Introducción

La toxicología clínica tiene entre sus objetivos mantener información actualizada sobre el perfil epidemiológico de las intoxicaciones agudas para favorecer el desarrollo de programas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, en Colombia es frecuente el sub registro de estas intoxicaciones, pues el proceso de recolección y procesamiento de datos epidemiológicos en el paciente intoxicado se realiza de manera informal, no organizada y sin el consentimiento del mismo; esto ocurre no porque las intoxicaciones sean infrecuentes, sino por dificultades en el registro o el diagnóstico. A esto se suma que las causas de intoxicación aguda dependen de la región geográfica en que se presentan.

Respecto al rango de edad, en Norteamérica el Centro para el control de enfermedades (CDC) informa que en el año 2008 cerca de 41.000 personas fallecieron por intoxicación, convirtiéndose en la primera causa de muerte por lesiones desde 1980. En Estados Unidos las muertes por intoxicación han triplicado a las causadas por accidente de tránsito, encontrándose que el mayor grupo poblacional afectado fue el compuesto por hombres con una edad entre 45 y 54 años y la mayoría de estas fueron accidentales. Europa, por ejemplo, presenta un alto reporte de intoxicación voluntaria en mujeres con una edad media de 20 a 44 años (Bateman, 2007).

Los opioides están involucrados en la mayoría de las muertes por intoxicación aguda con un total de 15.000 casos, seguido por la cocaína con 5.100 y la heroína con 3.000; siendo un punto fundamental de esta situación es la prescripción generalizada de analgésicos desde urgencias y consultas externas (Bronstein, 2011; Warner, 2011; Muazaam, 2012). De estas intoxicaciones el 78% de las exposiciones documentadas fueron accidentales, 10% intencionales, 3% debido a uso de sustancias de abuso y el 9% por otras causas. Los niños menores de 6 años estuvieron involucrados en un 48% pero los casos más graves fueron en adolescentes y el 55% de las intoxicaciones correspondió a medicamentos (Bronstein, 2012).

La incidencia de la intoxicación aguda en Sur América es de 1,34 a 2,54 casos por 1000 habitantes, de los cuales la exposición no intencional se presentó en el 78,6%, y la intencional en el 16,4%. El 50% de los casos reportados fue de menores de 5 años, el 29,7% en mayores de 20 años y el 48% correspondió al sexo masculino. Los medicamentos se vieron involucrados en el 49,2% (benzodiacepinas, anticonvulsivantes, antidepresivos, fenotiazinas y opiáceos), seguido por los productos de aseo; plaguicidas; productos industriales, químicos y cosméticos (Mena et al, 2004). En Colombia en el año 2003 la incidencia de intoxicaciones en urgencias fue del 5,4 x 100.000 habitantes y en 2008 aumentó a 43.4 / 100.000 habitantes (Zamora et al, 2010). En el 2005 el sistema de vigilancia de salud pública encontró que el departamento del Putumayo es la región con mayor incidencia de intoxicaciones por plaguicidas en Colombia (Varona et al, 2007).

Las bases epidemiológicas nacionales de Colombia como del Centro de Información y Asesoría Toxicológica han encontrado que los principales agentes causales de intoxicaciones son en su orden: plaguicidas, medicamentos, sustancias cáusticas y corrosivas, derivados de hidrocarburos, bebidas alcohólicas, animales y plantas venenosas. Así mismo el centro de información de Seguridad sobre Productos Químicos de Colombia (CISPROQUIM) reportó que durante el 2009 las llamadas sobre emergencias toxicológicas fueron de 8027 donde más de la mitad de los intoxicados (55,4%) eran personas en edad económicamente productiva, el 47,3% de las emergencias eran por intoxicación voluntaria, seguido por intoxicaciones accidentales 29,6%, debido a la exposición no esperada o el uso inadecuado de los productos (Zamora et al, 2010).

Por otra parte, en Colombia, el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) es el encargado de la provisión sistemática y oportuna de información sobre la dinámica de los eventos que afectan o tengan potencial de afectar la salud de la población. Uno de sus objetivos principales se centra en encontrar herramientas que permitan la toma de decisiones en cuanto a la prevención y control de enfermedades y factores de riesgo en salud, donde se incluyen los eventos causados por intoxicaciones. Los datos del SIVIGILA reportan que en el año 2008 hubo 6650 casos, en el 2009 cerca de 7400 y en el 2010 se presentaron 8016 intoxicaciones por plaguicidas en Colombia (Salcedo et al, 2012). En el departamento de Antioquia, Colombia, en el año 2008 se reportaron 339 casos de intoxicación por plaguicidas, en el año 2009 la cifra ascendió a 735 casos y en el año 2012 los casos reportados fueron 1225, siendo el total de intoxicaciones informada para la misma fecha 4442 casos. Así, la incidencia de intoxicaciones en Antioquia es de 73 casos por cada 100.000 habitantes y en toda Colombia, éste es uno de los departamentos donde más frecuentemente se reportan intentos suicidas. Para la semana epidemiológica 28 del año 2018 se reportaron 3775 intentos suicida (Zamora et al, 2010. Salcedo et al, 2012). Un factor que contribuye al aumento en el tiempo de casos de intoxicación aguda es la aparición de nuevos productos químicos, farmacológicos y otros agentes con gran potencial tóxico que se introducen en el mercado a diario y que son comercializados cada vez con menos restricciones a la población general (Pastó et al, 2007).

Zamora et al, 2010, en este contexto, establecieron la necesidad de fortalecer las bases y registros sobre la epidemiología de las intoxicaciones en los servicios de urgencias de hospitales de alta complejidad de Medellín. Por tanto, es importante determinar el comportamiento de las intoxicaciones agudas en los servicios de urgencia de los hospitales en la ciudad de Medellín, (Zamora et al, 2010; Dirección Seccional de Salud de Antioquia, 2010). El objeto del presente trabajo es describir la epidemiología de los pacientes que se presentan con intoxicaciones agudas en los servicios de urgencias de los hospitales de alta complejidad en la ciudad de Medellín entre los años 2010 y 2013, con el propósito de mejorar el manejo de estos pacientes en los servicios de urgencias y contribuir con la actualización de protocolos y guías de atención institucional.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal. La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de intoxicación aguda que consultaron de forma espontánea o fueron remitidos a tres servicios de urgencias de hospitales de alta complejidad (Hospitales donde se prestan servicios de varias especialidades y subespecialidades médicas) en la ciudad de Medellín entre los años 2010 al 2013. Se incluyeron historias clínicas de pacientes con diagnóstico final CIE-10 relacionado con intoxicación. Se excluyeron historias clínicas incompletas que no tenían consignada la información de condición del paciente al alta de la institución sea vivo o fallecido, historias clínicas incompletas que no tengan consignada la información del origen de la intoxicación.

Se elaboró un documento inicial por los investigadores principales donde se estableció una pregunta para cada una de las variables con categorías de respuesta según naturaleza y nivel de medición, donde se registraron los datos sociodemográficos, de la atención y de las intoxicaciones, existentes en la historia clínica de cada paciente.

Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 21 y el programa Epidat v4.1. Se realizó un análisis univariado para la descripción de las características sociodemográficas de la población y se identificaron las sustancias más frecuentemente relacionadas a las intoxicaciones. Los resultados para variables cualitativas se presentaron por distribución de frecuencia y porcentaje. Se realizó un análisis bivariado con el fin de describir los grupos poblacionales más involucrados, en relación con la etiología de la intoxicación: Variables sociodemográficas vs. Letalidad por intoxicación, origen de la intoxicación vs. Letalidad por intoxicación, sustancias de la intoxicación vs. Letalidad por intoxicación, variables sociodemográficas vs Origen de la intoxicación.

Dentro de las consideraciones éticas (Resolución 8430 de 1993 de Ministerio de Salud de Colombia), se clasifica como investigación sin riesgo y no requiere consentimiento informado. Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de los datos.

Resultados

En el periodo analizado de 4 años, de las instituciones participantes se obtuvo un total de 251 pacientes para el estudio, de los cuales 244 cumplían con los criterios de inclusión establecidos para el estudio: pacientes de cualquier edad que consultaran al servicio de urgencias hospitalaria de alguno de los tres hospitales seleccionados entre los años 2010 y 2013.

La edad tuvo una mediana de 28 años. El 54.7% de las historias analizadas correspondían al sexo femenino; el 58.4% eran solteros y el 48.1% desempleados. El 76.3% vivían en área urbana y el 56.9% pertenecían al régimen subsidiado (personas que forman parte del sistema general de salud de Colombia que no tienen capacidad de pago y son subsidiadas por las personas que si tienen capacidad de pago) (Tabla 1).

Tabla 1

Características sociodemográficas. Población general. Medellín, 2010 a 2013.

El 60,2% de las intoxicaciones fue por intento suicida (Tabla 2). Los agentes implicados en las intoxicaciones se muestran en la tabla 2. El primer grupo está distribuido en insecticidas (52.5%), rodenticidas (45.8%) y herbicidas (1.7%); seguidos por medicamentos de uso común, conformado en su mayoría por analgésicos (51.1%), antihipertensivos (12.8%) y anticonvulsivantes (10.6%). Los medicamentos psiquiátricos utilizados fueron antidepresivos (72.2%) y antipsicóticos (27.8%).

Tabla 2

Distribución de las sustancias según el origen de intoxicación.

Respecto a la intoxicación por sustancias psicoactivas, las más frecuentes fueron los depresores del sistema nervioso central, dentro de los cuales están opioides y benzodiacepinas seguido por sustancias estimulantes (cocaína y sus derivados, las feniletilaminas). Estos grupos fueron seguidos por la intoxicación etílica con una frecuencia 8.2%. De este grupo sólo el 30% se intoxicó solo con alcohol, el resto tuvo co-ingestas. Los pacientes restantes utilizaron en conjunto sustancias psicoactivas (45%), como cocaína y/o marihuana y medicamentos de uso común (25%). El 5.7% presentaron accidente ofídico o escorpiónico, con 13 casos y 1 caso respectivamente. Los accidentes ofídicos fueron categorizados como bothrópicos (84.6%), lachésico (7.7%) y no especificado (7.7%).

Las sustancias psicoactivas implicadas en intoxicaciones fueron heroína (63.6%), cocaína (27.3%) y nitrito de amilo (9.1%). El 3.7% de las intoxicaciones fueron por cáusticos, distribuidos: hipoclorito (44.4%), ácido muriático (22.2%), ácido nítrico (11.2%) y el 22.2% restante no fue especificado. Los medicamentos depresores del sistema nervioso central usados fueron benzodiacepinas( 85,7%) y zolpidem (14.3%). En el 2% de los casos no fue especificada la sustancia, el 0.8% de los pacientes presentaron intoxicación por hidrocarburos y en el envenenamiento por metales pesados los pacientes estuvieron expuestos a mercurio y plomo, con 1 caso cada uno.

Discusión

La distribución por edad de este estudio es similar al compararse con estudios previos en Colombia de otras regiones geográficas como Cartagena, donde la edad de los pacientes oscilaba entre los 15 y 44 años (75.65%) (Sivigila) y similares a otros países como los reportados por González-Fernández et al (2009), en servicios de urgencias en Asturias (España) (44 ±15 años en hombres y 38 ± 15 en mujeres) (González et al, 2009), al igual que el estudio multicéntrico HISTOPATOX (Burillo et al, 2008) realizado en España quienes presentaban un promedio de edad de 35.77 años (DE 15.75). En nuestro estudio, la mediana de la edad en el grupo de intoxicación accidental fue de 45 años y la del grupo de intento suicida fue de 23 años, con diferencia estadísticamente significativa (p<0,05, Prueba U, Mann-Whitney).

En cuanto a la distribución de acuerdo al sexo, Burillo et al, (2008) indican que la mayoría de los casos se presentan en hombres, con una prevalencia del 59.6%, y en otro estudio realizado en servicios de urgencias en Hong Kong, se presentó una prevalencia del 40% (Chan et al, 2005). En este estudio se encontraron resultados diferentes, evidenciándose más frecuencia en el sexo femenino (54.7%), determinándose mediante la razón de prevalencias que la intoxicación de origen suicida es de 1 hombre por 1,4 mujeres (p<0,05, Chi-cuadrado, Pearson).

La principal causa de intoxicación obtenida en el presente trabajo es auto-infligida, datos que son similares a los encontrados en el estudio HISTOPATOX (Burillo et al, 2008), donde el 50,2% de los pacientes presentaban intoxicación voluntaria, y por Kaya et al. (2015), donde el 63.5% de la población de estudio fue con intoxicación deliberada o voluntaria.

El alcohol fue la quinta causa de intoxicación encontrada en estos pacientes, distinto a lo que se presentan en estudios europeos (González-Fernández et al, 2009), donde las intoxicaciones por alcohol son responsables de más del 75% de los casos, seguido por las benzodiacepinas, que en nuestro caso fueron responsables del 85,7% de los casos por medicamentos depresores del sistema nervioso central encontrados. Por otra parte, el consumo de heroína, cocaína y nitrito de amilo son sustancias que tuvieron mayor incidencia al compararlo con otros estudios (Fernández et al, 2001), lo que puede explicarse por la facilidad de acceso que tiene la población de Colombia a sustancias de abuso, el poco control en medidas de salud pública y regulaciones legales para su acceso y control de comercialización, conllevando a complicaciones propias de cada sustancia.

En cuanto a las sustancias específicas, son escasos los estudios que indican los principales casos de insecticidas rodenticidas y herbicidas, contrariamente a lo obtenido en el presente estudio, donde corresponden a los primeros grupos. Muhammad et al, (2008), en Pakistán encontraron intoxicación por organofosforados en el 31.1% de los casos, benzodiacepinas en el 12.6%, corrosivos 3.9%, analgésicos (opioides y paracetamol) en el 5,8% de los casos y antidepresivos en el 1.9%. Colombia es un país con una actividad económica importante de tipo agrícola, donde los plaguicidas son una herramienta necesaria para el control de las plagas que pueden afectar los cultivos. Dentro de este grupo se destacan por su economía y efectividad los inhibidores de las colinesterasas, que combaten agentes que otros plaguicidas no han podido controlar (Varona et al, 2007). El fácil acceso, la distribución sin control y descuidado en su utilización han favorecido que se vuelvan los principales agroquímicos implicados en las intoxicaciones. Las causas de intoxicaciones agudas dependen de la región geográfica; en los países en vía de desarrollo predominan los pesticidas y herbicidas (Bateman, 2007), lo cual también es definido por bases epidemiológicas nacionales (Zamora et al, 2010) y concuerda con los hallazgos de este estudio.

La proporción de letalidad por intoxicación fue del 3% y el 85% de las muertes ocurrieron por intento suicida. Al realizar la comparación entre letalidad y variables sociodemográficas, sólo se encontró asociación estadísticamente significativa de ésta con residencia en área rural (p<0,05). Esta asociación podría ser explicada por el tiempo transcurrido de exposición al tóxico y el ingreso de la institución de servicios de salud, que puede ser mayor para una persona que resida en área rural comparado con el área urbana.

Las limitación principal del estudio fue la insuficiente información en las fuentes secundarias consultadas, debido a falta de registros completos en cada institución para el periodo del estudio, por lo que no se pudieron establecer comparaciones entre las instituciones participantes ni en los mismos periodos; sin embargo, es un estudio que nos permite ilustrar la situación e las intoxicaciones agudas que afectan nuestra población, incentivándonos para realizar estudios de mayor detalle, precisión y con información completa. En estudios posteriores será necesario registrar el total de las atenciones de urgencias en cada una de las instituciones por periodo de tiempo, para que sea posible determinar a cuanto equivale la proporción de consultas por intoxicaciones agudas en el total de atenciones en servicios de urgencias, con el fin de conocer la prevalencia de estos casos.

Conclusiones

Con el presente estudio se realizó una aproximación a la temática de intoxicaciones agudas atendidas en tres instituciones de alta complejidad la ciudad de Medellín.

La intoxicación con intención suicida es más frecuente que la accidental, afecta mayoritariamente a mujeres; implicando principalmente productos como plaguicidas, rodenticidas y herbicidas, medicamentos de uso común (analgésicos) y medicamentos psiquiátricos (antidepresivos).

Se ha encontrado variabilidad importante en nuestros resultados respecto a otras publicaciones lo que dificulta su comparación y generalización.

Sería deseable la realización de un estudio con mayor población y principalmente con un mecanismo de recolección información adecuado para disminuir este tipo de sesgos, además que la invitación a profesionales de la salud y las instituciones al diligenciamiento completo de historias clínicas.

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Notas

Notas de autor

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