As anormalidades ósseas são comuns em 85% dos pacientes com doença renal crônica (DRC) em diálise, estando mais propensos a fraturas que a população geral pela fragilidade óssea conferida pela fisiopatologia da doença, além de serem expostos a uma crescente taxa de eventos clínicos como quedas e lesões relacionadas à queda1,2.
Na maioria das vezes as alterações no metabolismo ósseo decorrentes da DRC, denominadas como distúrbio mineral e ósseo (DMO), se desenvolvem no início da doença renal à medida que a função renal diminui e podem permanecer assintomáticas por longos períodos3. O termo DMO descreve um distúrbio sistêmico caracterizado por anormalidades laboratoriais de cálcio, fosforo e paratormônio (PTH), dentre outros biomarcadores, além de anormalidades de remodelação, volume, mineralização, crescimento linear e resistência óssea, podendo estar presentes a calcificação vascular e de tecidos4,5.
Quando essas funções estão desreguladas, há um desequilíbrio na remodelação óssea6. A remodelação é o processo celular que equilibra a formação e a reabsorção óssea mediada pelos osteoblastos e osteoclastos e, quando alterada, pode interferir especificamente na resistência óssea, causando perda óssea, que pode culminar em fragilidade esquelética. O processo de remodelação normalmente se inicia com a reabsorção, mediada pelos osteoclastos, seguida pela apoptose dessas células, formação osteoblástica e, posteriormente, mineralização7,8.
Nos doentes renais com DMO, ocorrem anormalidades desse processo, dando origem às doenças ósseas de baixa e de alta remodelação9. A doença de baixa remodelação óssea é representada pela doença óssea adinâmica e pela osteomalácia, enquanto a doença de alta remodelação é representada pelo hiperparatireoidismo secundário. O estado intermediário entre a baixa e alta remodelação é conhecido como doença óssea mista, onde estão presentes tanto as características das doenças de baixa remodelação quanto de alta10.
A patogênese da queda é complexa e apesar desse evento resultar de diversos fatores de risco, a presença de fatores comuns na DRC, como a polifarmácia e alterações osteomusculares, sugerem que os pacientes com DRC são mais propensos a quedas que a população em geral. Com incidência de quedas de 0,22 por paciente-ano, o paciente com DRC tem número de hospitalização 2 vezes maior que a população geral por decorrência de quedas, apresentando aumento de 2,13 vezes em risco de morte11,12. Embora a diminuição de força muscular e mobilidade sejam fortes fatores de risco para quedas na população geral, as condições que determinam o alto risco de quedas nesses indivíduos ainda permanece pouco esclarecida13.
Episódios de queda podem resultar desde danos mínimos, como pequenas escoriações, ou em consequências mais complexas como restrições na realização de atividades, síndrome do medo de cair e implicações negativas para a saúde, gerando a necessidade de cuidados prolongados podendo interferir na qualidade de vida (QV)14.
Considerando que os doentes renais com DMO podem estar mais propensos a episódios de quedas, devido à associação das alterações do metabolismo mineral e a perda musculoesquelética favorecida pela patogênese da DRC15, e que a ocorrência de queda nesses pacientes pode estar piorando a QV, a avaliação do risco de quedas e a identificação dos potenciais caidores viabilizam o planejamento e a implementação de intervenções preventivas voltadas à redução da ocorrência deste evento e seus efeitos adversos, assim como a redução dos impactos sobre a QV. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o risco de quedas e a qualidade de vida dos doentes renais crônicos com distúrbio mineral e ósseo.
Trata-se de um estudo transversal realizado no ambulatório de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco no período de março a julho de 2016. Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional (protocolo no. 1.363.279), todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participação no presente estudo, conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Os pacientes foram selecionados por conveniência e de acordo com os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico confirmado de DMO, idade entre 18 e 60 anos, de ambos os sexos, acompanhados pelo serviço nos últimos 6 meses a partir da data de início da coleta, possibilitando a avaliação dos pacientes com intervenções clínicas e exames laboratoriais mais recentes, e aqueles capazes de realizar os procedimentos avaliativos e responder ao questionário. Foram excluídos do estudo os pacientes com dificuldades de compreender comandos verbais; doenças neurológicas e músculo-articulares que repercutissem sobre a marcha ou a capacidade de compreensão dos itens de avaliação e sem acompanhamento mínimo de 3 meses no ambulatório.
Foi aplicado um formulário desenvolvido especificamente para esse fim, contendo questões sobre os dados sociodemográficos, tipo e tempo de tratamento, presença de sintomas (náuseas, vômitos, cefaleia, sonolência e diminuição da sensibilidade), presença de dor e sua localização por segmento corporal, além das dosagens séricas de PTH, contidas em prontuário para classificação do DMO em baixa e alta remodelação óssea. A avaliação foi realizada em ambiente reservado, com duração média de 30 minutos, onde os pacientes responderam aos itens após questionamento do avaliador. Foi considerado DMO de baixa e alta remodelação os pacientes com valores séricos de PTH abaixo de 200 pg/mL e acima de 300 pg/mL, respectivamente16.
Risco de quedas
Para avaliação do risco de quedas foi utilizada a Escala Internacional de Eficácia de Quedas (FES-I). A FES-I apresenta questões sobre a preocupação com a possibilidade de cair ao realizar 16 atividades, com respectivos escores de um a quatro. O escore total pode variar de 16 a 64 (ausência de preocupação a preocupação extrema). Para o presente estudo, uma pontuação abaixo de 23 foi associada a baixo risco de quedas e igual ou superior a 23 pontos foi associado ao risco de quedas elevado, utilizando o ponto de corte proposto por Camargos et al.17.
Qualidade de vida
Para a avaliação da qualidade de vida, foi aplicado o questionário de qualidade de vida Medical Outcomes Study – Item Short-Form Health Survey 36 (MOS SF-36)18, validado na língua portuguesa por Ciconelli et al19. Este instrumento de avaliação é composto por 36 itens, agrupados em 8 dimensões: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental19. Para mensuração da QV dos pacientes, para cada uma das oito dimensões do SF-36 obteve-se um escore ao se aplicar uma escala de medida com valores de 0 (maior impacto negativo da condição crônica na qualidade de vida) a 100 (menor impacto negativo da condição crônica na qualidade de vida).
Análise estatística
Na análise dos dados descritivos, os dados foram expostos em tabelas de distribuição de frequência para as variáveis categóricas e medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis numéricas. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para averiguar a distribuição de normalidade e o teste de Levene para verificação da variância dos dados. A verificação das associações foi realizada através do teste Exato de Fisher. A comparação de médias foi realizada através do teste t de Student para amostras independentes. Para verificação do risco de quedas entre os pacientes, foi realizada a distribuição dos pacientes com DRC em DMO de alto remodelamento e DMO de baixo remodelamento ósseo e a partir daí calculada a prevalência do risco de quedas entre os grupos e então foi calculada a razão de prevalência.
O teste de Mann-Whitney foi utilizado para a dimensão ‘aspectos emocionais’ do SF-36 e para os demais domínios desse questionário foi aplicado o teste t de Student para amostras independentes, para comparação entre os grupos de alto e baixo remodelamento ósseo. A análise estatística dos resultados foi processada utilizando o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, sendo considerado como significativo um p valor <0,05 com um intervalo de confiança de 95%.
Cinquenta pacientes participaram do estudo, sendo 20 (40%) classificados como DMO de baixa remodelação e 30 (60%) de alta remodelação, conforme os valores séricos de PTH (Figura 1).
As características dos pacientes de baixa e de alta remodelação que participaram do estudo encontram-se descritas na tabela 1.
Todos os pacientes do estudo faziam uso de anti-hipertensivos, repositores minerais e quelantes de fosfato. Em relação à presença de sintomas, verificou- se que 95% (19) e 83,3% (25) pacientes com DMO de baixa e alta remodelação, respectivamente, apresentaram queixas como náuseas, vômitos, cefaleia, sonolência, diminuição da sensibilidade e dor, sendo a dor o sintoma mais frequente. A presença de dor mais frequente entre os grupos de baixa e alta remodelação ocorreu nos membros (35% e 46,7%, respectivamente).
A prevalência de risco de quedas entre os pacientes de baixa e de alta remodelação foi 65% e 50% respectivamente (χ2= 1,096, p= 0,295), sendo observado que o risco de quedas nos pacientes com DMO de alta remodelação foi 1,3 vezes maior em relação aos de baixa remodelação.
Em relação ao risco de quedas, os pacientes do grupo de baixo remodelamento apresentaram maior preocupação em cair ao andar em superfícies escorregadias (55 %) e irregulares (50%) e subir e descer escadas (50%). Para o grupo de alto remodelamento, esses valores foram de 36,6%, 40% e 20%, respectivamente (Tabela 2).
Os comportamentos dos domínios da qualidade de vida dos pacientes entre os grupos podem ser observados na Tabela 3. O domínio com menor escore obtido foi o estado geral de saúde em ambos os grupos (Tabela 3).
O elevado número de quedas e fraturas no paciente com DRC e com DMO como consequência de fraqueza muscular resultante da miopatia urêmica pode conduzir à dependência funcional e influenciar negativamente a qualidade de vida desses pacientes20.
DP= Desvio padrão; IC= Intervalo de confiança; HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica; *Média (Desvio padrão); Teste t de Student para amostras independentes; teste de Mann-Whitney e teste Exato de Fisher, p<0,05.
Variáveis
n (%) / Mediana (IC 95%)
p valor
Baixa Remodelação (n= 20)
Alta Remodelação (n= 30)
Idade (anos)
48,25 (9,85)
46,2 (8,07)
0,178
Sexo
Feminino
12 (60)
15 (50)
0,487
Masculino
08 (40)
15 (50)
Escolaridade
0 a 4 anos
05 (25)
03 (10)
0,083
5 a 8 anos
14 (70)
22 (73,3)
9 ou mais anos
01 (5)
05 (16,7)
Tempo de Tratamento (meses)
97 (77,19 – 133,61)
84 (70,23 – 120,70)
0,466
Tipo de tratamento
Hemodiálise
14 (70)
26 (86,7)
0,335
Diálise Peritoneal
01 (5)
01 (3,3)
Transplante Renal
05 (25)
03 (10)
Sintomas
Sim
19 (95)
25 (83,3)
0,214
Não
01 (5)
05 (16,7)
Dor
Sim
16 (80)
23 (76,7)
0,780
Não
04 (20)
07 (23,3)
Os pacientes com DMO de baixo e alto remodelamento de nosso estudo apresentaram risco elevado de quedas, refletindo vulnerabilidade, independentemente de a atividade de formação óssea ser baixa ou alta. O estado geral de saúde relacionado à qualidade de vida foi o domínio que se apresentou com menor escore para ambos os grupos, e a dor foi o sintoma mais presente entre eles, semelhante aos achados de Davison et al.21 que, ao analisarem estudos que examinaram pacientes com DRC em terapia dialítica, observaram prevalência de 58% de dor e que 49% desses pacientes a classificaram como um sintoma moderado ou severo.
Por ser um questionário que avalia a preocupação em cair que pode inferir risco de quedas, o FES-I torna-se um importante instrumento a ser utilizado nos doentes renais com DMO, uma vez que a preocupação em cair e o risco de quedas relacionam-se entre si. Indivíduos que sentem medo de cair podem vir a desempenhar atividades com mais cautela, o que pode ser um fator de proteção contra episódios de queda, entretanto, pode contribuir com possíveis restrições à realização de atividades22.
Os pacientes de nosso estudo apresentaram elevada frequência de risco de quedas, o que constitui preocupação, uma vez que as alterações do metabolismo mineral cursam com fragilidade óssea associada à perda musculoesquelética na DRC. Esta perda pode ser decorrente da sarcopenia ou da dinapenia, que podem apresentar-se isolada ou concomitantemente, embora em diferentes proporções15, ou ainda, decorrentes dos efeitos imediatos ou tardios da hemodiálise, uma vez que os pacientes do nosso estudo a utilizavam com maior frequência23,24. Histórico de quedas em pacientes em HD foram encontrados no estudo de Cook et al. 23, representando média de 2,78 quedas por pessoa, assim como maior risco de quedas como efeito imediato da HD foram descritos no estudo de Erken et al.24.
Os mecanismos envolvidos na redução de massa muscular na DRC são diversos e englobam associação de condições catabólicas como a ingestão alimentar insuficiente e os efeitos decorrentes da HD. Outro aspecto a ser considerado diz respeito a presença de mediadores inflamatórios na DRC, os quais provocam perda de massa muscular pela produção aumentada de miostatina, que exerce efeito inibitório sobre o crescimento e desenvolvimento muscular esquelético25.
Embora os pacientes do estudo apresentassem sintomas de náuseas, vômitos, cefaleia, sonolência e diminuição da sensibilidade, a dor constituiu a queixa mais frequente entre eles, distribuída principalmente nos membros, na coluna vertebral ou em ambos. De acordo com Hsu et al.26, a dor é uma queixa prevalente na DRC, independentemente dos estágios da doença apresentando-se elevada, corroborando com nossos resultados. A dor, especialmente nos membros superiores e inferiores, pode estar contribuindo para a inatividade física e essa, para a perda de massa muscular e para o elevado risco de quedas encontrado em nosso estudo.
Sendo a dor musculoesquelética um sintoma frequente na DRC, esta pode repercutir negativamente sobre a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. No entanto, apesar da elevada prevalência desse sintoma, comumente subestimado pelos profissionais da área da saúde, outros processos podem estar relacionados a esse sintoma, associados ou não à uremia crônica27.
A dor musculoesquelética também pode ter sido responsável pelos baixos escores obtidos nos domínios físicos do SF-36, especialmente na capacidade funcional, nos aspectos físicos, na dor e no estado geral de saúde em ambos os grupos de DMO, diferentemente dos componentes emocionais (vitalidade, aspectos sociais e emocionais e a saúde mental), que se acharam mais preservados. Ao avaliar doentes renais pré-dialíticos e dialíticos, Fassbinder et al.28 observaram baixa QV em ambos os grupos, exceto para o domínio saúde mental, indicando menor qualidade de vida na população estudada. Similarmente, Montilla et al.29 ao analisar a QV em doentes renais crônicos, observaram-na reduzida em sua população, com médias abaixo da referência nacional, além de observar que os valores atribuídos aos domínios físicos se apresentaram mais baixos que os componentes emocionais, equivalente ao nosso estudo.
Embora a biópsia óssea não tenha sido utilizada a fim de definir o padrão de remodelamento ósseo dos pacientes do estudo, esse exame tem sido realizado em situações pontualmente específicas definidas pela equipe médica. De uma maneira geral, os níveis séricos de PTH têm sido utilizados na prática clínica para conduzir o acompanhamento desses pacientes, e baseado nesses resultados, o presente estudo utilizou esses dados a fim de classificá-los, o que poderia constituir uma possível limitação.
Atividade
Baixa Remodelação (n= 20)
Alta Remodelação (n= 30)
n(%)
n(%)
Não estou preocupado
Pouco preocupado
Moderadamente preocupado
Muito preocupado
Não estou preocupado
Pouco preocupado
Moderadamente preocupado
Muito preocupado
Limpar a casa
10 (50)
3 (15)
0 (0)
7 (35)
17 (56,6)
7 (23,3)
3 (10)
3 (10)
Vestir-se/ Despir-se
16 (80)
2 (10)
2 (10)
0 (0)
26 (86,6)
1 (3,3)
2 (6,6)
1 (3,3)
Preparar refeições diárias
17 (85)
0 (0)
3 (15)
0 (0)
26 (86,6)
2 (6,6)
2 (6,6)
0 (0)
Tomar banho (banheira/ chuveiro)
12 (60)
2 (10)
2 (10)
4 (20)
21 (70)
3 (10)
2 (6,6)
4 (13,3)
Ir às compras
12 (60)
2 (10)
1 (5)
5 (25)
21 (70)
3 (10)
2 (6,6)
4 (13,3)
Sentar-se ou levantar-se da cadeira
14 (70)
1 (5)
4 (20)
1 (5)
26 (86,6)
1 (3,3)
0 (0)
3 (10)
Subir ou descer escadas
2 (10)
6 (30)
2 (10)
10 (50)
7 (23,3)
13 (43,3)
4 (13,3)
6 (20)
Andar pela vizinhança
11 (55)
4 (20)
1 (5)
4 (20)
22 (73,3)
3 (10)
2 (6,6)
3 (10)
Alcançar algum objeto acima da cabeça ou no chão
3 (15)
6 (30)
2 (10)
9 (45)
8 (26,6)
13 (43,3)
5 (16,6)
3 (10)
Atender ao telefone antes que pare de tocar
12 (60)
2 (10)
1 (5)
5 (25)
24 (80)
2 (6,6)
2 (6,6)
2 (6,6)
Andar por superfícies escorregadias
0 (0)
6 (30)
3 (15)
11 (55)
1 (3,3)
11 (36,6)
7 (23,3)
11 (36,6)
Visitar um amigo ou parente
11 (55)
3 (15)
3 (15)
3 (15)
24 (80)
2 (6,6)
2 (6,6)
2 (6,6)
Andar em um local onde haja multidão
9 (45)
6 (30)
1 (5)
4 (20)
21 (70)
3 (10)
2 (6,6)
4 (13,3)
Andar em superfícies irregulares
3 (15)
3 (15)
4 (20)
10 (50)
4 (13,3)
10 (33,3)
4 (13,3)
12 (40)
Subir ou descer rampas
2 (10)
5 (25)
4 (20)
9 (45)
8 (26,6)
7 (23,3)
5 (16,6)
10 (33,3)
Sair para eventos sociais
14 (70)
2 (2)
3 (15)
1 (5)
23 (76,6)
4 (13,3)
1 (3,3)
2 (6,6)
IC- Intervalo de Confiança. Teste t de Student para amostras independentes. P valor < 0,05.
Domínios
Baixa Remodelação
Alta Remodelação
p Valor
Média n=20
IC (95%)
Média n=30
IC (95%)
Capacidade Funcional
49,75
40,12 – 59,37
59,17
50,83 – 67,50
0,159
Aspectos Físicos
44,25
28,88 – 59,62
43,43
30,24 – 56,63
0,936
Dor
59,35
38,82 – 61,87
57,67
49,40 – 65,93
0,812
Estado Geral da Saúde
39,45
32,42 – 46,47
35,00
28,81 – 41,18
0,364
Vitalidade
54,55
45,82 –63,28
54,83
47,42 – 62,24
0,905
Aspectos Sociais
64,90
54,19 – 75,61
71,10
63,90 – 78,30
0,391
Aspectos Emocionais
66,95
46,28 – 87,62
71,10
57,70 – 84,50
0,939
Saúde Mental
61,45
53,42 – 69,47
65,33
58,08 – 72,57
0,494
Os pacientes com DMO decorrentes da DRC avaliados no presente estudo apresentaram risco elevado de quedas, independente do grau de remodelação óssea, além de maior comprometimento dos aspectos físicos da qualidade de vida.
A inclusão da avaliação do risco de cair e da presença de quadro álgico ao longo da doença pode proporcionar a esses pacientes a prevenção da ocorrência de quedas e diminuição de dor através de medidas fisioterapêuticas, minimizando as repercussões sobre a qualidade de vida.
Embora a inferência de causalidade de quedas no nosso estudo não tenha sido possível, o rastreamento do risco deste evento pode ser necessário na prática clínica. A partir da identificação de caidores entre os pacientes com DMO, faz-se possível lançar estratégias de prevenção e intervenção fisioterapêuticas direcionados a esse fim. Assim, estudos de intervenção necessitarão ser desenvolvidos para essa população a fim de que o risco de queda e suas consequências à saúde sejam reduzidas.