La American Psychiatric Association (2014) define conceptualmente el término psicótico como la perdida de las fronteras del Yo, o como un grave deterioro de la evaluación de la realidad. Esta definición no contempla a la población en general, considera al término psicótico como un aspecto para el diagnóstico de un trastorno mental. Sin embargo, las características psicóticas se pueden presentar en personas que no cumplen todos los criterios para ser diagnosticadas. Estudios realizados por Barret y Etherdge (1992) y Van Os, Hanssen, Bijl y Ravelli (2000) han encontrado que las alucinaciones pueden producirse en personas que no presentan ningún tipo de trastorno psicopático. Para Johns y Van Os (2001), la presencia de alucinaciones y delirios forman un continuo dentro de los síntomas psicóticos, por lo que los síntomas difieren en aspectos cuantitativos de experiencias y comportamientos normales. Desde esta misma postura, Langer y Cangas (2007) indican que pueden medirse en la población general los mismos síntomas que se observan en un paciente con trastorno psicótico. Se asume implícitamente que los síntomas no están necesariamente asociados con la presencia del desorden, sino que éstos dependen además de factores como la intrusividad, la frecuencia, la presencia de otro trastorno y de factores culturales y personales.

Uno de los síntomas psicóticos que no ha recibido tanta atención como las alucinaciones son las verbalizaciones desviadas o verbalizaciones patognómicas. Éstas son difíciles de clasificar y cuantificar, posiblemente porque pueden parecer normales en una conversación cotidiana e incluso en entrevistas psiquiátricas. Para poder distinguir entre una verbalización normal y una verbalización desviada es necesaria una situación experimental. Dado que en una situación estandarizada los sujetos operan con la misma clase de materiales dispuestos de manera idéntica y bien definida, la situación experimental permite hacer una distinción precisa entre las verbalizaciones de carácter desviado y las verbalizaciones normales (Rapaport, 1959).

Una situación de prueba permite al sujeto referir una percepción y es esta respuesta la que constituye una fuente decisiva de índice diagnóstico para el pensamiento psicótico. La forma en cómo el sujeto comunica, justifica, describe, explica y estima su respuesta es el dato que puede someterse a un análisis cualitativo. Es esta verbalización del sujeto la que se vuelve una expresión directa de inadaptación, ya que el sujeto tiende a desviarse anormalmente de la situación de prueba tal y como la definió el experimentador (Rapaport, 1959; Holtzman, Thorpe, Swartz y Herron, 1971).

En 1946, Rapaport desarrolló un sistema para el análisis e interpretación de las verbalizaciones en el sistema de manchas de tinta de Rorschach (Holtzman, et al. 1971), ya que estas verbalizaciones constituyen uno de los materiales más significativos que se pueden encontrar en las manchas de tinta. Uno de los primeros aspectos relevantes de la clasificación de las verbalizaciones patognómicas es lo que Rapaport denomina el grado de distancia entre el sujeto y la mancha de tinta. Esta distancia analiza la actitud del sujeto frente a ésta de acuerdo con su verbalización. Un sujeto normal no toma la situación de interpretación de la mancha ni con demasiada seriedad ni con demasiada ligereza. Las personas que afrontan la interpretación con demasiada seriedad refieren una actitud mental en la que han perdido la distancia de la lámina, por lo que el sujeto reacciona ante esta lámina como si se tratase de una realidad inmutable a la que debe afrontar con su razonamiento. Las personas que hacen una interpretación más ligera adoptan un pensamiento que muestra un distanciamiento con la lámina, por lo que el sujeto ignora en gran medida la realidad de la mancha y tiende a dar respuestas con adornos estéticos o que simplemente tienen poco o nada que ver con la lámina presentada (Rapaport, 1959).

Para 1958, Holtzman et al. (1971) emplean este sistema de calificación y lo complementan con una asignación de valores numéricos para cada una de las clases de respuesta. La ponderación permite clasificar la severidad del desorden psicótico y mantiene su caracterización cualitativa, hace explícito y transparente el proceso por el cual el calificador llegó al valor numérico. González (2006) refiere que la técnica Holtzman es considerada por algunos teóricos como una prueba especial dado que cuenta con las características de un instrumento proyectivo y permite, además, su uso como un instrumento psicométrico al favorecer su utilidad en investigaciones sociales.

A continuación, se describen las nueve categorías de verbalización patognómica que evalúan la mayoría de los pensamientos psicóticos en contraste con el razonamiento en sumo lógico. Estas categorías no son excluyentes, por lo que una respuesta puede caer en más de una; en estos casos, se debe preferir la categoría que reciba la puntuación más alta.

• Fabulación (FB): Respuestas con una elaboración asociativa que contienen componentes notablemente afectivos, por lo que el sujeto adjudica al concepto sentimientos, motivos y cualidades afectivas similares de una manera poco usual.

• Combinación fabulada (CF): Estas respuestas son el resultado de una combinación fantástica e imposible de partes bastante aceptables en otra forma y basadas principalmente en una relación espacial más que lógica.

• Respuestas raras (RR): Tales respuestas son peculiares, excéntricas o raras (fuera de lo común), producen una sensación singular que implica un alto razonamiento psicótico.

• Incoherencias (IC): Se presenta en respuestas donde hay un trastorno completo del control racional. Estas no sólo contienen elementos raros en su respuesta, sino que carecen de sentido para el observador.

• Lógica autista (LA): Las respuestas de lógica autista se caracterizan por la justificación a la respuesta dada, que presenta razonamiento defectuoso y fantástico. El razonamiento autista se da con un aire de seguridad, a pesar de que guarda poca o ninguna relación con la realidad o con las formas convencionales del pensamiento lógico.

• Contaminación (CT): Estas respuestas se caracterizan por la existencia de dos interpretaciones conflictivas que se combinan en una sola, o cuando una misma zona representa dos o más conceptos interdependientes pero lógicamente separados. Estas respuestas surgen debido a la incapacidad para separar diferentes asociaciones.

• Autorreferencia (AR): En ocasiones un sujeto puede dar a sus respuestas un significado personal, con lo que demuestra una pérdida de distancia entre él mismo y la mancha. Se califica como autorreferencia cuando la referencia personal se fusiona con la respuesta, no debe ser confundida con explicaciones personales de experiencias que tienen como motivo aclarar la respuesta particular. En las respuestas de autorreferencia existe una pérdida de distancia entre el observador y el estímulo presentado.

• Deterioración del color (DC): Aquí se incluyen las respuestas que involucran asociaciones fantásticas y sin cohesión, con un contenido grotesco y comunicadas con un aire de seriedad. Estas respuestas con frecuencia son sangrientas y arbitrarias, dan la impresión de ser una elaboración en extremo fortuita con algún objeto específico coloreado como la zona empleada.

• Respuesta absurda (RA): Se califican como respuestas absurdas aquellos preceptos donde el sujeto asigna un concepto de forma definida a una zona de la mancha de tinta en la que, por más esfuerzo de imaginación, no se pueda concebir como adecuada y en la que no se emplea ningún otro atributo del estímulo como color o sombreado con efectividad.

De esta manera, se emplean las respuestas a las manchas de tinta para analizar el contenido del discurso con contenido psicótico y diferenciarlo de un pensamiento lógico, racional y estructurado. Estas verbalizaciones, medidas mediante la técnica Holtzman, carecen de deseabilidad social y su manifestación pone de antemano la caída de los mecanismos básicos de represión, por lo que, de presentarse un pensamiento psicótico, su manifestación puede ser recogida por el sistema de calificación de Holtzman (Holtzman, et al., 1971). El estudio de los síntomas psicóticos en población normal es de suma importancia, ya que se sabe que personas con una patología definida presentan alteraciones en sus relaciones interpersonales. Sin embargo, no se conoce el impacto que pueden tener estos pensamientos en una población normal.

Este trabajo intenta analizar posibles vínculos entre los aspectos psicóticos y las relaciones interpersonales, en particular, cómo se ve afectado el contacto y cercanía en la relación de pareja, ya que, como refieren Sánchez y Diaz-Loving (1994), en México se ha demostrado la gran importancia que tiene la relación de pareja en el desarrollo de los vínculos interpersonales.

Sánchez y Diaz-Loving (1997) enfatizan el hecho de que el constructo de cercanía es una fuente de riqueza y ambigüedad, ya que su estudio implica dificultades de conceptuación y medición. Sin embargo existen aproximaciones para obtener una medida válida y confiable que se acerca a la esencia misma de interdependencia entre los miembros de la pareja.

Dentro de las aproximaciones a su medición podemos encontrar la de Aron, Aron, Tudor y Nelson (1991), quienes proponen la Escala de Inclusión del Otro en el Yo (EJOY) como una medición de cercanía donde se busca conocer el aspecto colectivo del Yo. El principio que guía la idea de integración entre dos personas dentro de una relación cercana es que la persona actúa como si algunos o todos los aspectos de la pareja estuvieran de manera parcial en la propia persona. Es un sentido de fusión entre el individuo y el otro, (Sánchez y Díaz-Loving, 1997). Aron y Aron (1986) indican que tres aspectos del Yo parecen estar incluidos en este proceso; los recursos, las perspectivas y las características. Estas categorías de los aspectos del Yo corresponden en un sentido general a las implicaciones cognoscitivas de la cercanía.

Este modelo implica que, en la inclusión cognoscitiva del otro en el Yo, ocurre y se traslapa la forma en la que es procesada la información acerca del desarrollo, mantenimiento y disolución de las relaciones. Para conocer cómo era entendida esta aproximación por los individuos, Aron, Aron y Smollan (1992) aplicaron la escala de inclusión del otro en el yo. Se les pidió a los participantes que, pensando en su relación más cercana, seleccionaran la imagen que mejor describía su relación. Después de esto se les pidió que describieran con brevedad lo que los diagramas significaban para ellos. Por último, mediante una pequeño instrumento de seis afirmaciones, se les pidió que indicaran cuál era el significado de los traslapes para ellos. Las respuestas abiertas sobre el significado de la escala fueron sometidas a un análisis de contenido el cual arrojó cinco categorías¹.

A partir de la información sobre cómo es conceptualizada la cercanía, el papel de sus dimensiones y las diversas maneras en que es operacionalizada, se hizo evidente que éste es un constructo inherente a la relación de pareja. Con él no sólo es posible describir las conductas durante la interacción, sino también incluir elementos cognoscitivos y emocionales que explican dichas conductas y que marcan una pauta en el funcionamiento de la pareja en áreas en las que se desenvuelve de forma cotidiana (Aron et al., 1992)

Aron y Fraley (1999) concluyen que la EJOY funciona como una medida eficaz de cercanía interpersonal. Estos autores han mostrado evidencias de su validez al presentar correlaciones positivas con medidas de sentimiento cercano, comportamiento cercano, y con medidas de satisfacción marital (Schubert y Otten, 2002).

En México, Sánchez y Díaz-Loving (1997) replicaron el procedimiento y encontraron las categorías sentimientos de cercanía, conducta cercana, conexión y similitud. De estas categorías, la que explicaba en mayor medida el significado de cercanía era la de conexión, dado que los sujetos hicieron una mayor mención de sinónimos y descriptores asociados a ella. Esta categoría concibe a la cercanía como dos entidades confundidas e interconectadas mutuamente. Se encontraron dos categorías más, que refieren la gran importancia del vínculo establecido entre dos personas que las hace dependientes, las conductas de cercanía de compartir cosas y comunicarse.

Cabe señalar que Sánchez y Díaz-Loving (1997) no encontraron en la población mexicana la presencia de la categoría identidad-interdependencia que hace referencia a la pérdida de los límites del yo, de la independencia y la autonomía. Los datos obtenidos concuerdan con los estudios de Triandis (1994), que muestran que para las culturas individualistas la relación más íntima es la que se establece con la pareja pero no es tan cercana como en las culturas colectivistas como la mexicana. En las culturas colectivistas, dado el peso que se les otorga a los conceptos de familia y amistad, la escala se define mucho más en términos afectivos.

Mencionadas estas aproximaciones se plantea la hipótesis de una relación entre el discurso psicótico con el que un sujeto normal puede contar y el nivel de cercanía presente en sus relaciones interpersonales. De existir, el sujeto puede verse afectado en sus relaciones cercanas de familia, amistad y pareja.

MÉTODO

Participantes

Se obtuvo una muestra conformada de manera no probabilística por conveniencia de 60 voluntarios, (50% hombres y 50% mujeres), de los que se eliminaron 11 casos que no reportaron haber estado antes en una relación de pareja. La muestra final estuvo conformada por (25 hombres y 24 mujeres) con edades entre los 19 y 26 años), todos ellos cursaban estudios universitarios en diferentes instituciones.

Instrumentos

Se empleó la forma A de las formas paralelas de la batería de manchas de tinta de Holtzman et al. (1971), que está conformada por 45 láminas. Éstas permiten comprender los elementos que evocan la respuesta del sujeto mediante la calificación de 22 variables, que pueden captar la mayoría de las variables calificadas en el sistema Rorschach, además de permitir una cuantificación unidimensional confiable de rasgos de personalidad. Se emplea en específico la escala de verbalización patognómica como medida de desviaciones verbales o verbalizaciones patognómicas. Para la interpretación de las variables se toma como guía principal la propuesta de Hill, 1972, como se citó en Vargas y Villagomez, 2003). Este manual representa una explicación clínica del uso de las manchas de tinta de Holtzman.

Para la medición de cercanía se empleó la Escala de Inclusión del Otro en el Yo de Aron, et al. (1991), adaptada para la población mexicana (Sánchez, 1995). En esta escala los participantes seleccionaban una imagen de entre 7 círculos que se superponen de forma gradual, dependiendo del grado en que estos describan su relación de pareja. Después respondían una segunda escala para conocer la relación que habían tenido con su pareja anterior y así en lo sucesivo para tres parejas anteriores, por lo que se recabaron datos de 4 relaciones de pareja anteriores. Estas medidas múltiples tienen como propósito analizar el patrón de cercanía que el sujeto refiere a lo largo de sus relaciones de pareja.

Procedimiento

Los instrumentos se aplicaron de manera individual a los participantes, en espacios privados y silenciosos destinados en especial para la aplicación. Los participantes llegaban a la aplicación en un horario acordado con anterioridad, se generaba rapport, se realizaba una entrevista breve y luego se aplicaba la forma A de manchas de tinta seguido de la escala de cercanía para la pareja actual y tres parejas anteriores.

RESULTADOS

Se procedió a la calificación de verbalización patognómica conforme a la propuesta original del autor. La administración de la prueba permite a los participantes la libertad de dejar correr su imaginación sin limitaciones del control del Yo, por lo que pueden manifestar cualquier tipo de respuesta que ellos quieran brindar. En pocos casos, los participantes negaban su propia interpretación de la imagen después de dar una interpretación que sería considerada como aberrante o desviada y por lo tanto, patognómica. Estas respuestas no eran contabilizadas en las dimensiones de verbalización patognómica, con excepción de aquellos casos donde la segunda respuesta también era evaluada como desviada y cubría los criterios para ser incluida en dicha categoría. De esta manera, se calificaban como verbalización patognómica sólo aquellas respuestas que los participantes no negaban ni rechazaban al asumier que las consideraban respuestas racionales o que se ajustaban a la realidad y cumplían además los criterios de esta clasificación. Esto se debe a que las verbalizaciones patognómicas se presentan a menudo en el discurso cotidiano, pero sólo son referentes de algún trastorno psicótico cuando son consideradas como parte o reflejo de la realidad.

Se obtuvieron al final 990 puntuaciones por cada instrumento aplicado y se conformó una base de datos de 48,510 calificaciones. Se emplearon únicamente para los análisis en conjunto con cercanía 2,205 calificaciones que corresponden a la variable de verbalización patognómica. Estos puntajes se obtuvieron al considerar sólo aquellas percepciones que los participantes no negaban inmediatamente después de proporcionarlas al aplicador (por ejemplo, por considerarlas fantasiosas o ridículas). Esto se debe a que estas verbalizaciones pueden mantenerse de manera natural en el discurso, pero sólo son referentes de algún trastorno psicótico cuando son consideradas como parte de la realidad.

Éstas fueron categorizadas dentro de sus nueve formas distintas. Aunque sólo se emplean las calificaciones de verbalización patognómica, contar con las calificaciones de las 21 variables restantes era importante para descartar posibles patologías subyacentes y descartar así que los participantes tuvieran patologías evidentes. Se encontró en promedio para la población general una calificación en la variable de verbalización patognómica de 4.02, este puntaje fue ligeramente mayor en las mujeres (4.7) que en los hombres (3.4) (Tabla 1). Las interpretaciones cualitativas de la prueba muestran que la cantidad de verbalizaciones que se clasificarían como gravemente desviadas (RA y AR) son muy poco frecuentes, lo que indica la ausencia de participantes que presenten un pensamiento psicótico severo.

Las calificaciones obtenidas en la prueba fueron sumadas para cada uno de los sujetos. Estos puntajes brutos fueron pasados a puntajes Z con el propósito de normalizar los datos y obtener un puntaje general de verbalización patognómica.

Tabla 1
Las respuestas de verbalización y porcentajes acumulados para hombres y mujeres

Para el análisis de cercanía en las relaciones de pareja se creó una variable en donde se calculó el porcentaje de relaciones de pareja que los participantes identificaban como muy cercanas, se consideró la mediana como criterio de clasificación². Así, una persona que declaró alta cercanía en dos de las cuatro relaciones reportadas obtenía un puntaje del 50%. Estos datos también fueron trasformados a puntajes Z.

Para conocer el grado de relación entre los indicadores de verbalización patognómica y cercanía, se calcularon correlaciones de rangos sumarizados de Spearman³. Los resultados del análisis muestran una relación negativa y estadísticamente significativa para la muestra en general (r=-.305 p<0.05), al implicar que niveles altos de verbalización patognómica se asocian con una proporción menor de relaciones de pareja calificadas como cercanas. Al pensar en posibles diferencias derivadas del género de los participantes se hizo el mismo análisis pero ahora de manera separada para hombres(r= -.480, p<0.05.) y mujeres (r= -0.119, p> .05). Los resultados muestran que la asociación negativa entre verbalización patognómica y cercanía está presente de manera significativa sólo en los hombres, mientras que en las mujeres, aunque en la misma dirección, esta relación no alcanza significancia estadística.

DISCUSIÓN

Las verbalizaciones patognómicas no son un síntoma exclusivo de personas diagnosticadas con un trastorno mental, como puede ser el de la esquizofrenia, sino que se encuentran presentes en menor medida en personas sin diagnóstico entre la población en general. Este hallazgo es congruente con estudios previos como el de Rojas (1963), quien reporta este tipo de discurso al emplear la prueba de manchas de tinta de Holtzman et al. (1971) en comparaciones entre personas con diagnóstico de esquizofrenia (calificación promedio de 50.3) y población en general sin diagnóstico (calificación promedio 7.5).

Los puntajes promedio obtenidos en este proyecto, tanto para hombres como para mujeres, permiten asumir la ausencia de patologías presentes entre los participantes. Sin embargo, debe considerarse que la American Psychiatric Association (2014) indica que la evaluación del lenguaje desorganizado puede dificultarse debido a las variaciones lingüísticas en los estilos narrativos de cada cultura, al afectar la forma lógica de presentación verbal e impedir generar datos de prevalencia que sean comparables entre culturas, sexo o grupos de diferente edad.

Al analizar el contenido de las verbalizaciones se observa que las que explican en mayor medida el aspecto psicótico son las calificaciones de fabulación (FB) y combinación fabulada (CF), dado que presentan una mayor acumulación de respuestas. Estas dos clasificaciones se refieren a que el sujeto realiza elaboraciones asociativas que contienen componentes notablemente afectivos, donde el sujeto adjudica al concepto percibido sentimientos, motivos y cualidades afectivas similares de una manera poco usual. De igual manera, tienden a combinar de manera fantástica e inverosímil partes bastante aceptables en otras interpretaciones de la figura al basarse más en una relación que en la lógica. Es importante enfatizar que el procedimiento de calificación deja fuera de análisis aquellas verbalizaciones que los mismos participantes negaban inmediatamente después de proporcionarlas, por considerarlas ellos mismos demasiado irreales o desviadas. De esta forma, se calificaron en forma exclusiva las verbalizaciones que además de cumplir el criterio para ser consideradas patognómicas, son interpretadas por el sujeto como reales.

Los resultados muestran que el nivel de cercanía percibido por el sujeto tiende a decaer cuando en su discurso se presenta una mayor cantidad de lenguaje con contenido psicótico. Este resultado sería congruente con los hallazgos de Sánchez y Diaz-Loving (1997), quienes refieren que la cercanía conceptualizada a partir del punto de vista de los mexicanos guarda una gran importancia y relación en características como el compartir y comunicarse. Se esperaría así que al existir una comunicación desorganizada se vea disminuida la cercanía en la relación de pareja, hecho que implique posibles problemas de satisfacción en la relación.

Sánchez (1995) refiere que la satisfacción se correlaciona de manera positiva con la cercanía, siendo fundamental en la evaluación que cada miembro de la pareja realiza. Taylor y Brown (1988), como se citó en Murray, Holmes y Dale, 1996) indican además que la felicidad y satisfacción depende más de la habilidad que tienen los miembros de la relación y su manera de ver el mundo de una forma positiva que de cómo es su realidad externa.

Las respuestas de verbalización patognómica brindadas por los sujetos no contienen un carácter desviado patológico, ya que las puntuaciones promedio no lo manifiestan así. De cualquier modo, es necesario considerar que personas con esta forma peculiar (que no psicótica) de entender e interpretar la realidad reportan una menor proporción de relaciones de pareja cercanas. Los efectos de este perfil sobre las relaciones de pareja deben ser discutidos en dos posibles escenarios que surgen de la medición de cercanía utilizada en este proyecto. Una primera posibilidad es que personas con este perfil busquen relaciones poco cercanas en general, lo que tiene implicaciones para la estructura de pareja o familia que se asociaría a este perfil. Una segunda posibilidad es que personas con este perfil busquen relaciones con niveles muy altos de cercanía y perciban siempre un nivel de cercanía con su pareja menor al que ellos considerarían adecuado.

Para cualquiera de las dos posibilidades debe considerarse que la cercanía con la pareja, lo que Sánchez y Diaz-Loving (1994) llaman un sentido de fusión entre el yo y el otro, es importante para mantener niveles adecuados de satisfacción en la relación de pareja, por lo que la baja percepción de cercanía puede impactar de forma negativa la satisfacción en las relaciones de pareja de personas con el perfil ya mencionado.

Los resultados de este proyecto abren la puerta a futuras investigaciones sobre la presencia de discursos con contenido psicótico en poblaciones no diagnosticadas con un trastorno mental; así como a la necesidad de entender con mayor detalle los mecanismos que establecen el nexo entre cercanía en las relaciones de pareja y verbalizaciones patognómicas. Entre los posibles mecanismos que explicarían esa relación podría pensarse en estilos particulares de comunicación que generen un mayor distanciamiento en las relaciones (Sánchez y Díaz Loving, 2003). Es posible también que estas personas sean particularmente sensibles a generar lazos de dependencia con otros u otorguen poca importancia al establecimiento de vínculos emocionales con los demás. Estas posibles hipótesis serán motivo de futuras investigaciones al respecto.

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Notas

Notas de autor

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