Listado de medicamentos trazadores/senaladores como herramienta en programas de seguimiento farmacoterapéutico o de farmacoseguridad

List of drug tracers/ markers as a tool in pharmacotherapeutic follow-up or drug-safety programs

De forma global, se estima que 80% de los medicamentos presentan un perfil de seguridad adecuado, y por tanto, 20% tiene riesgo alto de causar problemas de salud e incluso muertes, especialmente cuando se utilizan inadecuadamente ¹. Dentro de este grupo se destacan los “medicamentos de alta alerta o de riesgo alto”, caracterización que busca señalar el riesgo asociado a su utilización y la necesidad de mayor precaución y seguimiento de sus efectos en los pacientes que los utilizan ². Este tipo de estrategias busca disminuir la probabilidad de presentación de reacciones adversas y errores de medicación. Sin embargo, no se dispone de evidencia suficiente de la utilidad de esta estrategia en la identificación y seguimiento de los resultados en salud alcanzados en los pacientes que utilizan estos medicamentos ³.

En general, se acepta que los errores de medicación y las reacciones adversas a medicamentos (RAM) constituyen un problema grave de salud pública, con repercusiones sociales y económicas ⁴. La mayor parte de los datos disponibles de la frecuencia de aparición de RAM y sus efectos en salud, provienen de estudios realizados en pacientes hospitalizados. En este sentido, se acepta que los efectos adversos generados por medicamentos causan: a) entre 0.9 y 3.9% de las consultas a los servicios de urgencias; b) 5% de los ingresos hospitalarios; y c) 15% de alguna iatrogenia medicamentosa en los pacientes. Aunque la mayor parte de estas reacciones suelen ser leves y reversibles, 20% pueden poner en riesgo la vida de los pacientes, estimándose que, de las muertes de pacientes hospitalizados, 0.24 -2.5% se atribuye a los resultados negativos de los medicamentos ⁵.

La farmacoseguridad del paciente requiere de elementos destacables o señaladores de la necesidad de una mayor intensidad del seguimiento o monitorización de los resultados alcanzados con la utilización de los medicamentos. En este contexto, los programas de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) y de farmacoseguridad podrían ser optimizados si se logra identificar los pacientes que más se pueden beneficiar de dichos programas ³. Por esto, es necesaria la generación de información objetiva relacionada con el tipo y características de los medicamentos que requieren de un mayor seguimiento y valoración de los efectos alcanzados en los pacientes.

Un medicamento trazador/señalador corresponde a un fármaco con probabilidad alta de identificar/señalar a pacientes que están presentando RNM ³, bien sea por que los mismos causan RAM graves/moderadas con una frecuencia igual o superior a 10%, son utilizados para tratar RAM de otros medicamentos (antídotos) o han sido incluidos en listados de medicamentos de alto riesgo o alta alerta ^1,2. En este sentido, el término trazador excluye a medicamentos que pueden generar confusión o errores, debido a su similitud ortográfica, fonética o visual con otros medicamentos, conocidos en el idioma inglés como “LASA” (look alikesound alike), debido a que los mismos representan riesgo de errores de confusión, especialmente en los procesos de prescripción y dispensación, pero no necesariamente se asocian a una mayor probabilidad de causar problemas de seguridad o RAM graves ⁶.

En este contexto, se considera que un listado de medicamentos trazadores/señaladores podría ser una herramienta que podría ser útil para seleccionar los pacientes que más se pueden beneficiar de los programas de SFT o farmacoseguridad. Por ello, el objetivo de este trabajo fue estructurar un listado de medicamentos, a partir de la revisión de estudios clínicos que evidencian la utilización de medicamentos que cumplen con los parámetros de medicamento trazador.

Revisión estructurada en PubMed/Medline para identificar medicamentos asociados a RAM graves o moderadas con una frecuencia igual o superior a 10%.

Se realizó una revisión estructurada en PubMed/Medline de estudios relacionados con el reporte de medicamentos asociados a la presentación de RAM, clasificadas como graves o moderadas y con una frecuencia igual o superior a 10%, en español e inglés, desde abril de 2004 a abril de 2014, en humanos mayores de 19 años y con acceso a texto completo. Para ello, se realizó una búsqueda con el término (mesh): “Adverse Drug Reaction Reporting Systems”. Para seleccionar los artículos, se revisó inicialmente el título y el resumen, utilizando como criterios de inclusión: a) estudios institucionales con reportes de prevalencia de RAM en diferentes grupos de medicamentos, y b) estudios con información de medicamentos utilizados para el tratamiento de RAM o antídotos. Como criterios de exclusión se utilizaron: a) estudios centrados en un medicamento o en un grupo farmacológico específico, b) estudios con reportes de RAM para medicamentos utilizados en una patología específica, y c) artículos con reporte de RAM sin alusión a los medicamentos asociados (reportes de RAM atribuidas a grupos farmacológicos sin especificar un medicamento en particular).

De los artículos seleccionados se consignó la siguiente información: medicamentos asociados a las RAM, clasificación farmacológica, frecuencia del evento, descripción de la RAM, población de estudio y resultados, clasificación de la gravedad de la RAM (descrita en el artículo) y referencia bibliográfica.

Posteriormente:

• Se consolidó la información del total de artículos revisados.

• Los medicamentos o grupos farmacológicos se organizaron por orden alfabético.

• Se halló el promedio (porcentaje) de frecuencia de RAM para los medicamentos mencionados en varios artículos, y se registró el número de artículos en los cuales se hizo mención del medicamento.

Luego, se procedió a eliminar del listado los grupos farmacológicos sin mención del medicamento específico y los medicamentos en los que no se mencionaba la descripción de la RAM. Finalmente, en consenso con el grupo de investigación, los medicamentos de la revisión se depuró, utilizando los siguientes criterios: a) Reportes de RAM clasificadas, acorde con la gravedad, como moderada, grave o letal; y b) frecuencia de RAM mayor a 10%.

En la búsqueda se identificaron 868 artículos, de los cuales, con la lectura del título y resumen, se excluyeron 492 y se seleccionaron 376 para revisión del texto completo. A partir de su lectura, se excluyeron otros 249 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión y se procedió al análisis y clasificación de cada uno de los artículos seleccionados y a la inclusión de 17 citaciones relacionadas; con un resultado final de 144 artículos. En la Figura 1 se presenta el diagrama de la selección.

El listado inicial de la revisión incluyó 1476 ítems, posteriormente y aplicando la metodología descrita anteriormente, se depuró a 851 ítems, luego, al consolidar la frecuencia promedio y el número de citaciones con sus respectivas referencias bibliográficas, se redujo a 327 medicamentos. La aplicación del criterio de gravedad de la RAM (moderada - grave - letal), establecida en cada uno de los artículos revisados, y la complementación con el listado de “Alto Riesgo (alta alerta) del Institute for Safe Medication Practices - ISMP y los medicamentos utilizados para el tratamiento de RAM, generó un listado global de 139 medicamentos trazadores/señaladores. En el Anexo 1 se especifica el nombre de los medicamentos y la fuente que genera su inclusión: 1) revisión estructurada, 2) listado ISMP-2014, y/o 3) tratamiento de RAM). El detalle de la fuente para la inclusión del medicamento en el listado de medicamentos trazadores, precisando si fue una, dos o las tres, se ilustra en la Figura 2.

Figura 1
Diagrama de la selección de artículos para la revisión estructurada.

A nivel mundial, los medicamentos se constituyen en una herramienta fundamental para el tratamiento y prevención de enfermedades y, por tanto, se requiere un uso adecuado de ellos. Por ello, desde hace ya varias décadas, organismos y asociaciones internacionales como la Organización Mundial de la salud - OMS ⁶⁷ han diseñado estrategias para garantizar el uso seguro de los medicamentos. Por su parte, los programas de farmacoseguridad, farmacovigilancia y SFT, se han fortalecido en las instituciones de salud, con los aportes de químicos farmacéuticos y de los profesionales de la salud, los cuales han contribuido a la generación de procesos confiables sobre medicamentos ³.

Los resultados de esta revisión podrían brindar un aporte a las instituciones de salud, mediante la identificación de medicamentos trazadores y su utilidad en la selección de pacientes que deben ingresar a los programas de farmacoseguridad, especialmente como estrategia en la priorización y optimización de los recursos en salud.

El resultado más notorio de este trabajo fue la elaboración de un listado de medicamentos trazadores, donde el concepto “medicamento trazador/señalador” de pacientes con mayor probabilidad o riesgo de presentar RNM incluye tres aspectos: a) medicamentos con reportes de RAM de gravedad moderada, grave/letal) y con una prevalencia igual o superior al 10% (identificados por la revisión estructurada); b) los medicamentos de alto riesgo (alta alerta) definidos por el ISMP; y c) medicamentos utilizados para el tratamiento de efectos adversos causados por otros medicamentos (antídotos de medicamentos). Estos criterios se convierten en un soporte técnico-científico-clínico, al proceso de depuración de los 1476 medicamentos identificados inicialmente y, con ello, la generación de un listado con 139 medicamentos con posible utilidad para priorizar pacientes para programas de SFT o farmacoseguridad.

El listado global de medicamentos trazadores quedó constituido por: a) 111 (79.8%) medicamentos resultantes de la revisión estructurada; b) 56 (40.2%) medicamentos del listado ISMP; y c) 22 (15.8%) medicamentos utilizados para el tratamiento de RAM causadas por otros medicamentos, es el caso del biperideno, difenhidramina, hidroxicina, loperamida, protamina, fitomenadiona, glucagón, dextrosa 30-50%, naloxona, entre otros. estos resultados podrían indicar que, durante los últimos 10 años, se han reportado un número significativo de RAM en la población general. En el caso de los 111 medicamentos identificados en la revisión, 68 (48.9%) son medicamentos no presentes en el listado ISMP o para tratar RAM, mientras que 36 (25.9%) son comunes a los definidos por el ISMP; cuatro (2.9%) (calcio poliestireno sulfonato, hidrocortisona, metilprednisolona y poliestireno sulfonato cálcico) coincidieron con el listado de medicamentos para el tratamiento de RAM, cuatro (2.9%) (dextrosa 30-50%, fosfato monopotásico, magnesio sulfato y vasopresina iv) fueron comunes entre el ISMP y tratamiento de RAM, y tres (2.1%) (potasio cloruro, prometazina y solución hipertónica) fueron comunes en las tres fuentes utilizadas (Figura 2). Se espera que este listado, además facilite la labor de priorización de los pacientes que más se pueden beneficiar de los programas de fármaco seguridad o SFT.

Figura 2
Distribución de los medicamentos trazadores, acorde con la fuente de su inclusión: revisión estructurada, listado Instituto para el uso seguro de los medicamentos (ISMP), tratamiento de reacciones adversas o sus posibles combinaciones.

El listado de medicamentos de “Alta Alerta”, propuesto por el ISMP ² como medicamentos que presentan mayor riesgo de causar daños significativos en los pacientes, se acompaña de la recomendación de establecer estrategias para identificar estos medicamentos en las instituciones, con el fin de disminuir los riesgos en su uso. Por tanto, la presente propuesta de “medicamentos trazadores/señaladores” podría hacer parte de estrategias de identificación y contextualización de pacientes susceptibles de SFT, de esta forma se generaría mayor conocimiento de estos medicamentos y se lograría disminuir el riesgo de daños en los pacientes, además el listado se enfoca en medicamentos específicos, y no en grupos farmacológicos para evitar las confusiones en los profesionales clínicos al momento de definir y priorizar la atención.

Sin embargo, la funcionalidad y utilidad práctica del listado, para identificar y priorizar los pacientes que más se pueden beneficiar de los programas de farmacoseguridad o SFT debe ser evaluada en un estudio realizado con dicho objetivo.

Se definió un listado de 139 medicamentos con mayor probabilidad de causar problemas de seguridad o trazadores para identificar y seleccionar los pacientes que más se pueden beneficiar de los programas de SFT o farmacoseguridad. Sin embargo, se requiere la realización de estudios diseñados para evaluar la utilidad práctica de dicho listado en el cumplimiento de dicha finalidad.

En la revisión bibliográfica se utilizó solo la base de datos PubMed/Medline para llevar a cabo la búsqueda estructurada de la literatura. En general, se recomienda que la búsqueda estructurada incluya el uso de dos o más bases de datos; sin embargo, esta limitación pudo disminuirse mediante la búsqueda en las referencias de los artículos seleccionados y en la inclusión de artículos publicados en inglés y español con artículos relacionados.

El listado de medicamentos trazadores definido está compuesto por medicamentos de uso global, algunos de ellos no comercializados y disponibles en países como Colombia; por ello, cada institución debería realizar la contextualización del listado a las características del respectivo país y tipo de pacientes atendidos.