A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é uma afecção de causas multifatoriais, na qual estão envolvidos fatores vasculares, hemodinâmicos, inflamatórios e infecciosos, podendo causar sequelas neuropsicomotoras e levar à paralisia cerebral e/ou deficit cognitivo e comportamental ^1,2 . É considerada uma importante causa de morbimortalidade, podendo ser associada à baixa idade gestacional e ao baixo peso ao nascimento ^1,3 , sendo uma das principais afecções neurológicas que acometem o recém-nascido pré-termo (RNPT), principalmente aqueles de muito baixo peso ^1,3 . Portanto, prematuridade, baixo peso ao nascer e índice de Apgar são apontados como fatores de risco perinatais e esses neonatos são considerados de alto risco ^4,5 .Segundo a Organização Mundial da Saúde, um bebê recém-nascido pré-termo é aquele que apresenta idade gestacional menor que 37 semanas e menos de 2500 g ⁶ . A gravidade da hemorragia intracraniana em lactentes prematuros pode ser avaliada de acordo com a classificação de Papile et al. ⁷ , a qual é considerada como um dos sistemas mais utilizados. Essa classificação foi estabelecida com base na localização topográfica da hemorragia e na presença de dilatação ventricular, e pode variar dos graus I a IV, conforme a extensão da hemorragia. São fatores extra e intravasculares relacionados à ocorrência de hemorragia intraventricular: suporte vascular precário, atividade fibrinolítica aumentada, pressão tissular diminuída, flutuação, aumento e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral ^5,8 .

Destacam-se, como fatores de risco para maior disfunção neurológica, sepse em recém-nascidos no período neonatal com sepse ⁹ , ventilação mecânica ¹⁰ e presença de HPIV III e IV ^11,12 , baixo índice de Apgar ¹³ e convulsões perinatais ⁹ , além do baixo nível socioeconômico materno ^4,14 .

O desenvolvimento neuropsicomotor de RNPT portadores de HPIV deve ser investigado e analisado, por ter importante repercussão no futuro desenvolvimento neurológico destas crianças⁵, alterando sua qualidade de vida e também a dos seus cuidadores ¹⁵ . Ainda, alguns estudos ^3,14,16 apontam que o baixo peso ao nascer e a IG interferem no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criança, gerando diferenças no desempenho escolar, na linguagem e no comportamento.

Observa-se que os prematuros internados podem apresentar atraso precoce no desenvolvimento motor, de forma grave ou limítrofe ¹⁵ , com movimentação anormal ou ausente na primeira semana, o que ocasiona alta incidência de anormalidade no exame neurológico ¹⁷ . Verifica-se também que atrasos neurológicos no RNPT e na criança com 1 ano de idade predizem alterações futuras nas habilidades neuromotoras, na função cognitiva e nos indicadores educacionais, comportamentais e psiquiátricos ¹⁷ . Portanto, identificar fatores de risco e acompanhar esses RN seriam as principais ações básicas para prevenir problemas futuros no desenvolvimento infantil ^11,12,15 .

Baseado no exposto, objetivou-se neste estudo verificar os fatores de risco perinatais e avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças prematuras, de alto risco (baixo peso ao nascer, prematuridade e baixo índice de Apgar), com e sem hemorragia peri-intraventricular.

Trata-se um estudo observacional de delineamento transversal caso-controle associado a uma coorte clínica, realizado no Brasil, na cidade de Florianópolis, na área ambulatorial do Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), vinculada à Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina – polo de referência estadual para as doenças de média e alta complexidade.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), sob o número 715.562. Pais ou responsáveis pelas crianças participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram incluídas no estudo crianças nascidas pré-termo, de alto risco, de 0 a 6 anos, com idade gestacional <37 semanas, com ou sem hemorragia peri-intraventricular, oriundas do HIJG ou encaminhadas a este, atendidas no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de alto risco, durante o período de outubro a novembro de 2014. Foram excluídas da pesquisa crianças que foram a óbito durante o período de acompanhamento; as que o responsável negou sua participação no estudo; as que no dia da realização do teste apresentaram algum sintoma ou doença aguda impedindo-as de realizarem o teste ou dificultando a sua realização, além daquelas com doenças neurológicas que não a doença em estudo.

Para o cálculo do tamanho da amostra, utilizou-se o programa OPENEPI (Emory University, EUA), tanto para estudos de caso quanto para controle, com significância estatística de 5% de confiança (p<0,05), poder de 80%, odds ratios (OR) de pelo menos o dobro (OR=2,0). Assim, uma amostra final de 14 casos com HPIV e 33 sem HPIV foi selecionada e calculada como suficiente para a pesquisa.

Para minimizar os possíveis vieses, os instrumentos de coleta dos dados foram aplicados por um só pesquisador, em horário e local semelhante e foi realizada seleção de casos e controles amostrados de uma mesma população, utilizando-se igual técnica para avaliação maturacional do desenvolvimento da criança. O pesquisador ainda aplicou questionários de informações gerais e da situação socioeconômica. Os dados pré e perinatais foram acessados por meio do prontuário eletrônico.

Como procedimentos de coleta dos dados, realizou-se o contato mediante entrevista com a mãe, durante a consulta de puericultura, para solicitação de participação da criança no estudo e esclarecimento sobre o correto preenchimento do questionário de identificação e coleta de dados socioeconômicos e sobre a aplicação dos testes. Após a concordância dos termos da pesquisa foi assinado o termo de consentimento livre e esclarecido pela mãe ou responsável legal.

A avaliação maturacional do desenvolvimento nos prematuros foi realizada durante a consulta ou agendada para data próxima e teve duração de aproximadamente 20 (vinte) minutos. Todos os registros tiveram a garantia de sigilo das respostas e da identidade dos participantes.

Os instrumentos de pesquisa selecionados foram: (1) questionário de informações gerais para caracterização da mãe (tipo de parto, realização de pré-natal e comorbidades); (2) situação socioeconômica, por meio do instrumento adotado pela Associação Nacional de Empresa de Pesquisa – Critério de Classificação Econômica Brasil ¹⁸ , o qual classifica a população em classes econômicas A1 e 2, B1 e 2, C1 e 2, D e E mediante pontos de corte de 46 a zero pontos sendo “A1” o maior poder aquisitivo; (3) dados pré e perinatais do prematuro (sexo; idade gestacional; peso ao nascer; existência de doenças neonatais; práticas neonatais associadas como ventilação, intubação, punção calcanhar, dentre outras; Apgar; presença e grau de hemorragia peri-intraventricular identificado pelo ultrassom transfontanelar – essas informações foram colhidas do prontuário eletrônico dos avaliados; (4) avaliação da condição atual do desenvolvimento maturacional da criança pelo teste de Denver II ¹⁹ (Denver Developmental Screening Test II), adaptado para o Português por Figueiras ²⁰ , sendo composto de 125 itens divididos em quatro áreas, a saber: (1) as capacidades pessoais e sociais; (2) o desempenho motor fino adaptativo; (3) o desempenho motor grosso; e (4) a linguagem. A avaliação de Denver II é aplicada em torno de 20 minutos e detecta atrasos no desenvolvimento de meninos e meninas de 0 a 6 anos de idade. A criança deveria realizar as tarefas esperadas para o ponto de corte de ao menos 75% do esperado para a idade avaliada ²¹ .

As respostas foram codificadas em passa, falha, ou recusa (impossível de testar e explicar), de acordo com a habilidade da criança em realizar determinado item. O desempenho dos participantes analisados foi classificado segundo o número de falhas, sendo considerado o seguinte: (1) anormal, quando apresentou duas ou mais falhas independentemente da área ou setor; (2) questionável, quando obteve apenas uma falha; (3) normal, quando a criança avaliada não apresentou nenhuma falha ²² . O entrevistador foi previamente treinado na administração do teste de acordo com o manual de treinamento do teste original ¹⁹ . No momento da avaliação de Denver II, foi considerada a idade corrigida, ou seja, aquela que a criança teria se tivesse nascido de 40 semanas.

Os dados foram tabulados em uma planilha eletrônica no programa Excel XP® e então transportados para o programa SPSS v.20.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Na sequência, foi realizada uma análise bivariada, para identificar e caracterizar relações entre as variáveis; e foi feita a verificação da normalidade dos dados utilizando-se o teste de correlação do Qui-quadrado ou teste exato de Fischer. Após, foi realizada análise por regressão logística para verificar a existência de fatores confundidores. Para todos os cálculos foi fixado o nível de significância de 95% (p ≤ 0,05).

Nos dados relacionados, às características das mães dos recém-nascidos (Tabela 1), observa-se um risco quase três vezes maior para o parto cesariana (OR=2,66); 66,7% das mães dos recém-nascidos com HPIV e 50% daquelas cujos prematuros não apresentaram HPIV não realizaram pré-natal. Quanto ao nível socioeconômico, 57,1% das mães do grupo HIPV e 78,8% do grupo sem HPIV pertenciam às classes A e B.

Os fatores de risco significativamente associados à HPIV (Tabela 2) foram: idade gestacional (OR=16,5; p<0,001), peso ao nascer (OR=9,23; p<0,01) e as práticas neonatais (OR=6,68; p<0,01). Prematuros com idade gestacional ≤ 32 semanas apresentaram 16,5 vezes mais risco de ter HPIV, sendo este o fator mais fortemente associado com a ocorrência do agravo. O segundo fator de risco foi o baixo peso ao nascer, com razão de chances de ocorrer de 9,23, seguido das práticas neonatais que apresentaram um risco 6,68 vezes maior de serem acometidos pela HPIV. Encontrou-se risco aumentado para a HIPV, de quase três vezes mais, para as crianças que tiveram alguma complicação durante o parto (OR=2,66; p>0,05) e para aquelas cujo Apgar foi menor que 7 (OR=2,66; p>0,05), embora sem apresentar significância estatística.

Do total das crianças avaliadas, 85,7% do grupo HPIV e 81,8% do grupo sem HPIV possuíam até 24 meses de idade. Segundo Papile et al. ⁷ , 100% dos prematuros com HPIV foram classificados como HPIV graus I e II (leve). Em relação às características pós-natais dos recém-nascidos, apesar de não terem alcançado significância estatística, observou-se risco de quase o dobro, em crianças que tinham alguma doença neonatal (OR= 1,79; p>0,05) e naquelas que tiveram o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) alterado (OR= 1,81; p>0,05) (Tabela 3).

Por meio da análise de regressão logística em relação às variáveis de interesse, obteve-se que a idade gestacional (OR= 5,75), o peso ao nascer (OR=3,60) e as práticas associadas (OR=4,72) apresentaram risco maior que três vezes nas crianças com a doença em estudo, porém não alcançaram significância estatística. Em relação aos atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (OR=1,11) foi encontrado um risco aumentado e igualmente sem significância estatística.

Tabela 1

Valor de p*: Teste exato de Fischer.

Tabela 2

Valor de p*: Teste exato de Fischer.

Tabela 3

Valor de p*: Teste exato de Fischer. DNPM, Desenvolvimento Neuropsicomotor.

No atual estudo, encontrou-se associação entre a idade gestacional e a hemorragia peri-intraventricular, tornando-se este o principal fator de risco para a doença. Ahn et al. ¹⁶ citam que diferentes estudos ressaltam a evidente relação entre a IG e a incidência de HPIV em recém-nascidos pré-termo. O estudo de Marret et al. ¹⁷ corrobora estes achados e traz o nascimento prematuro, principalmente naquelas crianças com menor idade gestacional, como um risco elevado para a ocorrência da HPIV e deficit neurológico.

Os resultados igualmente mostraram risco elevado de HPIV em recém-nascidos com muito baixo peso ao nascer (MBPN). Estudos sobre incidência de HPIV em indivíduos recém-nascidos e a relação com o peso ao nascer mostram que a incidência de HPIV varia inversamente naqueles com MBPN^11,16. A análise da casuística de uma unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal e hemorragia intracraniana/intraventricular evidenciou que essa comorbidade afetou 15 recém-nascidos de MBPN (4,5%) ²³ . Moreira et al. ²⁴ também observaram que quase um quarto dos recém-nascidos apresentou alguma morbidade, com maior prevalência nos nascidos com MBPN, e afirmaram que quanto menor o peso ao nascer maior o risco de comorbidades, entre elas, a HPIV. Estes resultados confirmam os achados deste estudo, tendo em vista que quanto menor a idade gestacional e também o peso ao nascer, maior tende a ser o risco de ocorrência da HPIV.

Observou-se também, nesta investigação, que as práticas de assistência neonatal, principalmente as manobras de reanimação, mostraram-se associadas à HPIV. Da mesma forma, foi verificada esta associação em estudo de Mello et al. ²³ sobre morbidade neurológica, entre elas a HPIV, no qual 44% de recém-nascidos precisaram de ventilação mecânica; e 82%, de reanimação ao nascimento. Araújo et al. ¹⁵ discutem, além disso, a correta indicação e o manejo adequado das técnicas de reanimação em relação aos desfechos neurológicos futuros.

Após a análise multivariada, nenhuma das variáveis isoladamente mostrou significância estatística, possivelmente este fato esteja relacionado às características da amostra (recém-nascidos prematuros, de alto risco, que tinham baixa idade gestacional, baixo peso ao nascer e submetidos a práticas neonatais). Embora não tenham mostrado significância em relação ao risco em si de causarem HPIV isoladamente, em conjunto elas se relacionam. Isso demonstra o que já foi observado em diferentes estudos, nos quais se afirma que o conjunto dessas características, além de outras variáveis perinatais, como a presença de comorbidades, está claramente associado entre si ^{5,10,12,16,23,24} .

Os dados do estudo atual foram consonantes aos da pesquisa de Araújo et al. ¹⁵ , que demonstraram que, quando avaliados os fatores associados ao atraso no desempenho motor de recém-nascidos, quase um quarto deles apresentaram alguma morbidade e que quanto menor a idade gestacional, maior o risco de apresentar atraso motor, chegando a encontrar 66,7% de crianças com alterações. Outras pesquisas ^{1,15,24,25,26} apontaram que quanto menor o peso ao nascer maior o risco de comorbidades, com alterações motoras e comportamentais. Na amostra estudada, não foi detectada a ocorrência de atraso no DNPM com significância estatística em prematuros de alto risco com e sem HPIV. Entretanto, a combinação desses fatores de risco relacionados à HPIV, como os encontrados aqui, é considerada fonte de preocupação na literatura recente ^{1,15,24,25,26} .

Neste estudo, metade dos recém-nascidos com HPIV nasceram por cesariana. Comparados aos que nasceram de parto vaginal, os recém-nascidos pré-termo de alto risco submetidos ao parto cesariano apresentaram mais que o dobro de chances (OR= 2,66) de desenvolver HPIV, ainda que sem diferença estatística. No estudo de Nitsche et al. ²⁷ , 80,95% das crianças com HPIV também foram submetidas ao parto do tipo cesárea. Mello et al. ²³ apresentam também em seus resultados que a maior parte dos partos nas crianças nascidas com idade gestacional ≤ 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g ocorreu por cesariana (82%).

Os recém-nascidos que tiveram alguma complicação no parto e aqueles com Apgar < 7 apresentaram risco aumentado para HPIV, ainda que sem diferença estatística. Em uma investigação realizada com crianças nascidas com IG inferior a 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g, cita-se que a percentagem de crianças com índice Apgar ao 1º minuto ≤ 7 foi superior a daquelas com deficit neurosensoriais ²³ .

Observa-se na literatura que, nos recém-nascidos com HPIV severa (III e IV), quase 60% ¹⁵ apresentam atraso no desempenho motor ^15,16 e dados do ultrassom transfontanelar destes pacientes ^7,12 corroboram os achados futuros de alteração motora ^12,28 . O que pode justificar os resultados obtidos na avaliação do desenvolvimento motor nesta pesquisa, já que, na amostra estudada, tiveram-se apenas prematuros com HPIV grau I e II. Deve-se ressaltar, apesar disso, a importância do acompanhamento do desenvolvimento destes recém-nascidos, mesmo para os que não apresentam esta morbidade, visto que alterações no DNPM podem ocorrer associadas a outros fatores de risco da prematuridade que, por sua vez, também estão associados à HPIV de graus leves (I e II) ¹⁵ . Corroborando esta informação, um estudo australiano de coorte ¹² , em que se investigaram desfechos do neurodesenvolvimento em 2.414 pré-termos extremos com graus I e II de HPIV, mostrou que estes apresentaram aumento das taxas de danos neurossensoriais, atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral e surdez aos 2 e 3 anos de idade corrigida. Neste estudo, graus mais leves de HPIV não divergiram significativamente quanto ao DNPM de recém-nascidos de alto risco com outras doenças neonatais.

No estudo de revisão sobre o efeito do nascimento prematuro no DNPM de Moreira et al. ²⁴ , esses autores destacam que, dos trabalhos levantados nos quais se investigaram a hemorragia intraventricular, apenas em um se encontrou associação com pior desempenho motor. Foi observado que quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento maior é o risco de alterações de comportamento ¹⁷ e que as modificações de fatores de risco ambientais e socioeconômicos ²⁹ podem melhorar a condição de saúde de crianças nascidas prematuras. Situação esta identificada neste estudo, o que sugere que um nível socioeconômico elevado pode ser um fator protetor para a HPIV.

O nascimento prematuro constitui-se em um grave problema na área de Saúde da Criança e é reconhecido como fator de risco para atrasos no desenvolvimento infantil. Mesmo com o avanço da tecnologia, voltada para essa área médica, os efeitos da prematuridade ao longo da vida são pouco conhecidos e necessitam de estudos contínuos. Avanços científicos reforçam a possibilidade de evolução de crianças com prognóstico de alterações no desenvolvimento a qual tem sido otimizada pelo diagnóstico e pela intervenção precoce.

Como limitação deste trabalho, destaca-se que a avaliação do DNPM das crianças prematuras com e sem HPIV não foi realizada logo após o nascimento, sendo possível que tenham adquirido suas habilidades tardiamente e fazendo com que os resultados não sejam os mesmos para lactentes. Ainda, todas as crianças avaliadas são recém-nascidas de alto risco com a presença de outras doenças neonatais, o que pode ter gerado similaridade entre os grupos.

Após análise dos achados desta pesquisa, conclui-se que a baixa idade gestacional e o baixo peso ao nascer estão associados à ocorrência de HPIV e que não existe associação entre HPIV e possíveis atrasos no DNPM.