Experiencia en dolor crónico no oncológico del personal médico de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid

Family Physicians’ experience with chronic non-cancer pain in the Community of Madrid

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, a un daño tisular real o potencial¹. En su forma crónica, dura más de 3 meses y suele acompañarse de un impacto funcional y emocional significativo. La IASP reconoce que el dolor no siempre implica daño tisular, siendo una experiencia subjetiva influida por factores biopsicosociales².

El impacto del dolor crónico trasciende lo clínico, y es un problema de salud pública de gran magnitud. El Barómetro del Dolor Crónico en España (2022)³ señala que un 28,6% de pacientes ha requerido una baja laboral en el último año, un 32% ha abandonado su ocupación y un 17,3% ha cambiado de puesto de trabajo.

Según la Encuesta Europea de Salud en España (2020)⁴, 4 de las 10 enfermedades más frecuentes están relacionadas con dolor crónico primario (lumbalgia, cervicalgia, migraña o artrosis). Su prevalencia aumenta con la edad y es más común en mujeres. Asimismo, el dolor es el segundo motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria, pese a lo cual, el manejo clínico dista de la evidencia científica⁵.

Diferentes guías clínicas de práctica clínica (GPC), como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁶, recomiendan un enfoque centrado en el paciente que combine educación y ejercicio físico para el DCNO, dejando el tratamiento farmacológico en segunda línea, a corto plazo y en la menor dosis posible. Sin embargo, en España el uso de fármacos es elevado. La encuesta EDADES 2022⁷ del Ministerio de Sanidad muestra un aumento del consumo de opioides, en muchos casos, iniciados para el manejo del dolor agudo.

Dada la brecha existente entre evidencia científica y práctica clínica, el objetivo principal de este estudio es explorar las creencias y prácticas en manejo del DCNO por parte de las/los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria que desempeñan su labor asistencial en centros de salud de Atención Primaria del sistema público de salud de la Comunidad de Madrid.

Los objetivos secundarios son describir la percepción de efectividad y los motivos de prescripción según el tipo de fármaco, y el uso de tratamiento no farmacológico.

Se obtuvo una muestra de 180 participantes, de los cuales 4 eran médicas/médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, y el resto, médicas/médicos de familia; con una tasa de respuesta del 6,4%. En la tabla 1 se presentan las características de la muestra.

Tabla 1
Características de la muestra

En el tratamiento en DCNO, el 59,4% considera que el paracetamol tiene poca o muy poca efectividad, aunque los mayores de 50 años [OR 2,73: IC 95% (1,08-6,94); p 0,034] y los profesionales con más de 15 años de experiencia [OR 6,21; IC 95% (2,12-18,23); p 0,001] son los que lo consideran más efectivo. El 58,3% de los prescriptores hace un pacto terapéutico con el paciente explicando riesgo/beneficio y el 30% lo prescribe por sentir la necesidad de dar una respuesta farmacológica al paciente.

Respecto a los AINE, el 27,3% cree que el AINE tópico es un tratamiento de primera línea en gonartrosis o artrosis de pequeñas articulaciones, y el 50%, que no lo es. El 59,4% considera que su efectividad no es equiparable a la del AINE oral. El 56,7% prescribe AINE orales, haciéndolo más frecuentemente los hombres que las mujeres [OR 2,66; IC 95% (1,27-5,61); p 0,010], mayoritariamente por períodos breves y a dosis bajas (52,8%), un 27,8% lo hace a demanda y un 19,4% a dosis altas en plazos cortos.

Un 62,8% considera que los opioides son eficaces en DCNO, y el 50% los percibe como seguros, estimando el 61,6% de la muestra que no afectan a la esperanza de vida

Los gabapentinoides fueron considerados eficaces en lumbociatalgia crónica por el 45,6%.

En la tabla 2 se muestran los motivos de prescripción de los diferentes fármacos.

Tabla 2
Motivos de prescripción de los diferentes fármacos

El 63,9% de las/los profesionales se mostró conforme con el uso de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El 86,7% considera que un enfoque basado en educación y ejercicio físico es siempre, casi siempre o con frecuencia, más eficaz que el tratamiento farmacológico. El 77,2% proporciona educación en dolor, y el 99,4% recomienda mantenerse activo y hacer ejercicio físico.

Asimismo, el 59,4% manifestó que contar con centros que ofrezcan ejercicio supervisado facilitaría una menor prescripción farmacológica, seguido por una mayor accesibilidad a fisioterapia (18,9%) y estrategias formativas (6,7%) o campañas de salud pública (6,7%).

Los resultados reflejan cómo algunas creencias de las/los profesionales están alineadas con las GPC, mientras que otras se alejan.

En primer lugar, el 59,4% considera que el paracetamol tiene una eficacia limitada en dolor crónico osteomuscular. Esta creencia está respaldada por guías como la de la American College of Rheumatology (2019)⁸ o la de la Ostheoarthritis Research Society International (OARSI)⁹, que hacen una recomendación débil sobre el uso de paracetamol. Sin embargo, dado su perfil de seguridad, una revisión BMJ Evidence Based Medicine de 2019¹⁰ continúa considerándolo de primera línea.

En cuanto a los AINE tópicos, un 27,3% de la muestra los consideraría de primera línea en artrosis de rodilla y articulaciones pequeñas, frente a la recomendación de la guía del American College of Rheumatology (2019)⁸, que concluye que están fuertemente recomendados y que los AINE orales deben utilizarse en pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano, en dosis lo más bajas posibles y durante el menor tiempo posible.

Sobre los opioides, el 62,8% cree que son eficaces en DCNO y el 50% los considera seguros, existiendo una tendencia mayor a su prescripción por las/los profesionales con mayor experiencia laboral en contra de guías como la de la American College of Physicians de 2020¹¹ o estudios como el publicado en JAMA en 2023¹², que establece que los opioides no fueron más eficaces que placebo en la reducción de dolor lumbar o cervical pasadas 6 semanas de tratamiento. Igualmente, el boletín INFAC¹³ concluye que los opioides «no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el DCNO y su uso debe ser excepcional».

En cuanto a los gabapentinoides, la evidencia es controvertida. Según una revisión publicada en Tools for Practice, del Colegio de Médicos de Familia de Alberta (Canadá)¹⁴, el beneficio de estos fármacos en dolor crónico ha sido exagerado mediante sesgos de publicación e información. No hay pruebas provenientes de ensayos con pregabalina de que sea superior a gabapentina¹⁵. Pese a ello, un 45,6% de la muestra los considera efectivos en lumbociatalgia crónica.

Un manejo del DCNO basado en educación y ejercicio físico es considerado más eficaz que el tratamiento farmacológico por un 72,8% de nuestra muestra, en consonancia con las recomendaciones de las guías. Sin embargo, según los resultados de la encuesta, existe una demanda insatisfecha de mayor número de centros para la realización de ejercicio supervisado (58,8%) y una percepción de barreras logísticas y estructurales para su implementación efectiva.

Se sabe que hay una importante brecha entre las recomendaciones de las GPC y la práctica habitual¹⁶. En un estudio cualitativo realizado en Suiza sobre la gestión del DCNO por personal médico de Atención Primaria, se identificaron factores clave como la necesidad de un enfoque biopsicosocial, cautela en el uso de opioides y preferencia de un manejo no farmacológico en estos casos. Además, el estudio destaca la complejidad del manejo del dolor crónico y la necesidad de educación en este ámbito¹⁷. Otro estudio realizado con pacientes con dolor lumbar destaca también la importancia de un enfoque centrado no solo en lo físico, sino en el contexto social y personal del paciente para un mejor manejo del dolor¹⁸. Por tanto, son necesarios estudios adicionales en nuestro entorno que evalúen las creencias y los resultados clínicos, así como intervenciones educativas para mejorar el manejo del DCNO.