Diverticulitis del ciego. Reporte de caso en un paciente joven

Diverticulitis of the cecum. Case Report on a Young Patient

La enfermedad diverticular del ciego es una patología de muy baja frecuencia; en países occidentales representa el 1 a 2 % de los casos de diverticulosis colónica ¹; la edad promedio de presentación en varias series está entre 40 a 59 años ^2,3,4, sin embargo, hay algunos pacientes muy jóvenes ^5,6,7; la mayor parte de ellos son asintomáticos, pero ocasionalmente ocurre diverticulitis manifestada con dolor en fosa iliaca derecha, que sumado a la juventud de los pacientes y a la relación 150:1 a favor de la apendicitis aguda ⁸, favorece un diagnóstico erróneo.

Se presenta un caso de dolor en fosa iliaca derecha en una mujer joven que ingresó a quirófano con diagnóstico de apendicitis aguda complicada pero con hallazgo intraoperatorio de formación diverticular y posterior diagnóstico histológico de diverticulitis cecal.

Paciente de sexo femenino, 20 años de edad, quien consultó por dolor de 56 horas de evolución en fosa iliaca derecha, comienzo insidioso, intensidad creciente, nauseas, vómitos y fiebre no cuantificada; sin datos de importancia en la historia familiar y personal. Al examen físico: presión arterial 115/65 mmHg, frecuencia cardiaca 98 latidos/min, frecuencia respiratoria 18 ciclos/min, temperatura 37,5 °C, dolor a la pal-pación abdominal en fosa iliaca derecha con signos de irritación peritoneal y sensación de masa profunda. Hemoglobina, 13 mg/dl; leucocitos de 17 300/microlitro; neutrófilos, 87%. Una ecografía abdominal reportó líquido libre en Fondo de Saco de Douglas lado derecho. Se diagnosticó apendicitis aguda complicada, con alta probabilidad de plastrón apendicular, y se inició procedimiento quirúrgico mediante incisión mediana infraumbilical, con hallazgo en fosa iliaca derecha de unos 50 cc de líquido seroso de reacción peritoneal; apéndice con aspecto normal y longitud de 7 cm; en el borde anti-mesentérico del ciego se evidenció formación diverticular con diámetro de 3 cm, friable y con despulimiento de la serosa (figura).

Figura 1
Pieza quirúrgica. Se observa el divertículo con signos de inflamación
Fuente: Registro Clínico.

Debido a los signos de preruptura evidenciados en el ciego y la imposibilidad de diferenciar macroscópicamente entre enfermedad benigna y maligna, se realizó hemicolectomía derecha más ileo-transversoanastomosis. El paciente toleró el procedimiento y recibió alta médica al séptimo día. Los hallazgos patológicos microscópicos fueron: colon derecho con formación diverticular cecal y proceso inflamatorio agudo y crónico mediado por linfocitos y polimorfonucleares que se extiende hasta la serosa, acompañado de depósitos de fibrina y microabscesos. Estudio negativo para granulomas y cambios malignos.

Los divertículos cecales son reportados en la literatura como poco frecuentes, su prevalencia es mayor en países orientales ⁶. Fueron reportados por primera vez en 1912 por Potier ⁹; generalmente son asintomáticos, pero pueden complicarse con inflamación, hemorragia o inclusive perforación ¹⁰, imitando clínicamente los casos de apendicitis aguda, por lo que su diagnóstico es predominantemente intraoperatorio.

La diverticulitis colónica derecha, y en particular la cecal, es raramente reportada en Latinoamérica ^11,12, y mucho menos en Colombia; hecho asociado probablemente a factores genéticos, ambientales y culturales; sin embargo, con base en el actual caso es pertinente sospecharla cuando hay dolor en hemiabdomen derecho que sugiere patología quirúrgica, con diagnósticos diferenciales, tales como apendicitis aguda, patología biliar y hepática. El diagnóstico preoperatorio es importante porque el tratamiento no es necesariamente quirúrgico.

Una ayuda útil para confirmar o descartarla es la tomografía axial computarizada multicorte ¹³, cuyos hallazgos son:

1. 1. El divertículo es visto como evaginación de la pared colónica derecha con diferentes grados de engrosamiento de su pared; su inflamación es evidenciada mediante cambios en la pared del colon y estructuras adyacentes, tales como turbidez o aumento de la atenuación de la grasa peridiverticular ¹³.
2. 2. Engrosamiento excéntrico o circunferencial de la pared colónica, con pequeñas colecciones organizadas, sugestivas de abscesos pericolónicos producto de microperforaciones de los divertículos o extensión del proceso inflamatorio; el neumoperitoneo en un hallazgo raro pero posible ¹³.
3. 3. Una inflamación marcada de la pared colónica podría impresionar patología neoplásica, sin embargo, la presencia de halo y preservación de las capas de la pared orientan a diverticulitis ¹³.

La TAC es, entonces, un estudio complementario útil para confirmar o descartar diverticulitis cecal y además obtener información sobre complicaciones de esta patología, permite ofrecer el tratamiento idóneo (médico o quirúrgico) al paciente. En el caso de diagnóstico preoperatorio, utilizar antibióticos de amplio espectro es una buena opción ¹⁴. Sin embargo, en el caso expuesto existía clara indicación quirúrgica, debido a los datos clínicos, lo cual confirma la primacía de los signos y síntomas en la toma de decisión para el tratamiento, más aun si no se cuenta con las ayudas imagenológicas recomendadas; pero el cirujano debe estar preparado para enfrentar situaciones de diverticulitis cecales cuando el diagnóstico preoperatorio es de apendicitis aguda ¹⁵. Cuando el diagnóstico es intraoperatorio, el tratamiento quirúrgico específico depende de otras características que acompañen el cuadro, así: se ha reportado la realización de apendicectomía más tratamiento antibiótico, pero por el riesgo de pasar por alto casos de carcinomas inflamatorios, esta opción se recomienda para pacientes en poblaciones con baja probabilidad de patología maligna; la diverticulectomía simple más apendicectomía es otra opción, sin embargo, alguno estudios recomiendan resección amplia para evitar recaídas sintomáticas de los pacientes; y en los casos en los que no es posible excluir macroscópicamente la patología maligna, la indicación es hemicolectomía derecha con márgenes de resección ¹⁰.

La diverticulitis cecal es una causa poco frecuente de dolor en fosa iliaca derecha, que imita la apendicitis aguda. Suele presentarse después de los 40 años de edad, pero cada vez hay más reportes en pacientes más jóvenes. El cirujano general debe considerarla en el diagnóstico diferencial en los casos de sospecha de apendicitis aguda y familiarizarse con sus diferentes posibilidades terapéuticas. En casos de diagnóstico clínico dudoso, está indicada la laparotomía exploratoria, y si existen dificultades para establecer macroscópicamente la benignidad, se debe realizar hemicolectomía derecha. Se debe sospechar preoperatoriamente y usar como ayuda la TAC.