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Masache Novillo, Y. del C., Chávez Carrión, A. J., & Mejías de Duarte, M. (2024). Protocolo de enfermería para la atención de las pacientes con Hemorragia postparto Ingresadas en UCI. CONECTIVIDAD, 5(4), 114–130. https://doi.org/10.37431/conectividad.v5i4.180

INTRODUCCIÓN

La hemorragia obstétrica es un peligro para la vida de las mujeres, que puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, ya sea antes, durante o, con mayor frecuencia, después del parto. Se clasifica como hemorragia postparto cuando se pierde más de 500 ml de sangre tras un parto vaginal, o más de 100 ml tras una cesárea (Karlsson & Pérez Sanz, 2009). Esta condición se divide en hemorragia postparto primaria, que ocurre dentro de las primeras 24 horas, y hemorragia postparto secundaria, que se presenta hasta 12 semanas después del parto (Belfort, M. 2018). La mayoría de los casos de hemorragia postparto son tempranos, es decir, ocurren en las primeras horas tras el parto. Se estima que a nivel global la morbilidad materna puede alcanzar los 530,000 casos, de los cuales una cuarta parte son causados por hemorragias obstétricas (Columbie Fariñes et al., 2019).

La hemorragia postparto (HPP) es una de las principales complicaciones obstétricas graves y se encuentra entre las cinco principales causas de mortalidad materna mundial. En países en vías de desarrollo, es la principal causa de muerte materna, y en Ecuador ocupa el segundo lugar (Cruz Gabriela & Flores Marvin, 2020). Según la OMS, la atonía uterina es la causa principal de HPP, representando el 25% de los casos, seguida de infecciones (15%), abortos inseguros (13%), trastornos hipertensivos (12%), causas indirectas (20%), complicaciones relacionadas con el parto (8%) y otras causas directas (8%) (Córdova et al., 2021).

Aunque existen protocolos institucionales e internacionales para controlar la hemorragia postparto y reducir la mortalidad y las complicaciones, muchas de estas guías están desactualizadas, ya que fueron elaboradas hace años. Esto subraya la necesidad de actualizar la información y proponer un protocolo moderno para la atención de pacientes con hemorragia postparto en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Esto contribuirá a mejorar la calidad del cuidado de estas pacientes y optimizar el desempeño del personal de salud en situaciones de emergencia.

El propósito de esta investigación es determinar un protocolo de enfermería para la atención de pacientes con hemorragia postparto ingresadas en UCI. Los objetivos generales son: primero, comparar las guías y protocolos existentes para el manejo de hemorragia postparto en UCI; segundo, identificar las intervenciones de enfermería aplicadas en el cuidado de estas pacientes; y finalmente, diseñar un protocolo actualizado para la atención de enfermería en este contexto.

MATERIALES Y MÉTODOS

La investigación se realizó mediante un enfoque documental con análisis cualitativo. Se llevó a cabo una revisión de guías, protocolos, tesis y artículos científicos tanto nacionales como internacionales, que abordan los cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia postparto ingresadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La búsqueda de información se efectuó en bases de datos como Scielo, Google Académico y PubMed. Los criterios de inclusión fueron publicaciones recientes, la última guía práctica clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador sobre "Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto", y la relevancia y aplicabilidad de los contenidos para el cuidado de pacientes con hemorragia postparto.

Para la recolección de datos, se diseñó una matriz en Excel que incluyó: el año de publicación, el tipo de documento (guía o artículo), el tipo de estudio, el título del documento, los cuidados propuestos y la referencia correspondiente.

El análisis de la información se realizó mediante un método de comparación entre las guías encontradas, seguido de un análisis de los artículos, identificando los criterios de actuación y los diagnósticos con sus respectivos cuidados. Además, se llevó a cabo un análisis crítico para identificar las fortalezas y debilidades de las guías, así como las áreas que requieren actualización. Este enfoque metodológico permitió una comprensión profunda y detallada de los cuidados de enfermería para pacientes con hemorragia postparto en la UCI. Tras este análisis, se procedió a elaborar una estructura detallada del protocolo de atención de enfermería para pacientes con hemorragia postparto en UCI, con el objetivo de mejorar la calidad del cuidado.

RESULTADOS

Se revisaron 19 documentos, entre los que se incluyen tesis, artículos, guías y protocolos, todos centrados en los cuidados proporcionados por el personal de enfermería en la unidad de cuidados intensivos a pacientes con hemorragia postparto. Cada uno de estos documentos ofrece información detallada y relevante sobre los diagnósticos, procedimientos y mejores prácticas para el manejo de pacientes en situaciones de emergencias obstétricas. (Tabla 1).

Se llevaron a cabo comparaciones entre 4 guías y 2 protocolos (tabla 2) orientados al manejo de pacientes con hemorragia postparto, los cuales fueron elaborados en Ecuador, Bogotá, México, El Salvador, República Dominicana y España. En cuanto a las fechas de publicación, se observó que la guía más reciente en Ecuador data de 2013, al igual que el protocolo de República Dominicana, seguida por la de Bogotá en 2015, México en 2018, y El Salvador y España en 2023.

Los documentos revisados presentaban enfoques cualitativos, descriptivos, transversales y retrospectivos, basados en la revisión de la literatura. La información se centra en los cuidados esenciales que el personal de enfermería debe proporcionar a las mujeres con hemorragia postparto, con el objetivo de reducir las incidencias y errores durante las intervenciones. Además, buscan estandarizar los lineamientos para un manejo oportuno de la hemorragia postparto

El análisis de las guías y protocolos permitió identificar las intervenciones de enfermería utilizadas en el manejo de la hemorragia postparto en pacientes hospitalizadas en la UCI. Las guías indican que los cuidados e intervenciones están dirigidos a todo el personal de salud (enfermeras y médicos). Entre las principales intervenciones realizadas por el personal de enfermería se incluyen:

Moviliza urgente del personal, colocación de dos vías intravenosas grandes, tratamiendo del shock y realización de masaje uterino (Ministerio de Salud Pública, 2013)

Administración de lactato de Ringer, orden de hemoderivados y registro de eventos en el formato de código rojo (Secretaría Distrital de Salud, 2015).

Administración de medicamento uterotónicos, monitorización hemodinámica, revisión frecuente de la paciente y profilaxis con ergonovina y misoprostol (Hospital de Emergencias Villa del Salvador, 2023).

Administración de fluidoterapia y transfusión, administración de uterotónicos y ácido tranexámico, y prevención de la hipotermia (Ministerio de Salud Pública, 2016).

En cuanto a los protocolos, estos se centran exclusivamente en las acciones y cuidados que debe realizar el personal de enfermería para pacientes con hemorragia postparto ingresadas en la UCI. Incluyen directrices clave para la atención de mujeres con hemorragia postparto en la sala de puerperio (Gámez Hernández, 2017). El protocolo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves presenta diagnósticos posibles, cada uno con sus respectivas intervenciones para manejar la hemorragia postparto, destacando la necesidad de actuar de forma secuencial y rápida una vez diagnosticada la HPP (Bermejo Bravo, 2020). Desde el inicio, el tratamiento debe enfocarse en dos aspectos: el soporte vital de la paciente y la identificación del foco hemorrágico. Es fundamental tener en cuenta los diagnósticos y las intervenciones propuestas para el cuidado adecuado de la paciente con HPP. (Tabla 3).

Con la información recolectada, se desarrollo un protocolo integral para el cuidado de enfermería en pacientes con hemorragia postparto ingresadas en la unidad de cuidados intensivos. Este protocolo está diseñado para guiar al personal de salud en la implementación de prácticas estandarizadas y eficaces para el manejo de esta condición crítica. A continuación, se presentan directrices para el cuidado de la paciente con HPP en la hospitalizada en la UCI (Figura 1).

DISCUSIÓN

La comparación de las directrices y protocolos centrados en el cuidado que el personal sanitario proporciona a pacientes con hemorragia postparto que han sido admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), supone un reto considerable. Con la finalidad de abordar este desafío, se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica de una variedad de documentos, especialmente se compararon 6 documentos, dentro de ello 4 guías y 2 protocolos encontrados. Proceso que es esencial para estandarizar los cuidados y garantizar la mejor práctica clínica del personal de enfermería. A pesar de la riqueza de información, es importante evaluar la efectividad y actualización de estos documentos para asegurar que reflejan las últimas investigaciones y prácticas recomendadas. Este enfoque permitirá al personal de enfermería mejorar la calidad del cuidado a las pacientes y reducir las complicaciones.

En otro estudio, se identificó que aplicaron una metodologia similar a la nuestra como es la revision bibliográfica para identificar documentacion sobre hemorragia postparto precoz. Enfatizando la gestión activa de la tercera fase del parto con oxitocina, es el método más aconsejable para evitar la HPP temprana, mientras que su tratamiento eficaz implica la aplicación de oxitocina y ácido tranexámico (Sarango Malla & Gutiérrez Barragán, 2024). La revisión bibliografía nos proporciona una base sólida para actualizar y estandarizar los cuidados en pacientes con HPP en la UCI, basadas en la evidencia disponible. Además, Zavala et al., (2022) coincide con nosotros mencionado que la hemorragia postparto es una de las causas de muertes maternas a nivel mundial. Conocer los factores de riesgo y las causas de HPP es esencial para prevenir y manejar esta complicación. Por ello es fundamental contar con protocolos actualizados y adaptados a las circunstancias específicas de cada institución para mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento, con el fin de reducir la mortalidad materna.

El reconocimiento de las acciones e intervenciones que lleva a cabo el equipo de enfermería en pacientes con hemorragia postparto que se encuentran en la Unidades de Cuidados Intensivos resalta la relevancia para evitar complicaciones durante la hemorragia postparto. Estas intervenciones comprenden el monitoreo constante de signos vitales para identificar alteraciones en la hemodinámica, el masaje uterino para fomentar la contracción del útero, y la aplicación de uterotónicos como la oxitocina intramuscular, que ha probado disminuir la hemorragia postparto por atonía uterina, entre otras medidas. A pesar de estas acciones, resulta relevante la instalación de un acceso intravenoso de gran calibre, la administración de hemoderivados y la regulación de la diuresis, así como el respaldo emocional a la madre y su familia (Rivera Fumero et al., 2020).

Este enfoque multidisciplinario y coordinado proporciona una base sólida para establecer procedimientos claros y directrices específicas para el manejo de la HPP en la UCI de manera eficaz. Para ello, los protocolos son una herramienta valiosa para el manejo de la HPP. Entre las intervenciones fundamentales que deben ser adaptadas según el contexto clínico y las necesidades específicas de cada paciente se incluyen la administración de fluidos y medicamentos, el monitoreo hemodinámico intensivo y la prevención de la hipotermia. La integración de estas estrategias puede mejorar significativamente los resultados y la recuperación de las pacientes con HPP en la UCI.

El estudio de los rasgos personales, obstétricos y clínicos de las pacientes con morbilidad materna extrema muestra patrones particulares que pueden afectar la administración clínica. Los datos obtenidos de este estudio sobre morbilidad materna extrema subrayan la relevancia de ajustar las intervenciones según las particularidades individuales de las pacientes. La administración de fluidos y fármacos, el seguimiento intensivo de la hemodinámica y la prevención de la hipotermia son acciones esenciales que necesitan ser personalizadas para optimizar los resultados y la recuperación en la Unidades de Cuidados Intensivos (Jorge-Chahuayo et al., 2021).

La atonía uterina es la principal causa de hemorragia, donde el manejo debe seguir protocolos estandarizados que incluyan el uso de uterotónicos (oxitocina, el misoprotol, ergometrina/metilergometrina, etc). Según las directrices nacionales e internacionales (Ministerio de Salud,2020). Además, estos medicamentos deben ser administrados con una vigilancia continua y la preparación para intervenciones adicionales debido a las complicaciones graves como el choque hipovolémico, la insuficiencia renal aguda y la sobrecarga hídrica pulmonar (Flores Paredes & Benítez Osorio, 2022).

Asimismo, existe la necesidad de mantener y actualizar los protocolos de manejo en la UCI, integrando la información más reciente y adaptando las estrategias a las características específicas de cada paciente. La integración de enfoques basados en evidencia y la mejora continua de las prácticas clínicas son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la hemorragia obstétrica severa, garantizando así una atención de alta calidad para las pacientes en situaciones críticas.

CONCLUSIONES

· Esta investigación permitió llevar a cabo una revisión exhaustiva de tesis, tesinas, artículos científicos, guías y protocolos, así como la comparación detallada de las guías, protocolos enfocados en la valoración de los profesionales de cuidadores de la salud para pacientes con hemorragia postparto en la UCI. Esta comparación fue clave para identificar diferencias y similitudes en los documentos analizados, proporcionándonos una visión integral de las mejores prácticas para optimizar el cuidado y los hallazgos clínicos en estas situaciones críticas.

· La investigación nos permitió utilizar diversas bases de datos (Scopus, Google académico, Scielo, BioMed, etc), para realizar una revisión minuciosa de las diversas fuentes académicas y clínicas enfocadas en la atención de enfermería para pacientes que sufren hemorragias postparto en la Unidades de Cuidados Intensivos.

· El análisis de las guías y protocolos para el manejo de pacientes con hemorragia postparto ingresadas en las UCI destacan la necesidad de intervenciones rápidas y coordinadas entre el personal de enfermería y médicos. Las prácticas recomendadas incluyen la activación de un "código rojo” lo cual incluye movilizar urgente el equipo de salud de las diferentes disciplinas (ginecólogo, anestesiólogo, laboratoristas, etc), así como colocar vías intravenosas, administrar medicamentos uterotónicos, fluidoterapia y transfusiones, y llevar a cabo un constante monitoreo hemodinámico. Además, es fundamental mantener una vigilancia rigurosa en las primeras horas postparto son fundamentales para una atención efectiva Este enfoque integral y la adherencia a los protocolos son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad materna, garantizando mejores resultados clínicos en situaciones críticas.

· El protocolo creado para el cuidado de enfermería en pacientes con hemorragias postparto que han sido ingresados en la Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es un recurso crucial que aspira a incrementar la calidad y la eficacia de la atención en circunstancias críticas. Este protocolo ofrece un esquema bien definido y organizado que orienta al equipo de enfermería en la detección exacta de los diagnósticos enfermeros, los cuales facilitan la puesta en marcha de intervenciones apropiadas y el seguimiento constante del estado clínico de las pacientes. Así, permitiendo al equipo de enfermería tomar decisiones fundamentadas y a tiempo, se puede disminuir la morbilidad y mortalidad materna. Por lo tanto, su puesta en marcha garantiza un cuidado completo y de primera calidad, favoreciendo directamente a pacientes y a sus familiares. La actualización continua de los protocolos de manejo para el personal de enfermería es esencial para adaptar las estrategias a los avances más recientes en la práctica clínica para la atención de pacientes con hemorragia postparto (HPP). Esto ayuda a reducir la morbilidad y mortalidad asociadas y garantiza una atención materna de alta calidad.

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