Comunicação de notícias difíceis em Enfermagem oncológica: implicações na relação interpessoal com o binômio paciente-família

A enfermagem é um importante elo com o binômio pacientes-familiares e demais componentes da equipe de saúde, onde uma das funções é garantir maior clareza e acesso às informações sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença ⁽¹⁾. Em observância a isto, é visto que muitas questões éticas se relacionam com a transmissão de informações e orientações de enfermeiros para pacientes. É visto que no campo da comunicação oncológica, enfermeiros vivenciam seus principais dilemas éticos, especialmente no que tange as famílias em entender a informação prestada ⁽¹⁾.

É fato que as informações auxiliam a família no processo de enfrentamento da doença, gerando confiança e auxílio no tratamento. Neste sentido, familiares percebem a importância da comunicação, e fazem ativa busca de informações durante as consultas médicas e as sessões de quimioterapia. Todavia, alguns familiares apontam dificuldades em receber, da equipe de saúde, informações detalhadas sobre o câncer e o tratamento, e alegam ainda utilizarem a internet como fonte de informações ⁽²⁾.

É importante destacar que quando recebem notícias sinceras sobre os pacientes oncológicos, os familiares se sentem mais preparados para lidar com a doença, com maior segurança e menor ansiedade. Em razão disso, é recomendável que enfermeiros estejam presentes durante a informação de diagnóstico, com o intuito de oferecer apoio emocional e mediar no esclarecimento das dúvidas ⁽²⁾. Otani e colaboradores ⁽³⁾ relatam que a presença dos familiares representa um apoio fundamental que permitirá aumentar as possibilidades de comunicação e terapêutica.

Por outro lado, alguns familiares preferem não buscar informações adicionais, além daquelas fornecidas pela equipe de saúde. É importante que os profissionais de enfermagem questionem os familiares de pacientes sobre as preferências quanto ao recebimento de informações, a fim de adaptar as informações e orientações sobre saúde em cada caso. Portanto, recomenda-se que os esclarecimentos referentes aos casos oncológicos sejam feitos em vários momentos, fracionados e repetidos, pois se constata que famílias sem informações adequadas, tendem a enfrentar dificuldades nos cuidados oncológicos domiciliares ⁽²⁾.

É indispensável incluir a família nos cuidados de enfermagem, sobretudo pelo fato muitas vezes de precisarem alternar atividades e rotinas durante o acompanhamento a um paciente oncológico. Durante um estudo com pacientes oncológicos de um hospital universitário, percebeu-se que a orientação dos familiares constituía importante dispositivo para o tratamento dos pacientes, especialmente pelo fato de que os familiares atuarem na prevenção de infecções, no preparo de dietas adequadas, na adesão à hospitalização e quimioterapia, no comparecimento às consultas, nas altas. Em decorrência disso, o estudo aponta para a necessidade de um maior preparo do enfermeiro para lidar com os pacientes oncológicos e seus familiares ⁽⁴⁾.

O diagnóstico oncológico pode fragilizar pacientes e familiares, especialmente devido ao estigma de sofrimento, mutilação e morte. No entanto, é visto que alguns fatores interferem na comunicação, tais como fornecimento de informações claras e precisas, pouca escuta, respeito às crenças e contexto de vida, sensibilidade para com os sentimentos, demonstração de afeto e interesse pelo paciente e familiares. Vinculado a isso, percebe-se que a comunicação do diagnóstico de câncer não é uma tarefa fácil. Neste cenário, observa-se que a falta de habilidade de comunicação está associada à inexperiência profissional e dificuldades na formação ⁽³⁾.

A enfermagem possui papel fundamental nas orientações, no fornecimento de informações e apoio emocional dos pacientes. Assim como, responsabilidades na adesão dos pacientes/familiares ao tratamento ⁽³⁾. Em razão disto e da importancia da temática, este trabalho tem como importatne contribuição o apontamento de evidências de práticas e situações que favorecam e/ou interfiram na comunicação entre o enfermeiro e o binômio paciente-família no campo da oncologia.

Objetivou-se, portanto, mapear as produções científicas acerca dos desafios e possibilidades inerentes à comunicação de notícias difíceis entre enfermeiros e o binômio paciente- família no contexto da oncologia.

Esta pesquisa trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Este tipo de pesquisa é caraterizada pela prática baseada em evidências, e também por proporcionar uma ampla abordagem do tema estudado e possibilitar uma maior compreensão acerca da problemática trazida neste estudo, através da análise de publicações tanto do campo das pesquisas experimentais e não- experimentais ⁽⁶⁾.

Etapa de recrutamento foi realizada em bases eletrônicas, tais como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Indice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Bases de Dados de Enfermagem (BDENF), Red Peruana de Bibliotecas en Salud (LIPECS), no PubMed da National Library of Medicine (NLM) e na Scientific Electronic Library Online (Scielo) por meio do Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) de responsabilidade da Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME).

Em conformidade com o DECs/MeSH, foram analisados artigos publicados em revistas científicas dos últimos 05 anos, cujos resumos apresentem os seguintes descritores: enfermagem oncológica AND comunicação AND família no idioma português, Oncology Nursing AND Communication AND Family no idioma inglês, e Enfermería Oncológica AND Comunicación AND Familia no idioma espanhol. Foram incluídos neste estudo, artigos que abordam o tema relacionado e que exemplifique os desafios e possibilidades de comunicação na problemática apontada. Trabalhos em duplicata foram avaliados e excluídos, e manteve-se apenas um representante. Foram excluídos trabalhos que não disponibilizam seu conteúdo e que não tenha ligação com o tema abordado. Para a extração de dados selecionados, foi utilizado formulário para coleta das informações, que contém título do artigo, autores, país, idioma, ano da publicação, tipo de publicação, resultados e nível de evidência.

Para a análise das evidências foi adotada a seguinte hierarquia de relevância dos estudos: Nível 1 – evidências de meta-análise; Nível 2 – evidências de pesquisas experimentais; Nível 3 – evidências de pesquisas quase- experimentais; Nível 4 – evidências de estudos descritivos/qualitativos; Nível 5 – evidências estudos de caso e experiência; Nível 6 – evidências baseadas em opiniões de especialistas.

Os dados foram extraídos dos objetivos, resultados/discussão e conclusão dos trabalhos. Para uma melhor visualização, foram agrupados em quadros juntamente com informações sobre autores, revistas, ano, país de publicação, número de participantes, nível de evidência, dificuldades apontadas e possibilidades e indicações a serem observadas. Desta forma, foi possível apontar lacunas e prioridades, além de fazer inferências, descrever limitações e relatar a conclusão deste trabalho.

Para o recrutamento dos trabalhos, este artigo se valeu da combinação de três descritores em três idiomas distintos, como português (n=131), inglês (n=501) e espanhol (n=113). Quando analisada a presença dos descritores nos resumos dos trabalhos, obteve-se os seguintes resultados português (n=06), inglês (n=83) e espanhol (n=02) trabalhos encontrados. Seguindo os critérios de inclusão, como trabalhos publicados nos últimos 05 anos e publicações relevantes para o tema, chegou-se a um total de 10 artigos incluídos neste trabalho conforme observado no Quadro 01.

Quadro 1. Mapeamento de produções cientificas disponíveis na Biblioteca virtual em Saúde

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Os trabalhos incluídos neste estudo datam do período de 2017 a 2022. Trata-se de oito artigos científicos e dois trabalhos de conclusão de curso de nível strictu sensu. Quanto a origem da publicação, identificou-se que cinco (05) são brasileiros, porém há também artigos provenientes da China, Cuba, Estados Unidos, Iran e Sigapura.

Dentre as barreiras e dificuldades apontadas nos trabalhos (quadro 02), são apresentadas as seguintes: dinâmica familiar, desgaste físico e emocional, falta de preparo na graduação e educação continuada, dificuldade em viver o luto, insatisfação da família por se sentir excluída, dificuldades de entendimento, a natureza difícil das notícias a serem dadas, fase de negação do paciente, agressividade, traços da personalidade do enfermeiro, comunicação evitativa com pacientes, falta de preparo dos enfermeiros, pouca idade, pouco experiência, religiosidade, falta de treinamento, ansiedade alheia, educação inadequada, medo de ser pragmático e baixo grau de instrução.

Dentre as possibilidades e indicações apresentadas nos trabalhos estão elencadas no quadro 02, as seguintes: comunicação humanizada, honesta, aberta e concisa, comunicação que reforce esperanças reais, maior sensibilidade, identificar preocupações e medos, comunicação de suporte para os familiares com espaço de escuta e fala para esclarecimento de dúvidas, observar padrões de comunicação da família, fornecer informações sobre o quadro clínico e apoio, o ato de brincar pode favorecer à uma melhor comunicação, ter empatia e treinamentos em comunicação (Quadro 2).

Quadro 2. Trabalhos selecionados para análise dos dados (n=10)

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O mapeamento feito das produções acerca do enfermeiro frente ao contexto de comunicações difíceis na oncologia, reuniu dez trabalhos de seis países. Com predominância do português, trabalhos em inglês e espanhol também foram incluídos neste estudo, e, portanto, objeto de análise. A inclusão de três idiomas aumenta o alcance das buscas, favorecendo um maior número de publicações encontradas ⁽⁷⁾.

Analisando cenários de cuidados paliativos pediátricos, a revisão integrativa apresentada por Trainoti e colaboradores (2022) busca entender qual a percepção dos profissionais de enfermagem frente os cenários estudados pelo grupo ⁽⁸⁾. No artigo, os autores destacam que uma das maiores dificuldades imposta pelo cuidado prestado, é a comunicação com a família, vide a natureza difícil das notícias que precisavam ser dadas. Ainda, os autores relatam que quando possível, ato de brincar com as crianças é um importante aliado na comunicação com elas. O artigo pondera a necessidade constante de aprendizado e de preparação para atuar nos quadros de fragilidade. De fato, o cuidado humanizado é uma oferta de suma importância a ser oferecido ao doente e seus familiares. No contexto de doentes em finitude, é imprescindível à enfermagem desenvolver meios facilitadores no processo de comunicação para o binômio paciente-família, contemplando a patologia, fatores psicossociais e humanos do contexto em questão ⁽⁹⁾.

A falta de preparo na comunicação relatada por enfermeiros, é uma barreira muito comum e observada ao longo dos trabalhos, como aponta Zheng e colaboradores (2021), e, portanto, uma indicação de item a ser melhorado pelos enfermeiros ^(10-11). Uma comunicação mais efetiva passa por mudanças filosóficas e culturais no contexto da oncologia, especialmente em maiores treinamentos na área para os profissionais ⁽¹²⁾.

Farzi e parceiros (2021) destacam que a comunicação entre paciente e enfermeiro é atravessada por fatores relacionadas ao paciente, ao enfermeiro e ao ambiente ⁽¹³⁾. Observando por este espectro, os autores apontam a agressividade do paciente, a personalidade do enfermeiro e a comunicação evitativa como as principais barreiras comunicativas. Erroneamente, e a fim de tentar preservar sua condição psicológica, o enfermeiro pode evitar a comunicação com seus pacientes e familiares, tornando o cuidado limitado ⁽¹⁴⁾.

No artigo 04, a religiosidade é apontada como uma barreira no processo de comunicação. Embora não seja muito claro o papel da religião neste contexto, acredita-se que enfermeiro que tenham raízes religiosas tendem a ser mais seletivos e pautar sua comunicação de acordo com suas crenças religiosas ⁽¹¹⁾. No entanto, e em as muitas questões que permeiam a enfermagem, sabe-se que a religião desempenha papel importante para a saúde emocional da classe, como nos casos de burnout ⁽¹⁵⁾.

Uma comunicação aberta, honesta e que reforce esperanças é apontada como uma possibilidade de se facilitar a comunicação entre o paciente e sua família ⁽¹⁶⁾. De fato, e mesmo em meio a um cenário complexo, uma comunicação que reúna esses princípios é capaz de agir de forma terapêutica para o binômio paciente-família. Atender as necessidades explícitas e implícitas, de maneira consciente, deliberada, e de forma verbal ou não verbal promove o bem-estar geral e estabelece uma relação terapêutica entre ambos os lados, culminando em um ambiente de tranquilidade, respeito, ética e empatia ⁽¹⁷⁾.

Ao mesmo tempo em que destaca a família como um entrave na comunicação, Tenório (2019) a ressalta como objeto de análise para o entendimento do padrão de comunicação pertencente ao binômio paciente-família ⁽¹⁸⁾. Ainda em seu trabalho, a autora pontua a necessidade de criação de um momento/espaço de escuta e fala, pelo qual se atingiria maior eficácia na comunicação. Embora sempre presente nos discursos, a humanização através da comunicação continua em uma realidade distante. Em um cenário real, atravessado por uma má comunicação, o distanciamento do enfermeiro, paciente e família compromete a qualidade da assistência. Em razão disso, o espaço de escuta desponta-se como uma estratégia possível e bem-sucedida para o desenvolvimento de vínculo e cuidado ⁽¹⁹⁾.

Estudo relata que a fase da negação é um determinante que impacta negativamente na comunicação no contexto da enfermagem oncológica ⁽²⁰⁾. É compreensível que ao receber uma notícia difícil, como em casos terminais, o paciente e familiares entrem em estado de negação e isolamento. Neste panorama, o choque de uma notícia difícil dessa magnitude causa profunda tristeza, e geralmente é acompanhada de raiva, revolta e ressentimento. Compreendendo a situação, e sem se afastar, o recomendável é que o enfermeiro demonstre empatia diante da situação ⁽²¹⁾.

Pesquisadores descrevem acerca de possibilidades na comunicação entre o enfermeiro e o binômio paciente-família, estimulando a sensibilidade e a identificação de medos e preocupações, bem como a necessidade de uma comunicação clara e concisa para com o paciente e sua família ⁽²²⁾. Pesquisa ressalta que para além da assistência técnica, as condutas do enfermeiro no contexto desse tema devem ser realizadas com base no carinho, respeito, amor e solidariedade para com o paciente e sua família. E, que embora a família seja considerada um dos principais desafios no contexto de comunicação de notícias difíceis, esta também deve ser alvo do cuidado do enfermeiro ⁽²³⁾.

Tendo como base os resultados encontrados neste estudo, reforça-se a relevância em se identificar as barreiras, dificuldades, desafios, facilidades e possibilidades no contexto da comunicação de notícias difíceis. Muitos dos achados aqui são corroborados por outros estudos, como em uma análise com enfermeiros de Minas Gerais, Silva e colaboradores (2020) relataram que os enfermeiros incluídos em seu estudo demonstraram despreparo e desconhecimento quanto à comunicação de notícias difíceis, atribuindo esta responsabilidade ao profissional médico ⁽²⁴⁾. Amorim e parceiros (2021) que apontam o trabalho em equipe, o vínculo e o autoconhecimento como facilitadores ao comunicar notícias difíceis, enquanto a falta de preparo e dificuldade em lidar com as emoções são elencados como as principais barreiras neste contexto ⁽²⁵).

Limitações do Estudo

Este estudo executou uma revisão sistemática a partir da plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde que contém uma série de bases de dados indexadas. No entanto, é possível que o estudo realizado somente através desta plataforma constitua um viés de seleção.

Contribuições para a Área da Enfermagem, Saúde ou Política Pública

Acredita-se que este trabalho contribua para uma maior divulgação desta temática, que por muitas vezes tem sido negligenciado na área. Além disto, este estudo traz evidências acerca de possibilidades na comunicação com pacientes e familiares em situações difíceis, como as observadas em pacientes oncológicos.

A comunicação de notícias difíceis no contexto da oncologia é um tema de alta complexidade, que perpassa por inúmeros indivíduos. Neste estudo é possível concluir que a importância de uma comunicação eficaz pelo enfermeiro neste contexto pode influenciar em muito a qualidade do cuidado prestado ao paciente- família. No entanto, e apesar das muitas barreiras apontadas neste estudo, a falta de preparo do enfermeiro nestas situações chama bastante atenção, sendo necessário por parte da academia e instituições implementar treinamentos e protocolos de comunicação a fim de padronizar essa interação neste cenário complexo. Contudo, a empatia, que é um valor intrínseco para a grande maioria dos enfermeiros, desponta-se como um dos mais importantes meios de se comunicar notícias difíceis, tanto entre o profissional e paciente, quanto para o profissional e familiares do paciente.

Em conclusão, destaca-se o importante papel do enfermeiro no contexto da comunicação de notícias difíceis, e a necessidade de mais investimento no ensino desta temática para acadêmicos e profissionais. Bem como a continuidade de estudos nesta área para o aprofundamento de questões ligadas as notícias difíceis no contexto oncológico.

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