Introducción

La marihuana es la sustancia ilícita de mayor consumo y más extendida a nivel mundial (WDR, 2018) y también en España (PND, 2016). En los últimos años, el cambio hacía la legalidad del consumo de cannabis en algunos países occidentales y la divulgación de posibilidades terapéuticas atribuidas a los cannabinoides, pueden haber cambiado la percepción social hacia una mayor permisividad y una menor sensación de riesgo. Además, ha aumentado el uso de productos derivados de la marihuana en forma de aceites y resinas que usan solventes como el butano (USDEA, 2018), los cuales tienen mayores concentraciones de tetrahidrocannabinol (THC) que la marihuana y que se usan inhalando sus vapores o condimentando alimentos. Todo ello ha podido contribuir a que, aunque las cifras de consumo se han mantenido bastante estabilizadas, se haya observado una relativa variación en el perfil de la intoxicación aguda por cannabinoides.

Se presenta un brote epidémico de intoxicación por cannabis por ingesta de alimentos adulterados en un establecimiento público de Barcelona.

Casos clínicos

Siete personas acudieron a dos servicios de urgencias hospitalarios de la ciudad de Barcelona por inestabilidad cefálica, iniciados a los pocos minutos de haber finalizado la cena en un restaurante. Un mostraba signos de gravedad a su llegada a urgencias, siendo las principales alteraciones la presencia de hipertensión arterial, taquicardia y sensación de inestabilidad cefálica. Algunos pacientes presentaban sequedad de boca y alteraciones perceptivas (enlentecimiento del tiempo y avidez por los dulces). Los datos de los pacientes asistidos así como las cifras de presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC) y manifestaciones clínicas se resumen en la tabla 1. Se realizó determinación de tóxicos en orina que fue positiva para THC en todos los casos. Dicha determinación fue realizada con tiras reactivas en fase sólida (BIOSIGMA, VE, Italy), mediante enzimoinmunoanálisis.

Tabla 1

Características clínicas de los pacientes

Los pacientes evolucionaron de forma satisfactoria y fueron dados de alta tras unas horas de observación. Ningún paciente precisó tratamiento farmacológico. El caso fue comunicado a la Agencia de Salud Pública de Barcelona que realizó análisis de los alimentos consumidos en el restaurante con resultado positivo para cannabinoides: THC, cannabidiol y canabiol. El diagnóstico definitivo fue de intoxicación alimentaria por cannabinoides.

Discusión

La marihuana es la segunda sustancia ilegal que produce más visitas a los servicios de urgencias por efectos relacionados con su consumo, tras la cocaína (Miró et al., 2018). Representa hasta el 24% de las intoxicaciones agudas atendidas en urgencias por sustancias ilegales (Miró et al., 2018) y más del 8% de todas las intoxicaciones atendidas en urgencias (Supervía et al., 2017), si bien existen fluctuaciones a lo largo del tiempo (Supervía et al., 2014).

El THC es un alcaloide muy liposoluble, con un amplio volumen de distribución y alta unión a proteínas plasmáticas. Actúa a través de un sistema específico de receptores cannabinoides y sus efectos psicótropos se deben a su acción sobre los receptores CB1 presentes en el sistema nervioso central (Cabrero et al., 2005).

Según la vía de administración existen algunas diferencias en la farmacocinética y la farmacodinamia. Cuando la puerta de entrada es digestiva, la absorción es más lenta y errática, lo cual se debe a la acción del ácido clorhídrico, que degrada el THC, y a la circulación entero-hepática. Además, los efectos aparecen más tardíamente, lo cual favorece que el sujeto continúe con la ingesta, sobre todo cuando ésta, como en los casos aquí presentados, es involuntaria. Por este motivo, la ingesta oral precisa de mayores cantidades para producir efectos similares a los inhalados (Cabrero et al., 2005; Grotenhermen, 2003).

Afortunadamente, la gran mayoría de intoxicaciones agudas debidas a THC atendidas en los servicios de urgencias no presentan gravedad y se resuelven en pocas horas. Raramente pueden precisar de medidas de soporte o control de la agitación o de la ansiedad con benzodiacepinas y reposo en un lugar tranquilo y seguro (Nogué, 2010).

Las intoxicaciones graves por vía oral se deben al consumo de altas cantidades de THC y se dan especialmente en niños, habiéndose encontrado una tendencia al aumento hasta el año 2010 (García-Algar y Gómez, 2010). También se pueden producir en casos de rotura de paquetes en “body packers” (Cawich et al., 2010; Spadari et al., 2011).

El diagnóstico se realiza por sospecha clínica y anamnesis en la gran mayoría de los casos. En urgencias se dispone de técnicas de inmunoanálisis para la detección de drogas en orina. En el caso del cannabis se basan en la detección de metabolitos del THC (COOH-THC). Esta prueba puede dar un resultado positivo hasta una semana después del último consumo e incluso más tarde en consumidores habituales (Moeller et al., 2008; Nogué et al., 2008), y puede dar falsos positivos en pacientes que están siendo tratados con omeprazol, efavirenz y antiinflamatorios no esteroideos (Wu et al., 2003). La técnica ideal para el diagnóstico es la cromatografía de gases en sangre o en orina. Su identificación en sangre tiene una buena correlación con la intoxicación aguda y puede tener valor legal, confirmatorio o científico, aunque es poco útil en el ámbito de la urgencia (Balcells, 2000), ya que es una técnica cara y no se encuentra disponible en muchos centros. No obstante, un resultado positivo en una tira reactiva en orina es una prueba orientativa que está indicada en casos seleccionados, pero que debería confirmarse con posterioridad.

Las complicaciones graves relacionadas con el cánnabis se tratarán según protocolo específico, ya sean cardiovasculares o psiquiátricas (Nogué, 2010). En las ingestas por vía oral debe valorarse la administración de carbón activado de manera precoz e individualizada (Nogué, 2010).

Al igual que en nuestra serie, existen otras publicaciones similares en las que los pacientes pudieron ser dados de alta sin secuelas a las pocas horas de observación (MMWR, 2009; Meznar et al., 2016; Vo et al., 2018).

Toda sospecha de intoxicación alimentaria por una sustancia ilícita, ya sea de carácter involuntario o accidental, debe ser notificada a la Agencia de Salud Pública a la par que se realiza el comunicado judicial correspondiente. El estudio de los alimentos contaminados y la evidencia de la presencia de cannabinoides es imprescindible para confirmar el origen de la intoxicación y para tomar las medidas necesarias para limitar el brote.

Referencias

1. World Drug Report 2018. Acceso en 15 de noviembre de 2018. Disponible en https://www.unodc.org/wdr2018/

2. Plan Nacional sobre Drogas. Memoria 2016. Acceso en 15 de noviembre de 2018. Disponible en www.pnsd.mscbs.gob.es/pnsd/memorias/docs/2018_MEMORIA_2016.pdf

3. United States Drug Enforcement Administration. Acceso en noviembre 2018. Disponible en https://www.dea.gov/sites/default/files/resource-center/Publications/marijuana-concentrates.pdf

4. Miró O, Yates C, Dines AM, Wood DM, Dargan PI, Galán I, et al. Comparación de las urgencias atendidas por drogas de abuso en dos servicios de urgencias españoles con las atendidas en tres áreas europeas distintas. Emergencias 2018; 30 (6): 385-394.

5. Supervía A, Pallàs O, Clemente C, Aranda D, Pi-Figueras M, Cirera I. Características diferenciales de las intoxicaciones en los pacientes ancianos atendidos en un servicio de urgencias. Emergencias 2017; 29 (5): 335-338.

6. Supervía A, Clemente C, Aguirre A, Iglesias ML, Puente I, Cirera I, Echarte JL. Cambios en las intoxicaciones entre dos periodos de tiempo en un servicio de urgencias. Rev Toxicol 2014; 31 (1): 63-67.

7. Cabrero A, Fiz J, Farré M, Abanades S. Farmacología clínica del cannabis. Dolor 2005; 20 (4):187-198.

8. Grotenhermen, F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet 2003; 42 (4): 327-360.

9. Nogué S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un Servicio de Urgencias. Santiago Nogué Xarau. Barcelona. Acceso en noviembre 2018. Disponible en http://www.fetoc.es/asistencia/Intoxicaciones%20Agudas%20Protocolos%202010.pdf.

10. García-Algar O, Gómez A. Cannabis en urgencias de pediatría. An Pediatr (Barc) 2010; 72 (6): 375-376.

11. Cawich SO, Downes R, Martin AC, Evans NR, Mitchell DIG, Williams E. Colonic perforation: a lethal consequence of cannabis body packing. J Forensic Legal Med 2010; 17 (5): 269-271.

12. Spadari N, Canioni D, Gregoire E, Drouet G, Bourdon GH, Arditti J, Micallef J. Cannabis body packing: two case reports. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49 (9): 862-864.

13. Moeller KE, Lee KC, Kissack JC. Urine drug screening: practical guide for clinicians. Mayo Clinic Proc 2008; 83 (1): 66-76.

14. Nogué S, Puiguriguer J, Amigó M. Indicadores de calidad para la asistencia urgente de pacientes con intoxicaciones agudas (Calitox-2006). Rev Calidad Asistencial 2008; 23 (4): 173-191.

15. Wu AH, McKay C, Broussard LA, Hoffman RS, Kwong TC, Moyer T.P, et al. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines: recommendations for the use of laboratory tests to support poisoned patients who present to the emergency department. Clin Chem 2003; 49 (3): 357-379.

16. Balcells M. Toxicología del cannabis. Adicciones 2000; 12 (2): 169-174.

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18. Mežnar A Z, Brvar M, Kralj G, Kovačič D. Accidental cannabis poisoning in the elderly. Wiener klinische Wochenschrift, 2016; 128 (Suppl. 7): 548-552.

19. Vo KT, Horng H, Li K, Ho RY, Wu AHB, Lynch KL, Smollin CG. Cannabis intoxicaction case series: the dangers of edibles containing tetrahydrocannabinol. Ann Emerg Med 2018; 71 (3): 306-313.

Notas de autor

opallas@parcdesalutmar.cat