Regurgitación mitral funcional severa, Manejo percutáneo con clip mitral, una ósegura para pacientes que no pueden ser llevados a cirugla

Severe functional mitral regurgitation, Percutaneous mitral valve repair with the mitraclip system, a safe option for patients who can not be taken to surgery

La prevalencia de enfermedad valvular moderada o severa, en los Estados Unidos, está alrededor de 1.8% de acuerdo con un estudio poblacional en 16 501 participantes ¹ y, dado que es una enfermedad degenerativa en muchos de los casos, incrementa con la edad, desde 0.3% en menores de 44 años a 11.7% en > 75 años ². La regurgitación valvular mitral (RM) es la valvulopatía mas común, independientemente de su gravedad, con una prevalencia de 1.7%, llegando hasta 10% en población mayor de 75 años ². En Europa la situación es similar de acuerdo con los datos del Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease que, aunque no es un estudio poblacional, demuestra que las dos valvulopatías mas frecuentes que llegan a necesitar intervención son la estenosis aórtica (43%), seguida por la RM (32%) ³. La RM se divide en dos tipos: una orgánica o primaria, en la cual existe alteración de alguno de los elementos del aparato valvular ⁴, y una funcional o secundaria, en la cual existe una alteración de la geometría del ventrículo, causando desequilibrio entre las fuerzas de cierre y tracción del aparato valvular en sístole ⁵; se aducen diversos mecanismos tales como dilatación simétrica o asimétrica del anillo valvular, el defecto de coaptación por tracción de los músculos papilares por desplazamiento de su inserción en la pared apical del ventrículo ^6,7 y el deterioro de la función ventricular, solos o en combinación.

La RM es progresiva, con incremento gradual del volumen regurgitante en promedio de 7.4 cc por año, de la fracción regurgitante en promedio de 2.9% por año y del orificio efectivo regurgitante en promedio de 5.9 mm2 por año, lo que con el tiempo produce disfunción ventricular izquierda, lo cual se traduce en mortalidad anual de más del 5% en población sintomática ⁸. El prolapso de la válvula, especialmente cuando hay ruptura de cuerda tendinosa, y la dilatación del anillo son predictores independientes de progresión de la enfermedad.

En Estados Unidos de América se estima que entre 1995 y 2005 se realizaron 127 671 procedimientos aislados sobre la válvula mitral, 37 640 fueron reparos y 90 031 reemplazos, de estos últimos el 20.9% fueron por bioprótesis, principalmente para tratar regurgitaciones significativas grado 3 o 4 ⁹. Aunque las guías actuales recomiendan el reparo sobre el reemplazo, el éxito del primero depende de la experiencia institucional y particular del cirujano cardiovascular ¹⁰, llegando a obtener resultados similares en el escenario de la RM severa de origen isquémico ¹¹ y superiores en enfermedad reumática ¹². Por años la regurgitación mitral había sido tratada sólo con abordaje quirúrgico (anillo de anuloplastia, resección de folletos, remplazo de cuerdas o reparo borde a borde (edge-to-edge (EE) con técnica de Alfieri) ¹³, sin embargo, se estima que sólo la mitad de los pacientes con indicación de cirugía de válvula mitral se les realiza el procedimiento ¹⁴, posiblemente por la disfunción ventricular izquierda asociada, la edad avanzada y múltiples comorbilidades presentes.

El reparo percutáneo, utilizando tanto la anuloplastia a través del seno coronario como el reparo EE, ha sido realizado de forma exitosa y están en continuo desarrollo. El abordaje percutáneo para colocar el sistema Mitra Clip (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EUA) (Figura 1) vía transeptal, consta de un clip de cromo-cobalto cubierto con polypropyleno y engrapa la valva posterior y anterior, reduciendo la regurgitación mitral; aunque ha sido usado tanto para RM primaria como secundaria, actualmente la FDA ha autorizado su uso en RM grado 3-4 primarias y ha sido evaluado en estudios de manera exitosa ¹⁵; la evidencia científica para su uso proviene de estudios como el EVEREST II donde demostró ser más efectivo en reducir el grado de insuficiencia y al igual que la cirugía mejorar calidad de vida, reduciendo los volúmenes ventriculares y mejorando la clase funcional de estos pacientes ¹⁶.

Figura 1
Dispositivo percutáneo Mitra Clip

Presentamos nuestra experiencia con el caso de una paciente con RMF severa con múltiples comorbilidades quien fue descartada por junta medicoquirúrgica (Heart Team) para intervención quirúrgica a quien se le realizó implante percutáneo de mitra clip.

Paciente de 61 años con antecedente de hipertensión, hipotiroidismo, cáncer de mama tratado con radioterapia y cirugía en remisión y nefrolitiasis sin signos de obstrucción; enfermedad coronaria severa revascularizada quirúrgica con puentes coronarios (CABG) en 1996 y posteriormente percutáneo con stent medicado (DES) en 2012 (en el puente safeno y en la coronaria derecha), tratada con antihipertensivos y manejo para falla cardiaca, clase funcional III/IV con insuficiencia mitral severa funcional, con múltiples ingresos por el servicio de urgencias por descompensaciones durante el año anterior; en la última hospitalización es llevada a estratificación no invasiva con ecocardiograma stress el cual fue reportado como negativo para inducción de isquemia miocárdica, fracción de eyección de 50%, insuficiencia mitral severa de origen funcional y aquinesia de casquete apical (Figura 2).

Figura 2
RM severa con anatomía favorable para abordaje percutáneo

Es revalorado por la junta medicoquirúrgica que recomienda manejo percutáneo de RM severa, teniendo en cuenta alto riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía.

La implantación del dispositivo MitraClip® se efectuó en sala de hemodinámica bajo anestesia general y con ecocardiografía transesofágica, mediante la inserción del catéter guía de 24 F, desde la vena femoral a nivel inguinal hasta la aurícula derecha bajo visión fluoroscópica; se administró 70 U/kg de heparina para alcanzar un ACT por encima de 250 segundos; una vez en la aurícula derecha se realizó punción alta y posterior del tabique interauricular para acceder a la aurícula izquierda. Desde allí se avanzó perpendicularmente hasta el orificio de la válvula mitral donde se desplegó el clip parcialmente para atravesarla y entrar al ventrículo izquierdo. Luego de abrir el clip en la cavidad ventricular, el sistema se retiró hasta pinzar las 2 valvas mitrales en el segmento A2-P2 y cerrarlo posteriormente, identificando mediante ecocardiografía la ubicación óptima para su liberación (Figura 3); se comprobó la disminución de la regurgitación mitral con doppler color (Figura 4), adecuado posicionamiento del dispositivo sin complicaciones, por lo cual se procedió a su liberación con éxito. Se trasladó a recuperación hemodinámicamente estable. La paciente mostró adecuada evolución posprocedimiento y fue dada de alta a las 72 horas para seguimiento ambulatorio. A la semana regresa a control por consulta externa donde manifiesta mejoría ostensible de su clase funcional.

Figura 3
Secuencia de implante del dispositivo por ecocardiografa. A: punción septal; B y C: posicionamiento del dispositivo; D: Liberación

Figura 4
RM residual posimplantación del dispositivo

La RM es cada vez más prevalente en poblaciones que mejoran su expectativa de vida, el tratamiento de elección de la misma, cuando se encuentra sintomática, sigue siendo la cirugía para remplazo o reparación de la válvula; sin embargo, existe una gran proporción de pacientes que quedan excluidos de dicha conducta ya sea por comorbilidades o por decisión propia. En los últimos años las terapias de intervención percutánea para reparo de defectos han cobrado fuerza y desarrollo, es así como el sistema MitraClip® ha surgido como una alternativa práctica, segura y con adecuados resultados cuando se usa en pacientes sin opción quirúrgica. Las distintas sociedades científicas recomiendan el procedimiento para pacientes que se encuentren sintomáticos, con clase funcional NYHA III-IV, anatomía favorable por ecocardiografía para el reparo, expectativa de vida razonable y contraindicación para realizar cirugía abierta ¹⁷.

La evidencia proviene de estudios como el EVEREST II en el cual se compararon desenlaces en 279 pacientes llevados a reparo percutáneo o quirúrgico, la mayoría de esos pacientes tenían falla cardiaca (95% en el grupo de reparo percutáneo y 78% en el grupo quirúrgico) de ellos 73% tenían una insuficiencia mitral orgánica, el compuesto de supervivencia fue más frecuente en el grupo de cirugía 73 vs 55% observando una mortalidad el primer año de cerca de 6% en ambos grupos y a los cuatro años de 17.4 vs 17.8% en el grupo de reparo percutáneo y el de cirugía respectivamente ¹⁸.

En el registro ACCESS Europa que incluyo 567 pacientes con regurgitación mitral severa grado 3 o 4, mostró mejoría en la clase funcional y calidad de vida de los pacientes a los 6 y 12 meses después del procedimiento, además de mejoría de un grado de RM en 88% de los pacientes intervenidos y en dos grados en 53% de ellos ¹⁹. Estudios como el ACCESS-EU demostraron cómo en pacientes de alto riesgo y de avanzada edad con RM severa, el procedimiento percutáneo es efectivo con bajas tasas de mortalidad y de eventos adversos.

En un reciente metaanálisis que analizó los resultados de 875 pacientes, 90% de ellos con una clase funcional NYHA III/IV, con una RM funcional y en quienes se realizó el reparo percutáneo, se encontró una mejoría significativa de la clase funcional (mejoría de test de caminata en 6 min de 83 a 111 m) y del remodelamiento cardiaco ²⁰, perfilándose como un procedimiento seguro en pacientes con falla cardiaca avanzada con pocas opciones de manejo.

Luego de su aprobación, la experiencia en la implantación ha crecido en forma importante en el llamado “mundo real” en diferentes centros en el mundo. En el registro de la Sociedad Americana de Cirujanos/Colegio Americano de Cardiología se reportó recientemente éxito del 93%, mucho mayor que en el propio estudio EVEREST II (77%), la mayoría de indicaciones por enfermedad degenerativa (90.8%), con mortalidad intrahospitalaria de 2.3%, a 30 días de 5.8% y mediana de hospitalización de tres días ²¹. En un registro europeo el éxito es de 95.5% con mortalidad hospitalaria de 4.3% con EUROSCORE ≥ 20 y de 1.1% cuando el puntaje es < 20, sin embargo, se debe resaltar que 77% fueron RM funcionales ²².

En resumen, la RMF es una entidad compleja y su manejo ha estado sujeto a cambios durante los últimos años; a la luz de la evidencia científica el tratamiento quirúrgico continúa siendo la primera elección para la mayoría de los pacientes; sin embargo, no se puede dejar de lado al grupo de pacientes que se quedan sin opción quirúrgica, en quienes las terapias de intervención percutánea cobran fuerza y la evidencia es cada vez más robusta. El Mitraclip es el dispositivo que a la fecha ha acumulado la evidencia científica más extensa y es el único aprobado para el tratamiento de la RM severa orgánica o degenerativa; tiene la aprobación de la Unión Europea desde 2008, de la FDA americana desde octubre de 2013 y ya se han implantado más de 10 000 dispositivos en todo el mundo. Estudios como el EVEREST han demostrado los efectos benéficos del procedimiento, por lo que las recomendaciones actuales están cimentadas en sus resultados, futuros estudios en curso como el COAPT y el RESHAPE-HF mostrarán la efectividad de la técnica en pacientes con falla cardiaca avanzada con RMF.

En los pacientes con RM severa sintomática con aceptable expectativa de vida y con contraindicaciones para ser llevados a cirugía de remplazo o reparo, la estrategia de implante percutáneo del dispositivo Mitraclip debe ser tenida en cuenta, ya que ha demostrado ser un procedimiento seguro y con buenos resultados; se debe recordar que la estrategia quirúrgica continúa siendo el manejo de elección y la escogencia de los pacientes debe hacerse con base en una serie de criterios estrictos para asegurar el éxito.