Resumen: El tamizaje neonatal expandido permite la detección temprana de diversos errores innatos del metabolismo. En Colombia, las condiciones para llevar adelante un programa nacional de alto impacto en salud pública están dadas. A través de una búsqueda bibliográfica sobre el tema en diferentes países, se realizó una disertación sobre la implementación de un programa nacional de tamizaje neonatal. Esto con el fin de plantear una propuesta de tamizaje neonatal expandido por espectrometría de masas en tándem en Colombia, completo, conciso, detallado y acorde con la legislación colombiana, las necesidades y las características de la población. Implementar un programa nacional de este tipo supone un gran impacto en la salud pública y debe ser liderado por el Estado, con la participación y apoyo de profesionales de salud, academia, asociaciones de pacientes e industria farmacéutica.
Palabras clave: tamizaje neonataltamizaje neonatal,errores innatos del metabolismoerrores innatos del metabolismo,salud públicasalud pública,mortalidad infantilmortalidad infantil,enfermedades genéticas congénitasenfermedades genéticas congénitas.
Abstract: Expanded neonatal screening allows early detection of various inborn errors of metabolism. In Colombia, the conditions to carry out a national program with a high impact on public health are in place. Through a review of the international literature on the subject, this reflection on the implementation of a national neonatal screening program brings forward a complete, concise, detailed proposal for tandem mass spectrometry-expanded neonatal screening in Colombia that conforms to the legislation and the needs and characteristics of the population. Implementing such a national program has a great impact on public health and must be led by the State, with the participation and support of health professionals, academia, patient associations, and the pharmaceutical industry.
Keywords: Neonatal screening, inborn errors of metabolism, public health, child mortality, congenital genetic diseases.
Resumo: A triagem neonatal ampliada permite que vários erros inatos do metabolismo sejam identificados precocemente. Na Colômbia, as condições para a realização de um programa nacional com alto impacto na saúde pública estão disponíveis. Por meio de uma pesquisa bibliográfica sobre o assunto em diferentes países, foi realizada uma dissertação sobre a implementação de um programa nacional de triagem neonatal. A fim de apresentar uma proposta de triagem neonatal ampliada por espectrometria de massas em tandem na Colômbia, completa, concisa, detalhada e de acordo com a legislação colombiana, as necessidades e as características da população. A implementação de um programa nacional desse tipo tem um grande impacto na saúde pública e deve ser liderada pelo Estado, com a participação e o apoio de profissionais da saúde, da academia, das associações de pacientes e da indústria farmacêutica.
Palavras-chave: triagem neonatal, erros inatos do metabolismo, saúde pública, mortalidade infantil, doenças genéticas congénitas.
Artículos
Importancia de una propuesta para la implementación de un programa de tamizaje neonatal expandido en Colombia
Importance of a Proposal for Implementing an Expanded Neonatal Screening Program in Colombia
Importância de uma proposta para a implementação de um programa de triagem neonatal ampliada na colômbia
Universidad Militar Nueva Granada. Facultad de Medicina
Recepción: 23 Abril 2019
Aprobación: 28 Julio 2019
DOI: 10.18359/rmed.4195
Las enfermedades raras o huérfanas son un problema importante en salud pública, debido a que, aunque su prevalencia suele ser baja, en conjunto afectan a un porcentaje alto de la población. Sumado a esto, las personas que padecen estas enfermedades suelen recibir una atención médica de baja calidad, debido al desconocimiento médico, que retarda el diagnóstico; la falta de tratamientos médicos oportunos e, incluso, al escaso acceso a los servicios de salud. En 2005, veinticinco países de la Unión Europea tenían cerca de 30 millones de personas afectadas por este tipo de enfermedades; mientras tanto, en América Latina tanto su prevalencia como su incidencia no se conocen aún a ciencia cierta 1.
Justamente, los errores innatos del metabolismo (EIM), que forman parte de ese tipo de enfermedades, son un grupo de enfermedades de origen genético en las cuales se produce una alteración bioquímica, por compromiso de una proteína involucrada en algún proceso metabólico 2,3. En su mayoría, estas enfermedades tienen un patrón de herencia autosómico recesivo y están clasificadas en los siguientes grupos principales:
- 1. EIM con cuadro de intoxicación: incluye las aminoacidopatías, las acidurias orgánicas, defectos del ciclo de la urea y la galactosemia (GAL). Suelen presentarse con un cuadro clínico de encefalopatía aguda, con períodos asintomáticos 2,3.
- 2. EIM por déficit energético: defectos de la β-oxidación de los ácidos grasos, la gluconeogénesis y la glucogénesis, las acidosis lácticas congénitas y las enfermedades mitocondriales. Su síntoma más común es la hipotonía muscular 2,3.
- 3. EIM de moléculas complejas: están las enfermedades peroxisomales, lisosomales y déficit del metabolismo de los neurotransmisores. Son frecuentes las megalias y la disfunción neurológica 2,3.
Las causas genéticas, los síndromes cromosómicos y las malformaciones congénitas asociadas suelen determinar, especialmente, la discapacidad intelectual en los individuos que padecen estas enfermedades. Dicha discapacidad ocasiona limitaciones al individuo dentro de la sociedad, pues suelen tener una pobre adaptabilidad a ella 4. Por ello, es necesaria la detección temprana y el tratamiento oportuno de estas patologías, con lo cual se evita o mitiga la discapacidad y la morbimortalidad de las personas afectadas. Con este objetivo, entonces, surgen los programas de tamizaje neonatal, implementados desde la década 1960, los cuales han mejorado con la inclusión de la espectrometría de masas en tándem (MS/MS) y la inclusión de estudios o pruebas para más EIM 5.
En Colombia, la Resolución 412 de 2000 estableció el tamizaje neonatal obligatorio para hipotiroidismo congénito [HC] 6. Sin embargo, este programa se encuentra enmarcado por "criterios de viabilidad, factibilidad y sostenibilidad económica" 7 y, comparado con el ámbito internacional, es un programa de alcance limitado, pues deja por fuera otros EIM que podrían ser tamizados 8.
Según las últimas recomendaciones del American College of Medical Genetics y el Maternal and Child Health Bureau, un programa de tamización expandido debe incluir 29 EIM, considerados objetivos principales, junto con 25 enfermedades clínicamente significativas, consideradas objetivos secundarios que pueden detectarse, adicionalmente, como diagnóstico diferencial de los desórdenes principales 9,10.
Para la elaboración de una propuesta de un programa de tamizaje neonatal expandido en Colombia, se realizó una revisión bibliográfica sobre estos programas en diversos países, su impacto en la salud pública y el marco legal que ofrece el país para su implementación eventual.
Dentro de los objetivos del desarrollo sostenible (ODS), se propuso que, para 2030, debe ponerse fin a las muertes evitables de recién nacidos y menores de 5 años. Sumado al objetivo de reducir a un tercio las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles, mediante la prevención, el tratamiento y la promoción de la salud mental y el bienestar 11. Sin embargo, no solo la mortalidad es un problema, sino también la carga mundial de morbilidad, pues se estima que 95 millones de niños tienen algún grado de discapacidad y, de ellos, 13 millones poseen una discapacidad grave 12.
A medida que el éxito en vacunación es mayor, se reduce la mortalidad infantil por causas infecciosas y surge una transición epidemiológica que plantea la necesidad de la prevención de las anomalías congénitas. Como muestran las estadísticas vitales del dane, desde 2006, estas enfermedades son una importante causa de morbimortalidad en Colombia 13. En 2014, se reportaron 7589 muertes de menores de un año a nivel nacional, de las cuales 1043 fueron causadas por anomalías congénitas 14.
En este sentido, el tamizaje neonatal expandido pretende mitigar las repercusiones orgánicas y el daño neurológico, a fin de mejorar el bienestar del individuo afectado y, asimismo, el de su familia 15,16. Esto lo convierte en una de las herramientas en salud pública más efectivas, pues contribuye, al mismo tiempo, a la reducción de la mortalidad infantil, de la discapacidad, del costo socioeconómico que estas enfermedades representan y del impacto sobre las familias y la comunidad 11.
En Colombia, no solo la Resolución 412 de 2000 hace referencia al tamizaje neonatal para HC, sino que, además, existen leyes, decretos, resoluciones y sentencias, las cuales ponen en evidencia el carácter obligatorio y la inmediata implementación del tamizaje neonatal expandido en el país, como derecho de todos los recién nacidos, tal como se muestra en la Tabla 1. Sin embargo, con respecto a los EIM, la normatividad no era clara y se limitaba a las recomendaciones presentadas en las Guías de Práctica Clínica de Detección de Anomalías Congénitas (2013), hasta la aparición de la Ley 1980 de 2019 17.
Marco normativo para una propuesta de tamizaje neonatal expandido (Colombia)
En Estados Unidos, con el apoyo del director del Programa de Salud Materno Infantil del estado de Nueva York, Robert Guthrie inició un programa de tamizaje neonatal en 1962 18. Hasta el 2000, solo estaban incluidas en el programa 10 EIM. No obstante, desde la introducción de la MS/MS hace casi dos décadas, los recién nacidos son tamizados para la detección de más de 30 EIM. Aun así, al no existir una política nacional sobre tamizaje, cada estado puede decidir qué enfermedades incluir dentro de sus respectivos programas, los cuales son obligatorios desde 2009 19,20.
En Canadá, se ofrece el tamizaje de 5-38 desórdenes metabólicos, dependiendo de cada provincia o territorio. Actualmente el tamizaje para fenilcetonuria (PKU) e HC es obligatorio en una sola provincia y, aunque se ofrece como recomendación en el cuidado del recién nacido, no es obligatorio en todo el territorio canadiense 21.
En Europa, el tamizaje neonatal para HC y PKU es obligatorio en todos los estados miembros de la Unión Europea. Varios países ya han introducido a sus programas el uso de ms/ms y otros, como Bulgaria, Noruega, República Checa y Rumania, están realizando estudios para el uso de este método.
Alemania fue pionero en la inclusión de la MS/MS a partir de 1998 y actualmente casi todos los estados alemanes realizan tamizaje de 10 enfermedades principales en los recién nacidos 10.
Los programas de tamizaje neonatal en América Latina no se iniciaron sino hasta mediados de la década de 1970. Su introducción fue lenta y tuvieron que pasar varios años para que fueran incluidos en los sistemas de salud y fueran constituidos programas 18,22. Además, se caracterizan por la diversidad en cuanto a organización 18.
Entre 1985 y 1990, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México, Uruguay y Venezuela iniciaron programas piloto de tamizaje neonatal o realizaban estas pruebas a demanda 22. En 2007, solo Cuba, Costa Rica, Chile y Uruguay contaban con un programa establecido, con cobertura cercana al 100 % de todos los casos posibles y a cargo del Estado que, además, ofrecía tratamiento a los casos detectados 22. Le seguían Brasil, México y Argentina, con una cobertura de aproximadamente 70-80 % de los recién nacidos. Brasil, además, era el único de los tres países que tenía un programa nacional de tamizaje neonatal 22.
Luego se encuentran Colombia, Paraguay y Venezuela, donde los programas son recientes y no se han implementado totalmente. Sin embargo, países como Nicaragua y Perú, donde los programas de pesquisa neonatal no se implementaron sino hasta 2005, en 2007 solo cubrían el 6,0 % de los recién nacidos 22.
En ese mismo año, Ecuador, Guatemala, República Dominicana, Bolivia y Panamá no tenían programas nacionales de tamizaje neonatal o realizaban mínimas actividades al respecto, a demanda y a nivel privado, con una cobertura menor al 1,0 %. Con todo, más grave aún es que El Salvador, Honduras y Haití no reportan actividad alguna al respecto 23.
En 2015, Cuba, Costa Rica, Uruguay y Chile seguían manejando coberturas aproximadas del 99 % de los recién nacidos. De estos países, Chile ha iniciado un proyecto piloto para incluir 25 EIM más en su programa; Cuba añadió la fibrosis quística (FQ) en 2009, mientras Uruguay agregó al suyo PKU e hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), en 2007, y FQ, en 2009 23. Brasil, México y Argentina han ido añadiendo nuevas EIM a sus programas de tamizaje, mientras que Colombia y Venezuela han aumentado la cobertura.
El cambio más destacable, no obstante, ocurrió en países como Ecuador, Perú, Panamá, Nicaragua, Paraguay y Bolivia. Paraguay creó el "Programa para la Prevención de la Fibrosis Quística y el Retraso Mental producido por Hipotiroidismo Congénito y de Fenilcetonuria", en 2003, con una cobertura que superaba el 60 % para HC y PKU 23. En Panamá, el programa para tamizaje de HC y deficiencia de glucosa-6-fofato deshidrogenasa inició en 2007 e incluyeron GAL y PKU en 2008, sumado a un programa de tamizaje independiente, ofrecido por el seguro social; ambos suman en cobertura cerca del 75 % de los recién nacidos. En 2005, Nicaragua inició un programa de tamizaje en la Universidad Autónoma de Nicaragua, que actualmente solo tamiza HC, con una cobertura superior al 86 % de los recién nacidos 23.
Por su parte, ecuador instauró su programa de tamizaje en 2011, tamizando PKU, HC, HSC y GAL, con una cobertura del 90 % de los recién nacidos. En Perú el programa se creó en 2012, cubriendo las mismas patologías que Ecuador, pero con una cobertura de apenas 20 %. En Bolivia, no se ha implementado como tal un programa de tamizaje, aunque en 2006 se hizo obligatorio tamizar para HC.
A pesar de los avances de la mayoría de los países, en Honduras, los programas de tamizaje se han tratado de implementar, sin éxito; mientras, en El Salvador se instauró en 2006, pero fue descontinuado debido a falta de fondos y, por último, Haití continúa sin actividades de tamizaje 23.
Desde el 2000, Colombia inició su programa de tamizaje neonatal para HC, con todos sus componentes: detección, confirmación, tratamiento, seguimiento, asesoría y vigilancia 6. A partir de entonces, la tasa de cobertura alcanza un promedio del 80 % de los recién nacidos, mientras Bogotá alcanza cerca del 100 %. No obstante, existen diferencias interdepartamentales, manifiestas en menor cobertura en regiones con menor población, bajo desarrollo y difícil acceso geográfico, tal como se muestra en la Tabla 213.
Cobertura en tamizaje neonatal de hipotiroidismo congénito por departamento, 2012
Como se mencionó, algunos países latinoamericanos, como Costa Rica y Uruguay, tienen en marcha programas de tamizaje neonatal universales, mediante el uso de la espectrometría de masas en tándem (MS/MS). Este método permite detectar diversos trastornos metabólicos asociados con el metabolismo de aminoácidos, ácidos grasos y ácidos orgánicos, a través de una sola muestra de sangre seca en papel filtro 24.
Rosselli y su equipo evidenciaron la factibilidad y costo-efectividad de realizar un programa de tamizaje similar en Colombia. Su análisis de costos se centró en el tamizaje mediante MS/MS, teniendo en cuenta los costos de las pruebas confirmatorias y el costo por caso detectado de alguna de las siguientes condiciones: fenilcetonuria, galactosemia, deficiencia de biotinidasa, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media y acidemias orgánicas 24.
Los autores sugieren que, en el primer año, se trabajaría al 50 % de la capacidad; al 80 %, el segundo año y al 90 % el resto del tiempo, con un costo mensual de 700 000 pesos colombianos de arriendo mensual y 6,5 millones de pesos más prestaciones para una nómina de tres personas que usan el equipo (microbiólogo, asistente de laboratorio y coordinador). El costo por prueba sería de 19 281 pesos, más $939 del papel filtro, más 1400 pesos de costos de envío, aproximadamente 24.
En el caso del primer espectrómetro cotizado, el costo de cada prueba en el primer año sería de 30 915 pesos y el valor de la inversión se recuperaría el cuarto año. Así, se estarían tamizando alrededor de 40 000 recién nacidos y el costo por caso detectado sería de 186 360 812 de pesos. Con el segundo espectrómetro, el panorama no sería muy diferente, excepto por el costo del equipo, que sería más elevado. En este caso, el costo por prueba sería de 33 499 pesos; la inversión también se recuperaría a los cuatro años; la cobertura sería similar y el costo por caso detectado sería de 306 850 662 de pesos 24.
Los autores también proponen el uso de varios equipos de MS/MS, distribuidos en diferentes regiones del país, con lo cual se tamizarían 518 400 recién nacidos al año y el costo de la prueba reduciría en 25 %. Sin embargo, deben considerarse factores adicionales como el acceso geográfico, la sensibilización al personal de salud y la comunidad general; así como la infraestructura y personal capacitado necesarios 24.
Aquí se propone la conformación de un Centro Nacional de Tamizaje Neonatal, encargado de planear, organizar, direccionar, coordinar, integrar, evaluar, retroalimentar y ajustar el programa de tamizaje (Figura 1). Las empresas administradoras de los planes de beneficios (EAPB) tendrán a su cargo todo lo correspondiente a los trámites administrativos que requiera el proceso de atención. Asimismo, deberán establecerse laboratorios especializados que realicen las pruebas de confirmación o complementarias que se requieran para el diagnóstico adecuado de cada enfermedad detectada, como se muestra en la Figura 117.
Figura 1
Flujograma del modelo de tamizaje neonatal expandido en Colombia.
Fuente: imagen tomada y modificada de Valera. Propuesta de un modelo de tamizaje neonatal expandido en Colombia [maestría]. [Bogotá]: Universidad El Bosque, 2016 17.
Deberán definirse no solo las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), sino también las clínicas o consultorios que cuenten con la infraestructura y el recurso humano necesario para el manejo de estas enfermedades, así como la posibilidad de ofrecer asesoría genética adecuada a las familias que lo requieran 17.
También, debe asegurarse el envío de las muestras hacia los laboratorios. Para ello, debe existir un servicio de correo certificado que cumpla con las normas de calidad y garantice el transporte oportuno de las muestras. El costo del tamizaje neonatal estaría financiado por las EAPB y la población más pobre no afiliada a estas empresas debería estar bajo la responsabilidad del Estado. Por lo cual deberá realizarse una articulación entre estas y las IPS, públicas o privadas, y establecer una red de prestadores de servicios expertos en el manejo de las enfermedades raras, entre estas, los EIM 17.
Las patologías que se sugiere incluir dentro del tamizaje neonatal ampliado en Colombia deberán ser analizadas y determinadas por un comité asesor, conformado por expertos de la sociedad médico-científica, teniendo en cuenta los criterios que se establecen en los Principles of early disease detection, que se declaran universales para el tamizaje de una enfermedad 25. En 2008, estos criterios fueron revisados por la OMS y modificados, de modo que se les dio un mejor enfoque con respecto a los objetivos de desarrollo del milenio, priorizando la prevención y manteniendo un equilibrio costo-beneficio [Figura 2] 26.
Figura 2
Criterios de tamizaje neonatal.
Adicionalmente, este comité permitiría evaluar y plantear opciones de mejoría del programa. El comité debe ser independiente e interdisciplinario; y sus miembros deben hacer parte de él con una periodicidad especificada en la conformación del comité, con el objetivo de garantizar participación plural, darle transparencia y visión más amplia. El comité podría hacer propuestas de manera activa o evaluar las propuestas de las asociaciones de pacientes y la comunidad. El comité podría, además, presentar al Ministerio de Salud y Protección Social un concepto escrito completo, claro, preciso y detallado sobre el tema en evaluación. Finalmente, el comité sería una instancia asesora para el Ministerio de Salud y Protección Social (Figura 3).
Figura 3
Evaluación de propuestas y temas relacionados con implementación y desarrollo del programa de tamizaje neonatal ampliado.
Para el desarrollo adecuado y el éxito de este programa se hace necesaria la educación a la comunidad en general y al personal de salud, para que, además, estos profesionales estén en la capacidad de solicitar las pruebas y promover su utilización dentro de las comunidades donde realizan su trabajo.
A pesar de que muchos países, tanto europeos como americanos, han implementado dentro de sus políticas de salud pública el tamizaje de varios EIM, aún no hay homogeneidad en los programas en cuanto a la estrategia de muestreo, número de EIM tamizados o metas de cobertura. Sin embargo, si hay un consenso universal en la necesidad de implementar programas nacionales, respaldados con normas específicas y concretas de obligatoriedad para su implementación.
Para lograr los objetivos de esta propuesta, se hace necesaria la articulación de los sectores públicos y privados, de la comunidad médico-científica, asociaciones de pacientes y comunidad general. Adicionalmente, es de gran importancia el establecimiento de una ley o acto administrativo que normatice este programa en todo el país 17. Lo cual se logró con la sanción de la Ley 1980 de 2019, que regula el tamizaje neonatal como práctica de salud pública.
En la actualidad, Colombia tiene normatividad de base que permitiría la implementación de un Programa de Tamizaje Neonatal Expandido, capaz de cubrir casi la totalidad de recién nacidos a lo largo del país, de manera obligatoria. En este sentido, deben evaluarse propuestas de implementación como las de Roselli y sus colaboradores y plantear opciones adicionales. Finalmente, la idea es implementar un programa nacional de tamizaje neonatal ampliado liderado por el Estado, con apoyo y participación constante de la academia, los profesionales de salud, las asociaciones de pacientes y también la industria farmacéutica.
Marco normativo para una propuesta de tamizaje neonatal expandido (Colombia)
Cobertura en tamizaje neonatal de hipotiroidismo congénito por departamento, 2012
Figura 1
Flujograma del modelo de tamizaje neonatal expandido en Colombia.
Fuente: imagen tomada y modificada de Valera. Propuesta de un modelo de tamizaje neonatal expandido en Colombia [maestría]. [Bogotá]: Universidad El Bosque, 2016 17.
Figura 2
Criterios de tamizaje neonatal.
Figura 3
Evaluación de propuestas y temas relacionados con implementación y desarrollo del programa de tamizaje neonatal ampliado.
