Introdução

O investimento global em P&D em saúde (público e privado) no ano 2009 foi estimado em US$ 240 bilhões, dos quais US$ 214 bilhões foram investimentos de países de alta renda. Dos investimentos totais 60% vieram do setor empresarial, 30% do setor público e cerca de 10% de outras fontes, como instituições filantrópicas ou organizações sem fins lucrativos (Røttingen et al., 2013: 1286). A saúde representa uma área de geração de conhecimentos e tecnologias onde a definição de agendas concentra-se principalmente nos países desenvolvidos, e atende principalmente populações com maior poder aquisitivo (Council on Health Research for Development, 1990, apud Morel, 2004). O chamado 90/10 gap (“brecha 90/10”), desenvolvido pelo Fórum Global de Pesquisa em Saúde, tornou-se um símbolo deste desequilíbrio entre investimentos e necessidades de saúde. A Brecha indica que 90% dos investimentos em P&D em saúde no mundo se destina a problemas de saúde que afetam apenas 10% da população global. A área de produtos farmacêuticos expressa um dos exemplos mais notórios dessa brecha, já que o setor é baseado principalmente nas necessidades de usuários de países de alta renda (Chataway et al., 2010).

Dos investimentos globais de P&D, apenas 1% foi dedicado a doenças negligenciadas durante o ano de 2010 (Røttingen et al., 2013).1 Diferentemente da estrutura global de investimentos, neste caso o principal financiador é o setor público, o que evidencia a característica viesada da demanda por conhecimento e tecnologias na área da saúde. A grande maioria das doenças negligenciadas afeta as populações dos países de baixa renda (Morel, 2004), onde a fraca prioridade dada à saúde pública e à pesquisa em saúde agrava ainda mais as condições de saúde dessas populações (Morel, 2003). Segundo dados do último relatório de G-Finder, os países de baixa renda têm sido marcados por um declínio no financiamento total destas doenças.

Em muitos países em desenvolvimento, ao peso das doenças transmissíveis se acrescenta a crescente incidência de doenças não transmissíveis, agravadas pelo avanço da transição demográfica e pelo envelhecimento da população. Este é justamente o caso do Brasil, onde verifica-se que o predomínio das doenças crônicas e degenerativas é acompanhado pela incidência ainda significativa de doenças transmissíveis. O cálculo de Daly ou “Anos de Vida Perdidos por Incapacidade” mostra que no Brasil, no ano 2008, 13,2% da carga nacional de doenças se deveu às doenças infecto-parasitárias, condições maternas e perinatais, e deficiências nutricionais, enquanto 77,2% correspondeu a doenças não transmissíveis, e os 9,5% restantes a causas externas como acidentes e lesões (Leite et al., 2015: 1556).

Os desequilíbrios entre necessidades de saúde e agendas de pesquisa têm gerado argumentos que apontam para a necessidade de os países em desenvolvimento reforçarem seus próprios sistemas de inovação e pesquisa em saúde, na medida em que as soluções e capacitações que precisam dificilmente serão priorizadas pelos países desenvolvidos (Morel, 2004). De fato, há cada vez mais argumentos na academia e em organizações internacionais enfatizando a importância da definição de prioridades para a alocação dos escassos recursos em CTI e de sua reorientação para atender às necessidades dos sistemas públicos de saúde e das populações de países em desenvolvimento (Dechartres e Ravaud, 2015; Lehoux et al., 2008b; Guimarães, 2006).

Em termos analíticos, poderíamos diferenciar as estratégias e metodologias de priorização em um espectro polar que vai, desde critérios estritos de eficiência até critérios baseados em ideais de justiça social e equidade. No primeiro caso, procurase a eficiência na alocação de recursos materiais de forma a atingir o máximo benefício com a menor quantidade de recursos. No segundo caso, os critérios de equidade procuram reduzir a desigualdade nas condições de saúde de todos os indivíduos, buscando um nivelamento entre eles, ou favorecendo os mais desfavorecidos (James et al., 2005). Na prática, muitas das estratégias propostas combinam estas orientações em diferentes medidas. Por esta razão, a análise das metodologias e critérios de priorização constituem uma importante ferramenta para entender como os instrumentos estão orientandos para vincular a pesquisa em saúde com a equidade e a melhora nas condições de vida de indivíduos, grupos, etc.

A priorização da pesquisa em saúde instala-se como um tema importante na agenda internacional desde o início da década de 1990, envolvendo esforços de vários organismos, comissões e foros internacionais. Nessa época, o Council on Health Research for Development (COHRED) propôs uma das primeiras metodologias sistemáticas para a definição de prioridades: a pesquisa nacional essencial em saúde ou ENHR.2 De acordo com essa proposta, a priorização é relevante não apenas como critério de eficiência na alocação de recursos, mas também para a promoção da equidade em saúde e sua relação com o desenvolvimento. A perspectiva adotada sugere que se foque na priorização olhando “o lado da demanda”, ou seja, a partir das necessidades de saúde, das expectativas das pessoas e das tendências sociais, em contraste com as metodologias de priorização centradas apenas na oferta de novos conhecimentos e tecnologias (Council on Health Research for Development, 1997). A partir destas primeiras experiências têm surgido diversas outras metodologias, dentre as quais se destaca a Matriz de Abordagem Combinada (CAM) e a 3D CAM do Global Forum for Health Research (GFHR).3

Nos países em desenvolvimento, a instauração da priorização como estratégia de fortalecimento dos sistemas de pesquisa em saúde tem avançado ao mesmo tempo em que se diversificam suas metodologias e estratégias de aplicação. A experiência de alguns destes países mostra como a aplicação da priorização não deveria ser um processo prescritivo feito de forma automática, requerendo sua adaptação às diversas realidades locais. Um exemplo neste sentido é o da Tanzânia, onde desde a aplicação das primeiras metodologias no ano 1998, o país tem desenvolvido progressivamente um exaustivo processo de identificação de prioridades de pesquisa em saúde baseado na descentralização e no diálogo entre os fornecedores de serviços, academia, governo e usuários. Neste processo, foi explícita a busca pela transformação das agendas até então orientadas pelos doadores, para agendas baseadas nas necessidades próprias da população e do sistema de saúde nacional (Haan et al., 2015; Maluka et al., 2010). Outro exemplo é o de Cuba, onde a definição de prioridades é auxiliada não apenas por informes técnicos, mas também pelas prioridades locais identificadas em cada território por parte dos profissionais da saúde da família e informadas no nível ministerial (Alvarez et al., 2010). Entretanto, é necessária uma análise mais aprofundada para se compreender melhor os impactos das diversas metodologias de priorização e alocação de recursos, bem como da forma como estes conhecimentos e tecnologias estão sendo usados, ou não, pelas políticas e sistemas de saúde.

Cabe ressaltar que a vinculação entre políticas de CTI e políticas de saúde ganhou destaque nos anos recentes nas agendas governamentais em diversos países em desenvolvimento. À luz da crise econômica e financeira e ante a constatação da persistência de desigualdades entre amplos setores sociais, adquiriu força o questionamento da relação linear entre investimento em CTI, crescimento econômico e geração de bem-estar social. Questões como a luta contra a marginalização social e a promoção do desenvolvimento inclusivo através da saúde, aparecem como objetivos explícitos nas agendas de pesquisa e inovação junto com as questões relacionadas com a competitividade (Arocena e Sutz, 2012). Outra questão que ganhou relevância foi o alerta, apontado por diversos autores, de que são as restrições de demanda endógena por conhecimento, e não a fraca disponibilidade de conhecimento e capacitações, o principal fator de restrição à inovação nos países em desenvolvimento (Lundvall e Borras,1997; Rodrik, 2007; Reinert, 2007). Cimoli et al. (2009), por exemplo, destacam que a demanda por conhecimento e inovação na maioria dos países em desenvolvimento é estruturalmente fraca, já que nem a estrutura produtiva nem a esfera pública demandam prioritariamente as capacidades nacionais existentes para resolver problemas. No caso da América Latina e do Caribe, os autores mostram que o padrão de produção, por um lado, induz o setor privado e as empresas a gerarem uma escassa demanda por conhecimento e, por outro lado, leva os agentes domésticos a buscar principalmente vínculos orientados para o exterior, privilegiando empresas estrangeiras e laboratórios de pesquisa que já têm boa reputação e reconhecida experiência mundial.

Essas e outras contribuições trouxeram para o debate o tema da fragilidade da demanda por conhecimento em países em desenvolvimento e seus impactos negativos para a dinâmica da CTI. Como decorrência, trabalhos com foco na análise e proposição de políticas de inovação pelo lado da demanda passaram a ganhar mais relevância. A produção desenvolvida no marco dos enfoques de sistema nacional de inovação e desenvolvimento inclusivo representa, neste aspecto, um avanço, na medida em que busca uma relação mais estreita entre produção de CTI e problemas de inclusão social. sugerindo a adoção de políticas sociais articuladas com as políticas de CTI. A literatura sobre o tema aponta para o amplo potencial de demanda para CTI nesses países através da associação de políticas de inovação e políticas sociais (Arocena e Sutz, 2012; Cozzens, 2009; Sutz e Tomassini, 2013). Como mencionado, diversos problemas enfrentados pelas populações carentes sequer chegam a ser objeto de pesquisa, tanto por razões comerciais, quanto pela baixa visibilidade desses atores sociais face às políticas públicas. Por outro lado, como enfatizado, as empresas estrangeiras e o mercado externo não manifestam, em geral, interesse em desenvolver ou adaptar soluções existentes para problemas ligados à população de baixa renda de países menos desenvolvidos, sendo as doenças negligenciadas um dos casos mais expoentes.

Assim, políticas voltadas para a resolução de problemas de saúde poderiam atuar como demanda efetiva de capacitações e produção de CTI para potenciais provedores endógenos de conhecimento e inovação, alavancar processos de aprendizagem, fortalecer a competitividade e auxiliar a superação da desconexão entre as capacidades locais existentes e os problemas de saúde que precisam dessas capacidades para serem resolvidos. Entretanto, verifica-se a predominância de políticas de CTI que promovem a geração de conhecimentos e inovações com fins de comercialização, estando ligadas, sobretudo, aos objetivos de crescimento econômico dos países. Concomitantemente, as políticas de saúde que têm por finalidade a melhora das condições de saúde da população, se mantêm, em grande medida, dependentes da incorporação de tecnologias importadas, nem sempre as mais adequadas para as necessidades nacionais. Se reconhece, em geral, uma desconexão e falta de diálogo entre os atores dessas políticas. Isso leva, de um lado, a que as agências encarregadas das políticas de saúde tenham contato com as inovações tecnológicas pouco antes dessas entrarem no mercado, ou quando já são parte de práticas clínicas. De outro, as políticas de CTI voltadas a promover a produção de conhecimento e inovações em nichos comercialmente promissores, carecem de uma avaliação clara e detalhada das prioridades das políticas saúde (Lehoux et al., 2008). Esta desconexão é reconhecida como uma das principais barreiras para que a priorização das necessidades de CTI seja adequada às necessidades do sistema de saúde e da população.

Perspectivas como a do Complexo Econômico e Industrial da Saúde (CEIS) propõem um olhar sistêmico que integre as demandas do sistema de saúde com a base produtiva responsável por satisfazer estas demandas.4 Para os autores desta perspectiva existe uma relação interdependente entre políticas de CTI, estrutura industrial e sistema de saúde, não sendo possível sustentar um paradigma social e sanitário do sistema de saúde desvinculado de sua base produtiva e inovativa (Gadelha et al., 2003 e 2012). Entretanto, ressalta-se que a reversão dessa desvinculação requer políticas públicas capazes de lidar ao mesmo tempo com os desafios de atender às necessidades de saúde, fortalecer as capacidades endógenas de CTI e induzir o mercado privado (Gadelha et al., 2015).

No caso do Brasil, a procura pela vinculação das demandas do sistema público de saúde com a produção de CTI tem acumulado uma longa história. Essa história remonta à tradição da pesquisa clínica, que acompanhou os desafios do sistema de saúde com a vacinação e a produção nacional de vacinas (Finkelman, 2002), tradição esta que levou ao fortalecimento de instituições líderes como a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) intimamente ligada ao sistema de saúde público. Já no século XX, essa vinculação se nutre dos debates do movimento sanitarista, das Conferências Nacionais de Saúde, da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da primeira Conferência Nacional de C&T em saúde. Contudo, é apenas no início do século XXI que a vinculação das demandas com a produção de CTI se traduz em políticas e instrumentos sistemáticos de fomento que explicitamente procuram orientar a produção de CTI para as necessidades do sistema público de saúde.

O objetivo do artigo é analisar a evolução destas políticas e instrumentos para a promoção de CTI em saúde no Brasil durante o período 2000-2014, tendo como foco as estratégias desenvolvidas para a priorização das demandas do sistema público de saúde. Especificamente, interessa analisar qual foi a evolução da incorporação da saúde enquanto área prioritária nas políticas de CTI e quais foram as principais metodologias desenvolvidas pelos instrumentos de fomento para priorizar as demandas do sistema público de saúde. De forma complementar, no percurso da análise, o trabalho chama a atenção sobre a importância da dimensão territorial na definição de prioridades de pesquisa em saúde. A evidência empírica que sustenta esta análise parte de fontes qualitativas, em especial a análise de documentos oficiais e entrevistas semiestruturadas feitas com especialistas, técnicos e políticos do Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação, de agências de fomento à CTI e do Ministério de Saúde. A informação qualitativa é complementada com fontes de dados secundários também provenientes destes ministérios e agências.

Além desta introdução, o artigo se estrutura em quatro partes. Na primeira, se apresenta a metodologia e as fontes de informação da pesquisa. A seguir, analisa-se a evolução das políticas de CTI e a inclusão da saúde nas áreas prioritárias. Na terceira parte apresentam-se os principais instrumentos desenvolvidos no período com foco nas metodologias, critérios e atores envolvidos na priorização. Nesta parte também se discute o financiamento das linhas prioritárias de acordo com as cinco grandes regiões do país. Por último, nas conclusões, se argumenta a importância e os desafios do desenho de políticas públicas que deliberadamente procurem vincular as necessidades de saúde com as capacidades endógenas de CTI como base de uma estratégia de desenvolvimento econômico e social. Nas conclusões se destaca, ainda, que no Brasil esta vinculação aconteceu em grande medida a partir da entrada do Ministério da Saúde (MS) como um ator relevante do sistema de inovação. Isso permitiu uma maior visibilidade das necessidades do sistema público de saúde, assim como uma maior articulação dos atores do sistema, incluindo a tentativa de vinculação entre atores públicos e privados. Este sistema enfrentou uma série importante de limitações, destacando-se a desvinculação entre as estratégias de priorização definidas, e mecanismos de difusão capazes de levar efetivamente os resultados gerados para o sistema público de saúde. Atualmente, contudo, o maior desafio destas políticas e instrumentos é sua sobrevivência no longo prazo, face à crise institucional, aos cortes orçamentários à CTI e ao aprofundamento do subfinanciamento do sistema público de saúde enfrentados pelo Brasil.

1. Técnicas e fontes de informação

Para a delimitação das unidades de análise definimos aqui as políticas de CTI em saúde como as políticas públicas que explicitamente manifestam uma determinada modalidade de intervenção do governo e que geram ações para orientar o fomento à CTI nas diversas dimensões da promoção da saúde humana. Isso inclui não apenas as próprias políticas de CTI, mas também as políticas industriais com componentes de desenvolvimento tecnológico em saúde, e as políticas de saúde que incorporam a geração de CTI. Já os instrumentos são delimitados como o conjunto de técnicas pelas quais as autoridades governamentais traduzem sua tentativa de promover, ou bloquear, a produção de CTI em suas diversas facetas (Borrás e Edquist, 2013). Dentre a diversidade de instrumentos existentes, esta pesquisa considera apenas os instrumentos de tipo financeiro e soft segundo a definição de Borras e Edquist (2013). Os instrumentos financeiros incluem diversas formas de incentivos econômicos e implicam em obrigações. Exemplos destes instrumentos são os fundos competitivos para pesquisa básica e aplicada, os incentivos fiscais à P&D das empresas, entre outros. Os instrumentos soft não implicam recompensas ou sanções e são em geral de caráter voluntário, fornecem informações, recomendações, etc. Exemplos destes instrumentos são os códigos de conduta para as empresas ou universidades, contratos de gestão com organizações de pesquisa públicas, agendas prioritárias em setores estratégicos, dentre outros.

A evolução de políticas e instrumentos observada durante o período 2000 a 2014, nas políticas do Ministério de CTI (MCTI), nas políticas industriais do Ministério do Desenvolvimento Indústria e Comercio Exterior (MDIC), e nas políticas de CTI em saúde do MS. Os instrumentos selecionados para analise foram, no caso dos instrumentos soft, as duas agendas nacionais lideradas pelo MS, ou seja, a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (ANPPS) e a Pesquisa Estratégica para o Sistema de Saúde (PESS). Já no caso dos instrumentos financeiros optou-se por selecionar: o Profarma, o Innova-Saúde, as Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo (PDPs), o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS) e os Editais Estratégicos em doenças negligenciadas. Sendo que os três primeiros se orientam ao desenvolvimento de tecnologias para o Complexo Industrial da Saúde (CIS) e os dois últimos à geração de conhecimentos e tecnologias voltadas para melhorar a qualidade da saúde e do sistema de saúde.

O desenho metodológico combinou duas técnicas qualitativas de coleta de analise: a análise documental e entrevistas semiestruturadas. As fontes de informação para a análise das políticas e instrumentos são documentos oficiais, normativas, portarias, leis e convênio.5 A análise documental é aprofundada a partir de 23 entrevistas semiestruturadas com policy makers, gestores, técnicos do MCTI e Agências de CTI, com foco na Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Já no MS, contemplou-se em especial a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE). Para facilitar a avaliação ao longo do período por parte dos entrevistados, adicionou-se ao roteiro de entrevista uma linha de tempo com as principais políticas de CTI. Após cada entrevista, os instrumentos e políticas mencionados foram sendo acrescentados à linha de tempo de forma a ampliar a informação gradualmente para os próximos entrevistados. Cabe mencionar que a seleção dos instrumentos analisados foi realizada com base no julgamento dos especialistas entrevistados, buscando-se identificar os principais programas para a promoção e priorização da CTI em saúde no período. A análise das agendas de priorização é complementada a partir dos dados disponibilizados pela plataforma de pesquisa em saúde da DECIT-MS, que permite ter uma boa aproximação à implementação dos temas prioritários. O banco conta com dados de mais de 5.000 projetos apoiados no período de 2002-2014, e permite observar o financiamento de projetos segundo as linhas prioritárias, editais, regiões do país, etc.6

2. Evolução da incorporação da saúde como prioridade das políticas de CTI

Os quinze anos que delimitam nossa análise foram testemunha de um amplo arcabouço de transformações econômicas, sociais e políticas no Brasil. Dentre essas mudanças se destaca a retomada das políticas públicas para a promoção da CTI e do desenvolvimento industrial, especialmente a partir do primeiro governo de Luiz Inácio Lula da Silva iniciado em 2003. Ao longo do período analisado, a inclusão da saúde como uma área prioritária das políticas de CTI experimentou mudanças substantivas, ainda que limitadas como iremos argumentar.

O ano de 2004 marca um ponto de inflexão com a implementação da Política Industrial, Tecnológica e de Comércio Exterior (PITCE) e das Políticas de Ciência, Tecnologia e Inovação (PITC&I). Como Koeller e Gordon (2014) assinalam, com essas políticas, pela primeira vez em duas décadas, o Governo Federal voltou a falar de política industrial no país. A PITCE coloca a saúde entre as cinco grandes áreas de intervenção estratégicas com foco na pesquisa e desenvolvimento de fármacos, medicamentos, vacinas, rádio fármacos e hemoderivados. Também contempla o estímulo à internalizarão de atividades de P&D em saúde e amplia o apoio aos laboratórios públicos. Neste ano, emerge o PROFARMA liderado pelo Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDES), uns dos instrumentos chave para o desenvolvimento da cadeia produtiva farmacêutica no país.

Também em 2004 é realizada a Segunda Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (II CNCTIS), motivada pela necessidade de reorientar a CTI na área da saúde e reforçar o papel do MS. Nos documentos da época destaca-se a baixa capacidade das agências de fomento à CTI, tanto no nível nacional quanto estadual, para captar as necessidades da saúde da população e para orientar seletivamente os investimentos a partir da definição de prioridades. A ideia de seletividade na primeira Política Nacional de CTI em Saúde liderada pelo MS diz respeito:

“... à necessidade de aumentar a capacidade indutora do sistema de fomento científico e tecnológico. Ou seja, busca direcionar o fomento com base numa escolha de prioridades, em processo que permita ampla participação de pesquisadores, usuários, profissionais de saúde e demais atores, conforme a Política Nacional de Saúde” (Ministério da Saúde, 2008: 19).

Essa preocupação foi traduzida na primeira Agenda Nacional de Prioridades em Pesquisa em Saúde (ANPPS) publicada no ano de 2006. Vários programas desenvolvidos pelo MS passaram a operacionalizar estas linhas prioritárias, dos quais se destaca o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), o financiamento de redes de pesquisa e os editais estratégicos.

Em 2007, o segundo governo de Lula apresenta o Plano de Ação para a Ciência, Tecnologia e Inovação (PACTI), como parte de um pacote de políticas e instrumentos do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC). Na PACTI, a saúde aparece contemplada em sua capacidade de expandir a indústria brasileira de insumos de saúde com base na promoção de uma maior competitividade, participação no comércio internacional e geração de postos de trabalho. Entretanto, a política não se refere à vinculação com os serviços de saúde. Outras duas políticas que fazem parte do PAC incorporam a CTI em saúde dentre seus objetivos prioritários: a Política de Desenvolvimento Produtivo (PDP) e o Programa Mais Saúde. A PDP é a continuação da política industrial que passa a incorporar a saúde entre os programas de promoção estratégica, desta vez em relação à promoção do Complexo Industrial da Saúde (CIS). Já o Mais Saúde reconhece a importância de fortalecer o CIS para avançar na convergência das necessidades do SUS com a estrutura produtiva do país, destacando que a fragilidade do CIS leva a uma situação de vulnerabilidade da Política Nacional de Saúde (PNS), com reflexos negativos no bem-estar da população.

O lançamento do Plano Brasil Maior (PBM) e da Estratégia Nacional de CTI (ENCTI), que ocorrem durante o primeiro ano do governo da presidenta Dilma Rousseff. O PBM constitui a terceira experiência de política industrial do período, e a saúde aparece ligada à promoção do Complexo Industrial da Saúde. Esta política estabelece como foco os biofármacos, os equipamentos e instrumentos médicos, e a telessaúde dentro da área prioritária de telecomunicações. No caso da ENCTI, a saúde é integrada a partir da promoção de produtos farmacêuticos e fortalecimento do CIS. Dando continuidade às preocupações de seus antecessores, a ENCTI inclui a saúde em relação à necessidade de reduzir a dependência de fornecedores estrangeiros, reduzir o déficit comercial no setor, aumentar sua competitividade no mercado internacional e aprimorar a coordenação com o sistema de saúde.

Cabe ressaltar, nesse sentido, que o fortalecimento da base produtiva e inovativa da saúde era considerado essencial para reverter o quadro de vulnerabilidade a que estava exposto o SUS, especialmente quando consideradas as características sociais, demográficas e epidemiológicas da população brasileira, bem como as tendências futuras, com custos crescentes pautados por novas e complexas tecnologias incorporadas pela saúde e a dependência externa dos produtos do CIS.Assim, de acordo com a ENCTI 2012-2015,

“A sustentabilidade dos sistemas de saúde tem sido preocupação constante dos governos e da sociedade, principalmente em razão do crescimento acentuado dos custos (...) tais custos geram um déficit da balança comercial do setor da saúde da ordem de U$ 10 bilhões (...) Diante desse quadro, os investimentos do governo brasileiro para os próximos anos têm como principal objetivo a redução do déficit da balança comercial neste setor” (Ministério de CTI, 2012: 58).

Nos últimos anos do período, se operacionalizam e se aprofundam vários instrumentos que procuram concretizar as iniciativas das políticas mencionadas, em especial, aprimoram-se os critérios para a determinação das listas de produtos prioritários para o SUS e se regulamentam as Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo (PDPs).7 Já no ano 2013, a FINEP lança o programa Inova-Saúde, no quadro mais amplo do programa Inova-Empresa. O objetivo do Inova-Saúde é contribuir para a redução da dependência tecnológica das importações de insumos utilizados no campo da saúde humana.

A linha do tempo da Figura 1 resume a incorporação da saúde dentro das áreas prioritárias das políticas analisadas. Resumidamente, podemos observar que as políticas passam de uma visão na qual a saúde é definida a partir da produção de medicamentos, produtos farmacêuticos e insumos em saúde, para outra na qual a promoção da saúde está ligada ao fortalecimento do CIS.

Figura 1
Evolução da incorporação de saúde nas políticas de CTI e saúde

Esta mudança esteve acompanhada pela incorporação de reflexões sobre a dimensão de sustentabilidade do sistema de saúde, sobre as necessidades do SUS e sobre a ampliação da equidade em saúde. Isto acontece em maior medida nas políticas do MCTI, se comparadas com as políticas industriais do MDIC. No entanto, como Gadelha et al. (2012) afirmam, em ambos os casos a incorporação do CIS esteve seriamente limitada ao deixar de fora o segmento de serviços de saúde. Cabe ressaltar que este segmento é o principal responsável pela dinamização dos componentes industriais do CIS, já que representa forte impacto sobre a demanda dos produtos industriais, além de constituir justamente o segmento que faz a ponte entre a produção e a geração de bem-estar da população. Dessa forma, em termos gerais, se considera que a incorporação da saúde dentre as prioridades das políticas de CTI ainda foi limitada se comparada com a definição mais ampla de saúde estabelecida na PNS.8Cabe destacar que, ao longo do período analisado, o MS diversificou e adaptou sua estrutura para sustentar as políticas e instrumentos de fomento à CTI. Assim, passou de apenas um Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) subordinado à Secretaria de Políticas de Saúde no ano 2002, para ter uma secretaria de fomento específica à CTI, a SCTIE. No final do período, esta secretaria passa a estar integrada por três departamentos, que incluem a promoção de pesquisa em saúde, as tecnologias e inovações para o Complexo Industrial da Saúde e a Assistência Farmacêutica. Ancorado nesta base institucional, o MS emerge ao longo do período como um ator relevante do sistema de promoção à CTI, incrementando também suas interações com as agências de fomento à CTI.

A respeito destas interações entre as agências de CTI e o MS, os técnicos e policy makers entrevistados destacam que, neste período, mais importante do que os avanços feitos pelas políticas de CTI ou de saúde foram o estreitamento das interaçoes através de convênios, a criação de instâncias de diálogo e o incremento no financiamento conjunto de projetos.9 10 Neste último caso, um indicador interessante surge do Gráfico 1 que mostra uma evolução positiva no financiamento conjunto dos projetos financiados pela DECIT-MS e outras agências de fomento, em especial o MCTI, CNPq, Fundações Estaduais de Amparo à Pesquisa (FAPs) a FINEP, além de algumas organizações internacionais. Observa-se que o financiamento conjunto equipara-se nos biênios de 2006-2007 e de 2008-2009, mostrando a seguir uma queda nos últimos biênios. O total aproximado do financiamento em dólares de projetos da DECIT e parceiros apresentado abaixo do Gráfico 1 mostrando o incremento e queda dos investimentos nos biênios analisados.

Gráfico 1
Proporção de participação da DECIT (MS) e parceiros em valores contratados para projetos DECIT no período 2002-2013

Os entrevistados reconhecem nestes anos uma verdadeira reorganização das dinâmicas de cooperação interinstitucional, onde a priorização passou a ser feita em conjunto pelas agências de CTI e o MS. No entanto, também assinalam que tratouse de um período onde foram enfrentadas, além das dificuldades orçamentárias, diversas limitantes das quais se destacam: i) as dificuldades de administrar interesses conflitantes a respeito da promoção de CTI em Saúde, em especial, interesses públicos e privados, mas também entre pesquisadores com orientações diferentes, ou destes com profissionais de saúde e gestores de saúde, etc.; ii) a falta de flexibilidade imposta pelo modelo de cooperação com as agências de CTI para o desenho e implementação de instrumentos além dos padrões clássicos das agências de CTI; iii) a desconfiança entre atores públicos e privados na área da saúde que restringiu a interação; e iv) os vaivéns na orientação dos instrumentos e sua dependência dos perfis das autoridades.

2.1. Definição das prioridades em saúde: estratégias e instrumentos

A importância da aplicação de metodologias específicas de priorização no nível nacional se instala no Brasil como um tema relevante no final dos anos 80, quando foi organizado pela presidência da Fiocruz um seminário em conjunto ao COHRED com base na já mencionada ENHR (Andrade, 2007). O seminário envolveu uma grande diversidade de atores na área de CTI e saúde e foi considerado um dos principais antecedentes para as metodologias de definição de prioridades na área

Algum tempo depois, foi realizado o primeiro exercício nacional de priorização em CTI e saúde liderado pelo MS, a ANPPS. A construção desta agenda baseou-se em cinco etapas sucessivas: i) sínteses de evidências por especialistas para avaliar a situação de saúde, caracterizar, medir e explicar os perfis epidemiológicos, bem como a recopilação das políticas e programas disponíveis para cada situação; ii) conformação de um Comitê Técnico Assessor, integrado por pesquisadores (em biociências, epidemiologia e pesquisa clínica) e gestores de saúde, para formular uma primeira lista de sub-agendas e planejar o processo de definição de prioridades; iii) debate da primeira lista de prioridades entre pesquisadores, gestores, técnicos e empresas do setor; iv) consulta pública via web, disponibilizando os resultados das etapas anteriores para técnicos e usuários de sistema de saúde; e v) apresentação da agenda na plenária da II CNCTIS (Ministério da Saúde, 2006a). Esta quinta etapa fecha a construção de uma agenda com 24 sub-agendas e 823 linhas de pesquisa.11 Em termos gerais, esta agenda tem sido reconhecida como o instrumento político mais importante na legitimação da PNCTIS, possibilitando, pela primeira vez, o desenvolvimento de prioridades de pesquisa em saúde de acordo com os princípios da PNS e a partir do diálogo entre atores muito diversos (Pacheco Santos et al., 2011). As principais críticas levantadas pelos entrevistados baseiam-se em sua amplitude e dificuldade para priorizar efetivamente problemas de saúde. Além disso, é discutível que a consulta pública via web seja um mecanismo efetivo para a integração da perspectiva dos usuários e trabalhadores do sistema de saúde.

Em 2011, cinco anos após a implementação da ANPPS, a SCTIE propõe a realização de uma agenda de Pesquisa Estratégica para o Sistema de Saúde (PESS). Desta vez, a priorização propõe-se como uma ferramenta de gestão para auxiliar a política pública, com o intuito de fazer convergir as prioridades de CTI com a PNS. A estratégia de priorização menciona, em especial, a necessidade de convergência com os programas de saúde do governo nesses anos (Ministério da Saúde, 2011). A metodologia de identificação de linhas prioritárias consistiu em um mapeamento que envolveu consultas a diferentes departamentos e secretarias do MS, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e Fiocruz. Nas consultas, foram sistematizados quais conhecimentos científicos, tecnológicos e inovações eram necessários para atingir cada um dos objetivos da política de saúde. Os resultados sintetizaram 151 prioridades de pesquisa que poderiam contribuir aos 16 objetivos estratégicos do MS pautados no Conselho Nacional de Saúde (Ministério da Saúde 2011).12 Segundo alguns dos técnicos e policy makers entrevistados, essa agenda teve o intuito de trazer a questão da priorização de volta para as secretarias e departamentos do MS, tentando incentivar uma nova reflexão a respeito das formas nas quais a CTI se relaciona com a atenção de saúde. Entre as críticas levantadas discute-se o isolamento da priorização e a amplitude das linhas definidas. Muitos entrevistados destacam que os departamentos e secretarias do MS não têm sozinhos a capacidade de definir prioridades para orientar a produção de CTI. Segundo um dos técnicos do MS, o fato de lidar com as questões do dia a dia das problemáticas de saúde não é suficiente para definir prioridades, e menos ainda para traduzir estas em problemas relevantes para a produção de conhecimento.

A análise da distribuição das linhas prioritárias no território ajuda a evidenciar como se expressa a regionalização dos investimentos e das capacidades de C&T priorizadas no país. A Tabela 1 mostra a distribuição por grande região da proporção do financiamento de projetos de pesquisa dentro das quatro principais sub-agendas da ANPPS (doenças transmissíveis, não transmissíveis, CEIS e Pesquisa Clínica) e dos dois principais objetivos estratégicos da PESS.13 Estes são o objetivo 2 dirigido a “reduzir os riscos e agravos à saúde da população, por meio das ações de promoção e vigilância em saúde” e objetivo 12 orientado a “Fortalecer o complexo industrial e de ciência, tecnologia e inovação em saúde como vetor estruturante da agenda nacional de desenvolvimento econômico, social e sustentável, reduzindo a vulnerabilidade do acesso à saúde e da assistência farmacêutica no âmbito do SUS” (Ministério de Saúde, 2011: 15-16).

Tabela 1
Proporção do financiamento segundo linhas prioritárias e região

A distribuição mostra dois padrões de regionalização das agendas. De um lado, as pesquisas priorizadas em doenças não transmissíveis, pesquisa clínica e CEIS se concentram na região Sudeste e Sul, observando-se a emergência da região Nordeste e com as regiões Norte e Centro-oeste bastante relegadas. Já as pesquisas em doenças transmissíveis mostram um padrão diferente, agrupadas nas regiões Sudeste, Nordeste e Norte, seguidas pela região Sul e Centro-oeste. Pacheco Santos et al. (2011) em uma comparação similar das sub-agendas da ANPPS, argumenta que as particularidades do patrão de regionalização da pesquisa em doenças transmissíveis têm a ver com a tradição de importantes centros especializados nas regiões Nordeste e Norte do país com foco em doenças negligenciadas. No caso dos dois objetivos que têm recebido maior financiamento na PESS, observa-se que sua distribuição por região segue um padrão algo similar. No período de 2011-2014 há uma concentração do CEIS (objetivo 12) nas regiões Sudeste, mas neste caso a região Nordeste aparece captando mais recursos que a região Sul. Já as ações de promoção e vigilância sanitária (objetivo 2) concentram-se nas regiões Sudeste, Nordeste, Sul e Norte, as duas últimas com igual proporção de financiamento.

Cabe ressaltar que no período analisado, um amplo conjunto de políticas do governo federal, dentre as quais as já mencionadas políticas de CTI, industrial e de saúde, tinham dentre seus objetivos estratégicos a redução das desigualdades regionais. Nesse contexto, a saúde passou a ser contemplada também em seu potencial de propulsora do desenvolvimento regional, em um país caracterizado pelo marcante recorte territorial das iniquidades socioeconômicas nacionais. se que as ações em saúde poderiam incidir significativamente sobre o desenvolvimento regional, seja pelo seu componente de investimento, seja pelo impacto que exercem nas despesas de capital e correntes nos níveis local e regional. Paralelamente, partia-se do reconhecimento de que ainda não havia se desenvolvido, em âmbito nacional, um enfoque territorial/regional para o desenho de políticas de CTI em saúde. Para Gadelha et al. (2010), a concepção de regionalização na saúde estava restrita às questões relativas à organização da rede de serviços no âmbito intra-estadual, sem a incorporação de uma lógica territorial mais abrangente e a articulação com outras esferas da política pública.

Esforços para reverter esse quadro foram desenvolvidos, em especial, no âmbito das articulações desenvolvidas pela SCTIE. A perspectiva adotada foi a de que a configuração espacial da rede de saúde e os encadeamentos inter-setoriais e institucionais que alavanca, poderiam constituir uma base estruturante para dinamizar economias regionais e locais, tendo um impacto direto na geração de renda, na incorporação de trabalho qualificado e na evolução dos sistemas locais de inovação em saúde.16 Buscando ampliar os vínculos entre inovação, acesso à saúde e territorialização do CEIS, bem como identificar possibilidades de articular os programas de saúde com a dinamização da economia local, a SCTIE desenvolveu também, no período 2012-2014, em parceria com a Fiocruz e a Redesist, o projeto “Saúde e Inovação: Territorialização do Complexo Econômico-Industrial da Saúde”.17 Essa iniciativa visou o desenvolvimento de pesquisas sobre arranjos produtivos e inovativos locais na área de saúde, de forma a subsidiar a formulação de políticas para o desenvolvimento do CEIS. A partir da pesquisa realizada em 10 estados brasileiros, verificou-se que apesar dos avanços alcançados na construção da regionalização dos serviços de saúde, os instrumentos normativos propostos no âmbito do MS para esse segmento estiveram muito voltados à organização da assistência à saúde, com baixa articulação com as demais políticas. Como ressaltado, a formulação das políticas públicas no período 2000-2014, a despeito do avanço na cooperação interinstitucional entre a saúde, CTI e política industrial, não incorporaram o segmento dos serviços de saúde dentre suas prioridades. A fragilidade verificada na articulação entre a oferta de serviços de saúde e as cadeias produtivas e inovativas locais corroborou com as críticas realizadas na época sobre a exclusão desse importante segmento nas prioridades definidas, bem como reforçou o entendimento da necessidade de políticas sistêmicas direcionadas à construção de elos encadeados na saúde a nível local, de forma a dinamizar a territorialização do CEIS (Soares e Cassiolato, 2015; Cassiolato et al., 2014).

Cabe destacar que durante este período foram desenvolvidos vários esforços para a descentralização e difusão da educação superior no Brasil. Por exemplo a partir de programas como o Programa de Apoio a Planos de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI), Programa Universidade para Todos (ProUni), o Programa de Financiamento Estudantil (Fies), assim como o aumento da oferta de ensino a distância. Embora estes programas tenham ampliado as matriculas públicas e privadas não existe consenso sobre a efetiva descentralização do ensino superior de qualidade e seus efeitos na criação de capacidades nas diferentes regiões do pais. Ao respeito da ampliação no ensino a distância no caso da saúde destaca-se a promoção da telemedicina principalmente a partir de estratégias de criação de redes, como a Rede do Programa Nacional de Telessaúde Brasil e a Rede Universitária de Telemedicina (RUTE).18 19 Estas redes focam na formação de professionais de saúde com base na tele-educação e no aprimoramento da atenção de saúde com base em telediagnósticos, e enfatizam a criação de capacidades nos territórios mais afastados do pais.

2.2. Instrumentos financeiros e estratégias de priorização

No período analisado foram utilizados vários tipos de instrumentos financeiros para vincular as necessidades do sistema de saúde com a geração de conhecimentos e tecnologias em saúde. Esses instrumentos envolvem diferentes estruturas de governança e critérios de priorização. Neste artigo focaremos nas estratégias desenvolvidas por cinco programas chave sintetizados na Tabela 2. Os dois primeiros instrumentos se orientam à geração de conhecimentos e tecnologias para melhorar a qualidade de saúde da população e do sistema de saúde, sendo que os últimos três voltaram-se ainda para o desenvolvimento de tecnologias para o CIS.

Tabela 2
Sínteses de instrumentos de financiamento selecionados

Um dos principais instrumentos desenvolvidos pelo MS para captar as necessidades do sistema de saúde no território foi, como ressaltado, o PPSUS. O programa teve seu início já no ano 2002, mas foi apenas com a criação da SCTIE e a definição da PNCTIS que o programa conseguiu um orçamento considerável para se expandir para os estados com menos tradição de CTI em saúde. O objetivo do programa é financiar pesquisas prioritárias de saúde e de gestão da saúde, em nível local, “que sejam capazes de dar resposta aos principais problemas da população, assim como dos sistemas e serviços que necessitem de conhecimento científico para sua resolução” (Ministério da Saúde 2006b). O PPSUS é estruturado a partir de uma gestão compartilhada, coordenado no nível federal pela DECIT e administrado pelo CNPq. No nível estadual conta com a participação das Secretarias Estaduais de Saúde (SES), encarregadas de definir as prioridades nos estados e fazer o link com os serviços de saúde, e das FAPs, responsáveis pelo lançamento dos editais e pela gestão dos fundos no nível estadual. O processo de definição de prioridades é específico para cada Estado e para cada edital. O mesmo é desenvolvido pelas SES com a realização de oficinas de priorização, com participação conjunta dos atores federais e estaduais. As informações que subsidiam essa definição são análises das situações de saúde de cada Estado e das capacidades de CTI. Os entrevistados assinalam que esse processo tem assumido características muito diferentes segundo a formação em pesquisa dos técnicos das SES e da experiência dos Estados. De fato, um dos desdobramentos do PPSUS foi sua contribuição para o aprimoramento da própria estrutura de gestão da CTI, em especial em Estados que tinham escasso contato com agências federais, mas também muito pouco contato entre os atores no plano local. Como forma de auxiliar o processo, a DECIT organizou oficinas para a formação dos técnicos das SES e das FAPs sobre a gestão de CTI em saúde e definição de prioridades. Os técnicos do MS entrevistados destacam que, em várias oportunidades, as oficinas do PPSUS foram a primeira instância pela qual gestores de saúde e de CTI no nível estadual tiveram algum tipo de diálogo e que, em outros casos, as oficinas e seminários motivaram a criação de núcleos de C&T dentro das secretarias estaduais.

No percurso do período analisado, vários instrumentos financeiros têm-se focado na necessidade de preencher lacunas de conhecimento a respeito de doenças ou problemas de saúde para os quais ainda não existe conhecimento, ou o país não conta com as capacidades para dar resposta. Um grupo desses instrumentos teve o intuito de contribuir para preencher as lacunas de conhecimento no caso de doenças que afetam especialmente populações vulneráveis. Este é tipicamente o caso das doenças negligenciadas, onde ainda existe uma carga de doenças infecciosas para as quais não se conhece solução ou tratamento. O MS tem assumido um papel ativo no objetivo de reverter essa realidade, a partir do fomento à busca de novas drogas, vacinas e fármacos para o combate de algumas dessas doenças. Nessa dimensão prioritária localizamos especialmente os editais estratégicos em doenças negligenciadas.24 O processo para a definição de prioridades implicou a aplicação de uma metodologia específica onde foram realizados seminários para a priorização ao redor de seis doenças (malária, tuberculose, hanseníase, dengue, leishmaniose e doença de Chagas).25Para cada doença, foi aplicada uma metodologia de identificação de falhas provenientes: i) da ciência, que acontecem por falta de conhecimentos ou tecnologias para tratar problemas de saúde, como, por exemplo, drogas ou vacinas eficazes contra a dengue, tuberculose etc.; ii) do mercado, quando os custos de vacinas, medicamentos ou outras intervenções de saúde bloqueiam o acesso de setores da população, e quando o custo de produção de novas drogas é muito alto, como por exemplo, os antirretrovirais, terapias de combinação contra a malária, etc.; e iii) da saúde pública, como as falhas na governança dos sistemas de saúde afetados pelas crises institucionais e políticas, por problemas de corrupção, mas também por fatores culturais ou religiosos que podem bloquear o acesso a intervenções baratas e que estão disponíveis (Mahoney e Morel, 2006: 152). No edital destaca-se que os critérios de avaliação vão além da inclusão de avaliações sobre as qualidades técnicas e acadêmicas, devendo incluir a expectativa de tradução dos projetos para a geração de produtos, processos ou serviços especializados, assim como a relevância, considerando o impacto da pesquisa nas ações no âmbito do SUS. O edital também inclui a focalização de algumas das doenças nas regiões mais afetadas, como a Amazônia.

Outro grupo de instrumentos financeiros no período se orienta à priorização de tecnologias em saúde, em especial fármacos e medicamentos, mas também equipamentos e materiais médicos. A importância da priorização destes segmentos industriais está relacionada com a vulnerabilidade do sistema de saúde face as tendências demográficas e epidemiológicas da população, e com os custos crescentes de tecnologias cada vez mais complexas que reforçam a dependência externa, tal como mencionado anteriormente (Gadelha et al., 2012). Neste nível se procurou orientar a pauta de produção industrial e tecnológica segundo as necessidades da PNS. Este objetivo tem se debruçado no enorme desafio de operacionalizar instrumentos de incentivos que, entre outras coisas, permitam regular as contradições derivadas dos interesses mercantis e dos interesses do sistema público de saúde (Costa et al., 2013).

A seguir sintetizaremos brevemente três instrumentos e seus aportes ao quadro geral de priorização de tecnologias em saúde. Em primeiro lugar destaca-se o PROFARMA, lançado em 2004 pelo BNDES. O programa teve inicialmente o objetivo de dar apoio ao desenvolvimento da cadeia produtiva farmacêutica. Em 2007, e com base em um maior contato entre o BNDES e o MS, o programa muda seu escopo para apoiar o desenvolvimento do Complexo Industrial da Saúde (CIS), tentando, com isso, uma maior conciliação dos objetivos de suas ações com as diretrizes da PNS. Dentre os critérios de priorização de projetos estratégicos, destaca-se a consulta à lista elaborada pelo MS, restrita a produtos estratégicos para a PNS e cujo desenvolvimento implicaria desafios tecnológicos. Neste caso também os laboratórios farmacêuticos (com comprovada capacitação) poderiam apresentar propostas de produtos (Capanema, Palmeira Filho e Pieroni, 2008).

O MS lidera no período outro dos principais instrumentos para vincular a produção de tecnologias, geração de capacidades locais e necessidades do sistema de saúde a partir das já mencionadas PDPs. Estas se definem como acordos realizados entre instituições públicas e entidades privadas com vistas ao desenvolvimento, transferência e absorção de tecnologia, produção, capacitação produtiva e tecnológica em produtos estratégicos para atendimento às demandas do SUS.26 Resumidamente, trata-se de parcerias realizadas entre laboratórios públicos e empresas privadas com o intuito de fortalecer os laboratórios públicos, estimular a produção nacional, fomentar as capacidades produtivas da indústria farmoquímica e de equipamentos, e ampliar o acesso a medicamentos e tecnologias de menor custo para o SUS. A priorização das necessidades do SUS se baseia na elaboração da lista de produtos estratégicos, definidos como:

“... produtos necessários ao SUS para ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, com aquisições centralizadas ou passíveis de centralização pelo Ministério da Saúde e cuja produção nacional e de seus insumos farmacêuticos ativos ou componentes tecnológicos críticos são relevantes para o CEIS” (Portaria 2531/2014).

Os critérios para a definição dessas listas incluem: i) importância do produto para o SUS, conforme a PNS; ii) aquisição centralizada do produto (ou que seja passível de centralização); (ii) interesse de produção nacional do produto e de seus insumos farmacêuticos ativos ou componentes tecnológicos para o CIS; iv) alto valor de aquisição para o SUS; v) dependência expressiva de importação; vi) incorporação tecnológica recente no SUS; e vii) produto com potencial risco de desabastecimento ou negligenciado (Ministério da Saúde 2014). Nessas listas, encontramos itens como: fármacos, medicamentos, adjuvantes, hemoderivados, vacinas, soros, produtos biológicos ou biotecnológicos, equipamentos e materiais de uso em saúde, diagnóstico de uso in vitro, software para dispositivos médicos, transmissão de dados e processamento de sinais e imagens.27 Para viabilizar as PDPs a partir destas listas de priorização, um passo fundamental foi a vinculação das prioridades definidas ao poder de compra pública do MS. Segundo Vargas, Almeida e Guimarães (2017), o uso do poder de compra governamental na área da saúde implicou em um conjunto de mudanças importantes no marco regulatório, que buscaram alinhar a base produtiva da saúde com o desenvolvimento de produtos de maior valor agregado. Assim, a partir das PDPs, o MS entra no mercado para induzir os financiamentos para os produtos e insumos estratégicos definidos pelo SUS. Como indicam Vargas, Almeida e Guimarães (2017) entre as PDPs vigentes, observa-se uma maior proporção de parcerias em medicamentos oncológicos e antirretrovirais, seguidas de medicamentos para artrite reumatoide e antipsicóticos, e em menor medida para o desenvolvimento de medicamentos para leishmaniose e malária. Já nos últimos anos, os medicamentos biológicos foram objeto da maior quantidade de apresentações para parcerias. Neste sentido, as parcerias enfrentam alguns desafios para efetivamente induzir as prioridades do SUS no mercado, especialmente no caso das doenças negligenciadas onde o baixo interesse comercial por parte dos laboratórios privados “dificulta a sua produção no âmbito do programa de PDPs, apesar da clara importância que estes medicamentos apresentam para o sistema de saúde no Brasil” (Vargas, Almeida e Guimarães, 2017: 44).

Por último, uns dos principais programas para o fomento à inovação tecnológica em saúde no período foi o INOVA-SAÚDE, que visa apoiar as empresas e as instituições de CTI em cinco grandes áreas: i) biofarmacêuticos, farmacêuticos e medicamentos; ii) equipamentos, materiais e dispositivos médicos; iii) telessaúde e telemedicina; iv) medicina regenerativa; e v) outras áreas. O programa utiliza também as listas de priorização do SUS e escolhe suas prioridades na medida em que os itens sejam inovadores. O que mostra como as priorizações derivadas das listas de produtos estratégicos do SUS tem ampliado sua utilização além dos instrumentos do próprio MS. De fato, como assinalam Vargas, Almeida e Guimarães (2017), na medida em que sinaliza as áreas de concentração do poder de compra do Estado, estas listas têm servido como orientação para órgãos de financiamento públicos e para entidades privadas do setor farmacêutico, farmoquímico e de produtos para a saúde. Cabe mencionar, entretanto, que a normativa que prevê a atualização anual da lista de produtos tem levantado algumas críticas importantes a respeito da variação das tecnologias priorizadas e seu impacto no acúmulo de capacidades e no aproveitamento dos investimentos em infraestrutura nos médio e longo prazos.

Conclusões

No Brasil, historicamente, o fomento à CTI em saúde no nível federal foi responsabilidade do MCTI e, em menor medida, do MS. Esse modelo de fomento foi caracterizado por Guimarães (2004) como um “modelo bifronte” ou de duas cabeças, cuja característica principal era o trabalho isolado de ambos ministérios, com a consequente fragmentação de seus instrumentos de fomento e escassa capacidade de indução para as necessidades do sistema de saúde. Os anos que enquadram a análise deste artigo mostram como, apesar de várias limitações, o MCTI e o MS avançaram para um modelo de maior interação. Trata-se de um período de construção institucional para a promoção da CTI em saúde, de integração de novos quadros de política e de experimentação de instrumentos de fomento. Observamos o desenvolvimento de diversas metodologias de priorização em que se destacam os exercícios sistemáticos de priorização realizados pelo PPSUS em diálogo com autoridades estaduais de saúde, a elaboração anual de listas de produtos prioritários do SUS para guiar o desenvolvimento das PDPs, além de diversos exercícios de priorização para a abertura de editais estratégicos, como no caso dos editais em doenças negligenciadas, entre outros.

A análise do conjunto destes instrumentos ajuda a entender o contexto no qual o sistema de fomento à CTI em saúde tem se orientado para atender as necessidades do sistema de saúde. As estratégias de priorização são reconhecidas como instrumentos que têm contribuído para a governança do sistema de fomento à CTI em saúde, na medida em que habilitam o diálogo e procuram consensos entre atores com visões diferentes sobre o que deve ser a promoção da saúde. Os exercícios de definição de prioridades têm contribuído também para traduzir e mobilizar evidência científica para dentro do âmbito da política pública. A grande maioria das instâncias de discussão das agendas implicou em um esforço de reflexão conjunta entre os atores envolvidos, o que poderia se considerar um ganho em si mesmo.

Ambas as agendas nacionais são criticadas pelos entrevistados no MS e MCTI porque apresentam sérias dificuldades para atingir seu objetivo de priorização dada a amplitude de problemáticas incluídas. Na prática da gestão, a definição de prioridades é feita por cada instrumento de fomento a partir de uma variedade de estratégias. Alguns entrevistados, em especial técnicos do MCTI, destacam que a priorização fragmentada imprime pouca transparência no processo de seleção e deixa a sensação de falta de rumo no financiamento. Neste sentido, alguns dos entrevistados chamam a atenção para a necessidade de atualizar uma agenda que identifique claramente o caminho que o Brasil quer estar a longo prazo a respeito da CTI em saúde.

Os esforços para captar as necessidades do sistema de saúde têm levado a uma maior participação do MS na definição de prioridades dos instrumentos das agências de CTI relativas à saúde. Até o final do período analisado, os entrevistados no MCTI reconhecem que é difícil achar um edital ou instrumento de fomento à CTI na área que não tenha tido algum tipo de contato com o MS, seja através de consultas às listas de prioridades mencionadas, seja pela interação direta para definir prioridades. Tais estratégias de priorização introduzem novas orientações no sistema de fomento à CTI e enfrentam diversos desafios para contribuir à melhora da qualidade de vida a partir da CTI em saúde. Entre eles, destaca-se:

• i. A necessidade de ultrapassar o nível estadual na definição de prioridades para captar as especificidades locais. A promoção de CTI em saúde precisa acompanhar os esforços de descentralização iniciados pela PNS, em especial na construção de agendas articuladas que considerem as demandas e capacidades locais.

  ii. Reforçar a tríade produção de CTI, geração de capacidades e territorialização, em especial na implantação de programas relativos ao CIS, na medida em que a já marcada concentração territorial de capacidades e infraestrutura para a CTI pode reforçar as inequidades territoriais.

  iii. Reforçar a orientação à prevenção em saúde nas estratégias de priorização, em especial na orientação das tecnologias prioritárias das PDPs, de forma a alinhar os incentivos à CTI com as estratégias de prevenção e melhoria da qualidade de vida da PNS.

  iv. Incluir o segmento de serviços em saúde como um dos componentes da política de CTI e, em especial, do desenvolvimento industrial do CIS.

  v. Definir a priorização de CTI em saúde de forma que também contenha a geração de capacidades e a inclusão de setores mais vulneráveis, em especial as populações afetadas ou em risco de certas doenças.

  vi. Equilibrar pesquisa estratégica e operativa nos exercícios de priorização. Em especial superar os conflitos derivados da contraposição entre pesquisa estratégica e as necessidades imediatas de saúde. Isto é, o sempre complexo debate sobre a alocação de recursos escassos do tipo “investir recursos no desenvolvimento de uma nova vacina que estará pronta em 5, 10 ou 15 anos” ou “usar agora os recursos disponíveis para salvar vidas imediatamente, com as intervenções disponíveis” (Morel 2004: 266).

Cabe ressaltar, dentre outros, o esforço realizado em torno de uma agenda de pesquisa buscando aproveitar a capacidade de demanda do Estado para viabilizar a geração de soluções voltadas às necessidades epidemiológicas do país. Dentre estas destacam-se os editais estratégicos em doenças negligenciadas e o fomento às PDPs voltadas para a geração de conhecimentos e tecnologias, bem como para a produção de medicamentos de alto custo no país, como é o caso dos medicamentos antirretrovirais fornecidos gratuitamente pelo programa de HIV/ AIDS do SUS. Essas iniciativas representaram uma agenda de priorização e alocação de recursos para além do critério da eficiência, incorporando a dimensão da equidade em saúde e sua relação com o desenvolvimento.

Na análise se observa que um dos pontos menos atendidos pelos instrumentos de fomento durante o período analisado, foi a geração de mecanismos de difusão e distribuição da CTI priorizada. No percurso da análise, ficou evidenciado como os avanços na priorização e na diversificação de estratégias de fomento não foram acompanhados pela incorporação de mecanismos para a melhorar a difusão da CTI e sua disseminação para populações específicas. Esta desvinculação é considerada um importante calcanhar de Aquiles do sistema de fomento à CTI em saúde, em especial quando se incluem os objetivos de melhora da saúde e da qualidade de vida da população. No futuro será importante aprimorar as pesquisas sobre as estratégias de difusão da CTI priorizada, procurando avançar no entendimento de que tipo de articulações e mecanismos dever-se-ia promover para gerar uma melhor distribuição entre as regiões do país e setores da população com maior dificuldade de acesso.

Por último, um dos principais desafios para o fomento da CTI em saúde e para a trajetória analisada está no próprio contexto presente. Em particular a partir das mudanças políticas verificadas no ano 2016 que envolvem crise governamental, mudanças institucionais, cortes e retenções orçamentárias, entre outros aspectos, os quais assinalam um perigoso futuro para as políticas e instrumentos aqui analisados. As dificuldades de projeção a longo prazo são mais uma vez apresentadas como barreiras para o desenvolvimento de CTI nos países em desenvolvimento, desta vez para o desenvolvimento do sistema de CTI em saúde no Brasil.

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ANEXO 1

Anexo 1
elaboração própria com dados do banco Pesquisa em Saúde, DECIT-MS

ANEXO 2

Anexo 2

Anexo 2
elaboração própria com dados do banco Pesquisa em Saúde, DECIT-MS

Notas