Artículos de Reflexión
¿La Relación Médico-Paciente puede mejorar al sistema de salud en Colombia?
Can the physician-patient relationship improve the health system in Colombia?
HERNEY ANDRÉS GARCÍA-PERDOMO herney.garcia@correounivalle.edu.co
¿La Relación Médico-Paciente puede mejorar al sistema de salud en Colombia?
Revista Salud Uninorte, vol. 40, no. 3, pp. 1083-1092, 2024
Fundación Universidad del Norte, División de Ciencias de la
Received: 20 November 2023
Accepted: 26 March 2024
RESUMEN: La Relación Médico-Paciente es el núcleo de la práctica médica. Desde hace más de dos mil años ha evolucionado con los avances del conocimiento cientifico y responde a las expectativas de pacientes y médicos. Recientemente, también ha ampliado su alcance para satisfacer las expectativas del sistema de salud. De la Relación Médico-Paciente los pacientes esperan respeto, escucha, reconocimiento como persona, comprensión, consideración por sus inquietudes, confianza, apoyo, protección, capacitación, entre otros. Los médicos esperan diagnosticar y prescribir tratamientos, enfocar y responder a pesar de la presión del tiempo, los horarios agotadores, las tareas complejas, las tareas administrativas, la sobrecarga de trabajo, los formularios electrónicos, etc. El sistema de salud busca la cobertura universal, el financiamiento, la gobernanza, la prestación de servicios y la generación de recursos, considerando como tal a los profesionales de la salud necesarios para prestar los servicios, ignorando que la Relación Médico-Paciente distingue los servicios de salud de cualquier otro tipo de servicio. Las diferencias entre las expectativas de los pacientes, los médicos y el sistema de salud conducen a relaciones problemáticas, medicina defensiva y progreso insuficiente en los objetivos del sistema de salud. Para mejorar, el sistema de salud debe fomentar la Relación Médico-Paciente productiva; una forma de hacerlo es considerarla como un fin del propio sistema, en lugar de encasillar a los profesionales de la salud como un recurso.
Palabras clave: Relaciones Médico-Paciente, prestación de atención sanitaria, planificación sanitaria, sistemas de salud, atención médica.
ABSTRACT: The Physician-Patient Relationship is at the heart of medical practice. For more than two thousand years, it has evolved with advances in scientific knowledge, and it responds to the expectations of patients and physicians. Recently, it has also expanded its scope to meet the expectations of the healthcare system. From the Physician-Patient Relationship, patients expect respect, listening, recognition as a person, understanding, consideration of their concerns, trust, support, protection, and empowerment, among others. Physicians are expected to diagnose and prescribe treatments, to concentrate and respond despite time pressure, exhausting schedules, complex tasks, administrative tasks, work overload, electronic forms, etc. The healthcare system seeks universalization of coverage, financing, governance, and resource generation, considering as such the healthcare professionals needed to provide the services, ignoring that the Physician-Patient Relationship distinguishes healthcare services from any other type of service. The differences between the expectations of patients, physicians, and the healthcare system lead to problematic relationships, defensive medicine, and insufficient progress in the objectives of the healthcare system. To improve, the healthcare system must foster a productive Physician-Patient Relationship; one way to do this is to consider it an end of the system itself, instead of pigeonholing healthcare professionals as a resource.
Keywords: Physician-Patient Relations, delivery of health care, health planning, health systems, medical care.
INTRODUCCIÓN
La práctica médica moderna está mediada por múltiples tecnologias, definidas como el "conjunto de teorias y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico del conocimiento cientifico" 1; en este sentido, la Relación Médico-Paciente (RMP) es una tecnologia cuyas teorias y técnicas empezaron cuando Hipócrates de Cos la estableció como el principio de la práctica médica, que ha evolucionado en la medida del progreso técnico cientifico en el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, dolencias y enfermedades, por más de dos mil años. El aprovechamiento práctico del conocimiento cientifico a lo largo de los siglos se ilustra con la epilepsia, que dejó de ser considerada una enfermedad divina cuando Hipócrates de Cos explicó que tenia causas naturales, y actualmente cuenta con tratamientos efectivos que permiten a los pacientes llevar una vida como los demás apoyados en una buena RMP 2.
Además del aprovechamiento práctico del conocimiento cientifico, también la escucha, la confianza, la empatia y la comunicación caracterizan una RMP productiva, en la que convergen las expectativas de pacientes y profesionales 3. Por otro lado, en la actualidad existen "terceras partes", como el gobierno, organizaciones y una miriada de entidades, que configuran el sistema de salud 4 con expectativas propias que presionan la RMP.
Aunque la RMP es el núcleo de la práctica médica teóricamente fundamentada, técnicamente comprobada y cientificamente demostrada, en la actualidad existen situaciones que la menoscaban, haciendo oportuno reflexionar acerca del impacto que esto conlleva, señalando que la RMP, además de ser una milenaria tradición ofrece la oportunidad insoslayable para mejorar el sistema de salud en Colombia.
EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES
Los pacientes esperan de la RMP respeto, ser escuchados y reconocidos como persona, sentirse comprendidos, consideración por sus preocupaciones, confianza en que el médico tiene la experticia para atenderle, ayudarle, aconsejarle e indicarle cómo lograr lo que el paciente valora 5. Los pacientes también esperan que el médico escuche y demuestre interés, tenga tiempo suficiente, tranquilice y ofrezca apoyo, explique dudas y problemas, aconseje sobre lo que se debe hacer, diagnostique, examine, remita a la atención especializada, solicite exámenes y estudios y formule medicamentos 6. La expectativa de los pacientes con respecto a la empatia de los médicos se asocia positivamente con la percepción de confianza, benevolencia y competencia de los médicos, también con una mejor RMP 7
EXPECTATIVAS DE LOS PROFESIONALES
Los médicos esperan identificar las necesidades y expectativas de sus pacientes escuchando para establecer una RMP terapéutica respetuosa y confiable, manejar emociones fuertes e incertidumbre, compartir información, lograr entendimiento mutuo, tomar decisiones y promover comportamientos saludables 5. Los médicos esperan también que los pacientes sigan sus recomendaciones, que conozcan el proceso de atención, como esperar mientras otros pacientes son atendidos y horarios de atención 8. Los médicos esperan poder atender a sus pacientes a pesar de jornadas extenuantes que afectan la percepción, la correcta anamnesis y los sesgos; de tareas complejas, la presión del tiempo, la sobrecarga laboral y tareas administrativas fútiles 5. Los médicos tienden a controlar la conversación, responder a los relatos de los pacientes sin reconocer sus emociones y hacer juicios implicitos acerca de lo que es relevante. Frecuentemente se preparan mentalmente para enfocar su atención con hipótesis preliminares antes de escuchar al paciente, limitando el diálogo a preguntas con respuesta si o no 5.
EXPECTATIVAS DEL SISTEMA DE SALUD
En Colombia, el sistema de salud espera lograr cobertura universal mediante cuatro funciones: gobernanza, generación de recursos, financiamiento y prestación de servicios de salud 4. Para la gobernanza existen politicas públicas como la Politica de Atención Integral en Salud (PAIS) 9, las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) 10 y un sinnúmero de politicas que abordan diferentes aspectos del sistema de salud. La generación de recursos corresponde a distintas entidades según el tipo de recurso, con reglamentación propia de su sector económico, la disponibilidad y suficiencia dependen del comportamiento de los mercados nacionales e internacionales, incluyendo los mercados laborales. El financiamiento es responsabilidad del Gobierno nacional a partir de los recaudos fiscales y parafiscales, las organizaciones que gestionan el plan de beneficios contratan y pagan por los servicios de salud. La prestación de servicios está a cargo de instituciones cuyos ingresos están determinados por acuerdos contractuales. Llama la atención la preponderancia de la generación de recursos y financiamiento como funciones superlativas en el sistema de salud colombiano, en menoscabo de la gobernanza y la prestación de servicios de salud, que son precisamente las funciones que más favorecen la RMP.
PROBLEMAS EN LA RMP
El contexto médico es único en varios sentidos; por ejemplo, es imperativo establecer un diagnóstico y prescribir un tratamiento, los pacientes frecuentemente están temerosos y aprehensivos, hay dinámicas de poder, y los contactos son episódicos, breves y ricos en información 5. Los médicos pueden considerar dificiles a pacientes con condiciones psicosomáticas y enfermedades crónicas, sintomas y quejas como dolor, emociones fuertes, problemas para obtener y compartir información, y algunas caracteristicas sociodemográficas y de vulnerabilidad. Además, los pacientes y sus familiares pueden considerar a los médicos como problemáticos cuando no los escuchan o parece no importarles sus hijos 11.
La desconfianza puede afectar la RMP mediante prácticas de medicina defensiva agrupadas en cuatro categorias: primero, las redes sociales mediante las cuales crecen presiones para los médicos, pues los errores en los tratamientos son publicados; además, la falta de aprecio por la labor médica y la mala interpretación de las conductas expectantes presiona a los médicos a tomar acciones defensivas. Segundo, el rol de consumidores de los pacientes, mediante el cual demandan servicios con base en información obtenida de fuentes sesgadas. Tercero, las condiciones de trabajo impuestas por el sistema de salud, que presionan a los médicos por el cumplimiento de regulaciones externas a costa del tiempo disponible para los pacientes. Cuarto, la capacidad del médico para tolerar la incertidumbre relacionada con sus actitudes, sentimientos, experiencias y expectativas personales, y con la presión entre colegas 12.
En Colombia, debido a las condiciones del sistema de salud, el médico ha perdido autonomia para saludar, trato familiar, escuchar y ofrecer soluciones 13. Los médicos expresan insatisfacción de trabajar en un modelo de salud que reduce la interacción a encuentros esporádicos, limitado al manejo de sintomas; para los pacientes, las politicas de salud impactan negativamente la RMP, por la masificación, brevedad en las consultas, dificultad en las citas oportunamente y con el médico deseado. Las restricciones de acceso al servicio médico impiden la formación, el desarrollo y el fortalecimiento de la RMP; incrementa en los pacientes la inconformidad y la desconfianza, además de las limitaciones y restricciones para ordenar y autorizar servicios 14.
Según la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), el sistema de salud colombiano destaca favorablemente en cuanto a cambio en la expectativa de vida, consumo de alcohol, muerte por opioides, suicidio post- hospitalización por trastornos mentales y gasto de bolsillo; y desfavorablemente en la expectativa de vida absoluta, mortalidad materna, mortalidad infantil, cambio en la mortalidad por contaminación del aire, cobertura de vacunas, cobertura poblacional, satisfacción con la cobertura, búsqueda de información de salud en linea y recursos 15. También informa la OCDE que Colombia no reporta los datos de costos por tipo de servicio de salud 16, y tampoco reporta más del 90 % de los indicadores de calidad, el 66 % de los indicadores de accesibilidad y el 59 % de los indicadores de recursos del sistema de salud 15.
La Defensoria del Pueblo en Colombia señala que en 2022 hubo cada mes en promedio 12 203 acciones de tutela por el derecho a la salud, por encima de las 7708 presentadas en 2021; la salud como derecho es el más tutelado, correspondiendo a las organizaciones que gestionan el plan de beneficios el 77 % de estas acciones de tutela 17.
PROPUESTA
La trazabilidad del inicio de algunos problemas en el sistema de salud conduce hasta la RMP modulada por la perspectiva de entidades que conforman el sistema de salud, señalando la necesidad de buscar oportunidades para la escucha, la confianza, la empatia y la comunicación como catalizadores de las tensiones dentro del sistema. Si bien es cierto que los pacientes y los médicos podrian esforzarse más por entender la importancia de la mediación de las entidades que conforman el sistema de salud, dichas entidades también podrian contribuir mediante la reducción del impacto deletéreo de sus expectativas en la RMP.
En el marco para el análisis del desempeño de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 4, los sistemas de salud parecen una función de producción como las descritas en libros de economia 18, en la que los productos están saturados de problemas como los descritos arriba, el paciente es un receptor pasivo; el profesional de la salud, un recurso inerte; la prestación del servicio, una tarea mecánica, y la RMP no importa. Siguiendo con la misma analogia, el desempeño del sistema de salud podria elevarse si en la función de producción los pacientes son agentes activos en el control del sistema, los profesionales de la salud responden a las caracteristicas y expectativas de las personas en sus comunidades; la prestación de servicios pondera las particularidades de cada paciente y la RMP interesa como un fin o producto del sistema de salud. Al ser la RMP un producto construido continuamente, tiene mayor sentido fortalecerla desde la formación médica 19. Por otro lado, la RMP productiva contribuye también a reconocer prácticas ancestrales del cuidado de la salud, interactuar con otros agentes comunitarios, reducir brechas de equidad, trascender de los episodios de enfermedad, entre otros beneficios.
CONCLUSIONES
La RMP es una tecnologia que por más de dos mil años ha demostrado su costo-efectividad, accesibilidad y calidad, con capacidad para evolucionar de acuerdo con las expectativas de los pacientes y los médicos. La modulación de la RMP por parte del sistema de salud causa conflictos cuando no se prevé el deterioro de la confianza, la empatia, la comunicación y la escucha.
A nivel del sistema de salud, la gobernanza se enfrenta a retos para lograr el equilibrio entre la participación, los intereses y los beneficios de pacientes, trabajadores sanitarios, instituciones prestadoras de servicios, organizaciones, jueces, gobierno, legisladores y demás entidades en Colombia. Las tensiones en la gobernanza, la generación de recursos y el financiamiento se expresan en la prestación de servicios. Reconocer la importancia de la RMP dentro del sistema de salud es una via para mejorar su desempeño.
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Notes
Author notes
*Correspondencia: José Ivo Montaño Caicedo. jose.ivo.montano@correounivalle.edu.co