Introducción

El impacto positivo de la actividad física en la salud se ha demostrado gracias a los beneficios que esta trae cuando se realiza según las recomendaciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹. Se reporta que hasta 5 millones de muertes al año podrían evitarse si la población mundial fuera más activa ². Por tanto, la promoción del desarrollo de actividad física debe constituir una herramienta fundamental en los programas de atención primaria para la prevención de enfermedad y la promoción de la salud ^3,4.

Dentro de los beneficios que trae la actividad física se encuentran la reducción al riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y algunos tipos de cáncer ^3,5. Los diversos beneficios se abordarán más adelante.

Sin embargo, en los últimos años la inactividad física ha constituido un estilo de vida ⁶. A escala mundial se reporta que el 23 % de los adultos y el 81 % de los adolescentes (11 a 17 años) no siguen las recomendaciones sobre actividad física para la salud ⁷ y la proporción de la población cuya salud está en riesgo debido a una vida inactiva se aproxima al 60 %⁸.

En 2002 la OMS informó que este estilo de vida se ubica dentro de una de las diez causas fundamentales de muerte y discapacidad mundial ⁹ y en América Latina se reporta que casi tres cuartos de la población de todas las edades es sedentaria, con una tendencia mayor representada por el sexo femenino ¹⁰. El impacto de este nuevo estilo de vida se ha reflejado en múltiples estudios epidemiológicos que han logrado demostrar cómo la inactividad física ejerce importantes efectos negativos sobre la salud. En el plano cardiovascular se asocia con enfermedades como hipertensión arterial, ataques cerebrovasculares y cardiopatía isquémica ^11,12,13.

Los datos que se han obtenido sobre el sedentarismo en Colombia son similares a los internacionales: indican una prevalencia del 52 % ¹⁴ y con el fin de tener un pequeño panorama entre algunas relaciones de mortalidad y actividad física es importante destacar cómo la evidencia demuestra que el riesgo de muerte disminuye con el aumento de la categoría de actividad física tanto en hombres como en mujeres, tal como se aprecia en la figura 1.¹⁵

Figura 1.
Relación de la actividad física en el tempo libre y la mortalidad, cohorte de gemelos finlandeses 15. * Disminución de riesgo de muerte con el aumento de la actividad física en hombres y mujeres. Estudio comparativo en hermanos gemelos. Columnas blancas: hombres. Columnas grises: mujeres.

Sumado a esto, con la reciente aparición de la COVID-19 es importante resaltar que el aislamiento social ha tenido un impacto drástico en los niveles de actividad física de la población ^16,17, por lo que es fundamental reconocer que las consecuencias en el corto y mediano plazos de esta inactividad pueden llegar a constituir un gran problema de salud pública en el mundo.

El objetivo de este artículo es orientar al médico de atención primaria en los conceptos básicos para la promoción de la actividad física y la prescripción del ejercicio en paciente adulto sano, con el fin de reforzar los programas de prevención primaria y contribuir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) establecidos para 2030.

Beneficios de la actividad física

Los beneficios de la actividad física ocurren en personas sanas de todas las edades, personas en riesgo de desarrollar enfermedades crónicas. Mientras más ejercicio se haga mejores serán las condiciones de salud de quienes lo practiquen ¹⁸.

Sistema osteomuscular: aumento en la densidad mineral y función ósea, con mejoría del estado muscular debido al incremento de la densidad capilar, aumento en fuerza, resistencia y retraso en la pérdida de masa muscular. Aumento en la capacidad para la realización de actividades diarias, disminución de limitaciones físicas y reducción hasta en un 58 % de riesgo de caídas en adultos mayores ^19,20,21.

Sistema cardiovascular: prevención y control de enfermedades cardiovasculares (reducción hasta de un 6 % en valores de tensión arterial, disminución hasta de un 20 % en la mortalidad posterior a un infarto agudo de miocardio) ^19,22. Aumento del volumen sistólico, del volumen de las cavidades cardiacas y en los grosores parietales; disminución de la frecuencia cardiaca tanto en reposo como en ejercicio de intensidad submáxima, mejora de la perfusión miocárdica ^22,23 y mayor estabilidad eléctrica mediada en parte por el aumento del Adenosín monofosfato cíclico (AMPc) ²⁴ que ejerce un efecto protector ante la posibilidad de generación de arritmias ²⁵.

Metabolismo: contribuye a un mayor equilibrio metabólico (homeostasis de la glucosa) ^20,22 dado por el incremento en el número de receptores de insulina y la concentración de GLUT4, lo cual mejora la sensibilidad y capacidad de respuesta a la insulina ²⁶. Reduce la hemoglobina glicosilada (HbA1c) hasta en 1 punto porcentual ^22,27, aumenta entre un 5 % y 15 % los niveles de colesterol de alta densidad (HDLC) ²², disminuye los triglicéridos hasta en un 15 % ²² y partículas de colesterol de baja densidad (LDL) pequeñas hasta en un 2 % ^22,28, así como reducción de tejido adiposo visceral ²⁹, optimización en la excreción de sodio, aumento en la capacidad de transporte y utilización del oxígeno, retardo en la elevación del lactato con el ejercicio ²⁴. Adicionalmente, diversos estudios demuestran que el ejercicio aeróbico es más efectivo que la metformina para disminuir la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa ²².

Mental y neurológico: disminución de síntomas de estrés, ansiedad, depresión ^18,30, mejora de funciones cognitivas como concentración, memoria y atención dada por una mayor expresión de factores neurotróficos y reducción del riesgo de demencia (incluida la enfermedad de Alzheimer) ^18,31.

Sistema gastrointestinal: mejora la digestión y la regularidad del tránsito intestinal, regula y modifica la flora intestinal, al aumentar la diversidad bacteriana con una microbiota “saludable” crucial para el desarrollo del sistema inmunitario y la preservación de la integridad de la barrera de la mucosa ya que inhibe la adhesión y el crecimiento de enteropatógenos ^32,33.

Sistema renal: la enfermedad renal es una de las consecuencias más devastadoras de la enfermedad cardiovascular y es considerada hoy en día equivalente a enfermedad cardiovascular por su amplio compromiso macro y microvascular ³⁴. La diabetes y la hipertensión, sumadas al envejecimiento, son los principales factores de riesgo para desarrollar la enfermedad renal crónica. Para prevenir o controlar el desarrollo de estas enfermedades se debe incentivar la actividad física ³⁵. Diversos estudios recientes han documentado no solo la mejora en la capacidad funcional de personas con enfermedad renal crónica, sino un incremento en su ADN mitocondrial muscular y un menor deterioro en la filtración glomerular ³⁶.

Sistema inmunológico: reducción del estrés oxidativo, mejoría de la función cardiorrespiratoria y vascular, reducción de la inflamación. El cambio en la composición corporal con disminución de grasa y aumento de los niveles de condición física mejoran la respuesta inmunológica, potencian la función efectora de los macrófagos, incluyendo la fagocitosis y la quimiotaxis. Algunos autores han mostrado una mejoría en la actividad de las células natural killer (NK). Por su parte, la interleucina-6 más que otras citoquinas se produce en el músculo esquelético en grandes cantidades en respuesta al ejercicio, y además tiene propiedades como factor de crecimiento por lo que se cree que cumple un papel beneficioso ^37,38.

Neoplasias: prevención de cáncer (colorrectal, mama, endometrio, esófago, adenocarcinoma, hígado, cardias, riñón), inhibición de crecimiento tumoral mediado por macrófagos M1, reducción de las cascadas inflamatorias implicadas en la carcinogénesis generando disminución de la inflamación crónica y mejora del nivel de la capacidad antioxidante en la sangre ^19,24,39.

Sueño: mayor eficiencia y calidad del sueño y sueño profundo; reducción de somnolencia diurna y de uso de medicamentos como inductores de sueño ¹⁸, reducción de insomnio ⁴⁰.

Social: permite compartir la actividad con otras personas. Favorece el establecimiento de vínculos y relaciones sociales ¹⁹.

Conceptos básicos para la prescripción del ejercicio

1. 1. Actividad física: cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que conlleva un gasto energético que se añade al metabolismo basal ¹¹.
2. 2. Ejercicio: actividad física que sigue un entrenamiento estructurado y regular que busca optimizar uno o más aspectos del fitness²⁴.
3. 3. Fitness: grupo de habilidades o características que permiten a un individuo realizar un esfuerzo físico. Se compone de seis esferas: capacidad aeróbica, fuerza, velocidad, flexibilidad, coordinación y equilibrio ²⁴.
4. 4. Deporte: ejercicio que sigue normas y reglas con el fin de ser competitivo ²⁴.
5. 5. Sedentarismo:bold> individuo que no cumple con las recomendaciones de actividad física mínima por semana o desde la perspectiva del gasto energético, aquel con gasto inferior a 1,5 METS /h que incluye estar sentado, ver televisión, conducir ⁴¹.
6. 6. MET: equivalente metabólico basal (1 MET = 3,5 mlO₂ /kg/min) ⁴¹.

Abordaje del paciente

La prescripción del ejercicio debe ser un proceso seguro y por tanto se debe realizar un tamizaje previo ²⁴ con el fin de identificar factores de riesgo cardiovascular. La herramienta más usada en el mundo que cumple ese propósito es el PAR-Q (tabla 2) un cuestionario autodiligenciable de siete preguntas de respuesta binaria que permitirá establecer el requerimiento de valoración médica previo al inicio del ejercicio ⁴².

Tabla 2.

Cuestionario PAR-Q (43)

Fuente: elaboración propia.

Si se responde No a todos los ítems evaluados, se considera que el paciente puede iniciar de forma segura un programa de actividad física de manera gradual y progresiva cumpliendo con las recomendaciones indicadas por la OMS; sin embargo, debe solicitar una valoración de un profesional que analice la condición física y estructure un plan de ejercicio adecuado ^42,43.

Si se responde Sí a alguna o más preguntas se debe consultar al médico antes de iniciar un programa de actividad física ^42,43, puesto que según los ítems positivos y el riesgo calculado se podrá requerir de estudios como la prueba de esfuerzo antes de iniciar algún tipo de actividad y es posible que se indiquen limitaciones para actividades específicas.

Los resultados de este cuestionario van de la mano con la clasificación del riesgo cardiovascular que se obtendrá por medio de la historia clínica y del examen físico realizado por el médico de atención primaria, tal como lo muestra la figura 2. Algunas variables fundamentales durante la exploración física incluyen indicadores de salud cardiometabólicos como la frecuencia cardiaca en reposo, tensión arterial, medidas antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal) y estudios mínimos de extensión como electrocardiograma de 12 derivaciones y química sanguínea con niveles de colesterol y glucemia en ayunas ²³.

Figura 2.
Clasificación del riesgo cardiovascular * AF: Actividad física.
Fuente: datos extraídos de DuperlyJ. ²²

Según la clasificación del riesgo las conductas irán dirigidas a una prescripción inmediata de un programa de ejercicio: bajo riesgo y riesgo moderado (actividad física leve-moderada) y por otro lado, aquellos con riesgo moderado (para actividad física vigorosa) y con riesgo alto se deberán direccionar hacia un profesional de la salud con mayor conocimiento sobre el tema, como un médico del deporte o fisiatra ⁴⁴.

Principios de prescripción de la estructura FITT

Frecuencia: se establece mediante número de veces por semana. Se recomienda según la intensidad del ejercicio realizado ²⁴.

1. 1. Alta intensidad: tres veces por semana
2. 2. Moderada intensidad: cinco veces por semana

Intensidad: mediante herramientas subjetivas como la Escala del esfuerzo percibido o Escala de Borg se puede tener una idea aproximada de la intensidad a la que se está trabajando (tabla 3). El paciente deberá encontrarse de 12 a 16 puntos. Esta escala mantiene una elevada correlación con la frecuencia cardiaca (FC) ⁴⁵.

Tabla 3.

Escala de Borg

Fuente: tomada de ⁴².

De manera indirecta el médico de atención primaria puede medir la FC máxima del paciente con la fórmula: FC máxima: 220 - edad ^44,45. En la prescripción del ejercicio con fines de salud cardiovascular se recomienda una intensidad del 60 al 75 % de la frecuencia cardiaca máxima para la edad en programas no supervisados ⁴⁶.

Tiempo: cada sesión de actividad física debe durar mínimo 10 minutos e ir aumentando progresivamente el tiempo, según la respuesta individual. Sin embargo, para cumplir las recomendaciones estipuladas por la OMS se sugiere:

Moderada intensidad: una sesión: 30 minutos día o dos sesiones 15 minutos cada una/día ²⁴.

Alta intensidad: 20 minutos al día ⁴².

Tipo: se basa en la realización de actividades que movilizan grandes grupos musculares y cuya elección ha de contar con las preferencias del individuo ⁴⁷.

No obstante, se recomienda en primer lugar, la resistencia cardiorrespiratoria (aeróbica) puesto que da la capacidad para realizar tareas moderadas que impliquen la participación de grandes masas musculares con la movilización de grandes centros articulares durante periodos prolongados, sometiendo a estrés al sistema cardiorrespiratorio ^46,47. Adicionalmente, se deben recomendar actividades de fuerza muscular o ejercicio anaeróbico ⁴⁴.

Ejemplos de actividad física tipo resistencia cardiorrespiratoria (aeróbico): caminata, trote, carrera, subir escaleras, bicicletas móvil y fija, natación, patinaje, canotaje, máquina elíptica, escaladoras, natación bajo techo, aerobics y baile de salón ⁴⁶.

Ejemplos de actividad física de fuerza muscular (anaeróbico): subir escaleras, levantar cargas (pesas), saltar o usar bandas elásticas ⁴⁴.

Ejercicio concurrente: se conoce como ejercicio concurrente a la combinación de trabajo aeróbico y anaeróbico en la misma sesión, el mismo día o en días alternos. Se considera en la actualidad como una herramienta de gran utilidad puesto que favorece el desarrollo de varias capacidades físicas en paralelo y conduce a adaptaciones superiores en las variables relacionadas con la salud y la función corporal, independientemente de la edad o el sexo; incluye aumentos o mejoras de las tasas metabólicas básales, la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa/lípidos, el perfil lipídico y la composición corporal, mientras que tanto la hipertrofia muscular como la fuerza muscular aumentan ^48,49.

Tabla 4.

Gasto energético de diferentes actividades físicas

Fuente: datos extraídos de Ainsworth et al.⁴⁵.

Recomendaciones de la OMS sobre actividad física ¹

Adultos de 18 a 64 años:

• Actividades físicas aeróbicas moderadas de 150 a 300 minutos.

• Actividades físicas aeróbicas intensas de 75 a 150 minutos.

• O una combinación equivalente de actividades moderadas e intensas a lo largo de la semana.

• Actividades de fortalecimiento muscular dos o más días a la semana.

Adultos de más de 65 años: mismas recomendaciones con énfasis en equilibrio funcional y fuerza muscular tres o más días a la semana, para mejorar la capacidad funcional y prevenir las caídas.

Plan de ejercicio básico

La introducción de los pacientes a un programa de ejercicio debe constar de tres etapas progresivas en el tiempo, que buscan promover el paso de la realización de actividad física al desarrollo de un ejercicio que, como se ha definido anteriormente, es regular y estructurado.

Se iniciará con un acondicionamiento de cuatro a seis semanas con el objetivo de adquirir un hábito regular. Sigue una etapa de mejoramiento de cuatro a seis meses en la que se incrementará de manera gradual la estructura FIIT, abordada previamente, a partir de la valoración objetiva y subjetiva de la intensidad, resaltando que la respuesta de cada paciente es individual. Por último se podrá hablar de una etapa de mantenimiento posterior a los seis meses en la que se seguirá la misma rutina establecida al finalizar la etapa de mejoramiento ⁵¹. El objetivo es continuar el hábito adquirido con el fin de maximizar los beneficios de la actividad física.

Cada sesión de ejercicio debe cumplir con las siguientes etapas:

1. Calentamiento: de 5 a 10 minutos (ejercicios de flexibilidad). La frecuencia cardiaca aumenta ± 20 latidos/min, cercana a la frecuencia cardiaca de entrenamiento ⁵¹.

El propósito del calentamiento es preparar al cuerpo para la fase de acondicionamiento, elevar la temperatura, aumentar de forma progresiva las frecuencias cardiaca y respiratoria y distribuir el oxígeno y los nutrientes a los grupos musculares pertinentes ^24,52.

2. Acondicionamiento: ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular, según las recomendaciones y la estructura previamente mencionadas.

3. Recuperación o enfriamiento: ejercicios de intensidad ligera (caminar despacio) y movimientos de flexibilidad de mayor duración que durante el calentamiento. Se reduce progresivamente la intensidad del ejercicio hasta su interrupción, de 5 a 10 minutos ^(51,53.

El objetivo es proporcionar una recuperación progresiva de las frecuencias cardiaca y respiratoria, la tensión arterial y la temperatura corporal para evitar cambios circulatorios abruptos. Este momento es ideal para la hidratación ²⁴.

4. Estiramiento: diez minutos al finalizar la sesión. Se dirige a los músculos usados en el acondicionamiento, con el fin de reabsorber los metabolitos de desecho y prevenir el acortamiento muscular. Cada ejercicio de estiramiento debe durar, en promedio, de 13 a 30 segundos y se debe repetir de dos a tres veces ^24,54.

En el caso de los adultos mayores de 65 años: los programas de actividad física adaptados a la tercera edad que combinan ejercicios para mejorar fuerza muscular de miembros inferiores, equilibrio y prevención de caídas, también son instrumentos apropiados para conservar la funcionalidad y la autonomía. La implementación de estos programas debe considerar las características sociodemográficas y culturales propias de la población ⁵⁵.

Conclusión

Los beneficios de la actividad física prescrita de manera adecuada contribuyen a la salud de los pacientes y es deber del médico de atención primaria incentivar hábitos como el ejercicio durante la consulta de prevención de enfermedad y promoción de la salud. Es necesario que este personal tenga conocimientos específicos para la prescripción del ejercicio, sepa abordar de forma adecuada al paciente, conozca el principio FITT y el plan básico de entrenamiento que va a prescribir, según las recomendaciones de la OMS. No obstante, es importante establecer que no se busca una sistematización de la prescripción, puesto que cada paciente debe individualizarse acorde con sus preferencias y con el tipo de ejercicio que se va a desarrollar. Cada progresión irá de acuerdo con las herramientas de valoración de su intensidad.

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Notas