Resumen
Objetivo: la emergencia del SARS-CoV2 ha generado cambios acelerados en la educación médica dadas las necesidades de distanciamiento social. Se espera que la enfermedad sea endémica y que deban implementarse a largo plazo estrategias efectivas de enseñanza. Esta revisión buscó identificar cuáles estrategias han sido implementadas por las instituciones de educación médica durante la pandemia por SARS-CoV-2 para mantener sus actividades.
Metodología: revisión sistemática de la literatura en bases de datos MEDLINE, Taylor and Francis, Lilacs, ERIC, EMBASE, SAGE, SCOPUS y SPRINGER y otras fuentes en inglés, español, francés y portugués hasta abril de 2020 sobre la relación entre educación médica, pandemia y coronavirus. Se realizó una categorización de los hallazgos dependiendo del tipo de estudio y tema abordado.
Resultados: de los 1490 artículos identificados, 84 fueron incluidos en esta revisión. La mayoría de los estudios correspondieron a comentarios (n=31) seguidos de las cartas al editor (n=22). El país que más artículos ha producido son los Estados Unidos (n=35), seguido del Reino Unido (n=13). Cincuenta y siete (67.8%) presentan estrategias en los pregrados del área de la salud y 22 en residencias médicas. La mayoría de los artículos se concentran en estrategias didácticas y administrativas. Solo 13 artículos corresponden a estudios analíticos.
Conclusión: la implementación de estrategias de comunicación efectiva, ambientes de aprendizaje mixtos y secuenciales, así como el fortalecimiento de la telesalud en un marco de profesionalismo y protección de la salud mental son las estrategias que más se han implementado durante la pandemia. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2021.1928).
Palabras clave: coronavirus, pandemia, educación médica, currículo, didáctica, telemedicina, informática médica.
Abstract
Objective: the emergence of SARS-CoV2 has caused accelerated changes in medical education due to the need for social distancing. The disease is expected to be endemic and that long-term effective teaching strategies will need to be implemented. This review sought to identify the strategies that have been implemented by medical education institutions during the SARS-CoV-2 pandemic to maintain their activities.
Methods: a systematic review of the literature in the Medline, Taylor and Francis, LILACS, ERIC, Embase, SAGE, Scopus and Springer databases, along with other sources in English, Spanish, French and Portuguese, up to April 2020, regarding the relationship between medical education, the pandemic and coronavirus. The findings were categorized according to the type of study and topic covered.
Results: of the 1,490 articles found, 84 were included in this review. Most of the studies were commentaries (n=31), followed by letters to the editor (n=22). The country which has produced the most articles is the United States (n=35), followed by the United Kingdom (n=13). Fifty-seven (67.8%) present strategies in undergraduate health programs, and 22 in medical residencies. Most of the articles focus on didactic and administrative strategies. Only 13 articles are analytical studies.
Conclusion: the implementation of effective communication strategies, mixed and sequential learning settings, and strengthening of telehealth within a framework of professionalism and mental health protection are the strategies most frequently implemented during the pandemic. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2021.1928).
Key words: coronavirus, pandemic, medical education, curriculum, didactics, telemedicine, medical informatics.
Revisión
Educación médica en tiempos de pandemia por SARS-CoV2
Medical education in SARS-CoV2 pandemic times
Asociacion Colombiana de Medicina Interna
Recepción: 25 Junio 2020
Aprobación: 26 Marzo 2021
Desde diciembre de 2019 emergió en Wuhan, China un síndrome respiratorio agudo del adulto provocado por un nuevo coronavirus (SARS-CoV2) que rápidamente alcanzó niveles de pandemia 1,2. A la fecha más de cinco millones de infectados en 188 países y 340 000 muertes 3 han obligado a los gobiernos a la implementación de medidas de aislamiento social estrictas 4. Las instituciones educativas que incluyeron las universidades cerraron sus puertas para disminuir el riesgo de contagio 5. En este momento, la pandemia por SARS-CoV2 ha dominado los ambientes educativos y clínicos y es el mayor irruptor en todos los aspectos de la vida 6,7.
Los hospitales son uno de los sitios de mayor riesgo de contagio, además se están presentando déficit de elementos de protección personal para disminuir el riesgo de contagio en el personal de salud 8. En vista de lo anterior, las rotaciones clínicas de gran parte del mundo fueron suspendidas y los cursos teóricos trasladados a la modalidad virtual en la mayoría de los casos en una forma apresurada 9. Además, algunos países decidieron graduar tempranamente a sus estudiantes de medicina de último año para cubrir el déficit de profesionales para la atención de pacientes infectados 9-14.
Actualmente el foco de la pandemia se encuentra en América Latina y aún no se cuenta con tratamiento ni vacunación efectiva que permita prever que se volverá a la normalidad como la conocíamos. Así mismo, se ha teorizado la posibilidad de nuevos brotes convirtiéndose en una enfermedad endémica por lo que es importante definir estrategias a largo plazo para dar continuidad a los programas de educación médica. El objetivo de este estudio es revisar sistemáticamente la literatura para identificar cuáles estrategias han sido implementadas por las instituciones de educación médica durante la pandemia actual por SARS-CoV2 para mantener sus actividades formativas.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron artículos sin restricción de tipo de investigación cuyo título o resumen contuviera estrategias en educación durante la pandemia por SARS-CoV2. Se excluyeron artículos que durante la revisión del texto completo no incluyeran estrategias claras e implementables.
La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDLINE, Taylor and Francis, Lilacs, ERIC, EMBASE, SAGE, SCOPUS y SPRINGER con las palabras claves: ('medical education'/exp OR 'medical education') AND ('coronaviridae'/exp OR 'coronaviridae' OR 'covid 19'/exp OR 'covid 19' OR 'sars-related coronavirus'/exp OR 'sars-related coronavirus') para artículos publicados desde el año 2010 hasta mayo de 2020 en idiomas inglés, español, francés y portugués. Además, se realizó búsqueda en la plataforma Google Scholar, la plataforma MedEdPublish 15 y en las tablas de contenido de las cinco primeras revistas de educación médica según el listado Scimago 16.
No se definió un tipo específico de artículo considerando que la pregunta de investigación no está asociada a un método de investigación específico. El autor estuvo encargado de la selección de estudios y la extracción de los datos. En vista de que se previó un gran número de artículos de opinión no se consideró la realización de metaanálisis. La información se distribuyó en estrategias para pre y posgrado. La búsqueda fue realizada por el autor.
El autor en un primer momento realizó revisión de los títulos de la búsqueda para determinar su relación con el tema. De cada artículo se extrajo la fecha de publicación, el tipo de artículo, la revista, el país de correspondencia, el nivel de formación al que apunta, el tema principal y el tipo de estrategias descritas (administrativas, curriculares, didácticas, de prácticas académicas, profesionalismo y de salud mental) (Tabla 1).
Categorías de estrategias.
Para las publicaciones editoriales, comentarios y de correspondencia no se realizó evaluación de riesgo de sesgos pues se consideran publicaciones con alto riesgo de sesgo. Para los estudios analíticos se evalúo su calidad a través del "Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies"17.
La información fue recopilada en una base de datos desarrollada en Google Sheets® y se determinaron frecuencias de cada una de las variables definidas anteriormente. El reporte se llevó a cabo según las recomendaciones PRISMA 18. Al tratarse de una investigación de fuentes secundarias de información no se consideró evaluación por comité de ética de la investigación. El autor fue el responsable del desarrollo del protocolo, la recolección de datos y la escritura del manuscrito final.
En la búsqueda de la literatura se obtuvieron 1490 artículos (Figura 1). De estos artículos fueron revisados 1418 (95%) de los cuáles 1330 fueron excluidos después de la lectura de los títulos y resúmenes y cuatro luego de la revisión del texto completo. Ochenta y cuatro hicieron parte de la revisión cualitativa final.
Figura 1
Flujo de la revisión sistemática.
La mayoría de los estudios correspondieron a comentarios (n=31) seguidos de cartas al editor (n=22). El país que más artículos ha producido es Estados Unidos (n=35), seguido del Reino Unido (n=13). Cinco artículos (5%) fueron escritos en países en desarrollo y seis en el continente americano sin incluir Estados Unidos (Figura 2). Además 57 (67.8%) se enfocaron en el pregrado (medicina, enfermería y odontología), 22 en residencias médicas (n=7 residencias médicas, n=13 residencias quirúrgicas, n=2 médicoquirúrgicas) y tres en ambos.
Figura 2
Tipo de artículos y país de publicación.
La categoría más identificada fue didáctica (n=26; 29.5%) seguido de las estrategias administrativas (n=24; 27.2%) y curriculares (n=13; 14.7%). Sólo cinco artículos se dedicaron específicamente a las prácticas académicas (Tabla 2).
Resultados de categorización de artículos.
Las dificultades encontradas en los diferentes países son similares y comprenden: la limitación a reuniones de más de 10 personas, la restricción para rotaciones clínicas en distintos campos de práctica dado el riesgo de contagio, el desarrollo de las electivas, la cancelación de las consultas ambulatorias, el déficit de elementos de protección personal 19, el transporte de estudiantes foráneos 5 y la decisión de las instituciones de sólo mantener personal esencial en las rotaciones clínicas hospitalarias 20,21.
Como consecuencia, por ejemplo, en Italia, la residencia de urología presentó una reducción de turnos en 41%, de los procedimientos ambulatorios en 81%, 75% en ayudas diagnósticas y 62% en cirugía endoscópica con un mayor impacto en los residentes de los últimos años 22.
Por otra parte, se describen retrasos para la realización de los exámenes finales en los programas de medicina así como los procesos de selección de nuevos residentes 23.
Las didácticas descritas fueron: clase inversa 24-26, clases a través de sistemas de videoconferencia 27-29 o asincrónicos en modalidad MOOC (7-8 minutos por video) 30, uso de redes sociales 31, podcasts 26, uso de modelos anatómicos cadavéricos y no cadavéricos en 3D 32,33, agendamiento de reuniones interinstitucionales 34, escenarios de simulación fuera de hospital 35 incluyendo el hogar 31,36, videos de cirugías o consultas en alta definición 20,37, creación de simuladores de laparoscopia en casa con supervisión por videoconferencia 31,36, contactos asincrónicos a través de foros 38, trabajo colaborativo con estudiantes de otros programas de la salud 24 y el desarrollo de plataformas asincrónicas multicampus 36,39,40.
Amir describe el desarrollo de la ronda virtual, un espacio a través del cual se desarrollan casos interactivos una vez por semana con una discusión sincrónica de cierre al final de esta 41.
El ACGME recomienda cinco principios para los ajustes administrativos durante la pandemia: 1) comunicación efectiva 42, 2) intercomunicación en los sistemas que tienen que ver con educación médica, 3) evaluación basada en competencias, 4) confianza en el sistema y 5) desarrollo de nuevas formas de ver el mundo 43. Para esto es necesario definir un sistema centralizado de gobierno 44 con tolerancia a la incertidumbre y a la flexibilidad según evolucione la situación preservando la línea de mando y control 45. Este órgano de gobierno debe mantener canales de comunicación transparentes que den información del estado de la pandemia en la institución en los campos de práctica 44,46.
Para el desarrollo formativo de los internos se describe la elaboración de protocolos sobre su rol considerando actividades de bajo riesgo tales como: componentes administrativos, atención de pacientes sin síntomas respiratorios o ambulatorios de bajo riesgo de contagio y uso sólo como tercera línea de atención a pacientes infectados en caso de ser necesario o a través de monitorización remota 47,48. Además, se incluye el desarrollo de competencias en salud pública y manejo de crisis 49, por ejemplo, creación de boletines epidemiológicos 50, educación a comunidad o atención a pacientes sospechosos en centros de llamadas 51.
En términos evaluativos se encontraron las siguientes estrategias: la cancelación de evaluación sumativa o su desarrollo a través de TICS o en modalidad mixta 32 la reprogramación de exámenes finales, el uso de promedios previos y cancelación de exámenes finales, la identificación de signos en vídeo, las evaluaciones a distancia libro abierto 21 y los ajustes a los requerimientos de procedimientos para obtener el grado, de acuerdo con las evaluaciones de competencias históricas del director de programa en el caso de las residencias 11,31,52.
Para la selección de nuevos residentes se encontró la migración de los procesos de entrevista a la modalidad virtual 53 así como las visitas de verificación de calidad de los centros de práctica 47.
Finalmente, se encontraron recomendaciones tales como el uso de modelos de manejo de crisis de Kotter para definir ajustes en los programas 34 y la programación de grandes congresos científicos en modalidad mixta (presencial y virtual) 54.
Frente a los ajustes de los planes de estudios y el desarrollo de las didácticas previamente descritas se encontró: reforzar el aprendizaje autónomo y adaptativo 25, fomentar el desarrollo de actividades de investigación desde el hogar (recolección de información, escritura de artículos, diseño de protocolos) 31,45,55,56, dividir las video clases en pequeñas unidades de tiempo (7-8 min) 24,57 y acelerar los procesos de trabajo interinstitucional del orden nacional para el desarrollo de currículos unificados 53. Se propone usar la modalidad presencial solo para el desarrollo de: laboratorios, discusiones en pequeños grupos, ejercicios de simulación y rotaciones clínicas 58.
Se encontró como una estrategia para el distanciamiento social la distribución de la malla curricular y sus estudiantes en dos grupos (presencial y virtual) que sirvan como respaldo en caso de enfermedad 45,59 con adecuada distribución de las cargas académicas y asistenciales 55.
Los objetivos de estos ajustes curriculares buscan desarrollar competencias en: coordinación de trabajo en equipo 60, formación continua y autoformación 61, guías para pacientes pluripatológicos, uso de inteligencia artificial. Además, se consideró la relación entre proyecto de vida de los actores educativos y las necesidades del sistema de salud, la flexibilización curricular, ajuste a las competencias según las necesidades 62, regulación del esfuerzo, orientación al logro, automonitorización del proceso de aprendizaje y saber cuándo buscar ayuda (help-seeking) 63.
Finalmente, como contenidos teóricos durante la pandemia se incluyeron rápidamente contenidos del SARS-CoV2 en los planes de estudio 59, estrategias de simulación en el uso de los elementos de protección personal 35,64, ventilación mecánica básica y cuidados de enfermería 36.
Para estos ajustes curriculares, Taha et al. 65 propusieron un algoritmo que guía el proceso. Los pasos son: conformación de grupos de trabajo, adecuación de tecnología, desarrollo curricular, comunicación y despliegue.
En este sentido se describieron los siguientes elementos: discutir con los estudiantes la decisión de vida que significa el ser médico, incluyendo la exposición responsable a los riesgos para desarrollar su altruismo, coraje y sentido del deber 19, explicar el marco ético del acto médico durante las pandemias 50, enfocarse en el desarrollo de habilidades no clínicas (por ejemplo comunicativas) así como la generación de empatía, entre otros 66.
Se encontró también la organización de los estudiantes en equipos de respuesta a la crisis con cuatro comités: educación a la comunidad médica, educación a la sociedad, activismo para soportar las clínicas y activismo en comunidad 67.
Por último, se reseñó que, en vista de que se decidió graduar tempranamente a algunos estudiantes, es importante aumentar el acompañamiento de éstos para que mejoren sus destrezas y profesionalismo 60.
El manejo de la salud mental es importante durante el confinamiento. Wong et al. 68 encontraron durante la crisis previa del SARS que el 73% de los estudiantes presentaron respuestas emocionales negativas y niveles de estrés por encima de la media, comparado con eventos vitales como la separación o el desempleo.
Como estrategias se describen: fortalecer los servicios de bienestar estudiantil en las universidades 5, los tutores pares para técnicas de relajación y manejo del estrés, actividad física, contacto en línea con familiares y amigos, manejo del tiempo, entre otros 24,69,70; fortalecer o implementar el "mentoring"69, evaluar continuamente la salud mental de los residentes 42, y utilizar las rondas de Schwartz ya que han demostrado estabilizar las emociones, reducir el aislamiento, dar acompañamiento y cuidado compasivo así como mejoría en el cuidado de los pacientes lo cual podría ser benéfico en los momentos de colapso de los servicios de salud producto de la pandemia 71.
Según la ACGME, los campos de práctica deben considerar cuatro condiciones básicas: 1) recursos y entrenamiento en la pandemia, 2) supervisión directa de los estudiantes, 3) respeto de horarios y 4) en caso de tratarse de una segunda especialidad, hacer parte de la primera especialidad sólo si se requiere (hasta 20% del tiempo) 43.
La estrategia más descrita para los campos de práctica es el fortalecimiento de los servicios de telemedicina y la participación de los estudiantes en ellos 26,33,37,56 incluyendo las rondas clínicas (telerronda) 47,72. Otras estrategias definidas son: organización de las prácticas haciendo énfasis en procedimientos con menos volumen o más dificultad para los residentes 52, creación de salas de cohortización para los pacientes sospechosos y confirmados sin acceso al personal en formación 73, realización de tutoría virtual durante cirugía para reducir el número de personas dentro del quirófano 74, no ingresar al quirófano durante la intubación orotraqueal, limitar el uso del electrocauterio 36, aumentar horarios de consulta ambulatoria para prevenir tumultos 75.
Las instituciones deben de clasificarse en tres estadios de riesgo según la ACGME (Estadio 1: Condiciones normales, Estadio 2: Aumento de las demandas clínicas y Estadio 3: Emergencia de pandemia) y mantener informada de la situación a las universidades con las que tenga convenio 42. En conclusión, estas estrategias buscan garantizar espacios que sean seguros tanto para los pacientes como para los estudiantes 44,45,55.
Las otras estrategias descritas son: la obligatoriedad de la generación de políticas nacionales frente a la pandemia 76, los ajustes en las revistas científicas para responder al SARS-CoV2 77, la evaluación de conocimientos sobre la pandemia 78, los ajustes en los congresos mundiales 54 y los cambios acelerados que ha significado la pandemia en la educación médica 6.
Trece estudios (15%) se desarrollaron en metodologías analíticas de corte transversal (Tabla 3). La evaluación de los estudios demostró alto riesgo de sesgos (Tabla 4).
Resumen de estudios de corte transversal.
Evaluación de calidad de los estudios de corte transversal.
Los autores encontraron las siguientes dificultades para desarrollar sus estrategias: conectividad y ancho de banda, calidad de las imágenes transmitidas, imposibilidad de realización de laboratorios 75, formación docente 20, falta de relación docente-estudiante, limitación de recursos, motivación del estudiante 32, poca adherencia a las medidas asincrónicas (foros virtuales) 24, percepción negativa de cumplimiento de los objetivos 81. Según el estudio realizado en Filipinas, el 54% de los estudiantes tienen problemas para migrar su formación a la modalidad virtual 80.
Frente al profesionalismo, la participación de los estudiantes puede aumentar el consumo de los elementos de protección personal, además los estudiantes no tienen la formación suficiente ni la obligación de exponerse al riesgo y pueden sólo hacerlo por miedo a represalias 19. En este sentido, Kam encontró que los estudiantes de enfermería no están dispuestos a exponerse al riesgo por otros ni a compartir sus elementos de protección personal 73.
A largo plazo se identifican los siguientes riesgos: compromiso de las prácticas de anatomía por disminución de la donación de cadáveres 82 y disminución de la participación de los estudiantes; el estrés financiero que ha significado la pandemia para los hospitales dada la disminución de sus ingresos por el cierre de servicios ambulatorios, la disminución de consultas de pacientes no infectados por temor y el aumento de los gastos para la adquisición de elementos de protección personal, ventiladores mecánicos y a mayores costos 83 y la posible menor tasa de empleabilidad de los egresados por la disminución de la demanda en muchos servicios 59.
Esta revisión sistemática demuestra que en un corto periodo de tiempo se han desplegado múltiples estrategias para ajustar la educación médica a la pandemia. Las estrategias principalmente apuntan a desarrollos didácticos y administrativos. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son opiniones de expertos y de los 13 estudios analíticos encontrados, ninguno es de buena calidad metodológica que permita sacar conclusiones sólidas.
El escenario actual obliga a ponderar el conocimiento, ahondar en el impacto de la crisis y en cómo estamos formando desde antes de la misma para no desaprovechar el momento actual 84 manteniendo el rigor académico y la calidad de la atención en salud 44. Rápidamente tendrá que definirse el real impacto que tuvo la pandemia en la formación de pregrado y posgrado para establecer cuáles de las estrategias implementadas fueron exitosas 85. Sin duda esta es una oportunidad invaluable para acelerar los cambios que desde hace años se vienen buscando en la educación médica 6.
Si bien la implementación de la educación bimodal usualmente se realiza posterior a una planificación reposada, en colaboración con otros y con consideraciones de la evidencia existente, en estos momentos es imperativo acelerar estos procesos y fortalecer en los docentes y estudiantes el uso apropiado de las TIC 32.
No es momento de continuar en la bizantina discusión de cuál de las dos estrategias es mejor, se debe distribuir los contenidos curriculares en cada una de ellas de acuerdo con los objetivos que se busquen, la educación bimodal es superior a las modalidades tradicional y virtual por separado. Por ejemplo, considerando el tiempo promedio de desarrollo de síntomas, la estrategia de división en grupos que trabajen virtual y presencial por espacios de dos semanas facilita el aislamiento social en caso de contagio.
Sin duda la incertidumbre de esta situación despierta el instinto de huida en cada uno de nosotros, pero esta puede ser dominada a través del carácter, la educación y el entrenamiento. Es este el momento de enseñar con nuestro ejemplo a las generaciones futuras el profesionalismo y el aprovechamiento de la crisis 19. Aunque podrían considerarse muchas de las estrategias encontradas como apresuradas e inconvenientes, hay que reconocer el hecho de que tienen que ser implementadas a largo plazo y serán la nueva normalidad pospandemia 75.
A pesar de que se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura y una selección cuidadosa y evaluación de calidad de los estudios, los hallazgos presentados tienen algunas limitaciones. La mayoría de los estudios revisados corresponden a editoriales y cartas al editor por lo que la calidad de la evidencia es baja. Sin embargo, es entendible que durante el desarrollo de la pandemia no se puedan desarrollar estudios de mayor rigidez metodológica. Otra de las limitaciones es que los artículos fueron revisados por un solo autor por lo que se pueden haber omitido elementos importantes dentro de la búsqueda. Para disminuir este riesgo, la revisión de los títulos encontrados se realizó en dos ocasiones y además se realizó búsqueda en otras fuentes de información incluyendo tablas de contenidos de las revistas de más alto impacto en educación médica.
Esta revisión identifica vacíos que es muy importante resolver en el corto plazo tales como ¿cuál es la mejor estrategia de implementación exprés de la educación bimodal? ¿cuál es el mínimo de exposición presencial que se debe garantizar para los estudiantes durante su proceso de formación? ¿cómo se actualizarán las estrategias didácticas que fueron grabadas durante la pandemia? ¿cuál es el impacto a largo plazo de los cambios realizados en forma acelerada durante la actual crisis? ¿cuánto tiempo se necesita en modalidad virtual o simulada para suplir los contenidos presenciales? ¿cuál es el rol del profesor de rotación clínica en este nuevo escenario? 86. Estudios de cohorte observacionales, cualitativos y cuasiexperimentales pre-pos podría dar respuestas a algunas de estas preguntas.
En conclusión, el mundo de la educación médica rápidamente se ha ajustado a la pandemia a través de la implementación de diferentes estrategias didácticas bimodales en forma secuencial (presencial-virtual) y el fortalecimiento de la telemedicina en un marco de profesionalismo y protección de la salud mental tanto de profesores como de estudiantes.
*Correspondencia: Dr. Santiago Patiño-Giraldo. Medellín (Colombia). E-mail: santiago.patino@udea.edu.co
Categorías de estrategias.
Figura 1
Flujo de la revisión sistemática.
Figura 2
Tipo de artículos y país de publicación.
Resultados de categorización de artículos.
Resumen de estudios de corte transversal.
Evaluación de calidad de los estudios de corte transversal.
