Resumen:
El loxoscelismo es un evento toxinológico relativamente frecuente en los países tropicales. A pesar de que la mayoría son autolimitados, hay casos que pueden tener consecuencias locales o sistémicas graves. Lamentablemente el desconocimiento y la limitación en estrategias diagnósticas y terapéuticas aún representan desenlaces adversos en pacientes susceptibles. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de loxoscelismo grave en un paciente VIH, destacando la correlación entre la presentación clínica con las características toxinológicas del veneno. Se trató de un paciente masculino de 48 años previamente sano y con hábitos sexuales de riesgo, quien presentó accidente arácnido grave, posterior a mordedura por araña de género Loxosceles; con posterior evolución tórpida, desarrollo de trombosis venosa profunda, aumento progresivo de las transaminasas hasta el rango de hepatitis y diagnóstico de novo de VIH confirmado con Elisa de cuarta generación. Es el primer reporte de caso de aracnidismo en contexto de infección por VIH que lleva a discutir sobre una posible respuesta diferencial de esta población al efecto del veneno de araña. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2021.2025).
Palabras clave: aracnidismo,loxoscelismo,araña,biotoxina,dermatonecrosis,VIH.
Abstract:
Loxoscelism is a relatively common toxinological event in tropical countries. Although most are self-limiting, some cases may have serious local or systemic consequences. Unfortunately, lack of knowledge and limited diagnostic and treatment strategies still result in adverse outcomes in susceptible patients. The aim of this paper is to present a clinical case of serious loxoscelism in an HIV patient, highlighting the correlation between the clinical presentation and the toxinological characteristics of the poison. This was a previously healthy 48-year-old male patient with risky sexual habits, who experienced a serious arachnid accident after being bitten by a spider of the Loxosceles genus. He subsequently experienced a difficult clinical course, with deep vein thrombosis, progressively increasing trans-aminases to the range of hepatitis, and a de novo diagnosis of HIV, confirmed by fourth generation ELISA. This is the first case report of arachnidism in the context of HIV infection, which opens a discussion on the possible differential response of this population to the effects of spider poison. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2021.2025).
Key words: arachnidism, loxoscelism, spider, biotoxin, dermatonecrosis, HIV.
Presentación de Casos
Loxoscelismo en un paciente VIH. La complejidad detrás de la mordedura de una araña
Loxoscelism in an HIV patient. The complexity behind a spider bite
Asociacion Colombiana de Medicina Interna
Recepción: 24 Septiembre 2020
Aprobación: 09 Febrero 2021
Las arañas son artrópodos ampliamente distribuidos en el mundo. Más de 35 000 especies han sido descritas, no obstante, menos del 1% tienen interés clínico dada la letalidad de su veneno 1,2. En Colombia el aracnidismo se ubica en tercer lugar (11%), después del ofidismo (47.5%) y escorpionismo (25%), con reportes en la mayoría del territorio nacional, principalmente en los departamentos de Antioquia, Valle del Cauca, Cundinamarca y Santander 3,4. Los casos involucran cuatro géneros principales:
Theraphosa (tarántulas), Latrodectus (Viuda negra), Phoneutria (arañas bananeras) y Loxosceles (araña reclusa, violinista o parda) 5, siendo el loxoscelismo el accidente arácnido de mayor importancia epidemiológica dada su amplia distribución geográfica y potente veneno, capaz de generar necrosis cutánea intensa y en algunos casos compromiso orgánico severo.
El objetivo de este trabajo es destacar la correlación entre la clínica y las características toxinológicas del veneno arácnido, presentando el primer reporte de caso de aracnidismo en contexto de infección por VIH y una revisión actualizada de la literatura, con el fin de motivar al lector sobre esta enfermedad tropical olvidada que puede presentarse como un verdadero reto en la práctica clínica. Fue diligenciado consentimiento informado por el paciente la información descrita a continuación.
Un hombre de 48 años previamente sano, con hábitos sexuales de riesgo, ingresó al servicio de urgencias refiriendo que un animal recorrió su pierna derecha mientras dormía, con posterior dolor y prurito intenso en el dorso del pie ipsilateral, con posterior aparición de una mácula eritematosa. Describe que encontró en su cama una araña de patas delgadas, de aproximadamente 3.0 cm de diámetro de color pardo, sin otras especificaciones. En las siguientes horas presenta astenia, adinamia, cefalea y dolor osteomioarticular difuso, por lo cual consultó a puesto de salud siendo remitido 12 horas después del incidente a centro de referencia por sospecha de aracnidismo grave.
Al ingreso hemodinámicamente estable, con lesión macular eritematosa de aproximadamente 5 cm en dorso de la base del segundo y tercer dedo (Figura 1), con bordes pálidos y centro violáceo, escasas flictenas, descamación y signos de isquemia local (llenado capilar lento). El manejo inicial incluyó líquidos endovenosos, analgesia, antihistamínico y esteroide; no se administró suero antiarácnido debido al tiempo transcurrido desde el inóculo y que los paraclínicos de ingreso fueron normales (Tabla 1).
En las siguientes 48 horas se evidenció aumento del dolor local y progresión del edema hacia proximal. Se realizó ecografía doppler con hallazgo de trombosis venosa profunda del tercio proximal de la vena tibial posterior y tercio distal del tronco tibioperoneo. Setenta y dos horas después, presentó disfunción hepática con aumento de transaminasas hasta rango de hepatitis, sin alteraciones en ecografía abdominal o doppler hepatoportoespénico, virus hepatótropos negativos; sin embargo, se realizó diagnóstico de novo de VIH confirmado por Elisa de cuarta generación, con carga viral de 25 477 copias/ml y recuento de CD4 de 517 células, catalogándose como infección de VIH estadio A1.
En las siguientes semanas se inició terapia antirretroviral y anticoagulante con (rivaroxaban) dado el riesgo trombótico en pacientes VIH. También se evidenció resolución de la lesión cutánea y normalización de las enzimas hepáticas sin intervenciones adicionales a las descritas.
Figura 1
Lesión primaria en el sitio probable de contacto con arácnido.
Paraclínicos al ingreso (+12 horas), 48 horas y al quinto día de hospitalización.
Las arañas son animales cosmopolitas ampliamente distribuidas en Latinoamérica, siendo el loxoscelismo relativamente común en nuestro medio 6. La mayoría (excepto Atrax robustus) evitan el contacto con el hombre y poseen un aparato inoculador poco desarrollado para atacar a mamíferos de mayor tamaño. No obstante, sólo 30 microgramos de proteína contenidos en el veneno pueden producir desde síntomas locales leves, hasta la muerte en pacientes susceptibles (extremos de la vida o comórbidos) 7,8. A pesar de su importancia clínica y relativa frecuencia en la región, existe un subregistro importante debido a que no es objeto de vigilancia obligatoria, lo que dificulta la obtención de datos epidemiológicos confiables 9.
Se han descrito más de 100 especies del género loxosceles, las cuales tienen la capacidad de producir dermatonecrosis mediante la acción de la esfingomielinasa D (SMaseD), enzima inductora de metaloproteinasas endógenas 10, cuyo efecto citotóxico es capaz de producir hemólisis, lesión renal, alteración de coagulación y compromiso hepático. Si bien SMaseD, es el principal componente del veneno, otros elementos como histamina, hialuronidasa, fosfatasa alcalina y metaloproteasas, también tienen importante actividad biológica 11, lo cual ha impulsado un enfoque "venómico" en la búsqueda de terapias específicas 12,13.
El diagnóstico de esta entidad es clínico y se basa en la historia relatada por el paciente. En la literatura anglosajona se recomienda capturar al arácnido para realizar tipificación morfológica, teniendo en cuenta su pequeño tamaño (14.5 cm de longitud), color café en forma de violín y sus 3 pares de ojos dispuestos en tres diadas (14). Sin embargo, se recomienda evitar la reexposición a animales ponzoñosos con el fin de prevenir nuevos eventos de inoculación, de tal forma que una historia clínica cuidadosa es la base para identificar casos presuntivos y realizar un diagnóstico adecuado (Figura 2). En el caso de loxoscelismo, la mordedura suele ocurrir dentro del domicilio, durante la noche, al vestirse o mientras duerme, seguido por dolor lancinante de incremento progresivo 8,15,16. Hay que advertir que algunos casos no presentan síntomas locales inmediatos, por lo que la mordedura puede pasar desapercibida y el diagnóstico se limita a la identificación de lesiones cutáneas y una evolución clínica compatible 17.
Figura 2
Algoritmo de atención a caso posible de loxoscelismo no especificado.
El loxoscelismo se clasifica de acuerdo a sus manifestaciones como dermatonecrótico (90%) cuando se limitan a la piel, presentando prurito, dolor, eritema local, flictenas y aparición de una "placa livedoide" caracterizada por su centro violáceo isquémico rodeado por un halo pálido de vasoconstricción (15). Por otra parte, la manifestación cutáneo-visceral, incluye compromiso orgánico de instauración rápida (menor a 24 h); advirtiendo que 50% de las manifestaciones dermatonecróticas se asocian a fiebre, cefalea, vómitos, artralgias y mialgias sin que esto implique compromiso cutáneo-visceral (20). El último requiere evidencia paraclínica con la alteración en los niveles de hemoglobina, lactato deshidrogenasa y bilirrubinas secundario a hemólisis intravascular, alteraciones en la coagulación por disfunción de la proteína C, o alteración en creatincinasa, azoados y transaminasas por rabdomiólisis, lesión renal y hepática respectivamente 18,19.
En este caso particular se evidenció una presentación clínica atípica, dado la instauración de manifestación cutáneo-visceral tardía, probablemente relacionado a la coexistencia de infección por VIH como factor proinflamatorio y procoagulante por excesiva producción de citoquinas como TNF-a, IL-1 e IL-6, que activan el sistema de coagulación y disminuyen síntesis de proteínas del sistema fibrinolítico 25,26, lo cual favorecería (sinergia) las alteraciones en la hemostasia atribuibles al loxoscelismo 27,28. Esto pone en manifiesto una posible respuesta diferencial al veneno arácnido en esta población particular, hecho que se sustenta en estudios previos sobre el contacto de artrópodos con pacientes infectados por retrovirus 29.
Con respecto al tratamiento del aracnidismo existe controversia actual, debido a la carencia de ensayos clínicos que evalúen las intervenciones propuestas en la literatura Tabla 2). De momento, prevalece la recomendación de expertos y las intervenciones basadas en estudios observacionales retrospectivos. Como medida general se recomienda observación mínima de 24 horas para realizar lavado con solución estéril, inmovilización en posición funcional y profilaxis antitetánica, además considerar analgesia y antihistamínicos según necesidad 7, prednisona (40-60 mg/día), dapsona (100 mg/día con fines antiinflamatorios) y suero antiarácnido 21. Llama la atención que la guía nacional para el manejo de urgencias toxicológicas (2017) no existe un periodo ventana para el uso del suero antiarácnido; al respecto, en la literatura no se ha evidenciado beneficio al administrarlo tras 12 horas del inóculo, además señala que puede provocar reacciones inmunes inmediatas y/o tardías importantes, lo que limita su uso 22-24. En nuestro caso no se administró suero antiarácnido debido a que no estaba disponible y la consulta fue fuera de ventana.
Opciones terapéuticas reportadas en la literatura.
El aracnidismo en Latinoamérica continúa siendo un evento subestimado actualmente, aun cuando se ha descrito su importancia clínica y relativa frecuencia. Los campos de investigación a futuro deben incluir pruebas diagnósticas específicas que permitan detección del veneno para confirmar casos presuntivos, además de intervenciones terapéuticas alternativas al suero antiarácnido actual, en busca de disminuir respuestas adversas y desarrollar terapias dirigidas. Se propone la producción de anticuerpos monoclonales o síntesis de inhibidores de moléculas diana tales como el complemento y adamalisina (metaloproteinasa activada por SMaseD). Además, es necesario el desarrollo de ensayos clínicos que evalúen la seguridad y efectividad de las opciones terapéuticas disponibles; incluso se plantea el uso de quelantes como las tetraciclinas, heparina y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), que podrían ser útiles para evitar la extensión de la dermatonecrosis al actuar contra las metaloproteinasas inoculadas. Hasta entonces, las medidas preventivas para evitar el contacto y la adherencia a las recomendaciones de expertos en las guías disponibles, parece lo más prudente.
* Correspondencia: Dr. Carlos Enrique Alvarado-De la Hoz. Bucaramanga (Colombia). E-Mail: carlos.alvarado980619@gmail.com
Figura 1
Lesión primaria en el sitio probable de contacto con arácnido.
Paraclínicos al ingreso (+12 horas), 48 horas y al quinto día de hospitalización.
Figura 2
Algoritmo de atención a caso posible de loxoscelismo no especificado.
Opciones terapéuticas reportadas en la literatura.
