Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) pode levar a complicações pulmonares por diferentes mecanismos: sobrecarga de líquido corporal no período interdialítico, infecções respiratórias, acidose metabólica, fibrose pulmonar, calcificações e alterações na relação ventilação/perfusão do pulmão¹. Assim, o transplante renal é considerado a melhor opção de tratamento quando comparado à diálise de manutenção nesses doentes. Pacientes com DRC avançada possuem capacidade pulmonar reduzida, atribuída ao estado urêmico e ao descondicionamento imposto pela própria doença, não sendo claro o nível de recuperação da função pulmonar obtida pelo paciente pós-transplantado^2,3.

Entretanto, as alterações encontradas no paciente com DRC persistem em pacientes transplantados, mesmo depois de restabelecida a função renal. O transplante renal, apesar de corrigir as complicações metabólicas da uremia, introduz outros problemas, como infecções pulmonares e fibrose, além de complicações não infecciosas, entre elas: atelectasias, derrame pleural e disfunção da musculatura diafragmática. Dessa forma, a diminuição de força muscular respiratória, piora da função pulmonar e redução da capacidade funcional são achados comuns nessa população⁴.

Apesar das alterações musculares e respiratórias dos pacientes transplantados estarem estabelecidas na literatura, não foram encontrados estudos que avaliassem se o tempo de transplante renal poderia influenciar nessas alterações. Portanto, é preciso caracterizar as modificações ocasionadas pelo transplante renal e assim implementar medidas terapêuticas mais eficazes e individualizadas para prevenir a incidência de tais mudanças. Nesse sentido, o objetivo principal deste estudo foi verificar a relação entre o tempo de transplante renal e sua influência na força muscular respiratória dos pacientes, e como objetivos secundários foram observar o comportamento da função pulmonar e o nível de atividade física.

Materiais e métodos

Esse estudo trata-se de uma série de casos realizado no Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). A coleta de dados foi realizada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco com número do parecer 2.003.778, entre os meses de abril a outubro de 2017.

A população foi constituída por voluntários adultos atendidos no Ambulatório de Pós-Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE). A amostra foi obtida por acessibilidade e não probabilística.

Foram incluídos no estudo indivíduos com idade entre 18 e 59 anos, de ambos os sexos, com no mínimo 12 meses de transplante renal a partir da data de início da coleta, capazes de realizar os procedimentos avaliativos e responder aos questionários. Foram excluídos aqueles que apresentaram dificuldade de compreender os comandos verbais, de cooperação com os exames propostos, incapazes de realizar os testes de força muscular respiratória e/ou função pulmonar e tabagistas.

A triagem e a entrevista inicial dos voluntários foram realizadas no Ambulatório de Pós-Transplante Renal do HC-UFPE. Inicialmente, foi realizado o processo de divulgação e esclarecimento da pesquisa aos voluntários e, para aqueles que tiveram interesse em participar, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, foram agendadas as avaliações para coleta de dados no Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar (UFPE).

Os dados sociodemográficos, antropométricos, clínicos e laboratoriais foram coletados por meio de um questionário elaborado, sendo adquiridos diretamente do prontuário médico ou no momento da entrevista. Em seguida, o voluntário realizou um exame de função pulmonar por meio de espirometria e uma avaliação da força muscular respiratória por manovacuometria. Após esse momento, foi aplicado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) na versão curta.

A espirometria foi realizada com o aparelho portátil (Micro Loop, Viasys® Health Care / England), de acordo com os padrões descritos pela American Thoracic Society⁵. Foram avaliados a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF, sendo considerados os valores de referência para população brasileira adulta6 e estabelecido como função pulmonar normal quando os valores previstos de CVF, VEF1 e VEF1/CVF foram iguais ou superiores a 80% do predito⁶.

A força muscular respiratória foi avaliada por meio da manovacuometria (MVD-300, Globalmed, Brasil) e realizada após 10 minutos de descanso seguido à espirometria, de acordo com os critérios da ATS/ERS⁷. Foram aferidas no mínimo cinco medidas, sendo registrado o maior valor obtido. Para análise de valores de normalidade das pressões respiratórias máximas foi utilizada a equação de normalidade proposta por Neder⁸.

Para determinar se o indivíduo apresenta fraqueza muscular respiratória foram considerados uma Pimáx inferior a –60 cmH2O para mulheres e –80 cmH2O para homens e Pemáx menor que +120 cmH2O para mulheres e +150 cmH2O para homens⁹.

O nível de atividade física foi identificado através do IPAQ e a análise dos resultados foi feita seguindo os critérios de frequência e duração; a população foi classificada em ativo, muito ativo, irregularmente ativo A, irregularmente ativo B ou sedentários¹⁰. Para efeito de análise dos dados, foi considerada a classificação dos pacientes em “ativos” (categorias muito ativo e ativo) e “inativos” (categorias irregularmente ativo A e B e sedentário).

Os dados foram analisados através do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows versão 20.0. Para comparação dos dados basais entre os grupos foi utilizado o teste t-student. As distribuições de normalidade e de variância dos dados foram avaliadas, respectivamente, por meio do teste de Kolmogorov – Smirnov e de Levene, respectivamente. Os pacientes do estudo foram classificados de acordo com a mediana do tempo de transplante renal obtida nesse estudo (154 meses), sendo constituído um grupo < 154 meses e outro grupo ≥ 154 meses. Todas as análises e resultados dos pacientes foram apresentados a partir dessa classificação de tempo de transplante. Foi considerado como significativo um p valor <0,05.

Resultados

Foram abordados 122 voluntários para a pesquisa e após os critérios de elegibilidade foram excluídos 107 por recusarem participação na pesquisa, dificuldade de transporte que implica no comparecimento para os procedimentos de avaliação e outros motivos. Restaram 15 voluntários para a composição da amostra (Figura 1), sendo 10 homens.

As características antropométricas, clínicas, laboratoriais, nível de atividade física, função pulmonar e força muscular respiratória dos grupos <154 meses e ≥154 meses encontram-se descritas na Tabela 1.

Considerando que os grupos foram semelhantes entre si para as variáveis acima mencionadas, exceto pelo tempo de transplante e nível de atividade física, as características individuais dos voluntários de cada grupo estão representadas nas Tabelas 2 e 3. Houve prevalência do sexo masculino em ambos os grupos, com média de idade 38,86 ± 12,32 anos para o grupo <154 meses e 48,00 ± 7,01 anos no grupo ≥154 meses.

A Tabela 2 apresenta as características do grupo <154 meses, no qual observamos que 57,14% dos voluntários apresentaram fraqueza muscular inspiratória e 100% fraqueza muscular expiratória; 100% são considerados ativos pelo IPAQ. Além disso, foi observado que 57,14% e 71,42% apresentaram valores de CVF% e VEF1% reduzidos respectivamente, sendo sugestivo de alteração restritiva grau leve. O paciente P4 apresentou os menores valores espirométricos comparado ao restante do grupo e que coincidiu com o fato de passado de doença pulmonar (tuberculose). O paciente P7 apresentou os menores valores de Pimáx e Pemáx.

A tabela 3 apresenta as características do grupo ≥154 meses, no qual observamos que 50% dos voluntários apresentaram fraqueza muscular inspiratória e 100% deles apresentaram fraqueza muscular expiratória. Em relação aos parâmetros espirométricos, 37,5% mostraram valores de CVF% e VEF1% reduzidos. Foi observado que o paciente P3 apresentou menores valores e também coincidiu com o fato de passado de doença pulmonar (tuberculose). Houve prevalência de inativos pelo IPAQ (62,5%) e o paciente P6 apresentou menores valores de Pimáx e Pemáx.

Figura 1
Fluxograma de constituição amostral
Os autores

Discussão

Como resultados principais, o presente estudo observou que 57,14% dos indivíduos no grupo <154 meses e 50% do grupo acima desse tempo de transplante renal apresentaram fraqueza muscular inspiratória (FMI). Em relação à função pulmonar, foi observada redução da CVF% e do VEF1% respectivamente em 57,14% e 71,42% respectivamente nos indivíduos do grupo abaixo de 154 meses, e de 37,5% para os indivíduos acima desse tempo de transplante para essas mesmas medidas. Com relação ao nível de atividade física, todos os indivíduos do grupo <154 meses apresentaram-se ativos contra apenas 37,5% daqueles do grupo com maior tempo de transplante renal.

Verificamos que os voluntários de ambos os grupos eram predominantemente do sexo masculino, a HD foi o principal tipo de terapia renal substitutiva (TRS) antes do transplante, com tempo de TRS variando de 5 a 156 meses no grupo < 154 meses e variando de 36 a 127 meses no grupo ≥ 154 meses. Nossos resultados corroboram com o perfil dos pacientes de outro estudo¹¹ que avaliou pacientes com DRC assistidos durante o pré-transplante renal, no qual a maioria era do sexo masculino (57,8%), a HD foi o principal tipo de TRS utilizado no pré-transplante (94,7%) e a maioria encontrava-se com mais de três anos de TRS.

Em relação à força muscular respiratória, em nossa amostra de voluntários, o grupo <154 meses apontou fraqueza muscular inspiratória. Os pacientes P1, P2, P4 e P7 encontram-se abaixo do limite inferior de normalidade para a Pimáx. No grupo ≥154 meses 50% apresentaram fraqueza muscular inspiratória, onde os pacientes P3, P5, P6 e P8 não atingiram o valor de normalidade previsto para Pimáx.

Achados semelhantes foram observados no estudo de Jatobá et al¹² que, ao avaliarem a força muscular respiratória em transplantados renais, verificaram comprometimento na capacidade muscular ventilatória, com diminuição de 38,2% da Pimáx em relação aos valores previstos. Cury, Brunetto e Aydos¹³ compararam a Pimáx e Pemáx de pacientes em hemodiálise e em pós-transplantados renais e sugeriram que, mesmo após o transplante, os pacientes não apresentaram a força muscular respiratória predita, corroborando com nossos achados.

Diferente do encontrado na nossa pesquisa, um estudo realizado por Guleria et al¹⁴ avaliou a função pulmonar e a força muscular respiratória uma semana antes, 30 dias e 90 dias após o transplante, concluindo que após o transplante renal houve uma melhora significativa na função pulmonar e aumento da força muscular respiratória. No entanto, esse estudo foi realizado com uma metodologia diferente por ter sido realizada avaliação dos parâmetros respiratórios imediatamente após o transplante renal.

Segundo Tavana e Mirzaei¹⁵, a duração mais longa da dependência de hemodiálise está associada à diminuição de força muscular respiratória, o que corrobora com a amostra do presente estudo, em que a maioria dos voluntários que apresentaram longo tempo de TRS desenvolveu fraqueza muscular inspiratória.

Outro resultado relevante em nosso estudo diz respeito à avaliação da função pulmonar e aos achados de valores abaixo do previsto para a CVF e o VEF1. No entanto, a relação VEF1/CVF apresentou-se normal. O paciente P4 do grupo < 154 meses e o paciente P3 do grupo ≥ 154 meses apresentaram valores reduzidos e isso coincidiu com a história clínica pregressa de tuberculose pulmonar. É sabido que pacientes com tuberculose pulmonar, tratados ou não, podem apresentar sequelas e complicações pulmonares e extrapulmonares devido às alterações no calibre das vias aéreas e fibrose cicatricial, que reduz a capacidade pulmonar total, levando a padrões obstrutivos, restritivos ou mistos de comprometimento da função pulmonar^16,17.

Os possíveis mecanismos propostos para explicar a diminuição da CVF com preservação da relação VEF1/CVF na maioria dos transplantados do estudo pode estar associado à presença de edema pulmonar crônico, de fibrose intersticial e calcificações do parênquima pulmonar e árvore brônquica, de infecções de repetição e de fibrose¹³.

Em relação ao nível de atividade física, todos os pacientes do grupo < 154 meses foram considerados ativos e no grupo ≥ 154 meses, 62,5% dos pacientes da amostra foram considerados inativos. Segundo Reboredo et al¹⁸, os pacientes em hemodiálise apresentam diminuição da capacidade funcional avaliada por meio do teste de caminhada de seis minutos, podendo ser atribuída à uremia, gerando baixa tolerância ao exercício. Sendo assim, após o transplante renal, os pacientes apresentam redução dos fatores que contribuem para a inatividade física, tais como o estado de uremia. Portanto, é esperado que tais pacientes apresentem melhora em seu desempenho físico e capacidade funcional, quando comparados ao período pré-transplante¹⁹.

Galanti et al²⁰ também sugeriram que após o transplante os pacientes renais retornaram às suas atividades de vida diária e se tornaram mais ativos após um programa de exercício; também verificaram que houve melhora na performance cardiovascular e na força muscular desses indivíduos, embora o tempo de realização de transplante de seu estudo tenha sido inferior ao nosso.

Conclusão

Na amostra estudada, 53,3% dos pacientes transplantados renais apresentaram comprometimento da força muscular inspiratória independente do tempo de transplante, com fraqueza muscular expiratória presente em todos os voluntários. Também foi observada a redução nos valores preditos de CVF% e VEF1% nos dois grupos sem diferença entre eles. Em relação ao nível de atividade, todos os indivíduos do grupo com maior tempo de transplante eram inativos.

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Autor notes

patmarinho@yahoo.com.br