Afrontando la tercera ola de COVID-19 en el departamento de emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú, 2021

Facing the third COVID-19 wave at the Emergency Department of the Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú, 2021

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Desde el inicio de la pandemia, el virus nativo SARS-Cov-2 ha sufrido una variedad de cambios en sus genomas que difieren entre sí en secuencia genética, desarrollando las diferentes variantes, algunas con alta transmisibilidad y mayor gravedad asociándose a mayor número de hospitalizaciones y fallecidos. Un estudio reciente publicado, demostró que la variante delta genera un 108% de riesgo de hospitalización, así como 235% de necesidad de Unidades críticas y un 133 % mayor de mortalidad en comparación con la variante original ^[1]. En el mes de junio del año 2021, la OMS indicó el inicio de una tercera ola de la pandemia a nivel mundial, donde la variante delta se encuentra en más de 111 países y se espera que sea la cepa dominante en todo el mundo ^[2]. La variante delta plus, que se confirmó por primera vez en Reino Unido en el mismo mes, se identificó en al menos 44 países ^[3]. En muchos países de Europa se presentó la tercera ola, con un incremento sostenido de 7 % de contagios; mientras que la OMS alertó de la cuarta ola COVID-19 en Oriente Medio, Magreb, África y Asia, ^[4] en octubre del 2021.

En el Perú, desde el caso cero ^[5] identificado el 06 de marzo de 2020, la pandemia se ha extendido a lo largo de todo el territorio, desarrollándose primero en dos olas que produjeron 3.576.042 casos confirmados y 213.106 fallecidos al 23 de mayo del 2022. La evolución de las variantes en el Perú, desde sus inicios al 27 junio del 2021 según reporte del INS y OPS, mostró en forma sucesiva las variantes lambda durante la segunda ola, seguida de la variante gamma, posteriormente la variante delta, y la variante ómicron desde diciembre 2021 ^[6].

Lima tiene una población de 9 674 755 habitantes, que representa 29 % de población total del Perú ^[7], la red del Hospital Rebagliati cubre una población de 1.979.510 asegurados. En todo este contexto y a casi dos años de la aparición del primer caso de COVID-19 en el Perú, el departamento de emergencia del Hospital Rebagliati mantuvo como reto la preparación, de forma constante y dinámica, para afrontar en mejores condiciones la inminente tercera ola que ya azotó a muchos países del mundo. Preparación en todos los ámbitos para contribuir a la reducción del impacto de la enfermedad, garantizando no solo la calidad en la atención, sino también la seguridad del personal de salud, modulando la carga laboral y mental que viene afrontando.

Gestión de Recurso Humanos: El reto de la gestión de recursos humanos está encaminada a mantener y retener al personal sumamente comprometido y altamente capacitado ^[8], además de perseguir un direccionamiento estratégico ^[9] para cumplir los objetivos generales de la pandemia COVID-19 (contribuir a la disminución del impacto de morbimortalidad), a través de capacitaciones intramurales y extramurales, sumándose la seguridad individual de cada profesional de la salud, algunos de ellos se acogieron a la licencia de aislamiento social voluntario por el COVID-19 ^[10], 40 médicos aceptaron, voluntariamente, las disposiciones del gobierno. Iniciamos las atenciones a pacientes COVID-19 en la primera ola 2020 con 221 médicos; y en la segunda ola del 2021 con 234 médicos, de los cuales 194/196 médicos estaban en actividad asistencial, respectivamente (27.2 % emergencistas, 31.2 % médicos internistas, 22.6 % médicos generales, 13.6 % otras especialidades, 3,2 % anestesiólogos y 1.4 % neumólogos) y 27 en actividad remota (Tabla 01). Según la recomendación de la OPS, se establecieron dos tipos de ingreso a la unidad; cama tipo A (paciente crítico inestable) y cama tipo B (paciente crítico estable) con una ratio cama-médico 1 médico intensivista por 6 camas; o 12 camas por 01 médico intensivista y 01 médico especialista (internista, emergenciólogo, infectólogo).

Tabla 1.
Departamento de Emergencia: Médicos en CELIM COVID-19 en actividad HNERM, año 2020-2021

CELIM: Centro de Emergencias de Lima Metropolitana, CAS-R: Contratación Administrativa de Servicios

Figura 1.
Mejora generación de cubículos, esclusas y colocación de presión negativa y recambio de aire en el departamento de Emergencia del HNERM.

Unidad Crítica de Emergencia: Las dos olas que nos tocó enfrentar permitieron la adaptación de la infraestructura, en especial, el crecimiento de camas críticas, pasando de 20 a 68 camas críticas para la atención de los pacientes más graves; así tenemos que la unidad de cuidados intermedios se transformó en unidad crítica, y las salas de cuidados generales, en cuidados intermedios, mejorando las unidades con presión negativa y recambio de aire. También se crearon 68 cubículos individualizados con zonas de esclusas y 80 camas para las unidades de cuidados intermedios; así mismo, se creó la unidad de ventilación no invasiva y cánula de alto flujo con 20 camas.

Al inicio de la pandemia no había un estándar de atención ni tampoco una estructura modelo, lo que requirió una tendencia a seguir, según el comportamiento de la pandemia mundial, regional y local del COVID-19. La carga de admitidos a las unidades críticas de la emergencia Rebagliati fue 14.33 % (segunda ola) de todos los hospitalizados, similar al de las regiones italianas durante la primera ola global ^[11], mientras que en el sistema de salud integrado de California el 30 % requirió UCI ^[12]. El Perú, en el 2006, tenía un número de camas critica 0,2 por 10,000 habitantes ^[13].

Atención al paciente y equipos biomédicos: La atención basada en el paciente, respetando las directrices rectoras, a través de las diferentes recomendaciones emitidas por OMS ^[14], MINSA ^[15] y EsSalud ^[16], para el diagnóstico y manejo del síndrome respiratorio agudo severo y sus complicaciones como sepsis, síndrome de distrés respiratorio del adulto, shock séptico ^[17], insuficiencia renal aguda, injuria cardiaca y stroke. Aquellos pacientes con saturación menor de 93 % sobre el nivel del mar. La presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxigeno (PaO2/FiO2): menor o igual a 300, FR: mayor o igual a 30 Rpm, compromiso pulmonar mayor a 50 % a predominio consolidativo, se les inicia soporte de oxigenoterapia estándar con sistemas de interfase, que permite el suministro de oxígeno a través de la cánula binasal o máscara de reservorio, tan pronto sea posible. Implementamos la unidad de cánula de alto flujo (CNAF) durante la segunda ola, brindando atención a 934 pacientes con ARDS (del inglés Acute Respiratory Distress Syndrome) leve moderado y neumonías graves. Estudios pre-pandemia mostraron sus beneficios ^[18], así como también su efecto en la prevención de lesión pulmonar auto infringida (P SILI) del Inglés; patient self-induced lung injury ^[19]. 234 pacientes recibieron presión positiva continua en la vía aerea (CPAP), su beneficio se demostró en el estudio multicéntrico de Recovery soporte respiratorio preprint, donde se concluyó que disminuye la necesidad de intubación y la reducción de la mortalidad a los 30 días ^[20]. Se brindó soporte vital invasivo con estrategia de ventilación protectiva, presión positiva al final de la expiración (PEEP) titulables elevados ^[21], presión de distención óptima ^[22] y pronación para mejorar la relación Pa02/FIO2 o saturación ^[21-22].

Gracias a la gestión de las autoridades, la emergencia del hospital Rebagliati se ha equipado con (tabla 2) 33 monitores de 8 parámetros en las unidades críticas, 124 monitores de 5 parámetros, 15 capnógrafos portátiles, 55 saturómetros portátiles, 43 ventiladores mecánicos de soporte vital, 136 ventiladores mecánicos básicos, 40 equipos de oxigenoterapia de alto flujo (CAF), 3 ecógrafos portátiles, 7 equipos de monitoreo hemodinámico, 4 unidades de central de monitoreo, 50 bombas de infusión de medicamentos y nutrición, además de de equipos biomédicos, asegurando así un equipamiento que permita darle mejor atención a nuestros pacientes. Se incluyó el uso de corticoides, en especial la dexametasona a dosis 6mg/día durante 10 días para la fase de tormenta citocinas, en situaciones severa y críticas del COVID-19 ^[23]. La anticoagulación profiláctica se ha brindado contra trombosis venosas profunda o tromboembolia pulmonar con heparina no fraccionada (5000 UI) y enoxaparina 1mg/Kg/ en estados moderados de COVID-19 ^[24-25]. El Tocilizumab (TCZ) [26-27] forma parte del arsenal terapéutico para paciente que cumplan criterios de caso severo y PCR: >75mg/L o contraindicaciones para evitar el uso. La dosis 8mg/Kg en infusión cada 12 horas. Así mismo, se brindó soporte de terapia dialítica en pacientes con falla renal, soporte vasopresor. La conjugación de la infraestructura y el equipamiento con las recomendaciones o guías, nos permitió realizar buenas prácticas clínicas, optimizar recursos logísticos y reducir estancia hospitalaria, mejorando la atención durante la tercera ola en nuestro país.

Tabla 2.
Equipos Biomédicos en el Departamento de Emergencia del HNERM COVID-19 2020-21

Acciones reglamentarias y evaluación de riesgos / beneficios: Al inicio de la pandemia, la emergencia no contaba con equipamiento suficientemente actualizado para enfrentarla. El proceso de implementación de las unidades y renovación de equipos, en el corto plazo, era imposible porque no había logística interna a nivel regional ni a nivel mundial. La regulación de los dispositivos biomédicos en el mundo está liderada por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) ^[28]y la agencia europea de medicamentos (EMA) ^[29] a nivel local tenemos el Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud e Investigación (IETSI). Los dispositivos deben ser seguros y eficaces evitando complicaciones clínicas y de seguridad del paciente. IETSI dio la recomendación del uso de apoyo oxigenatorio “Wayrachi”, como equipo artesanal que cuenta con la seguridad para proveer oxigenoterapia de alto flujo ^[16].

En conclusión, la preparación constante y dinámica es fundamental para reducir la morbimortalidad y sus secuelas posteriores del COVID-19, así como también garantizar la seguridad, modular el gran desgaste físico y mental del personal de salud generado por la sobredemanda de la pandemia. La tercera ola tuvo predominancia de la variante Ómicron, sin embargo, estuvimos mejor preparados para afrontarla y reducir su impacto.