Perfil epidemiológico de la infección asociada a la atención en salud en pacientes atendidos en una clínica de alta complejidad de la ciudad de Medellín

Epidemiological profile of nosocomial infection in patients treated in a high–complexity clinic from Medellin city

Perfil epidemiológico da infecção associada à atenção na saúde em pacientes atendidos numa clínica de alta complexidade da cidade de Medellín

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 3.0 Internacional.

La infección asociada a la atención en salud (IAAS), antes denominada infección nosocomial, intrahospitalaria o asociada al cuidado de la salud, es la que se adquiere en una institución prestadora de servicios de salud, que no estaba presente ni en incubación cuando el paciente ingresó al centro. Se debe tener en cuenta el tiempo, la persona y el lugar para definir si la infección es asociada a la atención en salud. El centro de control y prevención de infecciones (CDC), en la guía de infecciones asociadas a la atención en salud, establece un plazo de 48 horas luego del ingreso hospitalario para considerar que la infección ha sido adquirida en ese centro. Sin embargo, existen infecciones transmitidas por fluidos (hepatitis B, VIH) que pueden haberse adquirido en el hospital y aparecer luego del alta, y que deben ser consideradas como IAAS¹.

Las IAAS son consideradas como eventos adversos debidos a una atención en salud, que de manera no intencional produce algún daño al paciente; pueden ser prevenibles o no prevenibles^2,3,4. En conjunto con la resistencia bacteriana, se han convertido en un problema de salud pública para Colombia, por la frecuencia con que se presentan, la gravedad que pueden tener (morbimortalidad) y el alto costo que implican. Además son causa de incapacidades y pueden ocasionar un impacto emocional importante⁵.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) más de 1.4 millones de pacientes en el mundo presentan IAAS, y el riesgo de infección es entre dos y 20 veces mayor en los países en desarrollo que en los desarrollados. Los principales tipos de IAAS son los relacionados con procedimientos quirúrgicos e invasivos que ocasionan infección del sitio operatorio (ISO), infección del torrente sanguíneo asociado a línea central (ITS-LC), neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) e infección sintomática del tracto urinario asociada a sonda vesical (ISTU-SV)⁶.

Las IAAS son de distribución mundial y son debidas a una variedad de agentes infecciosos, incluidos bacterias, hongos y virus⁷. La frecuencia es más alta en hospitales de alto índice ocupacional, con gran carga docente, asistencial y laboral, así como en aquellos con deficiencias presupuestales, de recurso humano, locativo. Las unidades de alto riesgo son las más complejas, como las de cuidado intensivo (UCI). No obstante, pueden presentarse en cualquier servicio o nivel de atención. Además, las IAAS tienen potencial epidémico y factores de riesgo cambiantes, lo que obliga a que el sistema de vigilancia sea muy eficiente para detectar la mayoría de IAAS. Por otra parte, se requiere tener un sistema de detección y reporte de eventos de interés para el sistema de salud pública, que incluya no solo las IAAS, sino también las demás enfermedades transmisibles, entre otras condiciones^6,7,8.

Dada la importancia del tema, es necesario conocer la realidad epidemiológica de las IAAS en cada centro. Esto permite mejorar los modelos de prevención y control, e incluso servir de base para fijar o regular modelos de contratación. El objetivo de este trabajo es caracterizar epidemiológicamente la infección asociada a la atención en salud, con énfasis en las infecciones asociadas a dispositivos invasivos y procedimientos quirúrgicos, en el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2015, en la Clínica Cardio VID de Medellín.

En el periodo entre enero de 2010 y diciembre de 2015 hubo 39 680 hospitalizaciones y se presentaron 1 712 casos de IAAS, para una tasa global de 43%. De todas las IAAS, el 67.5% ocurrió en adultos, el 56% eran hombres. El evento más frecuente fue la infección de herida quirúrgica (29%). 1 033 pacientes tuvieron un evento de IAAS; 192 pacientes, dos; 76 pacientes, tres; 35 pacientes, cuatro; 14 pacientes, cinco; 11 pacientes, seis; dos pacientes, siete; dos pacientes, ocho y un paciente, nueve eventos de IAAS.

Tasa global de IAAS

En los últimos seis años ha habido una reducción constante de la tasa global de infección, disminuyendo del 2010 al 2015 en un 35.4% (Figura 1). Se pasó de tener una IAAS cada 20 horas en el 2010, a una cada 36 horas en el 2015.

Figura 1.
Tasa de infecciones asociadas a la atención en salud en la Clínica Cardio VID durante el período 2010 - 2015

Infecciones por edad y servicios

La distribución de IAAS en adultos y niños ha tenido un comportamiento inverso. En el año 2010 la tasa de infecciones en niños era del 28.8% y en adultos del 71.2%, para el año 2015 la tasa de infección en niños fue de 45.5% y en adultos del 54.8%.

El servicio con mayor disminución en la tasa de infecciones es la UCI de adultos, que ha mantenido un descenso constante en los últimos cinco años, al punto de lograr que la tasa descendiera más de 4.5 puntos porcentuales (de 11.2% en 2010 a 6.5% en 2015), lo que implica que la tasa global de IAAS en UCI de adultos cae un 50% en el lapso de los últimos cinco años.

Así mismo, la UCI de cardiopediatría ha tendido a la disminución en los últimos cuatro años, del 15% de IAAS en el 2012 al 8% en 2015.

En la Tabla 1 se observa una mayor proporción de IAAS en las UCI comparadas con los servicios de hospitalización y cirugía.

Tabla 1
Porcentaje de infecciones asociadas a la atención en salud por servicios Clínica Cardio VID 2010 2015

Distribución de las IAAS

Por tipo de infección, la ISO es la más frecuente, con un 29%, seguida de la bacteriemia, con un 21% (Figura 2).

Figura 2.
Porcentaje por tipo de infecciones asociadas a la atención en salud. Clínica Cardio VID 2010 - 2015

Infección del sitio operatorio o ISO

Se realizaron 2 517 cirugías cardíacas con una tasa de infección del 6.4%. En cuanto al compromiso del sitio primario de incisión (esternón) la tasa de casos superficiales fue 2% y la de profundos, 1.2%. Para “espacio órgano endocarditis” la tasa fue 0.5%. La frecuencia de empiema fue 0.5% y la de mediastinitis, 2.1%. La tasa de ISO en el sitio secundario de incisión (ingle) fue de 0.04% casos superficiales y de 0.2% casos profundos (Tabla 2).

Tabla 2
Frecuencia y porcentaje de infección del sitio operatorio de cirugía cardíaca Clínica Cardio VID 2010 2015

Se llevaron a cabo 1 304 cirugías de bypass coronario y mixtas con una tasa de IAAS de 12.6%. La infección más prevalente fue la mediastinitis, en 28 pacientes (2.1%). La ISO incisional superficial y profunda fue de 1.3% respectivamente; la tasa de ISO incisional del sitio secundario (safena) fue 4.9% para los casos superficiales y 2.2% para los profundos (Tabla 3).

Tabla 3
Frecuencia y porcentaje de infección del sitio operatorio en cirugía de bypass coronario y mixta Clínica Cardio VID 2010 2015

Se realizaron 166 trasplantes cardíacos y en siete pacientes hubo ISO para una tasa de IAAS de 4.2%. El 3.5% de las infecciones fueron mediastinitis. La ISO incisional superficial y de espacio-órgano tuvo una tasa de 0.6%, cada una.

Los 968 pacientes sometidos a cirugía de tórax presentaron una tasa de IAAS de 4.6%. La ISO espacio-órgano se presentó en un 2.2%; la ISO incisional superficial en un 1.8%; la incisional profunda en un 0.3%; y la mediastinitis en un 0.1% de los pacientes.

Infecciones asociadas a dispositivos invasivos

Se encontró disminución de 50% en la bacteriemia asociada a catéter central en la UCI de adultos, que pasó de una tasa de 7/1000 días de uso de catéter en el 2010 a una de 3.4/1000 en el 2015 (Tabla 4).

Tabla 4
Tasa de Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central en la UCI de adultos Clínica Cardio VID 2010 2015

Se halló disminución del 76% en la incidencia de infección urinaria asociada a catéter vesical en la UCI de adultos, con una disminución de 28% en los días de uso de catéter cuando se compara la evolución desde 2010 hasta 2015.

La tasa de NAV hacia el año 2010 era mayor que 10/1000 días de ventilación mecánica y disminuye progresivamente hasta llegar a 2.76/1000 en 2013. En el año 2014 la tasa empieza a aumentar y para el año 2015 es de 8.44.

Microbiología

El microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia Coli, seguido por Staphylococcus aureus, Klebsiella sp y Staphylococcus coagulasa negativo. Los causantes más comunes de infección del torrente sanguíneo en la UCI de adultos fueron Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Candida sp. (Figura 3). En la UCI pediátrica el principal causante de bacteriemias fue Candida sp, seguido por Serratia sp. y E faecalis.

Figura 3
Frecuencia absoluta de microorganismos aislados en sangre de la UCI de adultos Clínica Cardio VID 2010 2015

En general, la infección del sitio operatorio fue causada por S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y Klebsiella sp. (Figura 4). El microorganismo más frecuente de la infección de safena fue S aureus, seguido por klebsiella sp, E coli y Proteus. La mediastinitis, tanto en adultos como en niños, fue causada por S aureus.

Figura 4
Frecuencia de microorganismos aislados de cultivos de herida quirúrgica Clínica Cardio VID 2010 2015

En este estudio se encontró una tasa global de infección por debajo de la estimada en países en vía de desarrollo², sin embargo el índice está por encima del estimado de las instituciones sanitarias de Bogotá⁹. Con respecto al estudio realizado por el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), donde se evaluaron 19 888 pacientes, la clínica estudiada tiene una tasa de infección inferior⁴. Por su parte, el estudio del Instituto de Salud Pública de Noruega del año 2003 mostró una tasa de infección global muy similar a la encontrada en el presente estudio, sin embargo las tasas de bacteriemia son muy bajas en comparación con las halladas en esta investigación¹⁰.

La principal dificultad para la comparación de datos es que los resultados dependen de la capacitad instalada de cada institución, las especialidades y los niveles de atención, si son instituciones públicas o privadas, en países desarrollados o en vía de desarrollo, lo que hace que la variabilidad de los datos sea grande. Se suma a esto, las diferencias en los programas de prevención y control de infecciones y en la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, lo innegable de los datos reportados es que dejan ver un problema complejo, ya que las IAAS aumentan la estancia hospitalaria, la morbimortalidad y los costos^1,2.

La principal infección reportada en este estudio fue la ISO seguida de la bacteriemia. En tercer lugar, la ITU y por último, la neumonía. En otros estudios la principal infección es la neumonía, seguida de la ISO, luego la ITU y por último la bacteriemia^3,4.

La tasa de IAAS en las UCI suelen ser más altas que en los servicios hospitalarios y en las unidades intermedias debido a la complejidad de los pacientes y de las intervenciones invasivas. Los porcentajes de infección en UCI de este estudio son menores a los encontrados por Lossa G, et al., en un trabajo en Argentina, pero concordamos en que la neumonía asociada al ventilador es la IAAS más común⁸.

A pesar de las acciones y de la disminución de las infecciones de torrente asociadas a línea central, se evidenció que, al comparar las tasas de la UCI de adultos con las americanas (NHSN 2010 y NHSN 2012), las de la Comunidad Científica Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), las nacionales (INS 2012, 2013 y 2014) y las regionales (INS 2012, 2013 y 2014), en todos los casos se supera el percentil 50 (p50) de infección por catéter central. Las diferencias son más notables con los datos de EE. UU., que permanece sobre el p90. Al comparar con la INICC, que reúne las IAAS de 43 países en vía de desarrollo, se hace patente que solo en 2014 y en 2015 se pueden ubicar nuestras cifras de IAAS entre el p50 y el p75. La tasa de uso de catéter central en la Clínica Cardio VID es mayor que la de los comparadores^3,11,12. Tener tasas mayores en esta clínica puede deberse a que el porcentaje de uso de “invasiones” es alto, al tratarse de pacientes que en su mayoría han pasado por cirugías cardíacas complejas o trasplantes de corazón, que reciben inmunosupresores. En el caso de los pacientes pediátricos, el riesgo aumenta porque son recién nacidos con cardiopatías complejas, con bajo peso, y algunos con daños cromosomales.

Al igual que en otras instituciones, se están haciendo progresos en la disminución de la tasa de bacteriemia, infección urinaria y neumonía, por medio de la implementación de paquetes de medida, de la evaluación continua del cumplimiento de los mismos y de la capacitación permanente en la prevención de infecciones en las UCI¹³. Dentro de las acciones que se han realizado en los últimos años para disminuir estas infecciones se encuentran: actualización de la guía de prevención de bacteriemia asociada a catéter, inicio de la estrategia “bundle” en prevención con medidas basadas en evidencia, realización de ronda de catéteres con evaluación de adherencia a recomendaciones, capacitaciones en prevención, inclusión en la campaña “adiós bacteriemias” del consorcio latinoamericano para la calidad en salud, uso de ultrasonido para el paso de catéteres, adopción de la guía nacional de prevención de infección asociada a dispositivos, uso de tecnología en casos seleccionados, catéteres impregnados de antimicrobianos y uso de apósitos impregnados con clorhexidina y parámetros de prevención de infecciones asociadas a pacientes en oxigenación por membrana de circulación extracorpórea (ECMO)¹³.

Berg, et al., en Noruega, reportan una tasa de ISO esternal y de sitio secundario mayor que la de esta investigación¹⁴. La tasa de mediastinitis encontrada en este estudio fue similar a la reportada por otras investigaciones^15,16, en comparación con el estudio de la INICC, la incidencia de infección del sitio operatorio de bypass y cirugía cardíaca fue mayor¹⁷.

En Colombia, la Fundación Santafé de Bogotá realizó un estudio que reporta una incidencia de infección del sitio operatorio menor que la encontrada en este estudio, sin embargo la incidencia de mediastinitis es similar¹⁸. Aunque hay diferencias en las incidencias de las infecciones del sitio quirúrgico, la comparación debe ser cautelosa y se deben analizar las metodologías, definiciones y diagnósticos de las investigaciones, además de las diferencias de los pacientes.

La Clínica Cardio VID ha tenido una disminución constante de la tasa de ISO, a partir de la implementación de medidas como el control de la glicemia preoperatoria y postoperatoria, el ajuste de la profilaxis antibiótica, el manejo adecuado de la herida quirúrgica, los baños con clorhexidina el día anterior y el día de la cirugía, y el manejo del paciente postquirúrgico por un equipo especializado de cirujanos, intensivistas y enfermería. La vigilancia epidemiológica ha permitido conocer, a través de la observación sistemática, dirigida y permanente en el tiempo, el comportamiento de las IAAS y los eventos de importancia en salud pública; donde sus fines son: generar acciones de mejora para la prevención y control de las infecciones e impactar sobre el estado de salud de los pacientes y de la comunidad de influencia. Los datos de vigilancia sirven para motivar a los trabajadores de la salud para que mejoren la calidad de los cuidados⁶.

Lowman W. declara que una vigilancia activa requiere una inversión y recursos significativos e implica retos operacionales, sin embargo un adecuado programa mejora la calidad de atención de los pacientes y permite implementar intervenciones apropiadas a las infecciones¹⁹.

Las instituciones de salud trabajan en diversos frentes para disminuir las IAAS. Una sola medida rara vez es suficiente. Es importante intervenir en la construcción de una cultura de prevención de infecciones, dando prioridad a la higiene de manos, al respeto por las medidas de aislamiento y a la mejora de la higiene hospitalaria^2,20. En los servicios quirúrgicos se debe procurar la especialización de los equipos, la estandarización de los procesos de asepsia y antisepsia, y el manejo diferencial del riesgo según el paciente^21,22,23.

En las UCI es importante aplicar medidas horizontales de prevención de infección asociada a dispositivos, es decir, incluyendo a todos los pacientes, en todos los momentos y procedimientos. Además, se debe trabajar en conjunto con todos los servicios. En los pacientes quirúrgicos es importante la diferenciación del riesgo individual, para definir las estrategias de prevención más costo efectivas^24,25_.

Este trabajo tiene varias limitaciones. Al ser un estudio descriptivo no se pueden hacer inferencias. Por las diferencias entre instituciones, se debe tener cuidado a la hora de generalizar los resultados aquí presentados. Las comparaciones realizadas con otras publicaciones se deben analizar con precaución ya que se hicieron con estudios analíticos que realizan ajustes por riesgos.

En conclusión, el componente que tiene una mayor contribución en la reducción de las infecciones en los centros de salud, sean estos de alta o baja complejidad, es contar con un adecuado programa de prevención y control, insertado en un programa de vigilancia establecido y con personal idóneo que realice evaluaciones constantes, tanto del cumplimiento de las normas como de los resultados^26,27, que permitan a su vez sugerir medidas de impacto²⁸_.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.