Efeitos da caminhada nórdica no perfil antropométrico e composição corporal de pessoas com doença de Parkinson: ensaio clínico randomizado

Effect of Nordic Walking on anthropometric profile and body composition of subjects with Parkinson’s disease: randomized clinical trial

Priscila Antunes Marques priantunes@msn.com

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC-RS, Brasil

Elren Passos Monteiro elrenpm@ufcspa.edu.br

Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, Brasil

Alex de Oliveira Fagundes alef@esef.ufrgs.br

Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Brasil

Rochelle Rocha da Costa rochelle.costa@ufrgs.br

Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Brasil

Flávia Gomes Martinez fla.gmartinez@gmail.com

Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Brasil

Aline de Souza Pagnussat alinesp@ufcspa.edu.br

Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, Brasil

Leonardo Alexandre Peyré-Tartaruga leonardo.tartaruga@ufrgs.br

Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Brasil

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A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica, crônica, degenerativa e progressiva. Seus sintomas geralmente manifestam-se em torno de 60 anos de idade, sendo homens mais acometidos do que mulheres¹. No Brasil, o número de pessoas com DP é de aproximadamente 400 mil, e até o ano de 2020 estima-se que mais de quarenta milhões de pessoas terão DP. A projeção para 2040 indica que essa doença seja a segunda causa de morte entre doenças neurológicas em idosos².

As características clínicas da doença são distúrbios motores, tais como tremor em repouso, rigidez, déficits no equilíbrio e na marcha, além de lentidão e redução na amplitude dos movimentos com dificuldade em iniciá-los³. Tais alterações podem promover um grande risco de quedas⁴, e associados ao medo de cair, contribuem para a inatividade física, agravando ainda mais o quadro clínico de pessoas com DP e influenciando negativamente na sua composição corporal^5,6.

A abordagem medicamentosa é o tratamento padrão para a DP, mas o uso do L-dopa apresenta perda da eficácia com o tempo e está associado ao desenvolvimento de complicações motoras típicas, como discinesias^4,5. Tem sido sugerido que os exercícios físicos podem estimular o controle do movimento e retardar a progressão da doença. Exercícios como a dança⁷ e caminhadas são indicados para este público⁸.

Uma variação da caminhada livre (CL), e possivelmente mais segura para pessoas com DP devido à maior estabilidade através do uso dos bastões, é a caminhada nórdica (CN), do inglês Nordic Walking. Vários estudos já têm demonstrados os efeitos superiores da caminhada nórdica quando comparada a caminhada livre nesses pacientes, em mobilidade funcional, questões cognitivas, ativação muscular⁹. Utilizando-se dos bastões, o comprimento da passada aumenta, resultando em uma marcha mais rápida e segura¹⁰. Além de proporcionar uma maior ativação muscular na parte superior do corpo durante a caminhada, aumentando o gasto calórico quando comparada à CL^11,12,13. Entretanto, o manejo de terapias físicas exige o monitoramento do perfil nutricional, pois, normalmente, a massa corporal e massa magra são reduzidas em pessoas com doença de Parkinson em comparação com sujeitos controle^14,15. Inclusive estes prejuízos de composição corporal são indicadores de demência e declínio cognitivo na DP¹⁶.

Embora a DP seja muito estudada quanto a diferentes aspectos clínico-funcionais, pouco se sabe em relação aos efeitos da CN sobre o perfil antropométrico e a composição corporal em pessoas com essa doença. E mais, ao que se sabe, até o presente momento, nenhuma pesquisa mostrou os efeitos de diferentes programas de treinamento de caminhadas (CN e CL) nos parâmetros da composição corporal nesta população. Sendo assim, o objetivo no atual estudo é avaliar os efeitos de um programa de CN e um de CL sobre o perfil antropométrico e a composição corporal de pessoas com DP, e correlacionar o estadiamento da DP com o índice de massa corporal (IMC) e percentual de gordura dos participantes. Hipotetizou-se que a CN possa melhorar o quadro de composição corporal (percentual de gordura e massa livre de gordura) em maior grau do que a CL, devido às diferenças biomecânicas entre os tipos de movimento.

Este estudo caracteriza-se como longitudinal do tipo ensaio clínico randomizado em paralelo, tendo sido registrado no ClinicalTrials.gov (NCT03355521), e conduzido após a aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) com o número 555.123, e foi descrito seguindo as recomendações do CONSORT (http://www.consort-statement.org/). Os procedimentos avaliativos foram realizados no Laboratório de Pesquisa do Exercício (LAPEX) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

O recrutamento dos voluntários ocorreu durante consultas no ambulatório e análise de 22 prontuários do setor de neurologia do HCPA e de prontuários de duas Unidades Básicas de Saúde (SUS) da cidade de Porto Alegre. Ainda foi realizada uma divulgação em três jornais de ampla circulação, via redes sociais, e na Associação de Parkinson do Rio Grande do Sul (APARS).

Participaram do estudo homens e mulheres, com idade acima de 50 anos, com DP idiopática, com o diagnóstico atribuído por neurologistas, por meio da utilização dos Critérios do Banco de Cérebro de Londres (CBCL)¹⁷. Como critérios de elegibilidade: (1) não ter realizado cirurgias recentes, estimulação cerebral profunda (DBS – Deep Brain Stimulation); (2) ter cardiopatias graves, hipertensão arterial não controlada, ou ter sofrido infarto do miocárdio há menos de um ano, ou ser portador de marcapasso; (3) ter sido acometido por acidente cerebral encefálico ou outras doenças neurológicas associadas, ou ter demência; (4) usar próteses nos membros inferiores; (5) não ter condições de deambulação; (6) ter atestado médico com liberação para participar de treinamentos com duração em torno de 60 minutos; (7) estar em tratamento médico e medicamentoso; (8) estar isento da prática de exercícios físicos regulares há pelo menos seis meses.

Os testes foram realizados em uma única visita, efetuando-se avaliações de antropometria, composição corporal e estadiamento da doença. Os participantes receberam assistência de dois pesquisadores para evitar possíveis quedas, durante as avaliações as quais ocorreram na fase “ON” da medicação antiparkinsoniana. Após os procedimentos avaliativos, os indivíduos foram randomizados (via online pelo site www.randomization.org) alocados nos diferentes grupos de intervenção por um avaliador cegado. Os sujeitos foram avaliados antes e após o período de treinamento pelos mesmos avaliadores, cegados quanto ao tipo de intervenção.

A massa corporal foi mensurada em uma balança científica, com capacidade de 200 kg e resolução de 100 g; e a estatura, em um estadiômetro acoplado à referida balança, com resolução de 1 mm (Filizola, São Paulo, Brasil). O índice de massa corporal (IMC) foi determinado pela razão entre a massa corporal e a estatura ao quadrado. Na sequência, um avaliador experiente, mensurou perímetros, diâmetros ósseos e comprimento do membro inferior.

As medidas antropométricas foram realizadas seguindo a recomendação da International Standards for Anthropometric Assessment¹⁸. Esta avaliação ocorreu duas vezes em forma de circuito nas dobras cutâneas: peitoral, axilar média, tricipital, subescapular, suprailíaca, abdominal, coxa e panturrilha mensuradas por um adipômetro científico da marca Sanny (American Medical, São Paulo, Brasil), com resolução de 0,1 mm. Considerou-se uma média das medidas e quando havia uma diferença de 10%, uma terceira mensuração era realizada pelo mesmo avaliador. O percentual de gordura foi obtido por meio da fórmula de Siri¹⁹: %G = [(4,95/DENSIDADE C.) – 4,50] X 100.

A avaliação dos sintomas motores e o estadiamento da DP foram realizados por um avaliador experiente, por meio das escalas UPDRS, Hoehn & Yahr (H&Y), respectivamente. A escala UPDRS – III, validada para a população brasileira²⁰, contém 14 itens correspondentes à sessão de exploração motora que contemplam os seguintes domínios: fala, expressão facial, tremor de repouso, tremor postural e de ação das mãos, rigidez, movimentos manuais, agilidade das pernas, levantar da cadeira, postura, marcha, estabilidade postural e bradicinesia e hipocinesias corporais, cujos escores variam de 18 a 31, de forma que quanto maior o escore, maior o comprometimento.

O estadiamento da doença foi avaliado com a escala Hoehn e Yahr (H&Y), também validada para a população brasileira²¹. Esta escala possui oito estágios, do 0 (sem sinais da doença) até o 5 (uso de cadeiras de rodas e/ou acamado) de acordo com a gravidade da DP, como podem ser observados no Quadro 1:

Durante seis semanas, os sujeitos compareceram à Escola de Educação Física, Fisioterapia e Dança (EsEFID-UFRGS) para a realização das 12 sessões de treinamento de CN e de CL, com a frequência de duas vezes por semana, em dias não consecutivos, com a duração inicial de 35 minutos diários, com progressão até 50 minutos no total, no último ciclo de treinamento, totalizando 12 sessões. Os participantes de ambos os grupos fizeram seis sessões de familiarização da caminhada e correção da técnica (Quadro 2)(Figura 1). Os mesmos exercícios foram realizados nos dois grupos, porém no grupo da caminhada nórdica foi introduzido o uso do bastão (Newfeel® – Decathlon, Nordic Walker, China) que foi ajustado individualmente conforme a estatura corporal. O protocolo de familiarização e ensino da técnica de CN foi realizado segundo o estudo de Arcila et al.¹⁵.

O programa de treinamento tanto da CN quanto da CL consistiu em três momentos, a saber: mobilização articular + aquecimento com caminhada livre de três minutos na velocidade de caminhada autosselecionada (VAS); parte principal constituída pelo treinamento específico do grupo e volta à calma. Maiores detalhes sobre a periodização do treinamento, ver o estudo de Monteiro⁵.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado antes do início do estudo, usando o software G-Power, para Windows, versão 3.1.9.2. Foi adotado um nível de significância de 0,05, um poder com 1-β probabilidade de erro de 95%, assumindo um α = 0,05, tamanho de efeito de 0,43, baseado nas médias e desvios-padrão do percentual de gordura do grupo caminhada nórdica e caminha livre do estudo de Song et al. (2013). O resultado do tamanho amostral foi o de 14 participantes para cada grupo, porém considerando uma possível perda amostral, selecionaram-se 75 voluntários, restando, destes, 33 participantes (CN, n = 17) (CL, n = 16).

Os dados das variáveis escalares do atual estudo estão apresentados em média e erro padrão, enquanto os dados das variáveis categóricas em frequência absoluta (n). A comparação dos dados de caracterização da amostra nos diferentes grupos foi realizada por meio de um teste t para amostras independentes, a normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk e pelo teste Qui-Quadrado. Para a análise das variáveis dependentes, na comparação dos diferentes grupos nos momentos pré- e pós-treinamento, utilizou-se as Equações de Estimativas Generalizadas (GEE) com post hoc de Bonferroni. Além disso, o tamanho de efeito foi calculado pelo método “d” de Cohen, comparando as médias pré- e pós- dentro de cada grupo. O teste de Spearman foi usado para a análise da correlação entre estadiamento da doença e composição corporal. As análises foram realizadas no software SPSS, para Mac, versão 22.0, com α < 0,05.

Quadro 1
Escala Hoehn e Yahr (H&Y) para o estadiamento e para o nível de incapacidade da Doença de Parkinson

Scalzo et al.²¹

Quadro 2
Protocolo de familiarização para o ensino da técnica da CN e correção da caminhada

Adaptado de Arcila et al.¹⁵.

Figura 1
Familiarização da técnica da caminhada nórdica
Os autores.

Embora a amostra inicial deste estudo tenha se constituído de 33 sujeitos divididos randomicamente entre os grupos CL (n = 16) e CN (n = 17), quatro participantes não concluíram o período de seis semanas de intervenções (dois do CL e dois do CN), representando 12% de desistência. Além destes, outros quatro sujeitos não realizaram as avaliações pós-treinamento. Assim, 29 participantes finalizaram as sessões de treinamento físico, e 25 realizaram todas as avaliações propostas neste trabalho (Figura 2). Aqueles que completaram o período de intervenções apresentaram frequência superior a 90% nas sessões de treinamento, demonstrando aderência ao protocolo proposto. As características dos participantes estão apresentadas na Tabela 1.

Decorridas seis semanas de intervenções, foram observadas mudanças significativas nos desfechos relação cintura/quadril, somatório de dobras cutâneas de membros superiores e somatório de dobras cutâneas. Os valores da relação cintura/quadril foram reduzidos em 2,2% após o protocolo de CL (p = 0,022; tamanho do efeito: 0,24 ± 0,38). O somatório das dobras cutâneas referentes aos MMSS sofreu redução de 5,5%, depois da CN (p = 0,017; tamanho do efeito: 0,18 ± 0,37); e 4,6%, após CL (p = 0,017; tamanho do efeito: 0,17 ± 0,38). Além disso, o somatório total das dobras cutâneas apresentou diminuição significativa de 4,3% no grupo CN (p = 0,012; tamanho do efeito: 0,14 ± 0,37); e 4,7%, no grupo CL (p = 0,012; tamanho do efeito: 0,16 ± 0,37). Os dados referentes à antropometria são apresentados na Tabela 2.

No entanto, o protocolo de treinamento proposto, tanto para CN quanto para CL, não foi eficaz para mudanças significativas na massa corporal (p = 0,808), no IMC (p = 0,392), no MMII (p = 0,309), nas massas magra (p = 0,834), gorda (p = 0,721) e óssea (p = 0,348), bem como nos percentuais de gordura (p = 0,887), de massa muscular (p = 0,361) e de massa óssea (p = 0,348).

Objetivou-se, na análise da correlação, verificar se existem associações entre o estadiamento da doença e o IMC. Dessa forma, não há influência do grupo. Para realizá-la utilizou-se a amostra total do estudo, assim proporcionando um maior poder de análise. Ao se observarem as correlações entre o estadiamento da DP pela escala H&Y e o IMC (ρ = –0,292 e p = 0,131; e ρ = –0,257 e p = 0,187), e a H&Y com o percentual da gordura corporal (ρ = –0,180 e p = 0,368; e ρ = –0,140 e p = 0,485), não se encontrou nenhuma correlação significativa nos dados da amostra pré- e pós-treinamento, respectivamente.

Figura 2
Fluxograma demonstrativo do processo de seleção, alocação e análise dos participantes do estudo

Doença de Parkinson (DP); estimulação cerebral profunda (DBS – Deep Brain Stimulation); ensaio clínico controlado randomizado (ECR)

Elaborada pelos autores

Tabela 1
Dados de caracterização dos grupos CN e CL, apresentados em média e erro padrão (desfechos escalares) e frequência absoluta (desfechos categóricos), e os índices de significância das comparações entre grupos no pré-teste

Elaborada pelos autores

Tabela 2
Desfechos relacionados à antropometria dos pacientes com DP dos grupos CN e CL no pré- e no pós-treinamento

Dados apresentados em média e erro-padrão

Elaborada pelos autores

O objetivo neste estudo foi analisar o perfil antropométrico e a composição corporal de pessoas com DP, antes e após seis semanas de treinamento de CN e CL, e verificar a existência de associação entre o estadiamento da DP com o IMC e o percentual de gordura dos participantes. A hipótese aqui proposta não foi confirmada, pois, embora o protocolo de treinamento de CN tenha melhorado o quadro de composição corporal, estas mudanças foram semelhantes as do grupo CL.

Os principais achados neste trabalho foram: (1) melhora efetiva no somatório de dobras cutâneas e membros superiores para ambos os grupos; (2) a massa corporal e a massa magra não se modificaram após o período de treinamento de CN e CL. Coletivamente estes achados confirmam uma adaptação positiva nos valores relacionados à quantidade de gordura corporal, ao mesmo tempo em que não indicaram reduções de massa corporal durante o período. Tendo em consideração que a massa corporal é reduzida nessas pessoas^13,14, é possível afirmar que, em um programa de curta duração (seis semanas) de caminhada, podem-se obter ganhos de composição corporal sem o risco de redução de massa corporal. Estes achados também confirmam os encontrados em investigações anteriores as quais demonstram que a CN é uma ferramenta útil no combate à DP devido aos resultados positivos na funcionalidade e na mobilidade²², bem como em sintomas depressivos e qualidade de vida. Além disso, a CN mostrou resultados melhores do que a CL na mobilidade funcional e autonomia¹⁵. Em virtude dessas adaptações conhecidas, esperava-se que o perfil de composição corporal fosse mais modificado na CN, o que não foi confirmado.

Na composição corporal do indivíduo com DP, a variável massa magra pode apresentar atrofia por desuso ou descondicionamento físico, em decorrência das manifestações da doença¹². Tal fato acaba por reduzir o potencial muscular, ocasionando movimentos descoordenados, quedas e baixa adesão aos exercícios físicos¹⁴.

Em um estudo em que se comparou a composição corporal de idosos saudáveis com sujeitos com DP, a variável de massa magra apresentou valores menores em relação aos indivíduos saudáveis. Tais resultados foram atribuídos à atrofia por desuso ou descondicionamento físico²³. O próprio processo de envelhecimento já causa reduções de fibras musculares do tipo IIA, predispondo à fraqueza e fadiga muscular, em indivíduos com DP essa redução é mais significativa²⁴.

Por sua vez, na pesquisa de Yilmaz et al.²⁵, com 73 portadores da DP, observa-se uma importante redução de massa magra em relação ao grupo controle de 71 indivíduos. A massa corporal total foi semelhante, indicando que a sarcopenia, devido ao envelhecimento, pode ser mais intensa em pessoas com DP. De modo interessante, o estudo aqui apresentado mostra que o exercício físico aeróbico pode ser uma ferramenta útil a fim de diminuir estes prejuízos.

Em relação aos resultados das correlações entre o estadiamento da DP pela escala H&Y e o IMC, bem como a escala H&Y, com o % da gordura corporal, não foi encontrada nenhuma correlação significativa nos dados da amostra, tanto no pré- quanto no pós-treinamento para ambos os grupos. Provavelmente, esses achados podem ser explicados pelo baixo número de sujeitos com estadiamento mais avançados na escala H&Y em ambos os grupos de treinamento.

Entretanto, os sintomas principais da DP, como rigidez, bradicinesia e tremor, e o fenômeno do Freezing, podem acarretar limitação funcional do indivíduo. Com a progressão da doença, surgem alterações na postura e na marcha, o que contribui mais intensamente para o afastamento da prática de atividades físicas8. Além disso, o risco de quedas também prejudica o desempenho nos exercícios físicos. Em estágios leves, o risco de queda do indivíduo com DP equipara-se ao de queda de idosos saudáveis. No estágio avançado, no entanto, o aumento do risco de quedas está relacionado às alterações cognitivas^26,27.

Desta forma, o uso dos bastões de CN proporciona apoio e equilíbrio, gerando segurança para a prática da caminhada²⁰. Assim, acredita-se que a CN pode ser um modo de se exercitar tão efetivo quanto o da CL para a população com DP, pois, além de promover benefícios à saúde em geral, possibilita menor impacto nas articulações dos membros inferiores com o uso dos bastões e pode ser uma forma segura de realizar atividade física devido à maior estabilidade de tronco²⁸, tornando viável que indivíduos portadores de DP a pratiquem sozinhos²⁹.

Além disso, a CN gera maior gasto energético por exigir mais trabalho mecânico¹² e maior produção de ativação muscular dos membros superiores e abdominais, o que pode justificar a mudança nos valores de circunferências de MMSS³⁰ encontrados nos resultados do atual estudo. Estas alterações biomecânicas e neuromusculares da CN aliadas ao maior perímetro de MMSS indicam que são possíveis adaptações de força muscular com a prática da CN. Adicionalmente, observou-se que houve uma maior redução (5,5%) do somatório das dobras cutâneas referentes aos membros superiores no grupo CN, em comparação ao grupo CL.

No entanto, o protocolo de treinamento proposto nesta pesquisa, tanto para CN quanto para CL, não foi eficaz na promoção de mudanças significativas na massa corporal, no IMC, nos MMII, nas massas magra, gorda e óssea, bem como nos percentuais de gordura, de massa muscular e de massa óssea da amostra. Esse resultado é diferente do encontrado em um recente estudo de Barbalho et al.²⁶, em que se avaliaram os efeitos de 12 semanas de treinamento de resistência (TR) muscular sobre a força, capacidade funcional e composição corporal de 15 sujeitos com DP. Os autores concluíram que o TR realizado de forma isolada foi capaz de gerar positivas mudanças na composição corporal e ganhos na força e na funcionalidade de pessoas com DP. Os resultados, no atual estudo, podem ser explicados pelo curto período de treinamento e que investigações com um período de treinamento de CN e CL superior a seis semanas podem indicar modificações específicas na composição corporal entre modelos de treinamento de caminhada com e sem bastões em pessoas com DP.

Este estudo tem limitações que necessitam ser discutidas. Os resultados aqui apresentados devem ser limitados para intervenções de até seis semanas. Embora os achados atuais sejam interessantes, pela relativa curta duração, estudos com maior duração são necessários para verificar as adaptações de composição corporal em pessoas com DP. Além disso, esta pesquisa não apresenta grupo controle, portanto os achados devem ser analisados com cuidado. É importante notar que, devido à característica neurodegenerativa do distúrbio analisado, as diferenças encontradas poderiam ser intensificadas com a adição do grupo controle. Outra limitação é não ter sido avaliado o gasto energético dos sujeitos durante as sessões de treinamento, bem como o nível de atividade física diário. Tais informações poderiam ser agregadas aos resultados, por esse motivo, sugere-se que novas investigações sejam realizadas.

O programa de treinamento de CN e CL promoveu melhora efetiva para ambos os grupos nos parâmetros de composição corporal, tais como relação cintura/quadril, somatório de dobras cutâneas de membros superiores e inferiores e no somatório total. Assim, este estudo indica que a CN é tão eficaz quanto a CL para a composição corporal de pessoas com DP.

Agradecimentos

Os autores expressam seus agradecimentos pelos financiamentos recebidos ao Laboratório de Pesquisa do Exercício (LAPEX) (n. 028/2015), à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) (n.1159844), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (n. 483510/2013-0), FIPE-HCPA (nº 140051) e à Decathlon Stores – NewFeel em nome do senhor Érik Pflieger. São igualmente gratos ao Grupo de Pesquisa Locomotion da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e ao Grupo de Pesquisa em Análises de Movimento e Neurorreabilitação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre pelas discussões, comentários e apoio intelectual para este estudo. E expressam seus sinceros agradecimentos à Associação de Parkinson do Rio Grande do Sul (APARS) e a todos os voluntários do estudo.