Pirosis no es lo mismo que enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

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Cartas al Editor

Pirosis no es lo mismo que enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Amitriptyline as an adjunct in the management of gastroesophageal reflux disease

Acta Medica Colombiana, vol. 46, núm. 3, pp. 75-79, 2021
Asociacion Colombiana de Medicina Interna

DOI: https://doi.org/10.7440/res64.2018.03

Apreciado Señor Editor.

Agradecemos el interés del Dr. Alexánder Morales-Eraso por leer nuestro artículo "Impacto de la optimización del tratamiento en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden a esomeprazol" publicado recientemente en le revista ¹.

El objetivo de nuestro trabajo era determinar si la optimización del tratamiento en los pacientes con ERGE, podía controlar los síntomas. La optimización consistió en verificar y corregir la dosis del inhibidor de bomba de protones (IBP), hacer las recomendaciones sobre "medidas generales" con eficacia demostrada en el tratamiento de la ERGE (disminuir de peso si el índice de masa corporal es > 25, dejar de fumar, controlar el estrés) ²^,³ y prescribir una segunda dosis del IBP antes de la cena. Si los pacientes continuaban con pirosis (ardor retroesternal), se les adicionaba una dosis baja de un "neuromodulador visceral". Para el estudio, elegimos amitriptilina en dosis de 12.5 a 25 mg al acostarse, porque ha sido previamente utilizado en trastornos funcionales gastrointestinales ⁴^,⁵. La decisión de utilizar el neuromodulador se basa en la demostración previa, de que 75-90% de los pacientes con ERGE, que continúan con pirosis a pesar de dos dosis de IBP, se debe a coexistencia de un trastorno funcional (hoy llamados desórdenes de la interacción del eje intestino-cerebro, tales como pirosis funcional o hipersensibilidad al reflujo ⁶^-⁹. En esas entidades existe hiperalgesia o "alodinia" en el esófago, que explica la pirosis ⁴^,⁸^,⁹. Esas entidades producen pirosis, similar a otras patologías diferentes a la ERGE ⁴^,⁶^,⁸ y por lo tanto pirosis no es lo mismo que ERGE ⁴^,⁶^,⁸^,¹⁰. En nuestro trabajo, el neuromodulador se adicionó cuando la pirosis era refractaria, es decir, que persistía a pesar de dos dosis de IBP durante 8-12 semanas, correctamente formulados. Como se puede comprender, el antidepresivo a dosis bajas o "neuromodulador visceral", que es el nombre utilizado cuando se utilizan dosis inferiores a las antidepresivas ⁴^,⁶^,¹², no se ha utilizado para tratar la ERGE sino para la "pirosis refractaria". La piedra angular del tratamiento de la ERGE es la inhibición de la secreción de ácido con IBP y esto coinciden todas las guías internaciones y expertos ³^,⁴^,⁹^,¹²^,¹³, además de las guías que menciona el doctor Morales. En ninguna guía se recomiendan los neuromoduladores viscerales o antidepresivos para el manejo de la ERGE, como tampoco lo hacemos nosotros. El objetivo del estudio era determinar la eficacia de un abordaje secuencial en pacientes con síntomas de ERGE refractarios, incluyendo al final un neuromodulador ¹. El abordaje de los pacientes con pirosis refractaria y ERGE, es mucho más amplio e incluye adicionar procinéticos, tomar biopsias del esófago para descartar esofagitis eosinofílica, pH metría esofágica con impedancia ⁴^,⁸^,⁹^,¹¹^,¹² y más recientemente colesevelam un adsorbente de los ácidos biliares a nivel gástrico ¹³.

Con respecto al uso de antidepresivos en el paciente adulto mayor (> 65 años), estamos de acuerdo con el doctor Morales, pero en nuestro estudio no hemos utilizado estos medicamentos a dosis antidepresivas. La eficacia de los "neuromoduladores viscerales" en pirosis refractaria o hipersensibilidad al reflujo, no se ha demostrado para todos los antidepresivos. Existen muchas opciones propuestas tales como antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina), inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (cita-lopram, fluoxetina, sertralina), inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetine) ⁸^,¹⁰^,¹². Ninguno de esos medicamentos ha sido aprobado para el manejo de los trastornos funcionales esofágicos ⁴^,⁵^,⁸. Sin embargo, dada la experiencia previa con ellos en otras patologías, previo consentimiento informado, pueden utilizarse "off label". Elegimos la amitriptilina por su mayor efecto analgésico, bajo costo y perfil de seguridad a dosis bajas ⁵^,¹¹^,¹³. Estamos de acuerdo que tienen potencial pro arrítmico por su efecto sobre los canales rápidos de sodio, lo cual amerita un electrocardiograma pretratamiento para identificar factores de riesgo (prolongación del QT, bloqueo de rama izquierda, bloqueo bifascicular). Estos pacientes fueron excluidos de nuestro estudio ¹. Los inhibidores de recaptación de serotonina son una opción y hay algunos estudios preliminares en hipersensibilidad al reflujo ¹⁵. Sin embargo, en un metaanálisis reciente en pacientes con dispepsia funcional, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no mostraron un beneficio sobre el placebo (RR = 1.00, IC 95% 0.86-1.17, I2 = 0%, p= 0.82) ¹⁵. En nuestra investigación se utilizaron dosis de < 25 mg de amitriptilina en pacientes con síntomas de ERGE refractarios, que es inferior a la dosis sugerida para otros trastornos funcionales (25-100 mg/día) ⁴^,⁵^,¹⁰. Nuestro enfoque es un escenario hasta ahora no explorado en gastroenterología, pero sí sugerido por expertos ⁶^,⁸. Es una exploración en el manejo de esos pacientes en nuestro medio, teniendo en cuenta los altos costos de los estudios de fisiología esofágica.

Agradecemos al Dr. Morales su interés en leer nuestro trabajo y coincidimos en la importancia de tener en cuenta los efectos adversos cardiovasculares de la amitriptilina en los adultos mayores, por lo cual se utilizaron dosis bajas de acuerdo con lo recomendado ⁴^,⁵^,¹⁵.

Cordialmente

Dr. William Otero-Regino, FAGA FACP

Dr. Hernando Marulanda-Fernández

Universidad Nacional de Colombia

Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Material suplementario

Referencias

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Notas