Las infecciones bacterianas representan una complicación grave y frecuente de la cirrosis hepática con una alta morbimortalidad y, además, tienen una incidencia elevada comparada con la población general (1). De hecho, son una de las causas más frecuentes de hospitalización y, también, una de las principales razones de la progresión y las complicaciones de esta enfermedad (2).

En estudios recientes se ha demostrado que entre 32 y 34 % de los pacientes cirróticos desarrollan una infección al ingreso o durante su hospitalización, mientras que la incidencia de infecciones en la población general es de 5 a 7 %, lo que corrobora que la cirrosis es una enfermedad que determina un estado de inmunodeficiencia adquirida (3). Además, se han establecido otros mecanismos patogénicos responsables del aumento del riesgo de infección en estos enfermos, como son la disbacteriosis de la flora intestinal y el proliferación bacteriana excesiva (4).Se estima que la mortalidad de los pacientes hospitalizados con cirrosis que desarrollan una infección bacteriana, es hasta cinco veces superior a la de los pacientes cirróti- cos no infectados (5). La mortalidad acumulada después de cualquier infección en pacientes con cirrosis es de 43,5 % (6).

Las infecciones más frecuentes son la peritonitis bacteriana espontánea (25 %), la infección urinaria (20 %), las infecciones pulmonares consolidadas (15 %), la celulitis y la bacteriemia espontánea (7).

Los gérmenes aerobios Gram negativos, principalmente Escherichia coli, se han descrito como los responsables de la mayoría de las infecciones. No obstante, en los últimos años la epidemiología de las infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis ha cambiado. Existe un aumento de la incidencia de infecciones causadas por microorganismos Gram negativos resistentes a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas, y por cocos Gram positivos, sobre todo en las infecciones hospitalarias o de pacientes que han estado recientemente en contacto con el ambiente hospitalario (8,9).

En la práctica clínica, las cefalosporinas de tercera generación se han establecido como el tratamiento estándar de la peritonitis bacteriana y la bacteriemia espontánea (10). Sin embargo, la eficacia de este tratamiento antibiótico empírico en las infecciones hospitalarias es muy baja en el contexto de las infecciones por bacterias multirresistentes que, además, se asocian más frecuentemente a la descompensación de la cirrosis y el aumento de la mortalidad.

La administración correcta y temprana de los antibióticos resulta en una mejoría de la supervivencia. Por ello, se ha sugerido que las infecciones hospitalarias deberían tratarse con antibióticos de amplio espectro, como los carbapenems y la tigeciclina (8).

Es importante tener en cuenta que la presentación clínica de la infección en enfermos de cirrosis, puede ser diferente a la de la población general. Muchas veces los enfermos no presentan síntomas típicos de infección como la fiebre, pero sí signos de encefalopatía hepática o, incluso, deterioro de la función renal o hepática comprobado por los análisis.

El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia de las infecciones por gérmenes multirresistentes, los factores de riesgo y su impacto clínico en el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática, así como la prevalencia, la epidemiología, los factores de riesgo y el impacto clínico de las infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes cirróticos ingresados en nuestro centro.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual se evaluaron 329 pacientes con cirrosis hepática de diferentes etiologías y con sospecha de infección bacteriana, que ingresaron al Servicio Aparato Digestivo del Hospital Gregorio Marañón, entre junio de 2011 y junio de 2013. Los pacientes con trasplante hepático o con infección por HIV, con CD4+ de menos de 500 células/dl u otro tipo de inmunodeficiencia (35 casos), se excluyeron del estudio, por lo que finalmente se analizaron 294 pacientes. Para el análisis estadístico se incluyeron únicamente los 223 enfermos con infección confirmada mediante cultivos microbiológicos positivos, en los que se aisló un total de 310 microorganismos. Los pacientes con varios episodios de infección durante una misma estancia, solo se valoraron en el primero. En la figura 1 se muestra un diagrama de flujo que explica la selección de pacientes para el estudio.

El diagnóstico de cirrosis se estableció histoló- gicamente o por la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos.

El diagnóstico de infección se basó en los siguientes criterios:

1. 1. peritonitis bacteriana espontánea o empiema espontáneo: recuento de leucocitos polimorfonucleares en líquido ascítico o pleural de 250/mm³ o más, independientemente del resultado de los cultivos correspondientes;
2. 2. bacteriemia espontánea del paciente cirrótico: hemocultivos positivos en ausencia de foco primario de la infección;
3. 3. infección urinaria: síntomas urinarios asociados a más de 10 leucocitos por campo en sedimento urinario o urocultivo positivo, o
4. 4. neumonía: síntomas y signos de infección respiratoria leve, como fiebre, disnea y dolor torácico, con auscultación pulmonar también sugestiva, así como infiltrado o consolidación en la radiografía de tórax. El diagnóstico de otros tipos de infección se hizo según los criterios convencionales (11)

Las infecciones diagnosticadas en el momento del ingreso o durante los primeros dos días de hospitalización, se clasificaron como relacionadas con la atención de salud en aquellos pacientes que habían estado previamente hospitalizados (ingreso reciente, ingreso durante al menos 48 horas en los 90 días anteriores, ingreso en residencia de rehabilitación, o larga estancia). Las infecciones diagnosticadas a partir de las primeras 48 horas de ingreso, se consideraron como hospitalarias. Las infecciones presentes al ingreso o en el curso de las primeras 48 horas de hospitalización, se definieron como adquiridas en la comunidad.

Las siguientes bacterias se consideraron multirre- sistentes: productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (por ejemplo, E. coli o Klebsiella pneumoniae), enterobacterias sin represión de la AmpC cromosómica (Enterobacter spp. o Citrobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa resistente a más de tres grupos de antibióticos, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Enterococcus faecium.

Se consideró que la infección había remitido cuando se cumplía alguno de los siguientes criterios:

1. 1. ausencia de manifestaciones clínicas de infección;
2. 2. en caso de peritonitis bacteriana espontánea o empiema espontáneo, reducción del recuento de polimorfonucleares a menos de 250/mm³;
3. 3. en caso de peritonitis bacteriana espontánea o empiema espontáneo, infección urinaria o bacteriemia, resultado negativo en cultivos previamente positivos, o
4. 4. en neumonía, resolución de la imagen radiológica.

La presencia de insuficiencia renal, sepsis y cualitativas. Se consideró estadísticamente significativo todo valor de p menor de 0,05. Se hizo un análisis de regresión logística univariado con las variables consideradas como potenciales factores de riesgo de mortalidad y, posteriormente, un análisis multivariado con las variables que resultaron estadísticamente significativas en el primer análisis. El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS Statistics 19.0® (SPSS Inc, Chicago, IL).

En todos los pacientes con aislamiento microbiológico,se evaluó la información epidemiológica,clínica y la de los análisis: sexo, edad, etiologíade la cirrosis, presencia de diabetes mellitus,insuficiencia renal crónica, bilirrubina total,creatinina y la International Normalized Ratio(INR) al ingreso y al alta, la escala de Child-Pugh,los modelos de enfermedad hepática terminalsola (Model for End-stage Liver Disease, MELD)y con sodio sérico (MELD-Na) al ingreso y alalta, antecedente de ingreso reciente, profilaxisantibiótica con norfloxacino, uso de rifaximina ysintomatología al ingreso, así como el tratamientoantibiótico administrado, la dosis diaria definitiva,la duración del tratamiento, los motivos de sucambio y la idoneidad del tratamiento antibióticosegún el antibiograma final.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se hizo empleando la pruebat de Student para muestras independientes convariables continuas de distribución paramétrica,la prueba U de Mann-Whitney para variablescuantitativas con distribución no paramétrica y lade ji al cuadrado de Pearson para las variables Análisis estadísticoEl análisis estadístico se hizo empleando la pruebat de Student para muestras independientes convariables continuas de distribución paramétrica,la prueba U de Mann-Whitney para variablescuantitativas con distribución no paramétrica y lade ji al cuadrado de Pearson para las variables cualitativas. Se consideró estadísticamente significativotodo valor de p menor de 0,05. Se hizo unanálisis de regresión logística univariado con lasvariables consideradas como potenciales factoresde riesgo de mortalidad y, posteriormente, unanálisis multivariado con las variables que resultaronestadísticamente significativas en el primer análisis.El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS Statistics 19.0® (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Características basales de los pacientes

Las características basales de los pacientes se resumen en el cuadro 1. Se destaca el hecho de que 149 de los 223 pacientes incluidos eran hombres (66,8 %), con una edad media de 64,77 años (desviación estándar, DE=12,65). En cuanto a la etiología, la causa más frecuente de la cirrosisfue el alcoholismo crónico en 110 pacientes yla hepatitis C en 90 casos. Al ingreso, la mediadel MELD fue de 14,6 (DE=5,9), con bilirrubinamedia de 3,5 (DE=4,9), y creatinina media de 1,6(DE=4,0).

El signo clínico de infección que predominó en elmomento del ingreso fue la fiebre en 99 pacientes(44,4 %), seguido por la encefalopatía hepáticaen 61 pacientes (27,4 %).

Infecciones bacterianas

De los 310 aislamientos, 109 gérmenes (35,2 %)eran Gram positivos, 167 (53,9 %) eran Gramnegativos, y 34 eran hongos (11 %). Se obtuvoaislamiento de 157 urocultivos (50,6 % de todoslos aislamientos), 59 hemocultivos (19 %), 43líquidos ascíticos (13,9 %), 31 muestras de esputoo broncoaspirado (10 %), y 20 muestras de piel otejidos blandos (6,5 %). En cuanto a los agentesetiológicos, el más frecuente fue E. coli. Lainformación sobre los aislamientos se resume en la figura 2.

Al excluir las infecciones fúngicas, se observóresistencia clínicamente significativa en 101 bacterias (36,2 % del total). Se determinó laresistencia a la amoxicilina-ácido clavulánico en98 bacterias de las 196 potencialmente sensibles(50,0 %), a piperacilina-tazobactam en 54 de 159(34,0 %), a quinolonas en 148 de 240 (61,7 %), acarbapenems en 17 de 197 (8,6 %), a vancomicinaen uno de 100 (1,0 %) y a enterobacteriasproductoras de BLEE en 41 de 163 (25,2 %), asícomo presencia de AmpC en 11 de 162 (6,8 %) yresistencia a meticilina en 12 de 23 aislamientosde Streptococcus aureus (52,2 %).

Las infeccones habían sido adquiridas en lacomunidad en 22,9 % de los casos, se asociaroncon la atención de salud en 38,1 %, y se debierona infección hospitalaria en 39 %. Más de lamitad de los pacientes referió haber tenidouna hospitalización en los 90 días anteriores,y 42,6 % había recibido antibióticos en los 60días previos (figura 3); asimismo, 18,8 % de lospacientes con aislamiento microbiológico habíaestado tomando rifaximina para contrarrestar laencefalopatía hepática recurrente durante másde seis semanas.

Las cefalosporinas de tercera generación seemplearon como tratamiento empírico inicial en35 % de los pacientes, seguidas por los carbapenemsen 28,3 %. En 78 enfermos fue necesario cambiar el tratamiento debido a una mala evolución clínicadurante las primeras 48 horas después del ingresoo ajustarlo según el antibiograma. Se añadió uncarbapenem en 25,6 % de los casos y, vancomicina,en 23,8%, en tanto que 28 pacientes recibieron untercer antibiótico, sobre todo debido a la evoluciónclínica desfavorable a pesar de un primer cambiode antibiótico.

Al ingreso, en 20,2 % de los pacientes se describióinsuficiencia renal aguda, en 28,4 % la informaciónera indicativa de sepsis, y en 10,2 % se determinóla presencia de choque séptico. La mortalidadglobal por infección hospitalaria fue de 12,9 %.En la figura 4 se compara el efecto clínico de las diferentes infecciones.

Aislamientos bacterianos y focos de infección

Infección urinaria. Hubo 153 casos con sospechade infección urinaria. Se aislaron 141 bacterias en115 pacientes; 103 microorganismos eran Gramnegativos y 38 eran Gram positivos. Escherichiacoli fue la bacteria más frecuentemente aislada (61 pacientes; 52 %); 55 gérmenes (38,5 %)cumplían con los criterios de multirresistencia; 22enterobacterias eran productoras de BLEE (22/103;21,4 %), y se detectó resistencia a quinolonas en89 de 138 pacientes (64,5 %), y, a amoxicilinaácido clavulánico, en 51 de 107 (47,7 %).

En 40,0 % de los casos el antibiótico inicial fue unaceflosporina de tercera generación y en 22,0 %se emplearon carbapenems. Cuarenta pacientesnecesitaron cambio de antibiótico: en 50 % de ellos,por mala evolución clínica durante las primeras48 horas después del ingreso y, en 35 %, porajuste del tratamiento con base en los resultados del antibiograma.

Peritonitis bacteriana espontánea. Se obtuvo elaislamiento microbiológico en 31 episodios deperitonitis bacteriana espontánea de 84 casos conrecuento irregular de polimorfonucleares (tasa deaislamiento microbiológico de 36,9 %). Se aislaron43 bacterias, 27 de ellas Gram positivas (62,8 %)y, nuevamente, E. coli fue la más frecuente (14casos; 32,6 %), seguida por S. aureus (7; 16,3 %).Llama la atención que también hubo un caso deinfección por Listeria monocitogenes y otro por Streptococcus bovis.

El 34,8 % de las bacterias cumplía con los criteriosde multirresistencia. Más de la mitad de lasenterobacterias eran productoras de BLEE (9/16;56,3 %) y tres de los siete aislamientos de S.aureus eran resistentes a meticilina.

Los antibióticos empleados inicialmente en estegrupo de pacientes fueron los carbapenems en 14pacientes y las cefalosporinas de tercera generaciónen nueve, medicamentos que no fueronefectivos en 12 pacientes, los cuales recibieron unsegundo antimicrobiano con base en los resultadosdel antibiograma.

Bacteriemia. Se hicieron hemocultivos en 112pacientes (55,2 %), con aislamiento microbiológicoen 43 de ellos. Se detectaron 52 bacterias, 50,9% de las cuales eran Gram positivas; E. coli fue lamás frecuente (18 casos). En nueve hemocultivosse aisló Staphylococcus epidermidis y, en seis,S. aureus. Dieciocho microorganismos (30,5 %) cumplían con los criterios de multirresistencia; ocho de 24 enterobacterias eran productorasde BLEE y cuatro S. aureus tenían resistencia ameticilina (66,7 %).

Al igual que en la peritonitis bacteriana espontánea, los carbapenems y las cefalosporinas de tercerageneración fueron el tratamiento inicial de elecciónen 16 de los casos de bacteriemia, en tanto queen 22 pacientes tuvo que añadirse otro antibióticoal tratamiento.

Neumonía. Con respecto a las infecciones pulmonaresconsolidadas (con empiema asociado encuatro casos), que fueron el motivo de ingresode 67 pacientes, se obtuvieron 30 aislamientosmicrobiológicos en 19 de ellos, 12 Gram positivos,10 Gram negativos y 8 hongos; los microorganismosmás frecuentes fueron S. aureus (8 casos),P. aeruginosa (5 casos) y E. coli (3 casos). Seclasificaron 11 bacterias como multirresistentes(36,67 %); cuatro de ocho fueron SARM y, cuatrode 13, Gram negativas con carbapenemasas.

Llamó la atención que en 58,1 % de los casos laadquisición fue hospitalaria. Los antimicrobianoshabitualmente administrados de forma empíricafueron los carbapenems (seis casos) y las cefalosporinasde tercera generación (5). También,cabe destacar que se presentó insuficiencia renalasociada en 69,6 % de los casos, sepsis en 82,6 %y choque séptico en 43,5 %. La mortalidad durantela estancia hospitalaria alcanzó el 40,0 %.

Análisis según la forma de adquisición

Las formas de adquisición de los diferentes tipos de infección se resumen en la figura 5.

Infecciones de adquisición comunitaria. En 67 delos pacientes la infección había sido adquirida enla comunidad, en la mayoría de ellos, causadapor bacilos Gram negativos (64,2 % del total; 43gérmenes). La mayoría de los microorganismosse aislaron en urocultivos (49,3 %) y en sangre(26,9 %). Los aislamientos fueron multirresistentesen 16,4 % de los casos; solo cuatro de 40 enterobacteriaseran productoras de BLEE y uno decuatro aislamientos de S. Aureus fue resistentea meticilina. Hubo mortalidad durante la estanciahospitalaria en 14,6 % de los casos.

Infecciones hospitalarias. Ciento tres microorganismosse adquirieron durante la estanciahospitalaria. Los microorganismos Gram negativosrepresentaron 49,7 % del total, los Gram positivos,33,8 %, y los hongos, 16,5 %; 46 se aislaron deurocultivos, 18 de hemocultivos, 15 de muestrasde las vías respiratorias, 16 de líquido ascíticoy ocho de piel. Cuarenta y siete bacterias eranmultirresistentes (45,6 %): la resistencia aquinolonas se observó en 45,0 % de las bacteriaspotencialmente sensibles, las BLEE, en 24,1 %,y los SARM, en 54,5 %; 21,4 % de los pacientescon infección hospitalaria fallecieron durantela estancia.

Infecciones relacionadas con la atención de salud.La adquisición de 118 microorganismos se relacionócon el contacto con el medio hospitalario. Losorganismos Gram negativos fueron las bacteriasmás frecuentes (64,2 %). Los aislamientos bacterianosse obtuvieron de urocultivos (64 casos),de hemocultivos (21 casos), de líquido ascítico(19 casos) y de broncoaspirado o cultivo deesputo (4 casos); 39,4 % de las bacterias eranmultirresistentes: 69,47 % tenía resistencia aquinolonas, 34,8 % de las enterobacterias eranproductoras de BLEE y 62,5 % de los aislamientosde S. aureus fueron resistentes a la meticilina. Lamortalidad global durante la estancia hospitalariafue de 19,3 % (cuadro 2).

Impacto clínico de las infecciones multirresistentes

Aislamientos multirresistentes. En el subgrupo depacientes con aislamientos multirresistentes (91),se aislaron 101 microorganismos; 34,7 % de lasbacterias eran Gram positivas y, 65,3 %, Gramnegativas. En 23,8 % se trató del aislamiento decontrol; 55 bacterias se aislaron en urocultivo, 18en hemocultivos, 13 en líquido ascítico y 11 enesputo o broncoaspirado (figura 6).

La adquisición de la infección se relacionó con el ámbito hospitalario (durante la estancia en estudio o relacionada con un ingreso reciente) en 75,3 % de los pacientes, y 59,0 % de ellos había recibido tratamiento con antibióticos en los 60 días previos al ingreso.

El patrón de resistencia a los antibióticos se resume en el cuadro 2. Se destaca que 86,0 % de los microorganismos fueron resistentes a quinolonas, todos los aislamientos de S. aureus fueron resistentes a meticilina, y 61,5 % de las enterobacterias eran productoras de BLEE.

Se inició el tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro (carbapenems o vancomicina) en 53,9 % de los pacientes (46,2 y 7,7 %, respectivamente). En 40 pacientes hubo que añadir un segundo antibiótico por los motivos anotados previamente, siendo la vancomicina y los carbapenems los más usados (12 y 9 casos, respectivamente). Por último, en 10 pacientes se añadió un tercer antimicrobiano; 42,3 % de los pacientes desarrolló sepsis y, 28,3 %, choque séptico, en tanto que 27 pacientes fallecieron durante la estancia en el hospital (26,7 %).

Aislamientos sin multirresistencia. En 132 pacientes se aislaron 178 bacterias que no cumplían con los criterios de multirresistencia: 88 se aislaron en urocultivos, 39 en hemocultivos, 30 en líquido ascítico, 14 en esputo o broncoaspirado y 7 en muestras cutáneas. En la figura 7 se muestran las bacterias aisladas con mayor frecuencia.

En 28,7 % de los casos la infección se había adquirido en la comunidad, 35,9 % se relacionó con la atención de salud y 35,4 % se adquirió en el ámbito hospitalario; 47,1 % de los pacientes había recibido al menos un antibiótico en los dos meses previos al ingreso y 18,4 % tomaba rifaximina como tratamiento de la encefalopatía hepática crónica.

En 51 enfermos se administró tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de tercera generación, en 34, con carbapenemas, y en 15, con amoxicilina-ácido clavulánico. En 38 pacientes hubo que ampliar la cobertura antibiótica debido a una mala evolución clínica (18 pacientes) o con base en el resultado del antibiograma (20 pacientes). La sepsis asociada con el ingreso se observó en 32,3 % de los pacientes y, el choque séptico, en 9,3 %. La mortalidad durante la estancia hospitalaria fue de 15,2 %.

Impacto clínico y mortalidad durante la estancia hospitalaria

Los pacientes con aislamientos multirresistentes desarrollaron choque séptico en 28,3 % de los casos, es decir, con mayor frecuencia que aquellos con aislamientos sin multirresistencia (p=0,045), y la mortalidad por infección hospitalaria fue mayor (p=0,017). Además, la proporción de pacientes con insuficiencia renal y sepsis fue más alta (56,5 y 53,3 % Vs. 51,8 y 37,8 %).

Los pacientes cuyos aislamientos fueron multirre- sistentes, presentaron peor función hepática, con niveles mayores de bilirrubina, creatinina y MELD (p=0,04, p=0,03 y p=0,01, respectivamente).

La duración del tratamiento antibiótico fue mayor en el grupo con multirresistencia (20,37 días frente a 15,34 días), aunque la diferencia no alcanzó a ser significativa. Además, fue necesario cambiar el tratamiento antibiótico empírico con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con multirresistencia (p=0,049), quienes, además, recibieron mayor número de antibióticos (p=0,04).

Factores de riesgo para la multirresistencia

En el análisis univariado, el ingreso previo, el uso de antibióticos en los 60 días anteriores, la adquisición de infección hospitalaria o asociada a un ingreso reciente y el aislamiento microbiológico en el cultivo de control, se determinaron como posibles factores de riesgo para el desarrollo de infecciones multirresistentes. En el análisis multivariado se confirmó que el ingreso previo y los resultados positivos en los cultivos de control eran factores de riesgo (p=0,032 y 0,04, con una razón de probabilidades de 2,46 y 1,93, y un intervalo de confianza de 1,02-7,84 y de 1,72-6,24, respectivamente). La administración continua de rifaximina no resultó ser factor de riesgo para el desarrollo de infección multirresistente.

Discusión

La infecciones bacterianas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con cirrosis hepática (12). En los últimos años se han observado importantes cambios en la epidemiología de las infecciones bacterianas en este grupo de pacientes.

En primer lugar, ha habido un aumento de las infecciones por microorganismos resistentes a quinolonas como consecuencia directa del uso prolongado de norfloxacina en la peritonitis bacteriana espontánea. A pesar de ello, estas infecciones en pacientes con cirrosis se tratan exitosamente con cefalosporinas de tercera generación. Sin embargo, últimamente ha aumentado la resistencia a estos antibióticos, lo que dificulta el tratamiento empírico inicial.

Otro cambio importante ha sido el aumento de infecciones por gérmenes Gram positivos, asociado sobre todo al uso de dispositivos intravasculares y pruebas invasivas.

El tercer cambio consiste en un aumento de la incidencia de infecciones por bacterias multirre- sistentes, en este caso, por S. aureus resistente a meticilina, enterobacterias productoras de BLEE, P. aeruginosa y E. faecium (8). Es importante saber que estos microorganismos se encuentran en el ámbito hospitalario y que su aislamiento en la población general es cada vez más frecuente (13,14).

En el presente estudio se demostró un importante porcentaje de infecciones por gérmenes multirresistentes (36,2 %), lo cual concuerda con los datos encontrados en la literatura científica (15).

En cuanto a la eficacia del tratamiento antibiótico empírico, debe mencionarse que las cefalosporinas de tercera generación siguen siendo el tratamiento más utilizado, sobre todo en las infecciones urinarias. En 48,3 % de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, se administraron empíricamente carbapenems antes de obtener el resultado del antibiograma, lo cual demuestra que, ante la sospecha de un microorganismo multirresistente o de infección grave, se considera el uso empírico de un antimicrobiano de amplio espectro.

Se identificaron los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de infecciones por microorganismos multirresistentes: ingreso hospitalario durante los 90 días previos; uso de antibióticos en los 60 días anteriores al ingreso; adquisición en el ámbito hospitalario o relacionada con este o con el aislamiento de control. Estos hallazgos concuerdan con los de otros estudios publicados (16,17) y respalda la aparición de un nuevo tipo de adqusición de la infección asociada con la atención de salud, ya que el perfil microbiológico en este grupo se superpone al de la adquisición en el ámbito hospitalario, por lo que deberían considerarse de la misma forma.

Con base en los resultados del presente estu- dio, se introdujeron cambios en el tratamiento empírico en el grupo de enfermos con alto riesgo de infección por las bacterias multirresistentes encontradas, reservándose las cefalosporinas de tercera generación para las infecciones adquiridas en el ámbito comunitario o para aquellas sin signos de gravedad clínica o respaldadas por los análisis (función hepática y renal normales, estabilidad hemodinámica y ausencia de síntomas como encefalopatía hepática o hemorragia digestiva).

En los pacientes con una infección reciente (en los 60 días anteriores), se podría administrar el tratamiento antimicrobiano con base en el antibiograma previo. En aquellos enfermos con ingreso reciente o contacto con el ámbito hospitalario y uso de antibiótico profiláctico, que además presenten un deterioro de la función hepática o alteración de la situación hemodinámica o clínica, se debería recurrir al tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro: un carbapenem y, en caso de ausencia de mejoría en las siguientes 24 o 48 horas o de sospecha de bacteriemia asociada, se añadiría un glucopéptido.

Este cambio del tratamiento establecido debería resultar en mejoría clínica en las infecciones por bacterias multirresistentes, con la consecuente disminución de la mortalidad y de la sepsis asociadas. Se necesitan estudios prospectivos para evaluar si efectivamente se producen tales resultados.

Otro hallazgo significativo fue la disminución de la incidencia de las infecciones por bacterias Gram positivas, lo que podría explicarse por un mayor uso de la profilaxis antibiótica antes de acudir a pruebas invasivas y un empleo más racional de los dispositivos intravasculares.

Las infecciones por bacterias multirresistentes se asociaron a una mayor tasa de sepsis,choque séptico y mortalidad durante la estancia hospitalaria. Además, la duración de la estancia y del tratamiento antibiótico, y el número de antibióticos administrados, fueron significativamente mayores en este grupo de pacientes. Cabe destacar que, a menudo, en nuestro centro se inicia el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro (carbapenems o glucopéptidos) en pacientes con infecciones adquiridas en el ámbito hospitalario o con una mala evolución clínica tras las primeras 48 horas del ingreso.

Con base en los resultados del estudio, con una incidencia de gérmenes multirresistentes en las infecciones adquiridas en el medio hospitalario de 45,6 %, se recomienda introducir cambios en el manejo de este tipo de infecciones o de las relacionadas con la atención de salud. Además, una vez obtenido el aislamiento de los cultivos, debe cambiarse el tratamiento según la sensibilidad demostrada en el antibiograma.

En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe mencionar, en primer lugar, que se trató de un estudio retrospectivo en un único centro de atención, lo que significa que los resultados no se pueden generalizar, pues el ambiente de cada centro presenta características microbiológicas diferentes. Sin embargo, se han publicado datos similares de otros centros y países (9,10).

El uso, y en muchas ocasiones el abuso, de los antibióticos sistémicos y la profilaxis a largo plazo con norfloxacina, así como la adqusición de infecciones hospitalarias o relacionadas con la atención de salud, probablemente son los factores de riesgo más importantes de la multirresistencia.

Llama la atención que no se haya encontrado una asociación entre las infecciones multirresistentes y la administración de rifaximina, un antibiótico bactericida de muy baja absorción intestinal que, de acuerdo con otro estudio publicado recientemente, se utiliza cada vez más para tratar la encefalopatía hepática recurrente (10). Se trata de un dato prometedor y se está valorando la posibilidad de usar dicho bactericida para la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis bacteriana espontánea, o para tratar otras complicaciones de la cirrosis (18,19) en reemplazo de la norfloxacina. No obstante, hay que confirmar estos datos en futuros trabajos prospectivos.

En resumen, los resultados confirman que han ocurrido cambios importantes en el espectro microbiológico de las infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepática, principalmente por la emergencia cada vez más frecuente de gérmenes multirresistentes, como E. coli productor de BLEE o E. faecium. Es importante determinar potenciales factores predictores de la multirresistencia y reconocer precozmente el tipo de pacientes que presenta mayor riesgo, con el fin de iniciar un tratamiento antibiótico adecuado para el control eficaz de la infección. Asimismo, es importante evitar el uso indiscriminado de antibióticos para contrarrestar el desarrollo de bacterias multirresistentes.

Conflicto de intereses

Declaramos que ningún autor tiene ningún conflicto de intereses.

Financiación

Los autores no recibieron financiación para este estudio.

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Notas de autor

Servicio Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Calle Dr. Esquerdo 46, 280 07, Madrid, España Teléfono: (34) 915 86 80 00 katerina_klimova@yahoo.com