Cuestionario de problemas internalizados y externalizados para niños con base en la clasificación dimensional

Internalizing and externalizing problems questionnaire for children based on dimensional classification

La aproximación dimensional de los problemas infantiles sugiere una taxonomía que involucra la presencia de escalas de banda estrecha y escalas de banda ancha. Estos modelos surgieron como respuesta a la necesidad de contar con sistemas de clasificación empíricos para la psicopatología infantil (Coghill & Sonuga-Barke, 2012; Garber, 1984). Una de las diferencias principales de esta aproximación en relación con la taxonomía categorial es que cuantifica el grado en el que se mani fiesta un problema (Hudziak, Achenbach, Althofi & Pine, 2007).

Los modelos de clasificación dimensional son derivaciones de procedimientos estadísticos (Cantwell, 1996), elaborados a partir de técnicas como el análisis factorial o el análisis de clúster, los cuales correlacionan distintos síntomas o comportamientos en dimensiones; en este sentido, la evidencia empírica, casi desde los inicios del análisis de los síntomas infantiles, ha mostrado dos grandes agrupaciones: problemas de comportamiento internalizados y problemas de comportamiento externalizados (Cicchetti & Toth, 1991).

Entre los antecedentes más conocidos de este tipo de taxonomía se encuentran: el Sistema de Evaluación Basado Empíricamente de Achenbach (1966), la Escala Conductual y Emocional para Niños (Rutter, 1967), el Inventario del Comportamiento Infantil (Eyberg & Ross, 1978), la Escala de Clasificación Conductual y Emocional (Epstein, 2004), el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (Goodman, 1997), el Sistema de Evaluación del Comportamiento para Niños (Reynolds & Kamphaus, 2004), entre otros.

Algunos de estos sistemas de evaluación se han validado en distintas poblaciones extranjeras (Achenbach, 2010). En el caso de México, existen adaptaciones de ciertas escalas del sistema de Achenbach, específicamente de las versiones del Reporte de Autoinforme para Adolescentes (Valencia & Andrade, 2004; Betancourt, 2007; Zárate, Castro & García, 2009) y de la Lista de Chequeo Conductual para Niños en edad preescolar (Albores, 2008).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, las escalas antes descritas fueron diseñadas para evaluar a niños con edades de 11 a 16 años, por lo cual, a partir de una perspectiva del desarrollo, dichos instrumentos no serían conceptualmente apropiados para niños de menor edad; de ahí la necesidad de desarrollar medidas de evaluación adecuadas a las características cognitivas de los niños más pequeños. Esto concuerda con lo descrito por autores como Esquivel, Heredia y Lucio (2007) y Piaget e Inhelder (2007), quienes enfatizaron la importancia de contar con herramientas adecuadas contextual y conceptualmente para cada periodo de edad.

También se debe tener presente que en años recientes se ha reconocido que el propio niño es el mejor recurso para dar cuenta de su proceso salud-enfermedad (Docherty & Sandelowski, 1999). Además, contar con instrumentos de evaluación para niños de menor edad en formato de autorreporte apoya la identificación y la prevención de psicopatología, pues cuando no se atiende oportunamente muestra una continuidad y afecta otras áreas del desarrollo (Bornstein, Hahn & Haynes, 2010; Eisenberg et al., 2009; Fanti & Henrich, 2010; Farmer et al., 2015; King, Iacono & McGue, 2004; Vaillancourt, Brittain, McDougall & Duku, 2013).

El objetivo del trabajo fue validar una escala para medir problemas internalizados, externalizados y comportamiento adaptativo en niños mexicanos de 8 a 12 años, con el propósito de contar con herramientas culturalmente válidas e información que apoye la evaluación infantil y el desarrollo de programas de atención dirigidos a la población con estos problemas.

Los objetivos específicos fueron: 1) conocer cómo describían los niños en edad escolar sus propios problemas internalizados, externalizados y comportamiento adaptativo, con el fin de redactar reactivos conceptualmente adecuados a su nivel cognoscitivo; 2) pilotear el CPIEN para contar con un instrumento que resultara conceptualmente comprensible desde las instrucciones hasta el formato de respuesta para los niños, y 3) validar el CPIEN para escolares con el propósito de tener una herramienta culturalmente válida para medir problemas internalizados, externalizados y comportamiento adaptativo.

El análisis de los resultados para la elaboración del CPIEN se basó en los criterios propuestos por Simms y Watson (2009), quienes describen una serie de pasos a considerar en la creación de un instrumento: justificación del estudio, delimitación conceptual del constructo a evaluar, construcción y evaluación cualitativa de reactivos, análisis estadístico de los reactivos, estudio de la dimensionalidad del instrumento, estimación de la confiabilidad y obtención de evidencias externas de validez. Con base en estos criterios, se iniciará la descripción de los resultados a partir del análisis estadístico de los reactivos.

Análisis estadístico de los reactivos

Discriminación de los reactivos

Para analizar la discriminación de los reactivos se obtuvieron, para cada caso, los valores percentiles 75 y 25 de la sumatoria total de problemas y comportamiento adaptativo; con esto, se generó una variable dicotómica basada en los puntajes mayores o iguales a 137 (percentil 75) e inferiores o iguales a 107 (percentil 25). Posteriormente, ésta se empleó como variable de agrupación para realizar pruebas t de Student y evaluar la discriminación de cada uno de los reactivos por comparación de grupos extremos. Los resultados de este análisis mostraron que los reactivos 25, 53 y 63 no discriminaron entre los grupos extremos (tabla 1).

Tabla 1
Análisis de la discriminación de reactivos entre grupos extremos del CPIEN

Nota: M(ST)= Media de la suma total de los reactivos por grupos extremos.

** p = .00.

Correlación reactivo-calificación total

El análisis de correlación reactivo-calificación total se corrió mediante el coeficiente de correlación Pearson. Cabe señalar que, de acuerdo con Nunnally, Bernstein, Arellano y Guillén (1995), se consideran valores adecuados cuando las relaciones resultan mayores o iguales a .25-.30; mientras más elevadas sean estas correlaciones mayor será el índice de confiabilidad interna del instrumento al considerar la totalidad de los reactivos que la integran. De esta forma, los resultados de este análisis mostraron que los reactivos 26, 47, 57 y 75 tuvieron correlaciones bajas, y los reactivos 40 y 42 mostraron correlaciones negativas (tabla 2).

Tabla 2
Análisis reactivo-calificación total de la primera versión del CPIEN

Nota: Ninguna correlación resultó estadísticamente significativa.

Confiabilidad

Para el análisis de la confiabilidad interna se empleó el coeficiente Alfa de Cronbach (α). Se obtuvo un valor α = .82 al considerar la totalidad de 75 reactivos. Se observó que de acuerdo con los criterios de Nunnally y colaboradores (1995), 31 reactivos presentaron criterios bajos en las correlaciones reactivo-total corregidas; sin embargo, su eliminación no modificaba el indicador del coeficiente de consistencia interna general. En la tabla 3 se presentan algunos ejemplos de los reactivos y los estadísticos obtenidos.

Tabla 3
Ejemplos de reactivos con criterios bajos en las correlaciones reactivo-calificación total, estadísticos de correlación y de eliminación de elemento Alfa de Cronbach

Nota: r = Correlación reactivo-total corregida; α = Alfa de Cronbach si se elimina el reactivo.

Análisis de componentes principales

Para analizar la dimensionalidad del instrumento se corrió un análisis de componentes principales con rotación Varimax. La medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin fue de .86. La prueba de esfericidad de Bartlett mostró la existencia de una alta dependencia entre los reactivos [Chi-cuadrado = 7949.22 (1770); p < .0001]. El análisis de componentes principales de seis factores explicaron 41.44% de la varianza. Las cargas factoriales para que un reactivo formara parte de la matriz factorial fueron de .40 como mínimo.

Se eliminó un total de 15 reactivos debido a que obtuvieron cargas menores a .40; de esta forma la matriz factorial mostró que el primer factor, nombrado comportamiento disruptivo (CD), agrupó a 16 reactivos, con una varianza explicada de 17% y un = .89; el segundo factor, denominado depresión (D), quedó conformado por 12 reactivos, con una varianza explicada de 8.5% y un α = .86; el tercer factor, definido como comportamiento adaptativo (CA), se formó con 16 reactivos, con una varianza explicada de 5.83% y un α = .83; el cuarto factor, ansiedad (A), se integró con seis reactivos, con una varianza explicada de 4% y un α = .70; el quinto factor, agresión física (AF), concentró seis reactivos, con una varianza explicada de 3% y un α = .60; y el sexto factor, autolesiones (Au), incluyó cuatro reactivos, con una varianza explicada de 2.8% y un α = .73. La estructura factorial contuvo 60 reactivos con una consistencia interna de α = .89. En la tabla 4 se muestran ejemplos de los reactivos que se agruparon en cada factor.

Tabla 4
Ejemplos de los reactivos que se agruparon en cada factor de acuerdo con la matriz de componentes rotados del análisis factorial del CPIEN

Nota: Método de extracción: Análisis de componentes principales.

Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser.

Finalmente, se realizó un análisis factorial de segundo orden con los factores de problemas del CPIEN. Éste arrojó una medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin de .70. La prueba de esfericidad de Bartlett mostró la existencia de la dependencia entre los factores [Chi-cuadrado = 286.61 (10); p < .0001]. El análisis factorial de segundo orden arrojó dos dimensiones que explicaron 63.93% de la varianza. La primera dimensión, problemas externalizados, agrupó los factores de agresión, autolesiones y conducta disruptiva, con una varianza explicada de 43.7%; y la segunda dimensión, problemas internalizados, agrupó los factores de ansiedad y depresión, con una varianza explicada de 20.17% (tabla 5).

Tabla 5
Agrupación de factores de problemas de acuerdo con el análisis factorial de segundo orden

El propósito de este trabajo fue elaborar y validar un cuestionario con opciones de respuesta tipo Likert pictórico para medir problemas internalizados, externalizados y comportamiento adaptativo en niños de 8 a 12 años de edad, con el fin de contar con herramientas culturalmente válidas que apoyen la identificación, la evaluación y el diseño de tratamientos dirigidos a la población infantil con estos problemas.

Al respecto, se puede concluir que logró cumplirse el objetivo planteado y que se cuenta con una primera versión de dicho instrumento. Se resalta también que los criterios propuestos por Simms y Watson (2009) resultaron útiles para su desarrollo y que una de las virtudes del instrumento es que fue elaborado a partir de la propia descripción que hicieron los niños de sus síntomas. La información proporcionada por ellos ayudó a tener mayor claridad de los conceptos que empleaban y con esto redactar afirmaciones que fueran comprensibles.

Los 75 reactivos iniciales que conformaban el cuestionario fueron sometidos a análisis, y a partir de los indicadores estadísticos obtenidos se concluye que 60 resultaron estadísticamente apropiados conforme a los criterios de Nunnally y colaboradores (1995). De esta manera, se cuenta con un instrumento para medir problemas internalizados, externalizados y comportamiento adaptativo en niños, con indicadores adecuados de consistencia y validez interna. Los resultados del análisis cualitativo del CPIEN también mostraron que la ficha de identificación, las instrucciones, el reactivo de ejemplo y el formato de respuesta tipo Likert pictórico con cuatro opciones resultaron conceptualmente comprensibles.

A partir de esto se establece que el presente estudio sienta las bases para el avance de la investigación sobre psicopatología infantil en niños mexicanos en edad escolar. Brinda una primera versión del instrumento CPIEN que resulta parcialmente congruente con la clasificación empírica dimensional de problemas internalizados y externalizados en la niñez, reportada en diferentes estudios (Achenbach & Edelbrock, 1983; Reynolds & Kamphaus, 2004), pues aún queda en discusión la manera en que se correlaciona el factor de autolesiones, por lo que se sugiere que en futuras investigaciones se ponga atención especial en este factor y se analice cómo se correlaciona con otros factores.

Es importante tener presente que el cuestionario se encuentra en desarrollo. En esta primera versión se observó un sesgo en la distribución de respuestas por parte de los niños; las frecuencias de respuestas se agrupaban en mayor medida en las opciones de nunca y a veces (particularmente en los reactivos que miden problemas), lo cual se relaciona con el tipo de población participante en el estudio, por lo que será necesario que en trabajos futuros se integre una muestra clínica.

Considerando lo dicho en el párrafo anterior, cabe mencionar que si se retoman estrictamente los indicadores estadísticos descritos en la literatura, algunos de los reactivos que se conservaron debieron eliminarse; sin embargo, se decidió no hacerlo. Esto encontró sustento en el trabajo de Simms y Watson (2009), quienes plantean que en el momento de elaborar escalas clínicas se debe tener cuidado con la eliminación de reactivos, pues aunque uno resulte problemático para una muestra determinada podría ser muy adecuado para otra.

Estas cuestiones permiten resaltar la importancia de continuar realizando estudios sistematizados con el CPIEN para obtener otros criterios de consistencia y validez, como por ejemplo validez de constructo mediante Análisis Factorial Confirmatorio. No obstante, se concluye que es un instrumento que puede emplearse para identificar tempranamente a niños con síntomas internalizados y externalizados, y así proporcionarles tratamientos oportunos que minimicen los riesgos futuros de problemas más severos. También puede utilizarse con fines de investigación, a fin de conocer la relación entre los problemas y el desarrollo adaptativo infantil.

Quizá una de las mayores fortalezas de este trabajo es ser pionero, pues ofrece un instrumento para la identificación de niños mexicanos en edad escolar con problemas internalizados y externalizados; aunque como ya se describió en el párrafo anterior, es importante continuar trabajando en éste para obtener propiedades psicométricas más sólidas y de ser posible lograr una generalización.

Finalmente, también se considera pertinente describir algunas de las limitantes durante el proceso del desarrollo de este trabajo. En primer lugar, existe poca evidencia empírica en nuestro contexto sobre el tema de la psicopatología infantil, particularmente cuando se trata de niños en edad escolar; en segundo lugar, y quizá sea una de las mayores dificultades para realizar investigación a gran escala, la obtención de los permisos para ingresar a las escuelas primarias, pues al no existir convenios interinstitucionales el acceso debe negociarse directamente con los directores y los maestros de cada escuela, lo cual puede ocasionar el empleo de mayor tiempo.