Ciatr como:

García Rivera, N. A., León Lagos, J. S., Figuera Ávila, P. A., & Gallard Muñoz, I. E. (2024). Protocolo de cuidados con Cánula Nasal de Alto Flujo en unidades de cuidados intensivos pediátricos. CONECTIVIDAD, 5(4), 169–186. https://doi.org/10.37431/conectividad.v5i4.188

1. INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria aguda se origina cuando el suministro de oxígeno es inadecuado y la eliminación del dióxido de carbono a nivel tisular, lo que refleja una deficiencia del sistema respiratorio para satisfacer los requerimientos metabólicos del organismo. Esta deficiencia puede deberse a complicaciones relacionadas con la oxigenación (insuficiencia hipoxémica), la expulsión del dióxido de carbono (insuficiencia hipercápnica) o la coexistencia de ambas deficiencias (insuficiencia mixta) (Palencia-Mojica et al., 2020). Entre las infecciones responsables de una alta tasa de mortalidad infantil, se reconoce la influencia de las infecciones respiratorias agudas (IRA), estas se contagian de distintas formas, desde gotículas de saliva, por virus encontrados en el medio ambiente o por alimentos contaminados por bacterias o virus. Estas afecciones se refieren a trastornos del sistema respiratorio inducidos por bacterias, virus u otros agentes, que persisten durante menos de 15 días. Se manifiestan a través de síntomas como tos, congestión nasal, rinorrea, otalgia, disfonía, odinofagia, disnea o respiración ruidosa y, en ocasiones, fiebre (Huaman, 2021).

La bronquiolitis aguda (BA) se caracteriza por el episodio inicial de dificultad respiratoria bronquial distal que se presenta en un bebé o un niño menor de 2 años, que fue antecedido por síntomas catarrales (Paz Álvarez et al., 2020). Esta es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se presenta en la infección respiratoria y es donde se encuentran las tasas más altas de mortalidad infantil, es por esta razón que resulta pertinente conocer los protocolos de actuación ante estos casos para brindar un tratamiento adecuado y efectivo. Para revertir la hipoxemia en pacientes con fallo respiratorio agudo (FRA), se ha comenzado a utilizar la CNAF, que se reconoce como una técnica segura, confortable y eficaz (Artacho Ruiz et al., 2019). La CNAF es una modalidad ventilatoria no invasiva. Se usa cada vez más en la población pediátrica, en la que se describen beneficios sobre la oxigenación, ventilación y confort del paciente, a través de mecanismos de acción que han sido estudiados y descritos en la literatura médica (Piracoca Mejía et al., 2019).

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) constituye una forma de asistencia respiratoria que suministra un flujo de aire/oxígeno humidificado y calentado que supera el flujo máximo inspiratorio del paciente (Pilar Orive y López Fernández, 2021). El diseño de la CNAF consiste en ofrecer caudales que oscilan entre 30 y 60 l/min. Su atractivo potencial tiene fundamento en el confort y en la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento. En investigaciones actuales se la encontrado que el rendimiento de la CNAF no es inferior al de la VMNI (ventilación mecánica no invasiva). El uso de esta terapia se ha extendido a múltiples contextos clínicos relacionados con la IRA que incluyen: el EPC (edema pulmonar cardiogénico) y la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); las cirugías cardiovasculares, las cirugías torácicas, las cirugías abdominales, los trasplantes de pulmón y los pacientes designados como pacientes que no se deben intubar. Además, se utiliza en procedimientos como la oxigenación previa a la intubación y la broncoscopia (Colaianni Alfonso y Castro Sayat, 2019). Las responsabilidades del personal de enfermería en este contexto se centran en ensamblar el sistema (garantizar la correcta fijación de las tuberías, construir y verificar la integridad del sistema, monitorear la temperatura del calentador y mantener de manera constante el depósito de agua destilada), junto con la atención directa a la persona enferma (Díaz et al., 2022).

Por lo antes planteado, y dada la relevancia y pertinencia del tema propuesto, se propone que el objetivo a cumplir es analizar los protocolos de cuidados más efectivos para la terapia con CNAF en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Con la finalidad de dar cumplimiento al objetivo planteado, se elaboró la pregunta de investigación como sigue: ¿cuáles son los protocolos más efectivos de cuidados para la terapia con CNAF u otros métodos de soporte respiratorio para la mejora de la oxigenación, reducción de la necesidad de intubación o la comodidad del paciente pediátrico en la unidad de cuidados intensivos?

Desarrollo

La oxigenoterapia está justificada cuando existe insuficiencia en el suministro de oxígeno a los tejidos. Esta deficiencia puede diagnosticarse a través de evaluaciones como la gasometría arterial (GA), que arroja una PaO2 < 60 mmHg, y la oximetría (SO2), que indica valores inferiores al 90%, o mediante signos y síntomas clásicos como pueden ser la disnea, la cianosis, la taquipnea o la disminución del soplo vesicular entre otros (Spindola, 2023).

Suministrar oxígeno a través de una mascarilla de oxigenoterapia convencional ha sido durante mucho tiempo la terapia que se elige en primera opción ante pacientes con IRA. Sin embargo, esta estrategia está lejos de ser ideal porque la oxigenoterapia convencional no reduce el esfuerzo respiratorio ni mejora la ventilación alveolar (Castro Soplin, 2023). La CNAF, como se ha demostrado en la práctica, resulta muy efectiva para tratar la bronquiolitis, el asma y la neumonía, donde el soporte respiratorio adecuado es crucial para la recuperación del paciente. Esta modalidad consiste en la administración de una mezcla de aire y oxígeno a través de una cánula nasal a flujos superiores a 2 litros por minuto (l/min) y hasta 60 l/min. De esta manera, no solo se proporciona oxígeno, sino que se humedece y calienta el aire, para así mejorar el confort del paciente y disminuir el trabajo respiratorio (Colaianni Alfonso & Castro Sayat, 2019).

Otro aspecto a tener en cuenta, se relaciona con que el gas suministrado por los dispositivos convencionales es seco y frío, lo que puede irritar las vías respiratorias, alterar el aclaramiento mucociliar y causar malestar al paciente (Plotnikow et al., 2018). Entre los aspectos que pueden ser más beneficiosos de la CNAF, se encuentra que emplea varios mecanismos para mejorar la oxigenación, como minimizar la dilución del oxígeno administrado con el aire ambiente, reducir el espacio muerto, aumentar el volumen circulante y generar presión positiva en las vías respiratorias (CPAP), lo que reduce tanto el esfuerzo respiratorio como la frecuencia respiratoria. (Castro et al., 2023). Según Wegner, (2017), en la población pediátrica, la CNAF es una alternativa a la CPAP no invasiva para los pacientes que presentan dificultad respiratoria moderada, especialmente en los bebés diagnosticados con bronquiolitis. Entre los diversos mecanismos de acción de la CNAF, que pueden justificar su eficacia, un factor importante es el aumento de la fracción de oxígeno inspirado, que se produce como resultado de una menor dilución con el aire ambiente que rodea al individuo, junto con el establecimiento de un depósito anatómico de oxígeno dentro de la región nasofaríngea, al tiempo que aborda el espacio muerto nasofaríngeo mediante un efecto de lavado, lo que, en última instancia, sirve para aumentar la presión distendida en las vías respiratorias sistema.

Esta presión particular, que es crucial para una función pulmonar óptima, se generaría como consecuencia secundaria de la administración continua de un flujo elevado de oxígeno, un proceso que contribuye a aumentar la resistencia espiratoria, que varía de forma inherente en función de si la boca del paciente permanece abierta o cerrada, pero esta resistencia no desaparece por completo en ninguno de los dos casos. Es probable que esta dinámica promueva una reducción de la incidencia de la atelectasia, que es el colapso o el cierre de un pulmón que resulta en una reducción o ausencia del intercambio de gases, al tiempo que produce una mejora en la relación ventilación-perfusión (V/Q), mejorando así la distensibilidad pulmonar general, como lo demuestra un aumento del volumen de aire presente al final de la espiración, lo que a su vez conduce a un aumento de la capacidad funcional residual de los pulmones. Además, estos mecanismos también contribuirían a disminuir el trabajo general de la respiración, ya que actúan contra el fenómeno conocido como autoPEEP (presión espiratoria positiva al final), que puede provocar más complicaciones en la función respiratoria.

Proporcionar una humidificación adecuada y apropiada a las vías respiratorias es de vital importancia, ya que mejoraría notablemente la mecánica respiratoria al facilitar la conductividad del gas y, al mismo tiempo, reducir la carga de trabajo metabólica asociada con el acondicionamiento de los gases inhalados que entran en los pulmones, lo que es particularmente beneficioso para la comodidad del paciente y la eficiencia respiratoria general. Por lo tanto, la consecuencia de esta humidificación adecuada se manifestaría como una reducción de la resistencia inspiratoria, lo que llevaría a una disminución correspondiente del trabajo requerido para respirar, un factor vital a tener en cuenta, ya que el volumen nasofaríngeo posee un cierto grado de distensibilidad que desempeña un papel importante a la hora de contribuir a la resistencia de las vías respiratorias. La interacción entre estos factores fisiológicos subraya la complejidad de la dinámica respiratoria y la importancia de intervenciones eficaces como la CNAF para controlar las afecciones respiratorias. Por lo tanto, no solo se justifica investigar más a fondo estos mecanismos, sino que es esencial para mejorar la comprensión de las terapias respiratorias y los resultados de los pacientes.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

La presente investigación se trata de un estudio documental de tipo revisión sistemática y descriptiva. Para el desarrollo de esta se sigue el método de revisión presentado en la Figura 1, basado en lo planteado por Kitchenham & Charters, (2007) para la Revisión Sistemática de la Literatura (RSL).

Para plantear la pregunta de investigación, se sigue la estructura PICO (Nishikawa-Pacher, 2022). ¿Cuáles son los protocolos más efectivos de cuidados para la terapia con CNAF en comparación con otros métodos de soporte respiratorio para la mejora de la oxigenación, reducción de la necesidad de intubación o la comodidad del paciente pediátrico con infecciones respiratorias en la unidad de cuidados intensivos?

La descomposición de cada una de las partes de la pregunta se puede definir de la siguiente forma, P: paciente pediátrico en la unidad de cuidados intensivos con infecciones respiratorias. I: protocolos de cuidados para la terapia con CNAF. C: CNAF con otros métodos de soporte respiratorio. R: efectividad de los protocolos en la mejora de la oxigenación, reducción de la necesidad de intubación, o mejora en la comodidad del paciente.

Definición de las fuentes de información y las estrategias de búsqueda

Para seleccionar las fuentes de información, se tuvo en cuenta el rigor científico, los estándares de publicación, y que se especializaran en el campo de investigación en el que se encuentra el estudio. Por estas razones, se eligieron las bases de datos: Scopus, Scielo y Pubmed.

En aras de conseguir un alcance mayor, se eligió el idioma inglés y español, para definir las palabras claves de búsqueda, que respondieran al objetivo planteado por la investigación. A partir de los términos elegidos, se elaboraron las ecuaciones de búsqueda que contienen operadores booleanos (AND y OR) de forma que arrojaran resultados en las bases de datos consultadas.

Ecuación de búsqueda: (“High-Flow Nasal Cannula” OR “High-Flow Nasal Oxygen Therapy”) AND (“Nursing” OR “Nursing Care” OR “Nursing Interventions”) AND (“Pediatric” OR “Pediatrics”) AND (“Protocol” OR” Guidelines” OR “Care Bundle”) AND (“Intensive Care” OR “Critical Care” OR “Intensive Care Unit”).

(“Cánula nasal de alto flujo” OR “Terapia de oxígeno nasal de alto flujo”) AND (“Enfermería” OR “Cuidados de enfermería” OR “Intervenciones de enfermería”) AND (“Pediátrico” OR “Pediátricos”) AND (“Protocolos” OR “Guías”) AND (“Cuidados intensivos” OR “Cuidados Críticos” OR “Unidades de cuidados intensivos”).

Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 221 documentos de Scopus, 8 de PubMed y 64 de SciELO, para un total de 293. En función de seleccionar solo los estudios pertinentes para los objetivos de la investigación, se definieron criterios de selección (inclusión y exclusión).

Para garantizar que los estudios elegidos, respondieran a la pregunta de investigación y el objetivo de esta, se plantean criterios de inclusión y exclusión, como sigue:

1. Se incluyen aquellos artículos publicados en idioma español, inglés y portugués

2. Seleccionar los artículos que aborden el tema de los protocolos de cuidados para la terapia con CNAF

3. Incluir estudios de revisión y experimentales

4. Artículos que traten la terapia con CNAF en pacientes pediátricos

Los criterios de exclusión planteados son:

1. Los documentos que fueron publicados hacen más de 5 años

2. Los estudios donde se abordan otras unidades de atención

3. Cuando no se logra el acceso al texto completo del artículo

El proceso seguido en función de seleccionar los artículos para la revisión, responde a las etapas de la matriz PRISMA (Page et al., 2021), (Figura 2).

Evaluación de la calidad metodológica

Una vez seleccionados los artículos, se procede a evaluar la calidad metodológica de los mismos, para lo que se propone la escala de PEDro para los estudios de ensayo y experimentales y su finalidad es, de manera oportuna, determinar los ensayos clínicos que potencialmente posean una validez interna adecuada, junto con un nivel apropiado de información estadística, garantizando así que los hallazgos resultantes puedan interpretarse y entenderse de manera integral en un contexto significativo (Shiwa et al., 2011).

En el caso de los estudios cualitativos se emplea el Programa de Lectura Crítica CASPe, esta se basa en la evaluación del rigor, respecto a la alineación y la coherencia del marco metodológico empleado para abordar la investigación específica, ya que influyen directamente en la integridad y la validez de las conclusiones extraídas del estudio. Se tiene en cuenta además la credibilidad entendida como la capacidad de los resultados de la investigación para resumir y representar con precisión el fenómeno objeto de investigación, en particular a través de las perspectivas y experiencias de los participantes en el estudio. Asimismo, el aspecto de la relevancia se refiere a la aplicabilidad práctica y la utilidad de los hallazgos derivados de la investigación, haciendo hincapié en la importancia de estos resultados en entornos del mundo real y en su posible contribución al campo de estudio (Santamaría Olmo, 2017).

3. RESULTADOS

El paso siguiente al completamiento de las búsquedas en las bases de datos seleccionadas usando las ecuaciones de búsqueda definidas, es la evaluación de la calidad metodológica de los artículos elegidos. En función de esto, fue aplicada la escala de PEDro, a aquellos estudios que respondieran a ensayos clínicos. Las puntuaciones obtenidas entre los estudios elegidos, se encuentran entre (entre 7 y 9), lo que se considera una alta calificación en todos los casos. Para los estudios cualitativos, se utilizó el Programa de Lectura Crítica CASPe, con puntuaciones de (7 y 8). La síntesis de la información de los artículos seleccionados se muestra a continuación (tabla 1).

La terapia con CNAF se ha convertido en una opción terapéutica prometedora en el campo de la pediatría debido a sus posibles beneficios para los pacientes jóvenes. Estudios recientes abordan varios aspectos de esta terapia, se incluye eficacia, perfil de seguridad y comparación con métodos alternativos como suministro de oxígeno terapéutico de bajo flujo y ventilación no invasiva.

4. DISCUSIÓN

Según el resultado de las investigaciones, se puede inferir que la CNAF reduce la probabilidad de necesitar tratamientos más intensivos, mejora significativamente el esfuerzo respiratorio y el intercambio de gases en comparación con la SOT (Alexander et al., 2024) y la CPAP (Ramnarayan et al., 2022). Estos hallazgos realizados en los estudios y sus implicaciones para la práctica clínica, resultan de gran importancia para comprender el papel del CNAF en la atención pediátrica. Según lo planteado por Koçoğlu Barlas et al., (2024), luego de un exhaustivo análisis retrospectivo, se encontró que los pacientes que se someten a un tratamiento con la NIV tienen casi cinco veces más probabilidades de necesitar una intubación que los que reciben la CNAF, lo que sugiere las posibles ventajas de seguridad de la CNAF en ciertos casos pediátricos (Maue et al., 2023).

El estudio realizado por Balleda et al., (2024), demuestra la eficacia de la CNAF, a la hora de reducir parámetros clínicos clave, como la frecuencia cardíaca y respiratoria, así como la necesidad de oxígeno suplementario, lo que demuestra una rápida mejora del estado respiratorio de los pacientes pediátricos. En particular resultan alentadores estos resultados positivos, ya que la mayoría de los niños tratados con la CNAF mostraron una buena tolerancia a esta modalidad de tratamiento.

Por su parte Willer et al., (2023), destaca que los protocolos para el uso de la CNAF pueden variar según los distintos centros de salud. Las observaciones indican que los protocolos que tienen en cuenta el peso del niño, pueden reducir la utilización de los recursos de la unidad de cuidados intensivos en comparación con los que se basan solo en la edad. Este hallazgo refuerza los posibles beneficios de adaptar los tratamientos en función de las características individuales de los pacientes para lograr resultados clínicos óptimos y aliviar la presión sobre los servicios de cuidados intensivos. Las principales razones por las que se emplea la CNAF en las UCIP, incluyen la bronquiolitis aguda (Alexander et al., 2024, Willer et al., 2023, İleri et al., 2022, Clayton et al., 2022,Volakli et al., 2022, García-Salido et al., 2024) y la asistencia respiratoria después de la extubación (Volakli et al., 2022, García-Salido et al., 2024).

Si bien existe un alto nivel de confianza entre los intensivistas con respecto a la eficacia de la CNAF, persiste la preocupación por la escasez de pruebas sólidas que respalden su aplicación en ciertos escenarios clínicos. Aunque la CNAF es prometedora, es imprescindible reconocer que no todos los pacientes pueden responder positivamente a esta terapia, y que factores como la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de necesitar intubación son factores predictivos del fracaso del tratamiento (Clayton et al., 2022,Volakli et al., 2022). Por esta razón resulta necesario realizar evaluaciones clínicas exhaustivas y monitorear de manera continua a los pacientes que reciben tratamiento con la CNAF para garantizar la transición oportuna a modalidades alternativas de asistencia respiratoria cuando sea necesario (İleri et al., 2022).

Al realizar una comparación de los resultados clínicos pertinentes, con un enfoque específico en la mejora respiratoria, la duración del ingreso hospitalario y el perfil de seguridad asociado con la aplicación de la CNAF. Se encuentra que la evidencia contemporánea corrobora la CNAF como una alternativa superior a las estrategias de oxigenación tradicionales en lo que respecta a la mejora respiratoria y la disminución de las estadías hospitalarias. Además, su perfil de seguridad se considera favorable, aunque es necesario realizar más investigaciones para formular protocolos explícitos y optimizar su aplicación en cohortes pediátricas en estado crítico.

İleri et al; (2022) documentaron una incidencia de fracaso del tratamiento del 18,3%, y algunos pacientes necesitaron ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, este porcentaje se alinea estrechamente con las tasas observadas en otros enfoques no invasivos, lo que implica que la CNAF puede representar una opción segura cuando se supervisa adecuadamente. La literatura revisada indica que la CNAF es generalmente bien aceptada por los pacientes pediátricos y presenta un perfil de seguridad razonable. Clayton et al; (2022) concluyeron que, a pesar de la necesidad de realizar más investigaciones sobre su eficacia y seguridad, los efectos adversos notificados siguen siendo relativamente mínimos.

En su análisis transversal, Willer et al; (2023) determinaron que las instituciones que utilizan protocolos basados en la CNAF tienen una estancia media más reducida en comparación con las que utilizan técnicas tradicionales, lo que indica que la CNAF puede mejorar la gestión hospitalaria. Maue y otros (2023) informaron que un protocolo basado en la CNAF redujo notablemente la duración media de la estancia hospitalaria, pasando de 86,5 horas a 68 horas en el caso de los pacientes pediátricos con asma crítica. Esto representa una clara ventaja en lo que respecta a la eficiencia hospitalaria.

Balleda et al. (2024) observaron mejoras significativas en los signos vitales y los parámetros gasométricos en la primera hora de comenzar el tratamiento con la CNAF, lo que refleja una rápida respuesta clínica favorable. Un estudio realizado por Koçoğlu et al; (2024) demostró que los pacientes que recibían la CNAF tenían una probabilidad notablemente menor (OR: 4,95) de necesitar intubación en comparación con los que se sometían a la NVI, lo que sugiere que la CNAF puede servir como un medio de soporte respiratorio más eficaz para evitar intervenciones invasivas. Se ha demostrado que la CNAF supera a la SOT para aliviar la carga de trabajo respiratorio y mejorar el intercambio de gases en pacientes pediátricos con bronquiolitis. Alexander et al; (2024) indicaron que la implementación de la CNAF reduce el riesgo de una escalada del tratamiento en casi un cincuenta por ciento en comparación con la SOT.

Como se ha encontrado en los estudios mencionados, la CNAF podría considerarse una intervención primaria para tratar la insuficiencia respiratoria en casos pediátricos, particularmente en casos de bronquiolitis y asma grave. No obstante, resulta indispensable continuar la investigación en este tema, en función de establecer directrices definitivas sobre el uso apropiado de la CNAF, así como identificar los indicadores del éxito y el fracaso del tratamiento.

5. CONCLUSIÓN

Existen posibles beneficios si se adaptan los protocolos de tratamiento con CNAF a las características individuales de los pacientes, ya que esto puede conducir a la optimización de los resultados clínicos y a reducir la necesidad de intervenciones más invasivas en la UCIP. En particular se han encontrado variaciones significativas, entre los protocolos que se basan en el peso y los que se basan en la edad. Los protocolos basados en el peso han demostrado una mayor eficacia a la hora de reducir el uso de la unidad de cuidados intensivos y la duración de la hospitalización en comparación con los protocolos basados en la edad.

Según los resultados de las investigaciones incluidas en esta revisión, la CNAF supera a la administración de oxígeno terapéutico de bajo flujo y a la ventilación no invasiva en cuanto a la disminución de la probabilidad de que el tratamiento se intensifique y mejorar varios parámetros clínicos. Introducir protocolos estandarizados ha permitido reducir tanto la duración del uso del CNAF, como la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, la eficacia de estos protocolos estandarizados varía, por lo que es importante que se evalúe frecuentemente su impacto en distintos entornos clínicos.

Entre las brechas de investigación que se pueden aprovechar para estudios futuros, se encuentran, la escasez de estudios bien diseñados que evalúen los resultados centrados en el paciente, como las tasas de intubación y la mortalidad y dificultad en el establecimiento de directrices clínicas sólidas. Además, se necesitan más investigaciones para delinear los parámetros óptimos de tratamiento y determinar con precisión los indicadores del éxito y el fracaso del tratamiento en pacientes con diferentes afecciones respiratorias.

REFERENCIAS

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Notas de autor

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