INTRODUCCIÓN

La evaluación de los resultados en salud es un proceso que tiene como objetivo generar evidencias que permitan a los gestores tomar decisiones con base en un conocimiento previo de una situación, con el propósito de crear estrategias de mejoramiento de las limitaciones que se identifiquen. Brinda también información sobre los fenómenos relacionados con los servicios de salud y permite medir la eficacia y calidad en la atención, para la toma de decisiones sobre actividades del sector¹. Estas estrategias se han logrado implementar gracias a la investigación en servicios de salud, definida como la investigación científica encargada de medir y analizar los resultados en salud, con el objetivo principal de ofrecer herramientas para una toma de decisiones acertadas que promuevan el bienestar de los pacientes y que logren la excelencia en la calidad asistencial^2,3.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida (CV) como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”⁴. Por otro lado, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es multidimensional e incluye aspectos subjetivos y objetivos, que involucran el efecto de la enfermedad sobre el contexto personal, familiar y social. El paciente da su propia percepción de su salud, teniendo en cuenta: el funcionamiento físico, social, cognitivo, emocional y el cuidado personal⁵. Para esta valoración se han desarrollado múltiples instrumentos clasificados como específicos (centrados en una enfermedad o síndrome concreto) y generales (aplicados a cualquier tipo de población, independiente del diagnóstico)^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16}.

A pesar de lo anterior, en la actualidad la medición de resultados en salud se calcula mediante parámetros clínicos, donde el paciente es evaluado solo en su dimensión física, sin ocuparse de las dimensiones sociales, cognitivas y emocionales; esto conduce a la toma de decisiones sin tener en cuenta la CVRS, omitiendo aspectos fundamentales del paciente como ser integral⁸. De ahí nace la necesidad de conocer en primera instancia en qué estado de salud se encuentran los pacientes, lo que significa conocer cuál es la CVRS antes de realizar algún procedimiento médico, para posteriormente observar cómo mejoró la situación, y de esta manera poder implementar medidas que impacten sobre dimensiones del paciente que influyen sobre el tratamiento, la adherencia, la adaptación y el seguimiento de la enfermedad^3,13,17.

La investigación en servicios de salud, enfocada sobre los resultados centrados en el paciente (humanísticos), abre un nuevo paradigma que deja de lado la evaluación de los resultados clínicos (enfoque tradicional biológico-funcional). El enfoque humanista implica pensar que los resultados percibidos por los pacientes son indicadores de impacto en su CVRS^10,14,18. En Colombia se han realizado estudios sobre los perfiles de CVRS en los pacientes con patologías crónicas^{19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35}, mediante instrumentos específicos para cada enfermedad; pero pocos estudios se han realizado con instrumentos genéricos que permitan comparar las enfermedades crónicas y el estado actual de cada una, respecto a las otras. Por esta razón se realiza este estudio para describir los diferentes perfiles en términos de CVRS, en pacientes con patologías crónicas en una institución de salud de alta complejidad, con el fin de poder generar insumos para tomar decisiones, no solo basadas en parámetros clínicos, sino también teniendo en cuenta la CVRS.

METODOLOGÍA

Tipo de estudio, población y muestra

Estudio transversal descriptivo, en el cual se incluyeron pacientes mayores de edad con patologías crónicas que consultaron a medicina interna y sus subespecialidades (endocrinología, reumatología, neurología, infectología y neumología) en el servicio de consulta externa de una institución de salud de alta complejidad de la ciudad de Medellín, durante el año 2017. Se excluyeron aquellos con problemas cognitivos o psiquiátricos que impidieran la aplicación del instrumento y los que no dieron su consentimiento. El cálculo de la muestra se realizó con base en el número de atenciones realizadas en el servicio durante el año previo (2016) según la subespecialidad (endocrinología 1 855, reumatología 1 301, neurología 837, infectología 408, neumología 260 y medicina interna 70). Fueron en total 4 731 atenciones; con una confianza del 95%, un error fijado en el 10% y una prevalencia del riesgo del 80%; por tanto, la muestra distribuida según la subespecialidad fue: endocrinología 62, reumatología 43, neurología 28, infectología 14, neumología 9 y medicina interna 2, para un total de 158 encuestados. La selección fue no aleatoria, según la disponibilidad de pacientes en el momento de la encuesta.

Instrumentos de recolección y variables

Después de realizar la estandarización del protocolo de investigación, la información fue recolectada por los investigadores (LMPJ, NZZ, AMV, MMEN e IMB), mediante encuestas diligenciadas por los pacientes. En la primera parte de la encuesta se indagaba acerca de variables como: edad, sexo, estrato socioeconómico, años de realización del diagnóstico principal, diagnóstico principal, comorbilidades y tipo de tratamiento recibido a la fecha. Posteriormente, se aplicó el instrumento EQ-5D para evaluar la percepción de la salud frente a una enfermedad, a través de cinco dimensiones y teniendo en cuenta aspectos de la vida diaria (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión). El EQ-5D cataloga los pacientes en 243 estados de salud que describen las características de la CVRS³⁶. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) de Colombia recomienda este instrumento genérico para la evaluación de los efectos o resultados en evaluaciones económicas y en el estudio de la CVRS. El EQ-5D es corto y sencillo de diligenciar (en 2 o 3 minutos), implica poca carga cognitiva para el encuestado, puede utilizarse tanto en individuos relativamente sanos (población general) como en grupos con diferentes patologías. Está validado en población latina^10,37,38. Como desventaja, al ser un instrumento genérico, su capacidad discriminativa y su sensibilidad, con relación a un instrumento específico, es inferior^10,37,38.

La clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) se usó para registrar los diagnósticos principales y el número de comorbilidades de los pacientes. Esta clasificación es usada en el mundo para recolectar información en los diferentes niveles de atención en salud con fines epidemiológicos, de gestión sanitaria y uso clínico³⁹.

Procesamiento de la información y análisis de datos

A partir de los datos recolectados se creó una base de datos en Excel 2016 (Microsoft-Office®). Las variables cualitativas se reportan en frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se usan medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico) según su distribución (prueba de normalidad de Kolomogorov-Smirnov). Se empleó SPSS 21.0.

Consideraciones éticas

La investigación se realizó siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki de 2013 y la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia. Este proyecto fue considerado de riesgo mínimo, ya que ciertos ítems del instrumento EQ-5D abarcan temas respecto a la situación emocional y física. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana (acta N.º 2 del año 2017). Los participantes dieron su consentimiento por escrito y se veló por la confidencialidad de los datos.

RESULTADOS

Fueron evaluados 158 pacientes con patologías crónicas. La mediana de la edad fue 58 (46 - 68) años y el promedio de edad de realización del diagnóstico principal fue 49.3 ± 18.7 años. Un total de 117 pacientes (74.1%) eran de sexo femenino. La distribución del estrato socioeconómico fue de 18 (11.4%), 44 (27.8%), 47 (29.7%), 24 (15.2%), 20 (12.7%) y 5 (3.2%) para los estratos del uno al seis, respectivamente.

En la Tabla 1 se describen los diagnósticos principales y el número de comorbilidades de los pacientes según la CIE-10.

Tabla 1.
Distribución de los diagnósticos principales y morbilidades según la clasificación CIE-10.

Diagnóstico principal
Variable (n = 158)		Estadístico
Enfermedad endocrina, n (%) Trastornos tiroideos: E039, E042, E890, E059, R946, E069 Diabetes mellitus: E109, E118, E119, E138, E139, E147 Osteoporosis: M810, M805, M809 Tumor maligno de la glándula tiroides: C73X Obesidad: E669, E660 Otros: E220, F529, E893, E782, E260, E271, E210, E213, E221, E559 Total, n (%)		15 (9.4%) 13 (8.2%) 13 (8.2%) 10 (6.3%) 5 (3.1%) 14 (8.8%) 70 (44.3%)
Enfermedad autoinmune, n (%) Artropatía por cristales: M119 Osteoartrosis primaria generalizada: M150 Artritis reumatoide: M058, M059, M060 Espondilopatía inflamatoria: M469 Síndrome seco [sjögren]: M350 Otros: I730, M313, M790, M791, M075, M331, M321, M353, M359 Total, n (%)		5 (3.1%) 5 (3.1%) 4 (2.5%) 3 (1.8%) 3 (1.8%) 11 (6.9%) 31 (19.6%)
Enfermedad neurológica y mental, n (%) Cefalea y migraña: R51, G442, G443, G430, G431, G433, G448 Epilepsia: G401, G409 Otros: F03, G454, R268, G629, M961, R42, F412 Total, n (%)		15 (9.4%) 3 (1.8%) 7 (4.4%) 25 (15.8%)
Enfermedad infecciosa, n (%) Infección de vías urinarias: N390 Tuberculosis: A151, Z201 Infección del sistema nervioso central: G009, G049 Otros: B399, A799, Z226, M886, B333 Total, n (%)		4 (2.5%) 2 (1.2%) 2 (1.2%) 5 (3.1%) 13 (8.2%)
Enfermedad del sistema respiratorio, n (%) Enfermedad pulmonar obstructiva crónicay asma: J42, J449, J459, J451 Apnea del sueño: G473 Otros: I270, R05, J849 Total, n (%)		5 (3.1%) 2 (1.2%) 3 (1.8%) 10 (6.3%)
Enfermedad del aparato locomotor, lesiones y traumatismos, n (%) Traumatismo intracraneal y secuelas: S069, T905 Artrosis: M199 Otros: S220, M255 Total, n (%)		4 (2.5%) 3 (1.8%) 2 (1.2%) 9 (5.6%)
Morbilidades
Variable (n = 158)	Pacientes	Total de morbilidades
Rangos de morbilidades, n (%) 1 a 3 4 a 6 7 a 9 10 a 12 Total, n (%)	55 (34.8%)70 (44.3%)27 (17.0%)6 (3.7%) 158 (100%)	109 (14.9%)347 (47.5%)209 (28.6%)64 (8.7%) 729 (100%)

En la Tabla 2 se encuentran los resultados de cada una de las variables que evalúa la encuesta EQ-5D.

Tabla 2. Resultado de cada variable de la encuesta EQ-5D para la población en general.

Tabla 2
Resultado de cada variable de la encuesta EQ5D para la población en general

* ATD Actividades de todos los días

Variable (n = 158)	Estadístico
Movilidad, n (%) No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama	115 (72.8%) 39 (24.7%) 4 (2.5%)
Cuidado personal, n (%) No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo Soy incapaz de lavarme o vestirme solo	139 (88%) 14 (8.9%) 5 (3.2%)
Actividades de todos los días, n (%)No tengo problemas para realizar mis ATD* Tengo algunos problemas para realizar mis ATD Soy incapaz de realizar mis ATD	106 (67.1%) 40 (25.3%) 12 (7.6%)
Dolor o malestar, n (%)No tengo dolor ni malestar Tengo dolor o malestar moderado Tengo mucho dolor o malestar	50 (31.6%) 55 (34.8%) 53 (33.5%)
Ansiedad o depresión, n (%) No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido	66 (41.8%) 53 (33.5%) 39 (24.7%)
Variable (n = 158)	Estadístico
Estado de salud, promedio ± DE	75.1 ± 21.2

Se presentan en la Tabla 3 y en la Tabla 4 los resultados de cada una de las variables que evalúa la EQ-5D, según sexo y subespecialidad: endocrinología, reumatología, neurología, infectología, neumología y medicina interna, respectivamente.

De los 158 pacientes, 106 (67%) practicaban hábitos de vida saludable, 144 (91.1%) recibían tratamiento médico y 35 (22.1%) han requerido tratamiento quirúrgico para el manejo del diagnóstico principal por el cual consultaban a la subespecialidad.

Tabla 3
Resultado según el sexo para cada variable de la encuesta EQ5D

* ATD Actividades de todos los días

Variable	Sexo			Total (n = 158)
	Femenino (n = 117)	Masculino (n = 41)
Movilidad, n (%)No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama Total, n (%)	86 (54.4%) 27 (17.1%) 4 (2.5%) 117 (74.1%)	29 (18.4%) 12 (7.6%) 0 (0%) 41 (25.9%)		115 (72.8%) 39 (24.7%) 4 (2.5%) 158 (100%)
Cuidado personal, n (%) No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo Soy incapaz de lavarme o vestirme solo Total, n (%)	104 (65.8%) 10 (6.3%) 3 (1.9%) 117 (74.1%)	35 (22.2%) 4 (2.5%) 2 (1.3%) 41 (25.9%)		139 (88.0%) 14 (8.9%) 5 (3.2%) 158 (100%)
Actividades de todos los días, n (%)No tengo problemas para realizar mis ATD* Tengo algunos problemas para realizar mis ATD Soy incapaz de realizar mis ATD Total, n (%)	77 (48.7%) 32 (20.3%) 8 (5.1%) 117 (74.1%)	29 (18.4%) 8 (5.1%) 4 (2.5%) 41 (25.9%)		106 (67.1%) 40 (25.3%) 12 (7.6%) 158 (100%)
Dolor o malestar, n (%) No tengo dolor ni malestar Tengo dolor o malestar moderado Tengo mucho dolor o malestar Total, n (%)	35 (22.2%) 39 (24.7%) 43 (27.2%) 117 (74.1%)	15 (9.5%) 16 (10.1%) 10 (6.3%) 41 (25.9%)		50 (31.6%) 55 (34.8%) 53 (33.5%) 158 (100%)
Ansiedad o depresión, n (%) No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido Total, n (%)	47 (29.7%) 39 (24.7%) 31 (19.6%) 117 (74.1%)	19 (12.0%) 14 (8.9%) 8 (5.1%) 41 (25.9%)		66 (41.8%) 53 (33.5%) 39 (24.7%) 158 (100%)
Variable (n = 158)	Sexo
	Femenino (n = 117)		Masculino (n = 41)
Estado de salud, Mediana y RIC	80 (62.5 - 90)		80 (70 - 90)

Tabla 4. Resultado según la subespecialidad para cada variable de la encuesta EQ-5D

Tabla 4
Resultado según la subespecialidad para cada variable de la encuesta EQ5D

* ATD Actividades de todos los días † Debido al número de registros 2† Debido al número de registros = 2

Variable	Subespecialidad									Total (n = 158)
	Endocrinología (n = 62)		Reumatología (n = 43)		Neurología (n = 28)	Infectología (n = 14)	Neumología (n = 9)	Medicina interna (n = 2)
Movilidad, n (%)No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama Total, n (%)	50 (31.6%) 11 (7.0%) 1 (0.6%) 62 (39.2%)		31 (19.6%) 12 (7.6%) 0 (0.0%) 43 (27.2%)		17 (10.8%) 11 (7.0%) 0 (0.0%) 28 (17.7%)	8 (5.1%) 3 (1.9%) 3 (1.9%) 14 (8.9%)	7 (4.4%) 2 (1.3%) 0 (0.0%) 9 (5.7%)	2 (1.3%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (1.3%)		115 (72.8%) 39 (24.7%) 4 (2.5%) 158 (100%)
Cuidado personal, n (%) No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme solo Soy incapaz de lavarme o vestirme solo Total, n (%)	58 (36.7%) 3 (1.9%) 1 (0.6%) 62 (39.2%)		39 (24.7%) 4 (2.5%) 0 (0.0%) 43 (27.2%)		23 (14.6%) 3 (1.9%) 2 (1.3%) 28 (17.7%)	9 (5.7%) 3 (1.9%) 2 (1.3%) 14 (8.9%)	8 (5.1%) 1 (0.6%) 0 (0.0%) 9 (5.7%)	2 (1.3%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (1.3%)		139 (88.0%) 14 (8.9%) 5 (3.2%) 158 (100%)
Actividades de todos los días, n (%)No tengo problemas para realizar mis ATD* Tengo algunos problemas para realizar mis ATD Soy incapaz de realizar mis ATD Total, n (%)	44 (27.8%) 14 (8.9%) 4 (2.5%) 62 (39.2%)		30 (19.0%) 11 (7.0%) 2 (1.3%) 43 (27.2%)		16 (10.1%) 9 (5.7%) 3 (1.9%) 28 (17.7%)	7 (4.4%) 4 (2.5%) 3 (1.9%) 14 (8.9%)	8 (5.1%) 1 (0.6%) 0 (0.0%) 9 (5.7%)	1 (0.6%) 1 (0.6%) 0 (0.0%) 2 (1.3%)		106 (67.1%) 40 (25.3%) 12 (7.6%) 158 (100%)
Dolor o malestar, n (%) No tengo dolor ni malestar Tengo dolor o malestar moderado Tengo mucho dolor o malestar Total, n (%)	26 (16.5%) 22 (13.9%) 14 (8.9%) 62 (39.2%)		6 (3.8%) 15 (9.5%) 22 (13.9%) 43 (27.2%)		8 (5.1%) 10 (6.3%) 10 (6.3%) 28 (17.7%)	6 (3.8%) 3 (1.9%) 5 (3.2%) 14 (8.9%)	3 (1.9%) 4 (2.5%) 2 (1.3%) 9 (5.7%)	1 (0.6%) 1 (0.6%) 0 (0.0%) 2 (1.3%)		50 (31.6%) 55 (34.8%) 53 (33.5%) 158 (100%)
Ansiedad o depresión, n (%) No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido Total, n (%)	32 (20.3%) 13 (8.2%) 17 (10.8%) 62 (39.2%)		20 (12.7%) 12 (7.6%) 11 (7.0%) 43 (27.2%)		8 (5.1%) 15 (9.5%) 5 (3.2%) 28 (17.7%)	2 (1.3%) 9 (5.7%) 3 (1.9%) 14 (8.9%)	4 (2.5%) 4 (2.5%) 1 (0.6%) 9 (5.7%)	0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (1.3%) 2 (1.3%)		66 (41.8%) 53 (33.5%) 39 (24.7%) 158 (100%)
Variable (n = 158)		Subespecialidad
		Endocrinología (n = 62)		Reumatología (n = 43)		Neurología (n = 28)	Infectología (n = 14)	Neumología (n = 9)	Medicina interna (n = 2)
Estado de salud, Mediana y RIC		80 (70-90)		80 (70-90)		70 (70-90)	62.5 (50-90)	90 (60-95)	Dato no calculado†

DISCUSIÓN

La aplicación de instrumentos que evalúen la CVRS en las enfermedades, permite percibir la panorámica del paciente en diversos momentos de la vida y de la historia natural de su problema médico. Esto cobra importancia al permitir conocer los perfiles de salud y otorgar una visión del proceso de adaptación en los casos crónicos. Tratar al paciente en cada una de las etapas de su enfermedad, teniendo en cuenta no solo su estado biológico sino también su CV, abre a los clínicos oportunidades de tratamiento para el mejoramiento oportuno y satisfactorio de la salud¹³.

En los encuestados, el tiempo aproximado de evolución entre la realización del diagnóstico y la edad del paciente al momento de la encuesta fue de 8.7 años, lo cual coincide con la definición de “enfermedad crónica” de la OMS (afecciones de más de 6 meses y de progresión generalmente lenta)⁴⁰. No obstante, existen otras entidades sanitarias que hablan de cronicidad, incluso desde los tres meses⁴¹. En este trabajo, hubo predominio de los estratos socioeconómicos dos, tres y cuatro (en casi dos tercios de los encuestados), al igual que del sexo femenino.

En el presente estudio, la distribución de los diagnósticos principales se dio principalmente entre las enfermedades endocrinas y autoinmunes. Probablemente porque en el muestreo se incluyeron más pacientes con patologías crónicas de las subespecialidades de endocrinología y reumatología, siendo una limitación del reporte. Sin embargo, nuestras distribuciones de frecuencia coinciden con las estadísticas mundiales, puesto que, según la OMS, entre las enfermedades crónicas que representan una porción sustancial de la carga mundial de morbilidad está la diabetes, entre otras como las cardio-cerebrovasculares o el cáncer⁴². Así mismo, en América Latina y el Caribe entre 1990 y 2010 se ha presentado un aumento de la carga de morbilidad causado por las enfermedades osteomusculares y reumatológicas, entre otras no transmisibles, como la cardiopatía isquémica o los trastornos mentales (depresión y ansiedad)⁴³.

La multimorbilidad es la presencia de dos o más condiciones de salud crónicas simultáneas en un individuo o población^44,45. En el presente estudio, cerca del 45% de los pacientes presentaban entre cuatro y seis condiciones de salud de forma simultánea. Lo anterior en concordancia con la literatura, puesto que en otros estudios se estima que el promedio de problemas médicos por paciente es de cinco. A su vez, el promedio es mayor en pacientes de medicina interna, 5.8, y en mayores de 65 años, 6.4^46,47,48.

Cuando se analizan las variables más afectadas en el EQ-5D en la muestra y según el sexo y la subespecialidad, se evidencia mayor alteración en las variables de “dolor o malestar” y “ansiedad o depresión” en la muestra general, en las mujeres y en las áreas de endocrinología y reumatología. Esto es contrario a lo identificado en un estudio en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), que determinó la CVRS a través de la aplicación del instrumento SF-36 y que encontró poca ansiedad y depresión y reducida interferencia del dolor corporal en las actividades de trabajo y de hogar³³. Otro estudio que también evaluó la CV en pacientes con LES mediante el SF-36, reporta resultados particularmente bajos en el rol físico y el rol emocional, mientras que obtuvo resultados más altos en el funcionamiento físico, funcionamiento social y salud mental⁴⁹.

A continuación se decriben dos estudios que coinciden con lo encontrado en la presente investigación: el primero determinó la CV en pacientes colombianos con artritis reumatoide, mediante la versión española del cuestionario de Calidad de Vida en la Artritis (QOL-RA). Los puntajes más bajos corresponden a los ítems de dolor y tensión nerviosa²³. El segundo evaluó la CV a través del SF-36 en pacientes con diabetes mellitus tipo II, y encontró que la variable sexo ejerce influencia sobre los resultados obtenidos en función física, dolor corporal, salud general, vitalidad y salud mental³².

En cuanto a las limitaciones del estudio, se debe aclarar que los resultados pudieron ser influenciados por la forma en la que se llevó a cabo el cálculo de la muestra. Adicionalmente, respecto al sexo, pudo incidir el hecho de que las mujeres son más proclives a responder la encuesta y a consultar con mayor frecuencia. Es así, como los resultados del presente estudio no deben generalizarse y quedan circuncritos a esta muestra.

En conclusión, se identifica mayor alteración en las variables del EQ-5D “dolor o malestar” y “ansiedad o depresión” en la muestra, en el sexo femenino y en las áreas de endocrinología y reumatología. Estos resultados servirán de insumo para futuras investigaciones que validen conductas en la atención y formas de tratamiento en pacientes con enfermedades crónicas, basados en perfiles de salud.

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Notas de autor

juan.barrientos@upb.edu.co

Información adicional

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.