Interacción dinámica de factores de riesgo epidemiológicos presentes en los trastornos hipertensivos del embarazo: un estudio piloto

Interaction and dynamics of these risk factors in hypertensive disorders of pregnancy: a pilot study

La medicina perinatal reconoce los Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE) como entidades clínicas causadas por diferentes vías o mecanismos patológicos, lo cual deja de lado la interacción de los factores epidemiológicos para que los THE se manifiesten clínicamente de determinada manera ¹.

Son muchas las teorías que intentan explicar el desarrollo de los diferentes THE. La más aceptada es que comparten características fisiopatológicas, incluso similares a las de las aterosclerosis y a las enfermedades cardiovasculares como, por ejemplo, el índice aterogénico tomado como uno de los tantos marcadores bioquímicos para la predicción de los trastornos hipertensivos en el embarazo ². Los THE se definen como un desorden multisistémico que afecta entre el 3% y el 5% de los embarazos donde la preeclampsia y la eclampsia son las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal ³. Otra teoría que relaciona la disfunción endo-telial generalizada debido, posiblemente, a una placentación insuficiente asociada a un aumento de la resistencia de la vasculatura útero-placentaria, incluyendo una reacción materna consecuente con una respuesta inflamatoria inapropiada, que se relaciona con una alteración generalizada de la función endotelial, en la cual las pacientes presentan diferentes manifestaciones clínicas como el edema, convulsiones, cefalea, alteraciones renales, hepáticas entre otras ^3,4.

La epidemiología de los THE muestra que en Latinoamérica 1 de cada 5 mujeres muere debido a hipertensión inducida por el embarazo y en Colombia la preeclampsia ocupa el primer puesto de mortalidad materna, con una tasa de 42 por 100.000 nacidos vivos, por lo que está constituida como un problema de salud pública ⁵ que causa entre el 10% y el 15% de muertes de madres en los países de desarrollo ^6,7.

Los Trastornos Hipertensivos del Embarazo tienen gran cantidad de factores de riesgo asociados como los epidemiológicos, clínicos y culturales, lo cual conlleva a que debería ser una patología con un mejor control y vigilancia para así evitar las altas tasas de morbilidad y mortalidad. La hipótesis de que la Hipertensión gestacional es un estadio temprano y/o intermedio de la preeclampsia ⁸ donde los estudios realizados no muestran la posible interacción de los factores de riesgo asociados a los THE ⁹ conduce a una deficiencia en el manejo oportuno ¹⁰. El objetivo es determinar los factores que se asocian con los Trastornos Hipertensivos del Embarazo y la interacción entre ellos para establecer la dinámica de presentación clínica oportuna.

El análisis de tipo descriptivo de casos y controles con una relación 1:2: (casos: 42 y controles: 80) no apareados. Se calculó el Odds Ratio con su respectivo intervalo de confianza del 95% y un valor de p<0,05 de Chi^2, Yates y Fisher, según el caso, para lo cual se utilizó el programa en línea: vassarstats© Richard Lowry 2001-2013 All rights reserved. Link: http://vassarstats.net/odds2x2.html.

Se aplicó la Red de Probabilidad Neuronal (Perceptrones multicapa (MLP) como método de predicción e interacción entre los factores con el tipo de THE y se utilizaron cálculos de rendimiento de la red. Para hallar la interacción de factores y de los THE se realizaron los siguientes pasos: 1. Se tomaron aquellos factores de los análisis descriptivos considerados importantes con un valor de p< 0.05. 2. Se tomaron los factores del análisis de casos y controles con valores de p<0.05, y 3. Se analizaron todos los factores al mismo tiempo de los pasos 1 y 2, cada factor se convirtió en una neurona de entrada y los Trastornos Hipertensivos en capas ocultas donde las manifestaciones clínicas son neuronas de salidas para determinar el comportamiento común y así poder determinar la sensibilidad, especificidad y precisión con la realización de diferentes entrenamientos a la (RPN). Para el análisis se utilizó el programa SPSS 19®.

El análisis descriptivo de los factores mostró una relación con el estrato socioeconómico, con lo cual se evidencia que los trastornos hipertensivos del embarazo se presentan independientemente de la clase social (p=0.0001), así como los antecedentes de THE en embarazos anteriores, sobre todo en la preeclampsia severa y en la hipertensión gestacional (p=0.05).

Con relación a los antecedentes patológicos de la familia, específicamente la madre de la gestante, se identifica que las enfermedades que prevalecen son: la hipertensión independiente o asociada con otros tipos de patologías, la diabetes mellitus tipo I y II, lo cual confirma la importancia de los antecedentes familiares de preeclampsia e hipertensión gestacional (p=0.002). El alcohol fue la sustancia más consumida por las mujeres antes de quedar embarazadas, lo cual puede atribuirse a factores culturales (p=0.0001).

La mayor cantidad de mujeres con THE se presentaron en el grupo de menores de 21 años en el que se presentó la hipertensión gestacional, la preeclampsia severa, la eclampsia y el Síndrome de Hellp (p=0.0001). Al momento del diagnóstico se encontró que el número de controles prenatales es muy importante, ya que se observa que después del cuarto control existe una mayor probabilidad de realizar un diagnóstico temprano de la hipertensión gestacional y la preeclampsia (p=0.019). Sin embargo, la mayoría de las mujeres asistieron a su primer control prenatal solo después del segundo y tercer mes de embarazo (p=0.026) (ver tabla 1).

Tabla 1
Tipo de THE versus antecedentes ginecoobstetricos de la madre con THE

HTA: hipertensión. DM: diabetes mellitus. CA: cáncer. Fuente: datos tabulados por autores.

Se encontro, asociado con los factores socio-culturales, el consumo de sustancias psicoactivas y especificamente el consumo de alcohol con un OR=9.7; (IC: 1.85-45.5) p=0.002. (ver tabla 2).

Tabla 2
Analisis de los factores socio-culturales

*Valor-p de Yates. **Valor de p de Fisher. Fuente: datos tabulados por autores.

El análisis de asociación reveló que las mujeres que han tenido algún tipo de aborto tienen una menor probabilidad de presentar algún tipo THE con un OR=0.22; (IC: 0.060-0.796) p=0.017 (tabla 3), lo cual es un resultado que se podría comprender por la respuesta de adaptación del feto con la placenta. Además, se sugiere que el sexo femenino del feto es un factor de riesgo con un OR=2.11; (0.917-4.907) p=0.0058, debido a que la HGC se encuentra elevada (ver tabla 3).

Las mujeres con sobrepeso antes de quedar embarazadas tuvieron un mayor riesgo de atribuirle la enfermedad a este este factor con un OR=5.9; (IC: 2.34-14.9) p=0.0001, lo cual se relaciona con el aumento de peso adicional después del parto o la cesárea con un OR=3.53; (IC: 1.36-9.17) p=0.007, momento en el que aumenta el riesgo de presentar algún tipo de factor dislipidico y lo cual se convierte en un factor de riesgo para presentar preeclampsia o hipertensión gestacional (ver tabla 3).

Tabla 3
Análisis de los factores ginecoobstetricos

*Valor-p de Yates. **Valor de p de Fisher. Ind: Indeterminado. Fuente: datos tabulados por autores.

Las mujeres manifestaron tener muchos factores que aumentaron el estrés durante el embarazo y que de alguna manera contribuyó a que se presentara algún tipo de trastorno hipertensivo durante ese periodo; por ejemplo, la dependencia económica, el bajo nivel de estudio y que son madres cabeza de hogar, con un OR: 3.85; (IC: 1.63-9.08) p=0.01.

Con relación a las complicaciones clínicas presentadas durante el parto o cesárea asociadas a los THE se encontró un OR=3.85; (IC: 1.39-8.80) p=0.005. Los antecedentes familiares mostraron un OR: 48.61; (IC: 6.14-384.6) p=0.00001, lo cual sugiere lo importante y necesario de conocer los mecanismos hereditarios en este tipo de THE (ver tabla 3).

Con relación a las complicaciones presentadas en el recién nacido se encontró que los THE están asociados con el bajo peso al nacer, con valores por debajo de los 2200 kg con un OR=7.8; (IC: 1.54-39.46) p=0.007 (ver tabla 4).

Tabla 4
Análisis de los factores con relacion al feto

*Valor-p de Yates. **Valor de p de Fisher. Ind: Indeterminado. Fuente: datos tabulados por autores.

El análisis de interacción mostró que la variable de mayor importancia fue la obesidad antes del embarazo, la cual aumenta probabilidad de tener complicaciones durante el parto o la cesárea, además del THE tipo Preeclampsia o Hipertensión Gestacional, ya que estás fueron las que con mayor frecuencia se encontraron relacionadas. Así mismo, se le atribuye al estrés durante el embarazo un 67,50 % y se encontró que tiene relación con la ocupación de la mujer; es decir, la interacción de estos factores pueden activar algún tipo de THE donde los antecedentes familiares en el menor porcentaje (43 %) y el sexo femenino del recién nacido (54,3 %) pueden considerarse como factores necesarios pero no suficientes.

Desde el segundo paso (descriptivo) se encontró que los primeros tres meses de gestación son primordiales para el diagnóstico oportuno del THE en un 100 %, se resalta la importancia de los antecedentes hereditarios en un 91% y los antecedentes personales de THE en un 73,2 % al igual que la edad de la gestante en un 78,5%, lo cual se relaciona, de alguna manera, con el tipo de sustancia consumida antes del embarazo que por cuestiones culturales resulta ser el alcohol 58,9% (ver gráfico 1).

Figura 1
Importancia de los factores al momento de presenta algún tipo de THE
Fuente: Elaborado por autores.

Respecto a la interacción entre los factores encontrados desde lo descriptivo y lo analítico, se evidenció una relación en orden de importancia: la edad en un 100 % la cual mostró en mujeres con preeclampsia e hipertensión gestacional y se relacionó con el sobrepeso antes de quedar embarazadas en un 87,2 %. El componente hereditario se encontró relacionado en un 84,7 %; al igual que el mes en que asistió por primera vez al control gestacional en un 76,7 % durante los primeros tres meses, la ocupación desde el análisis de la interacción analítica en un 74,1 % (ver gráfico 1).

Se utilizó el modelo desde la Red de Probabilidad Neuronal Perceptron Multicapa con el fin de realizar un modelaje con los factores identificados con un valor de p>0.05 desde los resultados del análisis descriptivo, analítico y la fusión de ambos para determinar la interacción de los factores con la presencia o no de THE.

El análisis brinda un acercamiento sobre la interacción de los THE para parámetros de diagnóstico y así entender, predecir y establecer mejores medidas de prevención. El análisis desde los factores epidemiológicos, sociodemográficos y propios del embarazo, mostró un comportamiento clínico de la enfermedad. El síndrome de Hellp tiene un comportamiento común con la preeclampsia sobreagregada donde la diferencia en ambos son las complicaciones y tipo de tratamiento (ver gráfico 2).

Figura 2
Interacción de los THE desde los resultados analiticos del grupo Caso y Control
Fuente: Elaborado por autores.

El Síndrome de Hellp comienza con un comportamiento clínico similar a la preeclampsia leve, lo cual puede deberse a la fisiopatología diferencial del THE; igual comportamiento se observa entre la preeclampsia severa y la hipertensión gestacional (ver gráfico 3). Con relación a la fusión entre lo descriptivo y lo analítico se observó que el Síndrome Hellp tiene un comportamiento clínico similar a la preeclampsia severa (ver gráfico 4).

Figura 3
Interacción de los THE desde los resultados descriptivos
Fuente: Elaborado por autores.

Figura 4
Interacción de los THE desde los resultados descriptivos y analiticos
Fuente: Elaborado por autores.

La evidencia científica muestra que la comprensión acerca de la etiología de los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo y la relación de los factores de riesgos epidemiológicos demograficos y conductuales como el tabaquismo, obesidad, la edad de la mujer gestante, entre otros, son insufientes al momento de diseñar modelos predictivos donde se deben conjugar marcadores bioquímicos como ADA, ácido úrico entre otros ^11,12.

El estudio reportó que la mujeres obesas antes del embarazo tienen un alto riesgo (OR=5.9) (IC:2.34-14.9) p=0.0001) de presentar algún tipo de THE, tales como la hipertensión gestacional y la preeclampsia ⁸. Las edades en las que más se presentaron mujeres con preeclampsia fueron en las menores de 21 años (p=0.0001), al igual como lo reportan otros estudios que sustentan la incidencia de dicho grupo etario y que añaden aquellas mayores de 35 años ^9,13.

Los trastornos hipertensivos del embarazo que más se presentaron fueron la hipertensión gestacional y la preeclampsia leve y severa, sobre todo en mujeres afrodescendientes que están asociadas con el fenotipo Duffy negativo ¹⁴. También se encontró una relación entre los antecentes patológicos de la madre de la gestante específicamente con hipertension arterial crónica y con diabetes mellitus, lo que demostró la existencia de un factor hereditario de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo con un valor de (p=0.002) ^13,15. El control prenatal se mostró como un factor importante para el diagnóstico temprano después de la cuarta asistencia a este (p=0.019), lo cual difiere de otros estudios que lo consideran más un factor confusor ⁸

El estudio mostró una aproximación para un nuevo análisis a los factores epidemiológicos al momento de determinar el diagnóstico para todos los THE como la edad al momento de quedar embarazada, número de controles prenatales y consumo de sustancias psicoactivas ^16,17.

Los Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE) en sus gamas de preeclampsia severa, eclampsia y Síndrome HELLP se constituyen como unas de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. La etiología de los THE no está del todo establecida, y es importante que el manejo de estas enfermedades se base en su fisiopatología y en esquemas terapéuticos protocolizados, que deben diseñarse teniendo presente la magnitud de los factores de riesgo sociodemográficos, epidemiológicos y conductuales y la manera de como estos interaccionan.