Introducción

La enfermería es una disciplina científica por la configuración de su corpus teórico, una práctica sociocultural, por lo que implica la atención de los pacientes y una misión en cuanto a su deber y razón de ser en la prestación del servicio. Los cuidados para mantener la salud, prevenir las enfermedades, prolongar la existencia y fomentar hábitos saludables son el centro de su marco epistemológico, axiológico y ético. En el modelo clásico de la enfermería, autoras como Virginia Henderson, Dorothea Orem y Callista Roy ¹ sentaron las bases de un conocimiento que favorece la transformación de los paradigmas que sustenten la atención hospitalaria, la relación con los pacientes y el desarrollo de principios y valores que desde la ética regulan los comportamientos de los profesionales.

El cuidado enfermero continúa enarbolando las banderas misionales de trabajar en pro de la vida, la salud, la atención integral y el fortalecimiento de actitudes y competencias que mejoren significativamente las prácticas de los profesionales, con el fin de prestar un servicio con equidad, sentido de la justicia y que permita un acceso universal a todo cuanto pueda prolongar la existencia humana. En este contexto, la enfermería desde su deber ser ² se enfoca en la solución de los problemas de los pacientes que acuden a ella, con el propósito de brindar cuidado a la persona sana y enferma, para satisfacer sus necesidades ³ y como lo expresa Eseverri Chaverri ⁴, mejorar la esperanza de vida de los usuarios de cualquier servicio médico.

La población que se inscribe como LGBTI/OSIGD no puede ser ajena a esta intencionalidad deontológica ni mucho menos recibir un tratamiento discriminatorio que limite el desarrollo de sus capacidades, habilidades, talentos y expresiones, que de manera autónoma evidencien su identidad de género y la libertad que tienen sus miembros para elegir sobre su itinerario vital y metas de desarrollo integral.

Esta revisión sistemática se realizó por diferentes razones, como la observación de personal de salud con fobia, falta de atención, rechazo a la atención y vacíos en el conocimiento del cuidado a los usuarios LGBTI/OSIGD; por eso, se tuvo el objetivo de sistematizar los hallazgos de los estudios publicados sobre los cuidados de enfermería a la población LGBTI/OSIGD, para resolver la pregunta de si ¿existen publicaciones científicas sobre los cuidados que la enfermería presta a la población LGBTI/ OSIGD, y cuál es su calidad investigativa?

Metodología

Una revisión sistemática provee fundamentación y consolidación de un resumen sobre las publicaciones realizadas en determinado campo de estudio. Tiene como principales propósitos definir conceptos relevantes, sintetizar evidencias, identificar metodologías utilizadas previamente y distinguir los vacíos en investigación sobre el área de interés. El presente estudio se apoya en la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Anayses) ⁵, con el fin de sistematizar de manera organizada la evidencia encontrada acerca de cuidado enfermero y calidad de atención integral a la población LGBTI/OSIGD, mediante la utilización rigurosa de una serie de métodos y técnicas de planificación, búsqueda y presentación para promover su replicabilidad.

La metodología sigue una guía de siete pasos para realizar una revisión sistemática de la literatura: determinar el propósito de la revisión, protocolo y formación, búsqueda de literatura, cribado para la inclusión, evaluación de la calidad, extracción de datos, síntesis de los estudios y escritura de la reseña ⁶. Estos pasos permiten seguir las fases de planificación, desarrollo y reporte de la revisión sistemática ⁷. Para determinar las metas de la revisión, se partió del planteamiento de la pregunta estructurada: ¿Existen publicaciones científicas sobre los cuidados en enfermería y atención integral prestados a la población LGBTI/OSIGD, y cuál es su calidad investigativa?

La selección de este interrogante sigue un procedimiento denominado estrategia PICO, que incluye una asignación de contenido a las letras que integran el acrónimo:

• Población: LGBTI/OSIGD

• Intervención: cuidado de enfermería.

• Comparación: se compara con los cuidados de enfermería prestados a la población general.

• Outcome: cuidados de enfermería y atención integral prestados a la población LGBTI/OSIGD.

Las estrategias de búsqueda completas para todas las bases de datos, registros y sitios web, incluidos los filtros y límites utilizados fueron: ["población LGBTI/OSIGD and cuidado"; "población LGBTI/OSIGD AND enfermería"; "atención integral AND población LGBTI/OSIGD"; "población LGBTI/ OSIGD and investigación"; "Estudio de Vulnerabilidad and vm"]. ["nursing care and LGBTI/OSIGD population"; "LGBTI/OSIGD population and comprehensive care"].

El período de búsqueda se estableció a 5 años, es decir, publicaciones entre enero de 2018 y octubre de 2022; en las bases de datos se identificaron entre artículos, libros y seminarios 2168 documentos que fueron hallados así: Elsevier (126), ScienceDirect (1691), ClinicalTrials.gov (7), LILACS (22), Scielo (6), EBSCO (206), PubMed CENTRAL (98) PubMed.gov (9), Google Academy (2) y Publish (1). Se realizo la búsqueda con operadores booleanos y en general con palabras del texto en inglés y en español (nurse, care, cuidado, enfermería, LGBTI, OSIGD, homosexual, lesbiana, gay, diversidad, cuidados culturales...), y se han establecido los siguientes criterios de inclusión y exclusión: trabajos publicados entre 2018 y 2023, estudios cuantitativos, cualitativos o mixtos; artículos en inglés, español y portugués; disponibilidad de texto completo; relación directa con el objetivo de la investigación, es decir, que incluyeran uno o más términos de búsqueda relacionados con los interrogantes planteados en la fase de planificación.

El establecimiento de estos criterios permitió depurar la información; se descartaron los artículos que tenían los criterios de exclusión como los artículos que no contenían información suficientemente relacionada con el objetivo de la investigación, trabajos en fechas anteriores al 2018, textos de los cuales solo se disponía el resumen.

Los métodos utilizados para recopilar datos de los artículos y para decidir si un estudio cumplía los criterios de inclusión de la revisión fueron la realización de la búsqueda por dos investigadores de forma independiente, cada uno llenando una base de datos de Excel para luego compararla y unificar los artículos seleccionados.

Los límites utilizados en la búsqueda fueron los mismos de los criterios de exclusión, como la fecha o periodo de tiempo de los últimos cinco años, idioma español, inglés y portugués, utilizando los filtros de búsqueda de tiempo e idioma originales publicados en cada base de datos (tal como se diseñaron originalmente).

La extracción de datos: una vez finalizada la selección de los artículos, y de obtener de ellos toda la información, los datos fueron tabulados en un formulario de recolección de datos en Excel.

Se evaluó el riesgo de sesgo de los artículos, con el siguiente esquema para evaluación de sesgos.

Figura 1
Evaluación de riesgo de sesgo
Fuente: elaboración propia, basada en Moreno, B.; Muñoz, M.; CuéllarJ.; Domancic, S. y Villanueva, J. (2018, p. 185) ⁸.

El proceso utilizado para eliminar la duplicidad de los datos y reducir los requisitos de capacidad de almacenamiento fue realizado uniendo las bases de datos de los investigadores en un Excel y filtrando por nombre de autor y título.

Resultados

Los resultados de la investigación se presentan a continuación; en primer lugar, los cuantitativos, y, posteriormente, los cualitativos. Esto a partir de las respuestas a los interrogantes planteados anteriormente.

La figura 2 muestra el diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección siguiendo las directrices PRISMA, cuyo propósito fue garantizar su trasparencia y claridad.

Figura 2
Diagrama de flujo PRISMA
Fuente: elaboración propia.

Los estudios que parecían cumplir los criterios de inclusión fueron 89. La selección inicial se realizó basada en los resúmenes y títulos de la información disponible, identificando los artículos potencialmente legibles. Una vez definidos, se analizaron por completo los artículos seleccionados, y se realizó una selección final a través de los criterios de inclusión que permitieron analizar críticamente los artículos, para así obtener los que respondieron claramente a la pregunta planteada anteriormente. Se hizo uso del diagrama de flujo (figura 1) para presentar el proceso de selección de los artículos, donde se especificó desde el número inicial de artículos potencialmente legibles, según la búsqueda realizada, hasta los que finalmente no fueron incluidos. Los motivos por los cuales se excluyeron los trabajos que no se consideraron se dieron por no encontrarse completos, al abrirlos no eran de los últimos cinco años, no se referían al cuidado de enfermería frente al LGBTI /OSIGD.

Así, siguiendo la metodología propuesta, se hizo la selección de 80 artículos que fueron clasificados y organizados en una matriz donde se incluyó la información más relevante: autor(es), año de publicación, objetivo, metodología, conclusiones y descriptor o dimensión temática. La figura 3 muestra la distribución anual de los artículos seleccionados:

Figura 3
Distribución artículos por año
Fuente: elaboración propia.

Como deja ver la figura 3, y con referencia a los artículos seleccionados, se observa un incremento de publicaciones en el año 2019. Esta tendencia parece atenuarse en el año 2021; sin embargo, aumenta en 2022, año en curso de la presente investigación.

La herramienta QUADAS-2 proporciona información estadística con respecto a los artículos revisados, la clasificación de estos por títulos, categorías, subcategorías y núcleos temáticos; aunque no se profundiza en la calidad de los contenidos, el programa realiza una aproximación con base en las inferencias que surgen de las bases temáticas. A los artículos encontrados se les aplicó la estrategia de selección referida, teniendo en cuenta su base de datos, el tipo de publicación y una valoración inicial para definir si ameritaba su uso como parte de la muestra final.

La revisión realizada deja como resultado inicial la selección de 80 artículos que constituyen la unidad muestral a partir de la cual se aplican los demás procedimientos para triangular y categorizar la información obtenida, con base en el uso de ítems previamente determinados mediante operadores booleanos tanto en inglés como en español, tales como nurse, care, cuidado, enfermería, LGBTI, OSIGD, homosexual, lesbiana, gay, diversidad, cuidados culturales.

La implementación del formato de búsqueda tuvo en cuenta la estrategia PICO y el objetivo de la presente investigación, mediante una búsqueda de 169 artículos, incluyendo los resúmenes y títulos de la información disponible y que además estuvieran vinculados semántica, semiótica o significativamente a la profesión de enfermería.

El rastreo realizado con base en la herramienta QUADAS-2 arroja como resultado que los artículos identificados en las bases de datos se inclinan más hacia un cambio estructural en la formación de los estudiantes de enfermería, dado que se hallaron múltiples artículos basados en el conocimiento y actitud de los estudiantes en relación a la atención de pacientes LGBTI/OSIGD.

No se observa desde la transculturalidad que se aborden de manera profunda y con base en un desarrollo teórico ampliamente argumentado los cuidados, como el respeto por la identidad y otros factores asociados a pluralismos para brindar a la población LGBTI/OSIGD.

La revisión permitió identificar algunas categorías básicas para ser analizadas, con el fin de profundizar en la calidad de los contenidos y construir un marco adecuado de referencia para el análisis cualitativo del corpus teórico, representativo y que apunte a lograr el objetivo de la investigación.

En el caso de esta investigación, el uso del QUADAS-2 pretende aproximarse a una precisión diagnóstica que implica necesariamente la selección objetiva de los artículos para definir los dominios temáticos de los mismos y, de este modo, enriquecer la retroalimentación efectuada a través de los operadores booleanos y el uso delimitado de palabras en inglés y en español. Lo más importante fue determinar la población objeto, los riesgos de sesgo y la aplicabilidad al proceso de indagación sugerido por la pregunta, los objetivos y el diseño de la propuesta investigativa.

Tabla 1

Cantidad de artículos por base de datos

Fuente: elaboración propia.

Para el procedimiento de extracción de la información, se hizo una lectura de los artículos, a fin de determinar su contribución en la resolución de las preguntas de la investigación, y, así, compararlos de forma cualitativa.

El análisis de resultados del contenido temático realizado en primera instancia fue a partir de las palabras clave utilizadas por los investigadores, demostrando que 8 artículos, que corresponden a un 10 %, reconocen la necesidad de educación en salud sexual y reproductiva como un importante concepto relacionado con la atención integral a la población LGBTI/OSIGD. Le siguen en orden de importancia la disparidad en la atención médica, necesidad de atención médica y de inclusión con un (8,75 %), respectivamente; las representaciones sociales con 6 (7,5 %); también se destacan el cuidado enfermero, escogida por 5 autores (6,25 %); el tráfico sexual, 5 (6,25 %); con menos frecuencia, pero destacables, se encuentran minorías sexuales y de género (Cáceres, Jackman, Ferrer, Cato, Hughes, 2019) ⁹; estigma, personas con diversidad de género, percepciones y minoría sexual, 4 veces cada una (5 %); actitud y práctica de las enfermeras y población multicultural diversa, 3 veces cada una (3,75 %) y discriminación y victimización, desigualdad y rutinas heteronormativas, 2 veces cada una (2,5 %). Lo anterior se puede apreciar en la figura 4.

Figura 4
Palabras clave más utilizadas
Fuente: elaboración propia.

La figura 5 muestra la clasificación de artículos por tipo de estudio, mostrando que el estudio exploratorio ha ido en aumento en interés investigativo, manteniéndose en los últimos cinco años; principalmente relacionado con análisis cualitativos y sus aspectos susceptibles de mejora. Por su parte, el estudio de caso ha sido un tema de motivación para la investigación, y ambos apuntan a la educación inclusiva.

El CONSORT es una herramienta muy importante para describir, analizar y evaluar la calidad de algunos contenidos básicos de los 80 artículos que finalmente formaron parte de la muestra. Se buscó construir una guía en la que se determinaron algunos puntos críticos, es decir, aquellos que sirven de ejes categoriales o ámbitos temáticos para efectuar adecuadamente el análisis de los resultados y la discusión. Esta guía incluye fundamentalmente una lista de comprobación y un diagrama de flujo, para dar cuenta de aspectos centrales incluidos en el título, resumen, introducción, método, resultados y comentarios adicionales.

Figura 5
Tipo de estudio
Fuente: elaboración propia.

Los resultados obtenidos se consolidan en una tabla de síntesis, en la que aparecen los hallazgos de la búsqueda y la revisión sistemática según el elemento analizado: resumen y antecedentes, entre otros. Con estos insumos se establecen algunas inferencias básicas que muestran una visión preliminar de los ámbitos categoriales, ejes temáticos, enfoques y modos de abordaje que aportan al marco de referencia para un análisis cualitativo de la calidad y el aporte científico de dichas publicaciones.

Emergen tres categorías fundamentales que incluyen factores múltiples en las barreras de atención, papel fundamental del personal de salud y relaciones con el cuidador y los indicadores para cuidado, así como relación con las minorías. Desde el punto de vista de los antecedentes se reiteran núcleos temáticos como acople y reiteración en las minorías, procesos de desigualdad y actuación del sistema político. Algunos objetivos derivados de los estudios analizados muestran que es importante insistir en el acceso a la información, las experiencias relacionadas, lo mismo que en el enfoque de los procesos de intervenciones y el énfasis en las percepciones que se construyen en los trabajadores de la salud y los usuarios de los servicios.

Los diseños predominantes derivados de la búsqueda incluyen procedimientos, como diseño de programas y síntesis, ensayos aleatorios y relaciones en estudios de caso, descripciones y reflexiones. Los métodos buscan impactar y modificar las prácticas de enfermería ¹⁰, cambiar de enfoque para la mejora de los resultados en la atención a la población LGBTI/OSIGD, establecer claramente las limitaciones, los riesgos, las consecuencias y posibles probabilidades de reiteración en determinados ámbitos categoriales abordados o en los mismos procedimientos para la atención en salud de los usuarios.

Los criterios básicos identificados para seleccionar los participantes en las investigaciones evaluadas son: muestras de poco tamaño y estudios de caso, evidenciándose con esto que la mayoría de los productos académicos son de corte descriptivo y basados en un análisis de contenido o revisiones documentales; la procedencia de los artículos está determinada geoespacialmente por contextos académicos, educativos e institucionales en Europa, Norteamérica, Latinoamérica y Colombia; en segundo lugar, se determina que los países de mayor producción de contenidos en materia de atención en salud a la población LGBTI/OSIGD son Alemania, Italia, Canadá, Estados Unidos y Brasil.

En términos generales, los artículos recurren en el uso de técnicas de muestreo cuantitativo y cualitativo con grupos de participantes pequeños; los contenidos no están suficientemente claros para completar líneas gruesas que sirvan de estándares y marcos de referencia para la actuación de entidades de salud, instituciones educativas u órganos gubernamentales. El uso de variables e indicadores concretos de medición es difuso, careciendo de precisión objetividad y posibilidad de consensuar parámetros generalizadores. Los comentarios finales, las conclusiones y recomendaciones recurren en la necesidad de ampliar los corpus teóricos los análisis estadísticos y la acumulación de una base de datos que de manera contundente establezca los argumentos y evidencias que comprueben en la práctica médica y enfermera que la población LGBTI/OSIGD es atendida con calidad, integralidad, sentido de lo humano y respeto por el pluralismo, la diversidad cultural y la identidad de género.

Con respecto a los resultados cualitativos, estos se presentan a continuación, descritos a partir de los interrogantes de investigación planteados previamente.

Análisis cualitativo

La revisión sistemática para cumplir con el objetivo general de la investigación plantea la necesidad de efectuar un análisis de corte cualitativo, cuya finalidad es la de complementar la mirada de las prácticas de enfermería con respecto a la atención hospitalaria de la población LGBTI/OSIGD. El apoyo de las herramientas QUADAS-2 y CONSORT es fundamental para obtener una visión macro de los artículos publicados en inglés y en español, de los cuales se seleccionaron como muestra 80, y a los que se les aplicaron los diferentes procedimientos sugeridos para analizar su pertinencia, aporte a los procesos de indagación y el desarrollo de concepto que retroalimentan y robustecen el corpus teórico configurado.

La unidad muestral seleccionada presenta un recorrido por diferentes países de Europa, Norteamérica y Latinoamérica, como Alemania, Italia, España, Gran Bretaña, Canadá, Estados Unidos y Brasil, entre otros, y obviamente algunos publicados recientemente en Colombia. El propósito de este procedimiento es determinar la calidad de los contenidos y la profundidad de los mismos, con el interés principal de identificar las categorías, nociones y conceptos más relevantes que, de algún modo, permiten configurar una teoría acerca del estado del arte con relación al problema seleccionado.

En este apartado, se muestran los hallazgos de esta pesquisa documental, agrupados en algunas categorías emergentes que sirven de hilo conductor para la discusión y que develan los significados, las valoraciones y las conceptualizaciones más relevantes de los artículos evaluados. En cada ámbito categorial se inscriben ideas y conceptos que complementan la mirada teórica efectuada por los autores, a los que se hace referencia para establecer algunas inferencias inductivo-deductivas que permitan una generalización analítica de los resultados obtenidos con base en una lectura crítica y en una comprensión holística de los textos y las reflexiones que de estos se desprenden.

Tabla 2

Cuadro de categorías emergentes con autores

Fuente: elaboración propia.

Percepciones de los funcionarios de la salud y contexto sociocultural

Se determinó que los cuidados de enfermería y la atención hospitalaria están profundamente instaurados en un marco de percepciones en el personal de enfermería, a partir del cual se configura una diversidad de ópticas con respecto a la relación profesional paciente, trato interpersonal y todo lo que se refiere a las formas y a las maneras concretas de prestar el servicio, aplicar los procedimientos enfermeros y ejercer las prácticas de vigilancia, prevención, rehabilitación e intervención. En este sentido, Matheus y Jonas ¹¹ explican que existen otros factores asociados, como identidad, respeto, no prejuicios y equidad en la interacción con estos usuarios.

La salud sexual reproductiva está igualmente asociada a esquemas perceptivos desajustados ¹² que generan omisión, violencia simbólica y dificultades a los accesos del servicio de salud, lo que de algún modo condiciona lo que cada profesional de enfermería piensa acerca de su labor con personas que difieren en sus orientaciones sexuales ¹³. Esta forma de acceder a la salud por parte de los usuarios construye un campo perceptivo en el que predomina una lógica de la invisibilidad ¹⁴, que para Feitoza Cabral et al.¹⁵ no atiende a las especificidades de las comunidades y genera obstáculos y negligencia en la atención que sugiere una deconstrucción de prejuicios para visibilizar y desinstrumentalizar al ser humano que recibe el tratamiento.

Las percepciones negativas y desfavorables terminan por crear un esquema de exclusión sociocultural, que según Patric ¹⁶ está caracterizado por falta de reconocimiento de la población, ausencia de conciencia y conocimiento y falencias en la capacitación del personal de salud. Esto finalmente es altamente grave en materia de garantías ciudadanas, dado que de acuerdo con Berner, Webster, Hughes, Tharmalingam y Saunders ¹⁷, incide directamente en el ejercicio de los derechos, la toma de decisiones, la atención al final de la vida, la escasez de instrumentos legales, la valoración de las complejidades específicas y el miedo a la discriminación. Esta negación de las prerrogativas ciudadanas de la población diversa sexualmente crea una percepción instalada en un carácter hete-rocéntrico de los servicios y en un prejuicio hetero-normativo que es una variable de impacto elevado en la configuración perceptiva de la exclusión y los prejuicios ¹⁸.

La heteronormatividad para Da Silva, Celso, Tondin y Saraiva ¹⁹ reproduce los mecanismos de poder que pueden afectar de algún modo el reconocimiento y el apoyo de las familias ²⁰, y produce un ocultamiento de la homosexualidad ²¹ y la emergencia de otros factores simbólicos que son socialmente construidos ²². El discurso sobre el acceso a la calidad integral es otro aspecto impactado por estas formas de percepciones socio-culturales de la diversidad sexual ²³, fortalecida por una forma de enunciación instaurada en el no saber y el no querer que se reitera en una especie de silenciamiento de las condiciones de salud ²³. Estas construcciones de la percepción están inscritas en lo que para Calazans, Pinheiro y Ayres ²⁴ representan tres tipos de lecturas: epidemiología, responsabilidad preventiva, derechos humanos y vulnerabilidad, que de alguna forma afectan el diálogo social y cultural con los pacientes y sus comunidades de apoyo.

Los procesos de la atención hospitalaria de pacientes con inclinaciones sexuales diferenciadas son complejos y para Brotman, Ryan, Collins, Chamberland y Cormier ²⁵ muestran puntos críticos que deben ser discutidos social y culturalmente, teniendo en cuenta variables sugeridas por Bakker, Sandfort, Vanwesenbeeck, Van Lindert y Westert ²⁶, como sociodemográficas, orientación sexual, estado de salud, salud mental, confianza y uso en la atención médica. Estas actitudes se instalan en un imaginario sociocultural que desconoce el principio de diversidad de género para entender la sexualidad y comportamientos discriminativos o microagresión por parte del personal de salud ²⁷. Esta aparente desigualdad en la atención sugiere la necesidad de un cuidado holístico, que incida directamente en la formación académica de los futuros profesionales de la enfermería ¹⁷.

Es importante gestionar una cultura de tolerancia y reciprocidad arraigada y afirmada en una percepción positiva de la diversidad sexual, que reconfigure la competencia cultural de los profesionales de enfermería para entender que los pacientes LGBTI son un grupo cultural distinto ²⁸, con el fin de incentivar una atención transcultural ²⁹. Por lo tanto, como lo expresa Rubio ³⁰, la atención hospitalaria de la población está asociada a elementos demográficos que valoran la percepción social de las distintas orientaciones sexuales. Todas estas reflexiones son pertinentes y válidas si se quiere una atención hospitalaria que valore adecuadamente a este tipo de comunidades ³⁰. De esta forma, se pueden evitar incluso tendencias suicidas y las dificultades de acceso a los servicios hospitalarios que son el resultado de un enfoque heteronormativo ³¹.

Estigmatización, discriminación y exclusión

Esta categoría recoge los conceptos que muestran los distintos modos de aproximación a la identidad sexual desde diferentes estigmas sociales, culturales y simbólicos, que en determinado momento producen exclusión, reafirman la vulnerabilidad de los pacientes y usuarios de los servicios médicos, lo mismo que fortalecen ciertos modelos basados en prejuicios y representaciones que distan de lo que es realmente la diversidad y la libertad en la elección del género o las preferencias sexuales. LGBTI/OSIGD para Ard y Makadon ³² incluye diferencia en raza, estatus y edad, y admite que los puntos de unión son las experiencias de estigma, discriminación y la lucha por una atención médica sin disparidades.

Es indudable que las dificultades de acceso derivadas de la estigmatización ³³ son hoy un rasgo sobresaliente en los modos particulares de ver y asumir la diversidad de orientaciones y preferencias sexuales. En un grupo específico y delimitado, como el de los adolescentes, la exclusión y la discriminación aumenta de acuerdo con riesgos como el estrés sicosocial, consumo de sustancias, trastornos alimentarios, tendencias suicidas, conductas sociales de riesgo, exposición a la violencia, victimización y falta de vivienda ³⁴. Lo mismo sucede con las perspectivas de hombres gay y lesbianas mayores ³⁴ y sus familias, quienes reciben un impacto significativo expresado en invisibilidad, barreras históricas y actuales para la atención y limitación de las opciones de un servicio médico de calidad ³⁵.

Por lo anterior, se infiere que la discriminación, la exclusión y los sesgos sociales, culturales y simbólicos no tienen edad y afectan negativamente los comportamientos y las actitudes de adolescentes, jóvenes y personas mayores. La invisibilización y la exclusión son aspectos que reafirman una atención culturalmente insensible ³⁶, así como la falta de enfermeras y enfermeros con liderazgos que puedan modificar los modelos de cuidado y atención instalados en estereotipos estigmatizados. Por lo tanto, es importante promover una discusión que reconozca, conforme a lo expresado por Makadon ³⁷, que el comportamiento sexual no es siempre congruente con la compresión rutinaria de la identidad sexual ³⁷.

Los procesos de estigmatización y exclusión no surgen de manera espontánea o de la nada, están inscritos en la representación social del personal de la salud ³⁸; condicionan los imaginarios socioculturales y sesgan las construcciones simbólicas e ideográficas que se producen alrededor de las personas LGBTI/OSIGD. Todo esto es un caldo de cultivo para abrir brechas en el cuidado enfermero y en la atención hospitalaria, la cual impacta no solo la relación directa entre el profesional y el paciente, sino, como lo señala Plata y Hernández ³⁹, la misma preparación de los futuros enfermeros y enfermeras que pueden verse imbuidos en ambientes hostiles y de homofobia que desvían los intereses primordiales de una adecuada prestación del servicio en condiciones de equidad, igualdad y no discriminación ³⁹.

Disparidad en la atención en salud y política pública

Esta categoría se ocupa del carácter que se configura alrededor de la atención en salud y de la política pública en diferentes países del mundo, con énfasis particular en la calidad de la misma, su universalidad y la accesibilidad a la prestación de los servicios. Lo más importante es resaltar que todas estas acciones de gobierno están inscritas en un marco factorial que para Neves y Rodrigues ¹¹ tienen como hilo conductor principios y valores como la identidad, respeto, no prejuicios, equidad del cuidado centrado en la persona y atención. Por lo tanto, esta materia se encuentra permeada por concesiones comunitarias y sistémicas ⁴⁰ que no siempre se tienen en cuenta en el momento de formulación e implementación.

Con independencia del tipo de política pública y atención que se implemente en cada país y en cada gobierno, conforme a lo planteado por Alana Alves da Cruz Silva et al.⁴¹, es importante la reflexión sobre el trabajo enfermero, las debilidades sobre el reconocimiento en el territorio, las actuaciones en el cuidado clínico y consulta de enfermería, así como sobre la vulnerabilidad y necesidades y las falencias que se trasladan a la formación académica estructural administrativa, gestión del cuidado, lo que genera desigualdades.

Otra perspectiva del asunto es aportada por Landry y Kensler ⁴², para quienes existe una afectación de las mujeres lesbianas que no se adaptan a su identidad sexual física o mental, asociada al desconocimiento de las necesidades culturales en los mínimos sexuales y mejora de los procesos de comunicación en las prácticas de inclusión.

Existen aspectos concretos que hacen visible una política pública de atención en salud que en ocasión se relega a un papel secundario y que para Willging et al.⁴³ afectan la puesta en marcha de estrategias de enfermería en las etapas de exploración, preparación, implementación y mantenimiento. La complejidad de estos tópicos se acentúa cuando se contrasta con otros de un alto grado de dificultad, como factores ecológicos multinivel y entornos de mundo real, teorías y métodos de las ciencias de implementación ⁴⁴. Todas estas debilidades construyen un marco de competencia estructural para cerrar brechas desde la seguridad en la escuela ⁴⁵.

Este marco de operación y de asistencia comprende según Santos et al.⁴⁶ las particularidades del cuidado y atención primaria y la asistencia integral para minimizar las desigualdades. Superar la disparidad implica, según Radix y Maingi ⁴⁷, una competencia cultural que tiene en cuenta necesidades reales como el lenguaje, las redes de apoyo, la capacitación y la equidad en salud. Estas consideraciones ponen de relieve que existe un camino muy amplio para recorrer en materia de política pública con respecto a la prestación de los servicios y cuidado de enfermería a la población LGBTI/OSIGD, puesto que el modo como cada país enfrente el asunto es completamente diferenciado, complejo y multifactorial en términos de adaptación cultural y valoración de códigos simbólicos.

Discusión

La revisión sistemática acerca del cuidado enfermero y la atención a la población LGBTI/OSIGD deja como resultado puntos críticos para la discusión con una diferenciación entre los países de Europa y de Norteamérica con relación a los del área ibérica y latinoamericana. Esto indica que en los primeros la producción académica y el ajuste a una calidad de contenidos contrasta de manera superlativa con naciones que, salvo Brasil, forman parte de un contexto sociocultural, político y económico complejo, diverso y con falencias muy relevantes en el abordaje de los servicios médicos, la intervención clínica, los diagnósticos, la implementación y el servicio de enfermería.

Lo anterior, en vínculo directo con debilidades y carencias que hacen visible una política pública inequitativa, disímil y que en Latinoamérica evidencia barreras para la accesibilidad y la prestación de un servicio con calidad integral, humanizada y centrada en el paciente. Por lo tanto, la producción académica es concomitante con unas falencias que impactan directamente en la población, y que traen como consecuencia el ocultamiento de la orientación sexual, la discriminación, la vulnerabilidad y fundamentalmente la convergencia de riesgos psicosociales que pueden generar tendencias al suicidio, discriminación y estigmatización que inciden en la prestación del servicio y la cualificación de los proyectos de vida de las personas que se ven afectadas.

Es discutible que estos sesgos y estigmas afecten en primera instancia la percepción del personal de la salud y, en especial, lo que el profesional de enfermería construye frente a la prestación de servicios con una población diversa y al mismo tiempo vulnerable por su orientación de género e identidad sexual. Este estigma que configura aspectos cuestionables se extiende desde la vida activa del profesional a las aulas donde se preparan los futuros enfermeros. Esta mirada instalada en marcos de percepción altamente desigual asociados a prejuicios y exclusiones es lo que de algún modo en Latinoamérica limita el avance de las políticas públicas en la materia y precariza la calidad de la atención, e incluso la producción académica al respecto.

En cuanto al desarrollo de metodologías, enfoques y procedimientos de investigación se discute que los estudios analizados centran su atención en muestreos poco rigurosos que se focalizan en grupos muy pequeños de participantes, lo que se traduce en el desarrollo de propuestas descriptivas, de revisión teórica o estudios de caso. Estas falencias repercuten en la ausencia de representatividad de los mismos y en la tendencia a la construcción de una teoría que difícilmente puede validarse empíricamente y a la luz de otras variables medibles desde el punto de vista psicométrico y estadístico.

Los esquemas perceptivos desajustados reproducen mecanismos de poder que aparecen como dispositivos de exclusión sociocultural, que invisibilizan a la población LGBTI/OSIGD y desfiguran completamente su reconocimiento como seres humanos con igualdad de derechos. Los factores simbólicos unidos a los determinantes sociales ⁴⁸⁾ están instaurados en un marco discursivo que desconoce el principio de la diversidad de género, una razón válida para sugerir la reconfiguración de la competencia sociocultural de los profesionales de enfermería como un paso adelante en la búsqueda de paradigmas de percepción menos estigmatiza-dores y excluyentes.

La identidad sexual como categoría emergente queda amarrada a estigmas sociales y simbólicos que no solo inciden en el ocultamiento de las tendencias distintas, sino que, en cualquier edad de las personas LGBTI/OSIGD, pueden generar riesgos psicosociales como estrés emocional, consumo de sustancias, trastornos alimentarios, tendencias suicidas, exposición a la violencia, victimización y falta de vivienda.

De otra parte, este tipo de variables de exclusión y percepción desfavorable son un caldo de cultivo que abre las brechas para la atención integral y de calidad de dichos pacientes, y lo más grave tiene que ver con un acento significativo de la disparidad y del acceso a los servicios de salud y una falta de oportunidades recurrentes para ejercer derechos humanos, que por su naturaleza son equitativos, igualitarios y justos, inviolables y fundamentales.

Hay pocos artículos que discuten los avances en la atención de salud LGBTI/OSIGD, lo que es el resultado de la historia que contribuye a la discriminación y los prejuicios institucionalizados por parte de los profesionales de la salud. La práctica debe estar guiada por el conocimiento de las demandas primarias de la población; por ejemplo, la alta incidencia de violencia experimentada.

Los campos de percepción construidos sobre la base de prejuicios, estigmatizaciones y exclusiones inciden en imaginarios socioculturales que generan ocultamiento de la orientación sexual, disparidad en el cuidado enfermero, baja calidad en la atención médica y hospitalaria, dificultades de acceso a los servicios de salud y una evidente ausencia de tolerancia por las identidades de género diversas y las orientaciones sexuales que no son aceptadas por la opinión pública en general.

Estas circunstancias instauradas en miradas distorsionadas sobre la libertad, la intimidad y el derecho a elegir en materia de sexualidad está más allá de las barreras de acceso a la política de atención integral en salud física, mental y emocional, porque se extiende a la configuración de estereotipos actitudinales que se construyen no solo en la ciudadanía, sino que de manera evidente circulan en los diferentes escenarios donde se atiende a esta población, e involucra de algún modo a los profesionales de enfermería, los médicos, los trabajadores sociales y otros actores que forman parte de la trama organizativa del sector salud.

Conclusiones

De la revisión sistémica se puede concluir lo siguiente:

Los artículos identificados en las bases de datos se inclinan más hacia un cambio estructural en la formación de los estudiantes de enfermería, dado que se hallaron múltiples artículos basados en el conocimiento y actitud de los estudiantes en relación a la atención de pacientes LGBTI.

No son específicos los cuidados transculturales que la profesión de enfermería brinda a la población LGBTI.

La investigación realizada partió de una pregunta estructural elaborada con base en la estrategia pico y en relación con dos temas de reflexión fundamentales: el primero indaga por la cantidad de artículos publicados acerca del cuidado enfermero y la atención integral a la población LGBTI/ OSIGD en diferentes países del mundo, en tanto que la segunda pretensión era determinar la calidad de dichas publicaciones con respecto a una variedad de ejes conceptuales, ideas y nociones atinentes al problema investigado. Este modo de abordaje permitió una revisión sistemática como tipo de estudio, con un análisis cualitativo para complementar y profundizar en las diferentes áreas de conocimiento derivadas de la lectura crítica del insumo documental compilado.

Se determinó que el corpus obtenido es mucho más significativo en países como Italia, Alemania, Gran Bretaña, Canadá y Estados Unidos, lo que genera una masa crítica disponible en inglés, y con una decente base teórica que muestra rigurosidad metodológica en la estructuración de los documentos y epistemológica en materia de producción investigativa y académica, con respecto a las variables socioculturales, económicas y políticas del cuidado integral de la población determinada.

En contraste, la realidad latinoamericana expone falencias significativas que evidencian la falta de investigaciones metódicas y sistemáticas acerca del cuidado enfermero y la atención integral a la población LGBTI/OSIGD, aclarando que Brasil se sustrae a la norma general y no muestra un rezago tan marcado con respecto a los países que publican en inglés. Estas notorias insuficiencias denotan que en la región es necesario reivindicar los procesos de investigación que profundicen de manera metódica y sistemática lo que implica el cuidado enfermero y la atención integral a este tipo de ciudadanía, en sintonía con factores de análisis como política pública, sociodemografía, percepciones de los profesionales, respeto por la identidad de género y el multiculturalismo, entre otros que son pertinentes para establecer un marco conceptual, metodológico o práctico adecuado.

En Colombia la producción académica o científica es todavía más precaria con relación a la de otros países de Latinoamérica, Europa y Norteamérica, una razón que fortalece el postulado planteado en el sentido de construir un marco conceptual, metodológico y práctico en sintonía con los principios, derechos y valores que fundamentan el ejercicio de cuidado enfermero y de atención integral para la población LGBTI/OSIGD. Esta reflexión remite a la necesidad de alinear dichos componentes investigativos con la ética ciudadana, la paridad y equidad en el cuidado enfermero, la justicia socialmente solidaria y fundamentalmente con un esquema perceptivo libre de estigmatización, prejuicios y marquillas excluyentes.

Se encuentra una atención selectiva y la atención mínima que proporciona, pero algunos expertos anticipan que los intereses convergerán en una atención resuelta y accesible, junto con el fortalecimiento del Sistema de Salud, teniendo en cuenta la singularidad, la inserción cultural, los determinantes sociales y los condicionantes de la salud de la población, cuyas acciones deben alinearse con la preservación, prevención, recuperación y promoción de la salud. Por lo tanto, es importante trabajar para reducir la exclusión y la desigualdad de los grupos sociales.

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Notas

Autor notes

Declaração de interesses