PASO A PASO
DOI: https://doi.org/10.58172/ajrpt.v6i1.306
RESUMEN:
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia con el daño. Es un fenómeno multifactorial y subjetivo que presenta una incidencia de hasta el 60 % en los pacientes críticos y que puede ocasionar consecuencias negativas a nivel cardiovascular, respiratorio, digestivo, muscular, hematológico y psicológico.
El estándar de oro para la evaluación del dolor es el reporte del paciente, quien puede indicar la presencia de dolor respondiendo a la pregunta simple «¿Tenés/tiene dolor?» o expresar la intensidad mediante la escala numérica del dolor (NRS, por sus siglas en inglés). El paciente capaz de comunicarse puede brindar también información sobre otras características del dolor. En pacientes que no pueden comunicarse pero pueden manifestar respuesta a estímulos, es apropiado utilizar escalas conductuales, las cuales se basan en observar la presencia de comportamientos asociados al dolor.
El objetivo del presente paso a paso es describir la evaluación del dolor en pacientes adultos críticos.
PALABRAS CLAVES: Evaluación del dolor, Manejo del dolor, Escala numérica del dolor, Herramienta de observación del dolor en cuidados críticos.
ABSTRACT:
Pain is defined as an unpleasant sensory and emotional experience associated with damage. It is a multifactorial and subjective phenomenon with an incidence of up to 60 % in critically ill patients, which may lead to negative consequences at cardiovascular, respiratory, digestive, muscular, hematological, and psychological levels.
The gold standard for pain assessment is the patient’s report, who can indicate the presence of pain by answering the simple question «Do you have pain?» or express its intensity using the numeric pain rating scale (NRS). Patients who can communicate may also provide information regarding other characteristics of pain. In patients unable to communicate but capable of responding to stimuli, it is appropriate to use behavioral scales, which are based on observing the presence of behaviors associated with pain.
The objective of this study is to describe the pain assessment in critically ill adult patients.
KEY WORDS: Pain measurement, Pain management, Numeric rating scale, Critical care pain observation tool.
Introducción
El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) como una «experiencia sensorial y emocional desagradable o aversiva que se asocia con daño tisular potencial o real, o que se parece a aquella asociada con tal daño». La etiología multifactorial del dolor y las influencias de factores físicos, psíquicos, cognitivos, sociales y culturales contribuyen a que sea un fenómeno considerablemente subjetivo.1,2
Las consecuencias del dolor en el paciente crítico incluyen el aumento de la resistencia vascular periférica y de la contractilidad miocárdica, la alteración de la ventilación y de la tos, la disminución de la motilidad intestinal, la debilidad muscular y la ansiedad, entre otras. Sin embargo, la incidencia de dolor en los pacientes críticos oscila entre el 30 y el 60 %.3,4
La evaluación del dolor en el paciente crítico se asocia con la disminución en el uso de sedación, en los días de ventilación mecánica y en la estadía en la unidad de cuidados intensivos.
El objetivo del presente paso a paso es describir el procedimiento para realizar la evaluación del dolor en los pacientes adultos críticos.
Procedimiento
Dado que el estándar de oro para la evaluación del dolor es el reporte del paciente, el primer paso consiste en determinar el nivel de conciencia y la capacidad del paciente para comunicarse. Cabe destacar que la posibilidad de comunicación no se reduce solo a la comunicación verbal, sino que también se considera la capacidad de responder de forma afirmativa o negativa a la pregunta «¿Tenés/tiene dolor?». De ser posible, en pacientes que se comunican, se debe proceder a realizar preguntas acerca de otras características del dolor, como la intensidad, la localización, el tipo de dolor, las posiciones antálgicas y los factores que lo exacerban. En la Figura, se muestra gráficamente el paso a paso de la evaluación.5,6
Figura.
Paso a paso de la evaluación del dolor.
NRS: siglas en inglés de escala numérica del dolor; CPOT: siglas en inglés de herramienta para la observación del dolor en cuidados críticos; RASS: siglas en inglés de escala de agitación y sedación de Richmond. Evaluación del nivel de conciencia realizada utilizando la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS, por sus siglas en inglés). Para evaluar la localización del dolor, si el paciente no puede decir qué le duele ni mostrarlo, se le puede preguntar «¿Te duele X parte?» e ir nombrando, empezando por el sitio más probable de dolor, para que responda por sí o por no. En el caso de pacientes que presentan un puntaje RASS de -5 o están recibiendo bloqueantes neuromusculares, se podría realizar una evaluación subjetiva del dolor mediante pupilometría o el uso de monitores específicos de evaluación del dolor. Sin embargo, esto requiere entrenamiento y/o equipamiento específico, el cual no está disponible en todas las unidades.
En los pacientes que pueden comunicarse, ya sea de manera verbal, escrita, gesticulando con las manos o señalando, el segundo paso consiste en evaluar la intensidad del dolor. El instrumento más adecuado para este fin en pacientes críticos es la escala numérica del dolor (NRS, por sus siglas en inglés) de 0 a 10, ya sea en forma verbal, con gestos o de manera visual. La NRS verbal implica pedirle al paciente que asigne un valor, del 0 al 10, a la intensidad de su dolor. Para una mejor comprensión de los valores, se aclara que 0 significa ausencia de dolor y 10 corresponde al peor dolor imaginable. La versión visual implica mostrarle al paciente una escala impresa (en una hoja tamaño A4 y con los números en tamaño grande) del 0 al 10, con la leyenda «ausencia de dolor» debajo del 0 y «peor dolor imaginable» debajo del 10, y pedirle que señale el puntaje que le asigna a su dolor. Un puntaje mayor a 3 en la NRS indica presencia de dolor, y un puntaje de 8 a 10 indica dolor intenso.4,5,6
En el caso de pacientes que no pueden comunicarse debido a su estado de conciencia, debe utilizarse una escala conductual, siempre que mantengan la capacidad de responder a estímulos. Quedan excluidos aquellos pacientes con un puntaje de -5 en la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS, por sus siglas en inglés) y con bloqueantes neuromusculares. Una de las escalas con mejores propiedades psicométricas es la herramienta para la observación del dolor en cuidados críticos (CPOT, por sus siglas en inglés). La CPOT evalúa cuatro dominios de comportamientos asociados a la presencia de dolor: expresión facial, movimientos corporales, sincronía con la ventilación mecánica y tensión muscular. Cada uno de estos dominios tiene un puntaje posible de 0 a 2, con un total posible para la escala de 0 a 8. Un valor de la CPOT mayor a 2 indica presencia de dolor, y algunos autores consideran un puntaje de 6 a 8 como dolor intenso. En la Tabla, se describe la CPOT.4,6,7
Herramienta para la observación del dolor en cuidados críticos (CPOT).
TET: tubo endotraqueal; VM: ventilación mecánica.
Conclusión
El dolor es una experiencia desagradable y frecuente en los pacientes críticos. Actualmente, se dispone de distintas herramientas para poder evaluar el dolor en este grupo de pacientes, lo que permite un manejo analgésico adecuado para evitar las consecuencias negativas del dolor no tratado.
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