Tanto el SARS-CoV como el SARS-CoV2, responsable de la COVID-19, utilizan la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) presente en la membrana de las células del epitelio respiratorio como receptor para lograr replicarse, a diferencia del MERS-CoV, que hace uso de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) ³³.

Diferencias en la expresión de la ECA2 pueden explicar la susceptibilidad de las personas con DM a la enfermedad. En el tracto respiratorio la ECA2 transforma la angiotensina 2 a 1-7 angiotensina, sirviendo como un punto crucial para la regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En presencia de ECA2 la 1-7 angiotensina tiene un efecto antiinflamatorio y antifibrótico ³⁴, que puede asociarse con un curso de la COVID-19 menos grave. Al unirse a la ECA2 el SARS-CoV2 es posible que favorezca una regulación a la baja de la ECA2, por ello la angiotensina 2 permanecería intacta, ejerciendo su acción a través de los receptores de angiotensina y produciría un aumento en la permeabilidad vascular, incrementando el riesgo de un síndrome de dificultad respiratoria aguda. En un modelo animal, el tratamiento con proteína S de SARS-CoV produjo una regulación a la baja de la ECA2, acompañado de un incremento en el grado del edema pulmonar, así como en los cambios histológicos relacionados con una injuria pulmonar aguda. Estudios en personas con infección por SARS-CoV sugieren que la unión del virus a la ACE2 produce una regulación a la baja de esta, similar a lo encontrado en los experimentos con modelos animales y podría explicar el síndrome de dificultad respiratoria aguda reportado en estos casos ³⁵. No es claro si este fenómeno ocurre en los pacientes con la COVID-19.

La ECA2 también se expresa en los islotes pancreáticos. En un grupo de 39 personas que presentaron infección por SARS-CoV, pero que no presentaron neumonía, que no tenían antecedente de DM y que no fueron tratados con glucocorticoides, el 51 % desarrollaron DM durante la infección y, después de 3 años de seguimiento, el 15 % continuaba con dicha enfermedad. Lo anterior sugiere que los coronavirus que utilizan la ECA2 tienen la capacidad de producir disfunción de las células beta pancreáticas ³³. En sujetos con DM y formas leves de la COVID-19 se ha reportado la elevación en los valores de la glucosa durante la enfermedad que se han relacionado con los cambios en la actividad física y los patrones de alimentación ³⁶, pero también pueden ser explicados por una disfunción transitoria de las células beta.

En modelos animales se ha encontrado que ACE2 está sobre expresada en la DM ^37,38. Esto podría hacer a las personas con DM más susceptible a un compromiso sistémico de la infección por SARS-CoV2. Algunos medicamentos para la DM como las tiazolidinedionas (pioglitazona), los agonistas del receptor de GLP1 (liraglutida) y otros medicamentos frecuentemente utilizados en personas con DM como las estatinas (atorvastatina y los inhibidores de la ECA: enalapril) producen una sobre expresión de la ECA2. Sin embargo, el efecto que pueden tener en la infección por SARS-CoV2 no ha sido estudiado y esta asociación no debe llevar a la suspensión de estos medicamentos sin pruebas de un efecto deletéreo.

El efecto permisivo de la DM en los patógenos intracelulares se ha estudiado principalmente en las bacterias. Se ha propuesto que una combinación del estrés oxidativo y la hiperglucemia producen un estado inflamatorio crónico de bajo grado que reduce la actividad de los neutrófilos y macrófagos, favoreciendo el crecimiento de patógenos intracelulares. Adicionalmente, las personas con DM presentan niveles disminuidos de interferón-γ, junto con el mal control glucémico alteran tanto la proliferación, cómo la respuesta a los antígenos de los linfocitos T CD4 ³⁹ y la glicación de las inmunoglobulinas, afectando la inmunidad adaptativa.

Se ha propuesto que un subgrupo de pacientes con COVID-19 que pueden ser identificados mediante mediciones de marcadores de inflamación como los niveles de ferritina o la velocidad de sedimentación, podrían beneficiarse de las intervenciones como los esteroides, la inmunoglobulina, los bloqueadores selectivos de citoquinas o los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) ^9,40.

En un estudio de 106 pacientes, el 8,5 % de los cuales tenía DM, los factores que se asociaron con un mayor tiempo hasta lograr tener dos muestras negativas para el RNA del virus en hisopados faríngeos fueron el antecedente de hipertensión arterial, DM, el sexo masculino y ser mayor de 65 años. Los autores proponen diferentes hipótesis para sus hallazgos, como el uso previo de medicamentos antihipertensivos, diferencias en la inmunidad entre los géneros y la edad. Sin embargo, debido al bajo número de pacientes, la incertidumbre en cada una de las variables en el modelo utilizado fue alta. Como en muchas otras enfermedades infecciosas, las formas graves de la COVID-19 son el resultado de una compleja interacción entre los virus, los factores del huésped y el ambiente.

Los pacientes diabéticos con COVID-19 pueden presentar manifestaciones clínicas diferentes comparados con los no diabéticos ⁷. Tienen más ECV (32,4 vs. 14,6 %) y menos fiebre. Hay mayor neutrofilia, más anemia, más linfopenia y una mayor elevación de los reactantes de fase aguda ⁸. Por otro lado, pueden requerir de un incremento en la dosis de insulina.

El primer artículo que reporta el control de la glucosa en pacientes con COVID 19 fue realizado en Wuhan ⁴¹. En este se analizaron 29 individuos diabéticos tipo 2 con COVID-19 admitidos en la unidad de aislamiento. Cada individuo tenía una medición de glucosa diaria mínima. El 56,5 % de las mediciones fueron anormales, 20 de los 29 participantes se consideraron por fuera de las metas glucémicas estándar por las guías ADA y el 10,3 % tuvo un episodio de hipoglucemia.

Hasta el momento, la información obtenida de la DM y la COVID 19 proviene de cohortes de pacientes hospitalizados, no hay estudios en individuos ambulatorios. Tampoco se conoce si los antidiabéticos, excepto la insulina, pueden empeorar o mejorar los desenlaces. Basados en la evidencia actual, no es posible hacer recomendaciones para el tratamiento farmacológico ambulatorio de pacientes diabéticos infectados con COVID 19.

Las personas con COVID 19 que son tratados ambulatoriamente y que tienen una forma leve de la enfermedad pueden continuar el tratamiento farmacológico con el que venían previamente, algunos requerirán una adición de insulina basal y/o bolos de insulina según lo recomendado por las guías ⁴². Sin embargo, si el paciente tiene anorexia o disminución de la ingesta deben suspenderse las sulfonilureas o disminuir la dosis de insulina basal. En cuanto a la continuación de iSGLT2, hay que tener cuidado especial con la hidratación del paciente, si esta es adecuada puede continuarse con estos medicamentos, de lo contrario o, si existen dudas acerca del estado hidroelectrolítico del paciente, deben suspenderse. En caso de una enfermedad moderada, la recomendación es la suspensión de sulfonilureas e iSGLT2, teniendo en cuenta los efectos secundarios de dichos medicamentos que pueden potenciarse ante las enfermedades intercurrentes.

Los pacientes con COVID 19 leve deben permanecer aislados, por lo menos por 14 días. Esto implica un reto adicional para el tratamiento, especialmente en aquellos con insulina subcutánea que pueden requerir de un seguimiento más estricto por parte del médico. Se necesitan formas novedosas de brindar atención médica a estos individuos mediante el uso de telemedicina, monitoreo frecuente de glucometrías, uso de servicios de nutrición apropiados para pacientes diabéticos, instrucciones sobre el ejercicio en casa, tratamiento de ansiedad por parte de profesionales y el uso de tecnologías portátiles ⁴³ que permitan la comunicación con el enfermo y la toma de decisiones sobre su tratamiento durante el aislamiento. Además, debe incrementarse el número de glucometrías al día, en particular, si se presenta fiebre. Por otro lado, los sistemas de salud deben establecer un mecanismo para que se mantenga el suministro adecuado de medicamentos e insumos para los diabéticos evitando su exposición. Los diabéticos tipo 1 deben monitorizarse más frecuentemente, además, pueden requerir cambios en la dosis de insulina y en los bolos de corrección ⁴⁴.

Con la información disponible, la mejor recomendación es que deben seguirse las mismas pautas del tratamiento del diabético hospitalizado. Ninguna guía recomienda el uso de metformina o iSGLT2 en el hospital, dados sus efectos adversos como posible acidosis láctica o infecciones urinarias, respectivamente ⁴². Se prefiere el uso de insulina o iDPPIV, o ambas, para el control de la hiperglucemia en el hospital ^45,46. Los iDPPIV tienen la ventaja de ser orales y algunos han propuestos diversos beneficios teóricos en los pacientes diabéticos con COVID-19 ⁴⁷. Antes de la pandemia, Pasquel et al. ⁴⁸ realizaron un ensayo aleatorizado que buscaba comparar la eficacia y seguridad del tratamiento con insulina basal más un iDPPIV frente a la insulina basal-bolo en personas con DM tipo 2 hospitalizadas. Se incluyó un total de 277 personas. En el primer grupo, 138 recibieron Sitagliptina en cualquier momento del día y una dosis de insulina glargina al día, dependiendo de la glucometría (0,15-0,25 U/kg/día). En el segundo grupo a 139 pacientes que se les aplicó un esquema basal-bolo con glargina más lispro o aspartato preprandiales. El promedio de la glucosa con Sitagliptina más insulina basal no fue inferior al grupo de basal-bolo (170 mg/dL vs. 169 mg/dL, p = 0,79). Tampoco hubo diferencias en la hipoglicemia (9 % vs. 12 %, p = 0, 45) o lesión renal aguda (5 % vs. 4 %, p = 0,79). Se registraron diferencias entre el número de inyecciones y las unidades de insulinas aplica-das (24U y 43U, respectivamente, p = 0,0001), siendo menores con la Sitagliptina más la insulina basal. Los iDPPIV, por ser una alternativa oral, son una forma de terapia atractiva, especialmente, si se desea limitar la exposición del personal de salud al paciente.

No existe evidencia clara o protocolos de tratamiento para pacientes diabéticos en UCI con COVID-19. La mayoría de los protocolos de UCI en aquellos propenden por una exposición mínima del trabajador del área de salud con ingresos cada 4 a 12 horas al cubículo del enfermo. Según la institución, existe una imposibilidad practica para usar infusiones de insulina en estos, dado que requieren de glucometrías cada hora o esquemas de monitoreo continuo de glucosa. Por ende, en la medida de lo posible, se prefiere usar un esquema basal de bolo en lugar de la infusión. Para ello, se establece un esquema de medición de glucometrías cada 4 horas. Debe hacerse una medición en hora nocturna, de 12 p.m. hasta las 4 a.m. para hacer el ajuste de la insulina basal. Debe usarse una insulina que tenga duración prolongada (24 horas), como la glargina o degludec. Se recomienda una dosis de insulina basal de 0,25 u/kg/día. Si el paciente presenta un IMC (Peso/Talla2) mayor a 35, se debe iniciar con una dosis de 0,3 u/kg/día y ajustar la calculada a la unidad más cercana. Por ejemplo, un paciente de 70 kilos con un IMC de 28, la dosis de insulina basal es de 17,5 unidades, por ende, se debe redondear a 18 unidades. Adicionalmente hacer ajustes cada 24 horas según la glucometría de 12 p.m. a 4 a.m. o la tendencia en el día. Un protocolo sugerido de ajuste es el siguiente:

1. 1. Si la glucometría es de 80-180, se debe dejar igual la dosis de insulina.
2. 2. Si la glucometría es menor a 50-80, disminuir 10 % la dosis de insulina.
3. 3. Si la glucometría es menor a 50, disminuir 20 % la dosis de insulina basal.
4. 4. Si la glucometría es > 180, aumentar 20 % la dosis de insulina glargina.

Adicionalmente, debe usarse una insulina de acción rápida (glulisina, aspartato o lispro), que tiene una duración de actividad promedio de 4 horas en una dosis aproximada de 0,20 u/kg/día, distribuida en 6 momentos del día. Por ejemplo, en un paciente de 70 kilos la dosis sería 2 unidades cada 4 horas (70 kilos por 0,2 = 14 unidades. Divido 6, equivale a 2,3 unidades). Dado que la pluma prellenada de la insulina no permite dosis intermedias, debe aproximarse a la unidad más próxima, es decir 2 unidades. Según la glucometría siguiente, se debe ajustar la dosis de insulina glulisina así:

1. 1. Glucometría menor a 50:
2. 2. No aplicar dosis de insulina.
3. 3. Pasar bolo IV de 250cc de DAD 10 %.
4. 4. Nueva glucometría al terminar (a los 15 minutos) y verificar qué salió de la hipoglucemia. No aplicar dosis de insulina.
5. 5. Glucometría de 50 a 110, aplicar la mitad de la dosis de glulisina calculada.
6. 6. Glucometría de 110 a 180, continuar con la misma dosis de insulina glulisina calculada.
7. 7. Glucometría > 180 hasta 250, aumentar la dosis de insulina 1 unidad. Ejemplo: dosis calculada 2 unidades, pasar a 3 unidades.
8. 8. Glucometría mayor a 250, aumentar la dosis de insulina 2 unidades.