Es necesario difundir las guías de cribado que identifican a las personas expuestas a un mayor riesgo de adquirir la infección por el VIH (A-II).

La anamnesis debe incluir el número de parejas sexuales, tipo de prácticas, uso del preservativo, uso de drogas durante las relaciones sexuales, uso compartido de material durante el consumo, antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual (ITS), situación psicosocial y país de pertenencia. Se debe dotar al personal de tiempo suficiente para atender a cada paciente según sus necesidades (B-III).

Prevención ginecológica y planificación familiar (B-III). Prevención de la transmisión materno-infantil (A-I).

Circuncisión masculina solo en entornos con epidemia de VIH generalizada (C-II).

Uso de preservativo (A-II).

Realizar pruebas de detección del VIH periódicamente en poblaciones expuestas a un riesgo elevado (A-III).

Intervenciones de modificación del comportamiento (campañas de información, educación sexual, acercamiento a poblaciones vulnerables, reducción de riesgos…) (B-II).

Valoración social, incluyendo el entorno sociofamiliar y los medios de vida, para aportar medidas de apoyo en caso necesario (B-II).

Cribado de sífilis anualmente si hay relaciones sexuales no protegidas (B-II), y en el colectivo de gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) con factores de riesgo, monitorizar al menos N. gonorrhoeae, C. trachomatis y virus de la hepatitis C (C-II). El cribado se hará cada 3-6 meses según los factores de riesgo.

Ofrecer tratamiento antirretroviral (TAR) a todas las PVIH (A-I), según las recomendaciones vigentes en las guías clínicas².

Ofrecer la profilaxis preexposición (PrEP) (A-I) y postexposición (PPE) (A-II) en aquellas situaciones en las que están indicadas, siguiendo las recomendaciones actuales³ (tablas 1 y 2).

Cribado periódico y tratamiento precoz de las ITS, ya que las ulcerativas y de localización rectal incrementan el riesgo de adquirir el VIH (B-II).

Las guías proponen diferentes recomendaciones de cribado, desde la oferta rutinaria a la población general⁴ hasta la oferta dirigida a personas con mayor riesgo^5,6.

En España existen una Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario⁷ (figura 1), la cual sería recomendable actualizar de acuerdo con la última evidencia disponible (A-II).

Se debe reforzar la formación de los profesionales sanitarios sobre las implicaciones del retraso diagnóstico para que soliciten con mayor frecuencia la prueba del VIH (A-III) (tabla 3).

Se deben implementar estrategias para hacer el cribado en los diferentes ámbitos sanitarios, facilitando a los profesionales las condiciones de trabajo adecuadas para que puedan llevarse a cabo (A-II).

En España disponemos de diferentes experiencias prácticas en estrategias para optimizar el cribado del VIH, tanto en el ámbito sanitario como en el comunitario, incluyendo unidades móviles, farmacias, locales gestionados por las ONG y estrategias de acercamiento en entornos de alto riesgo con oferta en locales de ocio o en la calle^8-15.

Se recomienda optimizar especialmente el cribado mediante la implementación de estrategias en AP y entornos comunitarios (B-I).

Se recomienda la utilización de todos los entornos asistenciales para ayudar al diagnóstico precoz, el asesoramiento y el seguimiento compartido de las PVIH (B-III).

Se considera prioritaria la generación de evidencia sobre asistencia compartida en los países con rentas elevadas (C-III).

Con el aumento de la edad y de las comorbilidades en las PVIH, es necesario implementar modelos organizativos que hayan demostrado su efectividad en otras enfermedades crónicas, y esto implica mejorar la coordinación entre la AH y la AP (A-III).

Debería implantarse lo antes posible un modelo de atención crónica y compartida entre AP y AH para las PVIH, pues conllevaría grandes beneficios tanto para el paciente como para el sistema sanitario (B-II) (tabla 5).

Existen directrices de las sociedades nacionales en el ámbito de la telemedicina en el manejo de las PVIH^16,17.

Se deben establecer modelos de atención no presencial con los pacientes y entre AH y AP para conseguir mayor proximidad, accesibilidad y longitudinalidad en la atención (C-III).

La telemedicina ha de contemplarse como una herramienta de ayuda complementaria para optimizar recursos y facilitar la atención de los pacientes (C-III).

Se ha de avanzar hacia una atención telemática más segura y protocolizada y evaluar sus resultados sobre la salud de las PVIH (C-III).

Vacunar con las mismas pautas que la población general. Están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas con recuentos de CD4+ < 200 cél/μL (A-I).

Indicada la vacunación de neumococo (A-II), gripe anual (A-II), SARS-CoV-2 (A-II), virus de la hepatitis B (VHB) con dosis altas (A-I) y determinación de respuesta serológica posvacunal (B-I), virus de la hepatitis A (VHA) (A-I), virus del papiloma humano (VPH) (A-III) y herpes zoster (B-I) (tabla 6).

Se debe hacer serología frente a VHA y VHB en todos los pacientes al inicio del estudio para valorar su estado vacunal (A-I). En mujeres en edad fértil, se recomienda serología frente a rubéola, para vacunar si la IgG fuese negativa (C-III).

La revisión del estado vacunal y el registro de vacunación debe hacerse tanto en AP como en AH (C-III).

La colaboración entre los profesionales de AP y de AH es clave para evitar las interacciones graves y reducir el riesgo de polifarmacia (B-III).

Tanto el TAR como la medicación concomitante deben estar accesibles en tiempo real para todos los prescriptores (B-II).

Se debe revisar toda la medicación de las PVIH cada vez que se hace una visita clínica, sobre todo si se va a modificar. Para evaluar las interacciones, pueden utilizarse herramientas online como la desarrollada por la Universidad de Liverpool (disponible en: https://www.hiv-druginteractions.org/). Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y hacer ajustes de dosis cuando sea necesario (A-II).

En cada visita clínica se debe monitorizar la adherencia al TAR. Debe hacerse mediante la colaboración multidisciplinar entre los diferentes profesionales sanitarios implicados (A-II).

En la historia clínica debe constar la adherencia al TAR. Esta información ha de ser compartida por AP y AH (C-III).

Se recomienda el uso de dos métodos de medida de la adherencia independientes. Los registros de farmacia y el uso de cuestionarios validados sencillos están fácilmente accesibles en la clínica (C-III).

La atención sanitaria a las PVIH debería incluir la implementación de programas para la mejora de la adherencia, como el envío de recordatorios mediante dispositivos móviles o los programas formativos para pacientes (B-I).

Se debe valorar el riesgo cardiovascular (RCV) en la evaluación inicial y repetirse anualmente con cualquiera de las herramientas disponibles (Framingham, REGICOR, D:A:D, ACC/AHA, etc.) (A-I).

Se debe motivar al paciente a hacer cambios en su estilo de vida que incluyan evitar el tabaquismo (principal factor de RCV modificable), hacer una dieta más adecuada a sus necesidades y practicar el ejercicio físico necesario (A-II).

En el manejo de la dislipemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial, se recomienda utilizar el mismo algoritmo terapéutico que en la población general, teniendo en cuenta las interacciones con el TAR (A-II) (figura 2).

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe solicitarse antes del inicio del TAR. Posteriormente, en pacientes con diabetes debe monitorizarse cada 6 meses con el objetivo de mantener un nivel < 7% (A-I).

Hay que tener en cuenta las interacciones entre los fármacos utilizados (principalmente, las estatinas) y algunos fármacos antirretrovirales (A-II).

En pacientes con infección por el VIH, se deben evaluar en cada visita clínica (tanto de AH como de AP) las diferentes comorbilidades hepáticas, renales, óseas, pulmonares o del sistema nervioso central (SNC), realizando los cribados preventivos y modificando si es necesario los hábitos de vida, el TAR y tratando específicamente la entidad (A-I) (tabla 8).

Conocer el estado vacunal, la situación inmunológica del paciente y el uso de profilaxis para enfermedades oportunistas ayudará a plantear un diagnóstico diferencial adecuado ante un cuadro infeccioso (A-II). Recientemente, se ha actualizado el Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección por VIH¹⁹.

Hacer un cribado de ITS en pacientes sexualmente activos al menos una vez al año (o más dependiendo de la valoración individual del riesgo) (A-II) (tabla 9).

Búsqueda activa de parasitosis en pacientes que provienen de determinados países (migrantes, viajeros…) (A-II).

En el primer año tras el diagnóstico de la infección por el VIH, se recomienda hacer dos citologías cervicales (cada 6 meses). Si ambas son normales, se repetirá anualmente, incluyendo inspección del ano, vulva y vagina (B-III).

El cribado de cáncer de mama y de colon se hará según las recomendaciones para la población general (B-III).

En pacientes inmunodeprimidas (B-III):

• Citología anual a partir de los 21 años.

• A partir de los 30 años:

  • Cotest trienal en mujeres con CD4 > 200 cél/μL o con TAR activo.

  • Cotest anual con CD4 < 200 cél/μL o sin TAR (B-III).

Actualmente, la citología anal, seguida de anuscopia de alta resolución si la citología es anormal, representa el método de elección para el despistaje de lesiones intraepiteliales escamosas (B-II). Se recomienda citología anal anual a PVIH del grupo GBHSH (especialmente, > 35 años o con inmunosupresión avanzada) y mujeres con displasia de tracto genital inferior por VPH (B-III).

Las PVIH con cirrosis hepática y aquellas con infección por el VHB y un riesgo estimado de carcinoma hepatocelular > 0,2% anual deben ser examinados mediante ecografía hepática semestral (A-I).

En las PVIH es recomendable valorar su salud emocional prestando atención a las estrategias de afrontamiento y al estigma (A-III). En los lugares donde no haya libre elección de especialista en salud mental, se recomienda estudiar el caso y autorizar los cambios de especialista que se soliciten.

En el despistaje de la ansiedad y la depresión pueden utilizarse escalas validadas como la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), en el momento del diagnóstico y con periodicidad anual o bienal (A-III).

Si se identifica sintomatología depresiva, deberá evaluarse el riesgo de suicidio mediante la entrevista estructurada MINI (B-II).

El embarazo es un criterio de derivación inmediata de AP a AH. Para evitar la transmisión vertical, toda mujer con VIH debe recibir TAR tan pronto como sea posible, preferiblemente antes de la concepción (A-II).

El TAR de elección debe ser una triple terapia. Son de elección las combinaciones abacavir-lamivudina o TDF-emtricitabina más un tercer fármaco, que puede ser raltegravir, dolutegravir o darunavir/ritonavir. La elección dependerá del momento de iniciarlo (previo o no a la concepción), los antecedentes de resistencia o intolerancia y la preferencia de la paciente (A-II).

El tratamiento intraparto con zidovudina por vía intravenosa (iv) está indicado si la carga viral plasmática es > 1.000 copias/mL o es desconocida en el momento del parto (A-I).

Durante el parto está indicada la cesárea en mujeres con carga viral confirmada o sospechosa de más de 1.000 copias/mL (A-II). En mujeres con carga viral entre 50-1.000, es recomendable, aunque se individualizará cada caso (B-III).

En nuestro medio se desaconseja la lactancia materna (A-II).

En las PVIH, es necesario planificar la gestación en la mejor situación clínica posible, minimizando los riesgos para la mujer, la pareja y el feto, exponiendo las distintas opciones reproductivas (A-II) (tabla 10).

Se recomienda evaluar la edad de aparición de la menopausia, atendiendo a los síntomas asociados a la misma, el envejecimiento prematuro y las comorbilidades. La terapia hormonal sustitutiva se puede valorar con las mismas indicaciones que en población general (A-III).

Se aconseja hacer DEXA en las mujeres posmenopáusicas con infección por el VIH (A-I).