RESUMEN
Fundamento: La salud bucal y sus cuidados son importantes en la atención sanitaria de pacientes en estado crítico.
Objetivo: Proporcionar una visión general de los vínculos entre la salud bucal y los resultados adversos en la evolución de los pacientes en estado crítico.
Metodología: Esta revisión narrativa se realizó en Google Académico, PubMed/Medline y SciELO, con los descriptores salud bucal, cuidados críticos, respiración artificial y neumonía asociada al ventilador, consultados en el DeCS. Se seleccionaron artículos a texto completo en español e inglés de revistas arbitradas por pares y de los últimos 5 años.
Resultados: La disbiosis y la mala higiene bucales propician la aparición y desarrollo de enfermedades bucales que, a su vez, favorecen la incidencia de enfermedades respiratorias bajas como la neumonía asociada al ventilador en pacientes en estado crítico. Dentro de los factores vinculantes están la aspiración de secreciones bucales con bacterias patógenas que colonizan el tracto respiratorio inferior y los trastornos nutricionales que reducen el sistema defensivo. Aunque existen algunas discrepancias, la mayoría de los estudios apoyan las medidas de cuidado bucal en los pacientes en estado crítico.
Conclusiones: La salud y cuidados bucales son claves para un desenlace clínico más favorable en los pacientes en estado crítico.
Palabras clave: Salud bucal, higiene bucal, cuidados críticos, respiración artificial, neumonía asociada al ventilador.
ABSTRACT
Background: Oral health and oral health care are important in the health care of critically ill patients.
Objective: To provide an overview of the relationship between oral health and adverse outcomes in critically ill patients.
Methodology: This narrative revision was conducted in Google Scholar, PubMed/Medline and SciELO, with the descriptors oral health, critical care, artificial respiration and ventilator-associated pneumonia consulted in the DeCS. Full-text articles in Spanish and English from peer-reviewed journals and from the last 5 years were selected.
Results: Dysbiosis and poor oral hygiene promote the incidence and development of oral diseases, which in turn promote the incidence of lower respiratory system diseases such as ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Among the factors involved are aspiration of oral secretions with pathogenic bacteria that colonize the lower respiratory tract, and nutritional deficiencies that compromise the immune system. Although there are some discrepancies, most studies support oral care practices in critically ill patients.
Conclusions: The health and care of the oral cavity is the key to a more favorable outcome for critically ill patients.
Keywords: Oral health, oral hygiene, critical care, artificial respiration, ventilator-associated pneumonia.
Artículo de Revisión
Salud bucal en pacientes en estado crítico
Critical patient oral health
Alexander Expósito Lara
Gisela Eduarda Feria Díaz gferiadiaz@gmail.com
Regla Cristina Valdés Cabodevilla
Received: 12 December 2022
Accepted: 03 March 2023
La cavidad bucal alberga la segunda microbiota más grande del cuerpo humano e incluye bacterias, hongos, virus y arqueas. 1 La mayoría de estos microorganismos se encuentran en biopelículas que consisten principalmente en bacterias comensales que se consideran beneficiosas para el huésped. Sin embargo, la disbiosis microbiana puede provocar enfermedades dentales como periodontitis y caries. 2,3
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta los tejidos de soporte de los dientes, causada por un ataque polimicrobiano. 3 La enfermedad es muy frecuente, con formas graves que afectan al 10 % de la población. 1 La caries dental, por otro lado, es causada por el ácido producido por la fermentación bacteriana bucal de los carbohidratos de la dieta y puede conducir a la pérdida dentaria y a la formación de abscesos en los tejidos subyacentes.
La salud bucal repercute en la salud general y viceversa, en especial en los pacientes con enfermedades sistémicas o inmunosupresión. 4 Los pacientes que ingresan a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y presentan higiene bucal deficiente, en virtud de sus cuadros sistémicos preexistentes que se acentúan durante la estancia hospitalaria, sufren de enfermedades como caries, gingivitis, periodontitis y candidiasis, con el consecuente impacto negativo en el cuadro clínico. 5
El paciente internado en la UCI con ventilación mecánica presenta alteraciones en los mecanismos de eliminación de secreciones, toda vez que los dispositivos de asistencia respiratoria, en particular el tubo endotraqueal, mantienen la boca abierta, situación que deshidrata la mucosa por caída en el flujo salivar y favorece la generación de flora patógena, con la consecuente evolución de las enfermedades bucales ya instauradas, así como la aparición de nuevas lesiones e infecciones en la boca. 5,6) En estos pacientes disminuye el flujo salivar, aspecto relevante en la estabilidad del pH bucal, faríngeo y esofágico, y en el equilibrio de los procesos inmunitarios y en la reparación tisular. 4,5 Estos trastornos pueden incrementar el riesgo de malnutrición en pacientes graves. 4,7
Aunque existen controversias, 8,9,10 la mayoría de los autores consideran que las enfermedades bucales y la mala higiene bucal se vinculan a desenlaces más adversos en pacientes con enfermedades críticas y recomiendan medidas para favorecer el cuidado de la salud bucal en estos pacientes. 5,11,12,13,14,15,16,17,18,19
Esta revisión narrativa tiene como objetivo proporcionar una visión general de los vínculos entre la salud bucal y los resultados adversos en la evolución de los enfermos críticos; también se considera el papel que tiene la evaluación de la salud bucal y las intervenciones de cuidado bucal en los enfermos críticos.
Esta revisión narrativa se realizó en Google Académico, PubMed/Medline y SciELO con los descriptores salud bucal, cuidados críticos, respiración artificial y neumonía asociada al ventilador, consultados en el DeCS/MeSH (https://decs.bvsalud.org). Se seleccionaron de los últimos 5 años, artículos a texto completo en español e inglés de revistas arbitradas por pares. También se consultaron páginas web de organizaciones sanitarias internacionales de reconocido prestigio científico. Cada autor revisó independientemente la bibliografía utilizando los descriptores seleccionados. No se pusieron restricciones en cuanto al tipo de artículo. Los autores seleccionaron por consenso como mínimo 50 trabajos completos y al final se analizaron 32 artículos.
La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen afecciones subyacentes graves y sistemas inmunitarios debilitados. 7 Además, están expuestos a riesgos tales como diversos problemas invasivos y patógenos de enfermedades tolerantes o resistentes a múltiples fármacos y, por lo tanto, es muy probable que contraigan infecciones secundarias. 16
En el caso de pacientes hospitalizados en la UCI, muchos de ellos son intubados para abrir sus vías respiratorias, lo que aumenta las posibilidades de contraer neumonía asociada al ventilador (NAV) si las bacterias colonizadoras de la orofaringe pasan a los pulmones. 8,20,21 El cuidado bucal se brinda a pacientes con afecciones graves, lo que ayuda a mejorar las condiciones de salud bucal y a reducir el riesgo de desarrollar NAV y otras complicaciones. 6,8
Los pacientes en la UCI a menudo están inconscientes y tienden a desarrollar sequedad en la boca, especialmente cuando están intubados porque están acostados y tienen la boca siempre abierta. 16 Además, debido a que se administran varios medicamentos durante la hospitalización, la secreción de saliva disminuye y la ingesta de agua se limita según el estado del enfermo crítico, lo que lleva a la sequedad de la cavidad bucal. 9,16
La boca seca empeora los problemas de los dientes, la lengua y la cavidad bucal y promueve la actividad bacteriana dentro de la boca, lo que resulta en caries dental, enfermedad periodontal y halitosis. (16 Además, la boca seca es un factor de riesgo para masticar y tragar adecuadamente, lo que afecta negativamente la nutrición. 4 Por lo tanto, es crucial realizar un cuidado bucal para mantener una buena higiene bucal.
La mala salud bucal también puede tener un impacto en la recuperación de un paciente y en la duración de la hospitalización. 21,22 Sin embargo, es difícil para la mayoría de los pacientes en la UCI realizar actividades rutinarias, como cepillarse los dientes, para mantener la higiene bucal. Por lo tanto, la provisión de cuidado profesional durante este período difícil para los pacientes es importante para el mantenimiento de una buena salud bucal.
Las secreciones de las vías respiratorias superiores están contaminadas con microorganismos que se originan en la región oronasofaríngea. 20 Las vías respiratorias inferiores, sin embargo, mantienen un estado de esterilidad gracias al reflejo de la tos, la acción de las secreciones traqueobronquiales, el transporte mucociliar de los microorganismos inhalados y los factores de defensa inmunitaria (inmunidad mediada por células, inmunidad humoral y neutrófilos). 1
En personas con enfermedades crónicas, las secreciones bucales aspiradas que contienen patógenos potenciales no siempre se eliminan de manera efectiva. 20 En estos casos, los cambios patogénicos en la microflora comensal normal del sistema respiratorio y, más específicamente, las infecciones potenciales que se derivan de la cavidad bucal, representan una vía mecánica para una asociación con la salud bucal. 1 Esto se favorece cuando se descuida la higiene bucal en pacientes en estado crítico. 5
La salud bucal de los pacientes intubados se deteriora con el tiempo en la UCI y esto es particularmente problemático para aquellos con enfermedades bucales preexistentes. 8 Se ha verificado que los dientes y otras superficies bucales de los pacientes en la UCI sirven como reservorios para la colonización de patógenos respiratorios, y los patógenos que causan neumonía parecen colonizar primero la placa dental en lugar de los tejidos blandos. 9
La evaluación de la salud bucal es necesaria para establecer el estado de salud bucal inicial y la respuesta a las intervenciones. 12,22 Una evaluación de la salud bucal debe incluir una observación general y un examen intrabucal para detectar cambios en la cavidad bucal, incluidos los dientes, los tejidos blandos y la saliva. 23 La evaluación bucal debe realizarse con frecuencia como parte de una evaluación sistemática del paciente y debe usarse para identificar a aquellos con mayor riesgo de complicaciones bucales.
A pesar de sus beneficios, la evaluación de la salud bucal no se realiza rutinariamente en los pacientes en estado crítico, ya que el proceso lleva mucho tiempo y requiere la capacitación del personal de enfermería. 22,24 Además, las herramientas disponibles son variables, en su mayoría no validadas y desarrolladas para diferentes entornos, pero adaptadas para su uso en la UCI. 24 Por lo tanto, no sorprende que exista una amplia variabilidad en las prácticas de cuidado bucal, aunque organizaciones como British Association of Critical Care Nurses enfatizan su importancia. 11,25
Se han diseñado diferentes herramientas para evaluar la salud bucal como Bucal Health Impact Profile (OHIP) y sus variantes (OHIP-49, OHIP-14, COHIP-19, OHIP-EDENT y OHIP-ESTETICO) que los lectores pueden revisar detalladamente en algunos trabajos. 26
La importancia de un cuidado bucal adecuado ha sido reconocida en las intervenciones de las guías para la prevención de la NAV. 1 Se han adoptado diferentes prácticas bucales para pacientes intubados, incluido el cepillado de dientes y el uso de soluciones como el enjuague bucal antiséptico. 23 Sin embargo, no se conoce la forma más efectiva de lograr un buen cuidado bucal en la UCI, aunque la mayoría de las investigaciones apoyan su efectividad. 11,13,15,16,17,18,19
En todos los paquetes de medidas para prevención de estas infecciones, se incluye la antisepsia orofaríngea para disminuir la colonización bacteriana. 20,22,25 La clorhexidina es el antiséptico más evaluado en ensayos clínicos y metaanálisis que concluyen que la higiene bucal con clorhexidina reduce la incidencia de NAV, siendo mayor la eficacia cuando se administra al 2 %. 12,20,21,22,23,24
Aunque el uso adjunto de control químico de la placa puede ser útil, el control efectivo de la biopelícula de la placa dental requiere la interrupción física con dispositivos mecánicos como el cepillado de dientes. 27 En los pacientes en estado crítico, se usa ampliamente el control mecánico de la placa, pero su eficacia para reducir la mortalidad por NAV es discutible. 12 Otra consideración se relaciona con las barreras en la implementación de los protocolos de cuidado bucal como limitaciones de tiempo, falta de capacitación y oportunidades limitadas para la colaboración interprofesional. En la tabla 1 se resumen algunos resultados.
Aunque hay consenso general sobre el papel de la salud bucal en el desenlace adverso de los pacientes en estado crítico y la importancia del cuidado de la salud bucal, algunas contradicciones pudieran deberse a los siguientes factores:
Los pacientes en estado crítico presentan diversas enfermedades y complicaciones que influyen en el pronóstico de estos pacientes.
Existen factores genéticos que predisponen a mejores o peores resultados, muchos desconocidos o conocidos parcialmente.
Los pacientes con un mayor grado de desnutrición son más susceptibles a las formas más graves; igual sucede con los pacientes inmunocomprometidos.
La conducta terapéutica puede variar por diferencias en los protocolos de actuación y la disponibilidad de recursos humanos y materiales.
La preparación y experiencia del personal sanitario como médicos, enfermeros, técnicos y auxiliares es variable y esto puede modificar los resultados del tratamiento.
En pacientes en estado crítico con grave riesgo de muerte se prioriza el tratamiento principal y se le resta importancia al cuidado de la salud bucal.
No se han estandarizado las normas de cuidado de la salud bucal, lo que puede implicar variables de confusión a la hora de evaluar los efectos del tratamiento dental.
La contribución de la higiene bucal deficiente y las bacterias bucales al desarrollo de la neumonía está bien establecida. Sin embargo, dentro del contexto de la atención crítica, existe controversia en cuanto a la mejor práctica para lograr una atención de salud bucal óptima y si esto se refleja en mejores resultados generales para los pacientes de la UCI. Se necesita más investigación para estandarizar las prácticas de cuidado bucal y personalizar las necesidades de salud bucal de estas personas.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: gferiadiaz@gmail.com
