Introdução

Desde a sua propagação o dentifrício fluoretado já apresentava benefícios em sua utilização na prevenção e controle da cárie dentária. Porém, com o surgimento da fluorose dentária, que ocorre devido à ingestão de forma inadequada do flúor, como também o risco de toxicidade, levantou-se a dúvida se deveria ser usado na primeira infância^1,2.

A fluorose dentária é classificada como uma toxicidade crônica que decorre da ingestão de fluoretos durante a formação e mineralização dos dentes. O que vai determinar a sua aparência será a dose que essa criança foi exposta. O esmalte dentário acometido pela fluorose se apresenta mais poroso, e em função disso, a aparência dos dentes se altera³. Porém, apenas o flúor verdadeiramente absorvido tem potencial de causar fluorose, todavia nem todo flúor que é ingerido é absorvido². Destaca-se assim a prevenção da fluorose dentária em pacientes menores de 6 anos, que corresponde ao período de mineralização do esmalte, e isto, se o flúor for usado em excesso, ressaltando a importância da orientação quanto a sua utilização⁴.

O biofilme sobre a superfície dos dentes gerado por diversos tipos de microrganismos, quando em contato com açúcares fermentáveis ocasionam uma queda no pH, a medida que este atinge valores abaixo de 5,5 inicia a desmineralização do esmalte. Ciclos de desmineralização e remineralização ocorrem ao longo do dia. Quando a perda de mineral do dente for maior que a reposição de mineral pela saliva, surgem as lesões de cárie, onde primeiramente tem aparência de manchas brancas opacas e, em período mais evoluído sob forma de cavidades⁵. O fluoreto de cálcio que se forma a partir de concentrações altas (>1000ppm) na saliva serve como um reservatório local, quando necessário, ou seja, quando o pH cai, é então dissolvido, liberando o íon reagindo com cálcio na superfície dentária e no biofilme, intervindo no processo da cárie. Devido a estes episódios acidogênicos frequentes devem-se utilizar produtos de baixa concentração de flúor em altas frequências, como, por exemplo, os cremes dentais fluoretados².

Os dentifrícios denominados como convencionais ou ainda de concentrações padrão dispõem de uma concentração em torno de 1000 a 1500 ppm, comumente encontrados sob forma de fluoreto de sódio ou monufluorfosfato de sódio⁶. Foi certificado que apenas dentifrícios com concentrações de 1000 ppm de flúor ou mais tem efeito anticárie e que estes produtos com concentrações menores não são eficazes, nem conferem proteção contra a fluorose e não possuem recomendações científicas⁷. Assim, a Associação Brasileira de Odontopediatria (ABO) afirma que para ter uma ação anticárie é necessário apenas uma pequena quantidade de dentifrício, desde que contenha a concentração de 1000-1100 ppm. Com isso, previne-se a cárie dentária e assegura-se em relação ao risco de fluorose⁸.

O flúor não deve ser abolido da higiene bucal das crianças, devido ao seu benefício anticárie, e sim utilizado racionalmente. No entanto, os profissionais de odontologia devem realizar e orientar ações de promoção de saúde orientando os pais/responsáveis para supervisionarem a escovação dentária das crianças. Com isto, o objetivo deste estudo foi avaliar o perfil de prescrição de dentifrício fluoretado por cirurgiões dentistas em crianças menores de 6 anos.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal no ano de 2016 para avaliar o perfil de prescrição de dentifrícios fluoretados por cirurgiões dentistas da rede pública do município de Cascavel-PR para crianças menores de 6 anos de idade.

A amostra foi por conveniência por estes profissionais atenderem uma população mais carente do município e assim, esta demanda ser mais dependente do uso do flúor devido ao fator socioeconômico e consequentemente um maior risco à cárie dentária.

A cidade de Cascavel - PR, localizado na região Centro Oeste do Paraná (Brasil) possui, segundo o censo de 2016, uma população de 316.226 habitantes, sendo o quinto município mais populoso do estado⁹.

Para a obtenção dos nomes e endereços dos cirurgiões dentistas, foi contatado a Secretaria Municipal da Saúde, solicitando-se uma listagem dos profissionais que atuam na atenção básica. Os critérios de exclusão foram: cirurgiões dentistas (CDs) que atuam na atenção secundária e odontólogos que exercem cargos administrativos.

Ao todo eram 89 cirurgiões dentistas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde da Família (USF). O estudo foi realizado por duas acadêmicas de graduação de odontologia da Universidade Paranaense (UNIPAR) campus Cascavel-PR.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEPEH) da UNIPAR sob o protocolo número 1.522.154. Os odontólogos foram submetidos à pesquisa após a autorização do secretário municipal de saúde do município de Cascavel - PR.

No primeiro momento, os profissionais receberam a carta de informações, pela qual eram informados e esclarecidos a respeito dos objetivos da pesquisa, bem como a autorização pelo secretário de saúde. Também foi entregue o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e após a assinatura deste, recebiam o questionário estruturado com seis questões específicas para seu preenchimento (ANEXO).

As perguntas direcionadas aos CDs referiram-se a: idade que orienta o início da escovação com dentifrício fluoretado; concentração de flúor dos dentifrícios; quantidade de creme dental que deve ser utilizada na escova; conhecimento a respeito da toxicidade do flúor e causas da fluorose. Constaram também questões como: gênero; idade; tempo de formação profissional; área de atuação (particular, rede pública, docente ou outra).

O questionário foi entregue ao sujeito da pesquisa e recolhido logo após o término do seu preenchimento. Este foi realizado sem nenhum tipo de esclarecimento das pesquisadoras a respeito das interpretações das perguntas ou da formulação das respostas. Foi estabelecido também que, para evitar constrangimentos, as acadêmicas não deveriam ficar por perto durante a leitura e preenchimento do questionário. Para evitar que, de alguma forma, a presença das mesmas pudesse influenciar nas respostas ou, até mesmo, que as pesquisadoras e o sujeito da pesquisa conversassem e discutissem o tema investigado.

Para a análise dos resultados, os dados foram submetidos à estatística descritiva e a prescrição de dentifrício fluoretado foi associada as demais variáveis por meio do teste estatístico Qui-quadrado e ANOVA, com nível de significância de 5%.

Resultados

Dos 89 cirurgiões dentistas da rede pública do município de Cascavel - PR 62 participaram da pesquisa, seguindo os critérios de exclusão previamente estabelecidos. Quanto ao grau de formação 42,32% (25) especificaram ser apenas clínico geral, 4,89% (3) possuíam mestrado, 3,22% (2) doutorado e 51,62% (32) se identificaram como especialista. As especialidades citadas foram: ortodontia, endodontia, cirurgia bucomaxilofacial, dentística e seis odontopediatras. Do total de profissionais submetidos à pesquisa 61,3% eram do gênero feminino e 38,7% do gênero masculino. Quanto à idade 59,7% cirurgiões dentistas apresentavam mais de 40 anos de idade, 37,1% com idade inferior a 40 anos e 3,2% não responderam. Em relação ao tempo de formação profissional 79% dos entrevistados relataram mais de 10 anos de profissão. Quando indagados ao local de atuação 37,1 % apontaram apenas o serviço público e 59,7% atuam tanto no serviço público como no privado e 3,2% não responderam. Não foi observada nenhuma associação estatisticamente significativa entre a prescrição de dentifrício fluoretado realizada pelos CDs e as demais variáveis coletadas (Tabela 1).

Quanto à indicação da escovação com dentifrício fluoretado para crianças menores de 6 anos 64,52% responderam que prescrevem o dentifrício fluoretado e 35,48% não fazem essa prescrição ou deixaram em branco (Figura 1).

Com relação à concentração de flúor em ppm no dentifrício fluoretado dos profissionais que prescrevem a escovação com dentifrício fluoretado 45% destes afirmaram não saber a concentração, e 22,5% dos odontólogos indicam 500 ppm. Enquanto 2,5% utilizam a concentração de 550 ppm, destes 3 eram odontopediatras. Já 2,5% dos profissionais utilizam a concentração de 1500 ppm e 17,5% dos entrevistados responderam 1100 ppm de flúor, e 10% informaram outros valores como 800 ppm, 0,2%; 0,02% e 0,05%. Destes, um odontopediatra indicou a concentração de 0,05% de flúor no dentifrício (Figura 2).

Sobre a orientação da quantidade de creme dental a ser colocada na escova foi verificado que 93,55% fornecem essa orientação e apenas 6,45% não orientam ou deixaram em branco. Dos profissionais que fazem essa orientação diversos tipos de respostas foram encontrados, como um grão de arroz (40,32%), metade de um grão de arroz (3,22%), um grão de ervilha (12,91%) e 37,1% informaram outro tipo de orientação como um grão de feijão, um grão de lentilha, mínima quantidade, largura da escova (Figura 3).

No que diz respeito à toxicidade do flúor 90,32% afirmaram que o flúor é um elemento tóxico, destes, 24,56% acrescentaram que apenas será tóxico quando usado de forma incorreta, 6,46% responderam não ser um elemento tóxico e 3,22% deixaram em branco (Figura 4).

Na avaliação sobre as causas da fluorose, constatou-se que 96,78% dos profissionais afirmaram saber e apenas 3,22% deixaram em branco (Figura 5).

Com relação a faixa etária para início de escovação com dentifrício fluoretado verificou-se que 12,91% recomendam para crianças abaixo de 0 anos de idade. Já 11,3% orientam para crianças de 1 a 2 anos e 29% aconselham o início para crianças de 3 a 5 anos. Enquanto que 24,2% sugerem o uso do creme dental fluoretado a partir dos 6 anos e 17,75% dos entrevistados orientam a partir do momento que a criança souber cuspir. Já 4,84% dos cirurgiões dentistas deixaram em branco (Figura 6).

Discussão

A pesquisa realizada demonstra importância não só devido aos efeitos preventivos do flúor relacionado à doença cárie, mas também, ao melhor modo para utilizá-lo em quantidade satisfatória, a fim de minimizar as chances de desenvolvimento de fluorose dental com comprometimento estético. Os resultados obtidos indicam que a prescrição de dentifrícios fluoretados por cirurgiões dentistas da rede pública do município de Cascavel - PR para crianças menores de 6 anos é discutível. Verificou-se que 64,52% dos profissionais entrevistados prescrevem escovação com creme dental fluoretados e 35,48% não prescrevem. Esses resultados mostraram-se superiores aos achados da pesquisa sobre o flúor em Manaus - AM com 22 médicos pediatras e 23 odontopediatras onde verificaram que 50%, para ambos os grupos, indicam escovação com dentifrício fluoretado. Já os que não fazem esta indicação são compostos de 52,9% de pediatras e 41,1% de odontopediatras¹⁰.

Os dentifrícios, que são os produtos odontológicos mais frequentemente usados, contêm uma concentração de flúor variando entre 500 e 1500 ppm, tanto na forma de fluoreto de sódio quanto na forma de monofluorfostato de sódio5. Em relação à quantidade de creme dental que deve ser colocada na escova, no presente estudo, verificou-se que 93,5% dos cirurgiões dentistas afirmaram fazer esta orientação. Em uma pesquisa em Bauru e Marília-SP com odontopediatras constataram que 100% desses profissionais orientam sobre a quantidade¹¹. A fluorose é um distúrbio na formação do dente, em decorrência da ingestão excessiva de flúor durante o seu período de desenvolvimento, assim a prevenção deve se concentrar em crianças menores de 6 anos⁵.

Alguns autores sugerem que para reduzir o risco de fluorose a escovação deva ser executada ou acompanhada por um adulto e pouca quantidade de dentifrício deve ser utilizado na escova dental⁷. Considerando que a quantidade média colocada nas escovas, por crianças menores de 6 anos de idade, é de 0,55g por escovação^8,10-16, se o dentifrício contém 1000 ppm de flúor, isto implica em uma exposição de 0,55 mg de flúor por escovação. Em média, 48% dessa quantidade é ingerida por crianças de 02 a 03 anos de idade, 42% por crianças de 4 anos e 34% por crianças de 5 anos¹⁶. No Brasil, estudos conduzidos com crianças de 2 e 3 anos de idade, residentes em áreas com água fluoretada, mostraram que as mesmas ingerem em média 0,061 mg/kg/dia de flúor (variação de 0,011 a 0,142), a partir do dentifrício; e que o creme dental contribuía com 55% da quantidade total de flúor ingerida diariamente¹¹. Portanto, fica evidente que a escovação com dentifrício fluoretado, mesmo com os de 500 ppm F, aumenta significativamente a ingestão diária de flúor, em particular entre as crianças de 2 a 3 anos de idade, pois quanto mais nova a criança, maior a ingestão. Assim, o conhecimento dos profissionais de saúde, que trabalham especificamente com crianças, a respeito desses aspectos relacionados à concentração de flúor e à correta utilização dos dentifrícios fluoretados é fundamental na prevenção da fluorose¹⁰.

Nesse sentido, são preocupantes os resultados desta pesquisa com os odontólogos da rede pública de Cascavel, no que se refere ao conhecimento destes profissionais sobre a concentração de flúor nos dentifrícios e à idade ideal para se iniciar o uso desses produtos. Embora a legislação que estabelece as normas para a fluoretação dos dentifrícios no Brasil esteja em vigor desde 1989¹², e este seja um dos principais produtos utilizados na prevenção da cárie dentária em larga escala, grande parte dos profissionais pesquisados não soube informar a concentração de flúor desses produtos. Dentre os profissionais que orientam escovação com dentifrício fluoretado 45% afirmaram não ter esse conhecimento da concentração; 22,5% dos cirurgiões dentistas indicam 500 ppm; 2,5% concentração de 550 ppm, destes 3 eram odontopediatras; 2,5% concentração de 1500 ppm e 17,5% dos entrevistados responderam 1100 ppm de flúor e 10% dos entrevistados informaram outros valores. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo realizado com médicos pediatras e odontopediatras de Bauru e Marília onde 24% dos odontopediatras não souberam informar a concentração de flúor desses produtos. Além destes, 16% informaram concentrações erradas; ou seja, 40% dos odontopediatras não souberam informar a concentração de flúor dos cremes dentais¹¹.

A orientação do Ministério da Saúde é o emprego de pequena quantidade de dentifrício fluoretado, com concentração de flúor convencional em torno de 1100 ppm¹². Como prevenção primária o creme dental fluoretado deve-se usar 2 vezes ao dia. A escova deve ser de tamanho adequado e usar o dentifrício com cautela, apenas um esfregaço para crianças menores de 2 anos e como o tamanho de uma ervilha para crianças na faixa etária de 2 a 5 anos^13,14. O uso de quantidade equivalente ao tamanho de uma ervilha utiliza no máximo entre 0,3 e 0,5g de creme dental na escovação, sendo que esta técnica diminui em 45% a quantidade na escova quando comparada com a técnica longitudinal, reduzindo potencialmente os riscos de fluorose¹³. Dados recentes mostram a fluorose dentária com ingestão de flúor de menos de 0,04 mg/kg peso corporal/dia^2,5. Ainda assim, quando se pretende determinar este nível, é importante que todas as fontes de ingestão de flúor, sem exceção, sejam consideradas^15,16.

O uso satisfatório dos dentifrícios não depende unicamente de sua quantidade aplicada na escova, fator tão importante quanto este é a concentração de flúor utilizada⁵. Porém outros autores mencionam que a concentração mínima de flúor para se obter efeito anticárie é 1000 ppm, e este deve estar solúvel na formulação¹⁵. Uma revisão sistemática da literatura apontou que apesar da fraca e duvidosa evidência sobre o uso de dentifrícios fluoretados estar associada ao aumento do risco de fluorose, se o risco é motivo de preocupação, é recomendado uso de creme dental com concentração inferior a 1000 ppm¹⁶. Porém, para pacientes cárie ativos, o dentifrício de baixa concentração se mostra menos eficaz que o dentifrício de 1100 ppm⁵. Além de que cremes dentais de nenhuma ou baixa concentração de flúor exercem efeito anticárie 29,1% inferior aos dentifrícios de maiores concentrações¹⁶.

Referente à toxidade do flúor, verificou-se neste estudo que 90,3% dos cirurgiões dentistas afirmam que o flúor é um elemento tóxico. Muito diferente de um estudo realizado com médicos pediatras e odontopediatras em Manaus onde apenas 56,1% dos odontopediatras veem o flúor como agente tóxico¹⁰. Ainda que tenha entendimento da vinculação entre o uso do flúor e a redução de cárie dentária, sabe-se que o flúor é um elemento tóxico e possivelmente pode deixar sequelas quando usado altas doses, ou mesmo, baixas doses cronicamente^10,17,18.

Ainda pior é o resultado da idade correta para se iniciar a escovação com dentifrícios fluoretados. No presente estudo, 12,9% dos cirurgiões dentistas recomendam para crianças abaixo de 0 anos de idade; 11,3% para crianças de 1 a 2 anos; 29% orientam para crianças de 3 a 5 anos; 24,2% a partir dos 6 anos; 17,74% orientam o creme dental fluoretado a partir do momento que a criança souber cuspir e 4,84% deixaram em branco. Da mesma forma que autores encontraram em sua pesquisa que a escovação para crianças menores de 3 anos de idade é recomendada por 43% dos odontopediatras. A partir dos 3 anos de idade, 57% dos odontopediatras recomendam iniciar a escovação. Destes 27% com 3 anos de idade; 5% com 4 anos, 10% com 5 anos e 12% para crianças com 06 anos de idade¹¹. Dentro deste conceito autores afirmam que o emprego de dentifrício fluoretado deve ser indicado para todos os indivíduos, de todas as idades^14,18,19. No entanto, o desenvolvimento de fluorose depende da quantidade ingerida durante a formação do esmalte dentário. Desta forma, o uso de dentifrício com concentração de 1100 ppm, mas em mínima quantidade na escova parece ser o método mais adequado para usufruir os benefícios e minimizar os riscos dos dentifrícios fluoretados^5,19,20. Deste modo o conhecimento dos profissionais de saúde bucal e o repasse da informação aos pais sobre a correta administração dos cremes dentais a fim de realizarem a melhor escolha para combater o risco de manifestação ou atividade da doença cárie, bem como em relação à fluorose, para assim, poderem tomar decisões mais apropriadas⁴.

Os profissionais pesquisados deveriam estar mais bem informados e preparados para prescrever e orientar corretamente a respeito do uso dos dentifrícios fluoretados recomendados na prática clínica, a quantidade, a idade, as concentrações apropriadas e seguras e o potencial de toxicidade crônica; para que, dessa forma, sua utilização resultasse na máxima eficácia anticárie, com o mínimo de risco à fluorose.

Conclusão

Os cirurgiões dentistas da rede pública prescrevem dentifrício fluoretado para crianças menores de 6 anos de idade, porém grande parte diferiu sobre a concentração ideal de flúor que deve ser utilizada na escovação dentária.

A maioria dos profissionais orienta a quantidade de creme dental que deve ser colocada na escova, mas não de forma adequada.

Os entrevistados demostraram saber sobre as causas da fluorose e toxicidade do flúor, sugerindo este como um elemento tóxico.

Foi recomendado por parte dos odontólogos o início da escovação dentária com dentifrício fluoretado aos 6 anos de idade ou ainda quando a criança souber cuspir.

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