Resumen: La cancelación de cirugías programadas es un problema latente en Colombia que tiene repercusiones negativas para el paciente (física y psicológicamente), el personal de la salud (bienestar laboral, satisfacción, desempeño) y la institución (costo-eficiencia). La tasa de cancelación varía entre 2,7 - 7,6 %. La mayoría de las cancelaciones son prevenibles y ocurren por errores administrativos o de programación. En este documento se realiza una revisión sobre el estado y vacíos de conocimiento sobre este problema en Colombia, y se plantean algunos puntos para la agenda de investigación.
Palabras clave: Cirugía Ambulatoria, Cirugía General, Programación, Sala de Cirugía.
Summary: Cancellation of scheduled surgeries is a latent problem in colombia, which encompasses negative consequences for the patient (physically and psychologically), the health care personnel (well-being, satisfaction, performance) and the institution (cost-effectiveness). The rate of cancellation varies between 2,7 - 7,6 %. Most cancellations are preventable and occur due to administrative or programming issues. In this document, we performed a review on the gaps of knowledge on this problem in colombia, and we highlighted some points for the research agenda.
Key words: General Surgery, Outpatient surgery, Programing, Surgery Room.
Artículos de reflexión
Cancelación de procedimientos quirúrgicos electivos: Una agenda para la investigación en Colombia*
Cancellation of elective surgical procedures: A research agenda in Colombia
Universidad de Antioquia
Recepción: 29 Marzo 2021
Aprobación: 28 Junio 2021
Las cirugía electiva o programada se define como aquella que se agenda al menos 18 horas antes del inicio del bloque quirúrgico; es decir, la que se programa máximo a las 2:30 de la tarde del día anterior (1). La cancelación de cirugía electiva o programada corresponde a la suspensión de cualquier procedimiento, previamente agendado, el mismo día de la cirugía (2). La tasa de cancelación, por último, se refiere al número de procedimientos suspendidos respecto al número de cirugías programadas en un determinado periodo de tiempo (3).
La cancelación de las cirugías programadas es un problema global que afecta negativamente al paciente y su familia, personal de salud e instituciones (4). Para el paciente representa una fuente de eventos adversos físicos y emocionales, y de insatisfacción. También afecta de forma negativa al personal de la salud generando conflictos interpersonales y estrés en el equipo quirúrgico que incluye a cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería. Adicionalmente, tiene repercusiones sobre la calidad asistencial, eficiencia organizacional, prestigio institucional, infraestructura y recursos económicos (5-7). Por ejemplo, en los Estados Unidos se estima que el costo operativo de una sala de cirugía es de diez dólares por minuto, y que la cancelación de un procedimiento puede ocasionar pérdidas económicas entre 600 y 1.400 dólares (3). Igualmente, en el Reino Unido el costo de la cancelación de la cirugía programada durante un día es cercano a los veinte mil euros (4). En Colombia, la cancelación de una cirugía genera pérdidas directas cercanas a los ocho millones de pesos, sumados los costos fijos de la sala de cirugía /hora y el costo del procedimiento quirúrgico (8).
Por estas razones este problema ha generado un creciente interés para los administradores de instituciones hospitalarias, cirujanos, anestesiólogos y para la comunidad académica en general. El porcentaje y causas de cancelación de cirugías programadas es variable entre instituciones, de acuerdo con su nivel de especialización, complejidad y número de camas (7). La tasa de cancelación de procedimientos quirúrgicos electivos es uno de los principales estándares de calidad de las instituciones e indicador de eficiencia en el manejo y organización de las salas de cirugía. Las causas de cancelación son múltiples. Las administrativas son las más frecuentes (44,2 %) (3). Estas ocurren por errores de programación, tiempo asignado a los procedimientos y falta de equipos y/o materiales (por ejemplo, lente de laparoscopía o intensificador de imágenes, suturas y campo quirúrgico) (9). El segundo grupo causal es atribuible a condiciones clínicas del paciente (42,8 %) (10). Estas ocurren, por ejemplo, cuando el paciente no se presenta a la cirugía o cuando la rechaza luego de programarla (5,2 - 27 %) (9,11-14). Por último, existen causas médicas no quirúrgicas. Entre estas se encuentran condiciones de salud desfavorables al momento de la cirugía como estado gripal y fiebre (6,517,6 %), descompensación aguda de enfermedades crónicas cardiovasculares (19,3 %) y respiratorias (1,6 %), y por evaluación y preparación pre-quirúrgica incompleta (5,9 %) (3,5,9).
La mayoría de causas son evitables hasta en 64,8 % (5). Se pueden evitar las cancelaciones relacionadas con la presentación del paciente el día de la cirugía (23,2 %), aquellas atribuibles a fallas organizacionales o administrativas como prolongación de la cirugía anterior (11,9 %), y las de coordinación médica y programación (5,9). Estas causas evitables pueden ser prevenidas en un 90 % de los casos mediante acciones sencillas, como por ejemplo, a través de folletos informativos para los pacientes, disponibilidad de quirófanos adicionales y llamadas telefónicas preoperatorias (12,15,16). Dado lo anterior, se conduce este estudio de reflexión para evaluar los vacíos de conocimiento sobre esta problemática en Colombia y proponer soluciones que puedan mitigar el problema.
Se realizo una revisión narrativa de la literatura en las bases de datos de Springer Nature, Science Direct, Clinical Key y Google Scholar, se utilizaron los siguientes términos mesh: Cancelación, Cirugía programada, Programación de Cirugía, Reprogramación, Salas de Cirugía y Prevención. Los criterios de inclusión de los artículos fueron artículos desde el año 2000 hasta el 2021, en idiomas español e inglés, que tuvieran resumen y fuera accesibles a descargarse sin realizar algún tipo de pago. Las revisiones narrativas se definen como un estudio detallado, selectivo y, a veces, crítico que tiene como objetivo examinar lo que se ha publicado con el fin de explorar, describir y discutir un determinado tema de forma amplia, considerando múltiples factores desde un punto de vista teórico y de contexto (17).
Antes de mencionar la situación actual en Colombia sobre la cancelación de cirugías electivas, es de gran importancia mencionar como se encuentra esta problemática en el mundo y se ha observado que la tasa de cancelación es variable entre diferentes países (Estados Unidos 1,9616,5 %; Pakistán 21 %; India 30,3 %; Reino unido 4 %; España 6,5 %; Hong Kong 7,6 %; Finlandia 4,5 %; Taiwán 0,37 %) (10,13). Las tasas de cancelación en América Latina tienen un comportamiento similar (Argentina 7,6 %; Brasil 27,4 % (3,18). En Colombia varía entre 2,7 7,6 %) (9,19). (Tabla 1.)
Comparación de los resultados de los estudios incluidos
Fuente de tabla: creación propia
En Colombia existen pocos estudios que informen sobre este problema. Según el informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud (2015), la tasa de cirugías programadas canceladas varió entre 6,13 y 6,95 % entre 2009 y 2014. No obstante, en el mismo el informe, 70 % de las instituciones prestadoras de salud (IPS) lograron disminuir la tasa de cancelaciones en ese periodo (9). En el país, las principales causas del problema son atribuibles al paciente (no presentación el día de la cirugía), a la institución y a la descompensación de enfermedades crónicas. Adicionalmente, las especialidades con mayor tasa de cancelación son ortopedia (34,5 %) y cirugía general (14,3 %). Por último, el 60 % de las cancelaciones de cirugías electivas son potencialmente prevenibles (19). Estos resultados generales han sido documentados a través de múltiples estudios realizados en Barranquilla en 2019, en Valledupar en 2017 y 2018, en Popayán en 2010 y 2016, en Bogotá en 2014 y 2018, y en Cali en 2020 (8,9,19-23).
Algunos estudios también informan sobre la percepción del personal de la salud acerca de este problema. Por ejemplo, un estudio realizado en Barranquilla informa acerca de pobre percepción de los profesionales sobre la gestión administrativa y sus repercusiones para el paciente y su familia. En el mismo estudio se describen las causas administrativas relacionadas con verificación de equipos e insumos (28 %) y la falta de autorización de los procedimientos por parte de los aseguradores (24 %), como causas importantes de cancelación (24). Igualmente, un estudio realizado en Cali en 2010, cuyo propósito fue medir de manera objetiva la eficiencia de las salas de cirugía, sobre un registro de las 7 914 cirugías (66,1 % electivas), informó que cerca de 12,8 % de los procedimientos programados presentaron retrasos en el cambio y preparación del quirófano. En el estudio se informa que el tiempo de rotación o entre cirugías debe ser de 11 a 13 minutos, y que el tiempo acumulado de retraso para empezar las cirugías en un periodo de ocho horas debe ser menor a 45 minutos (11).
Finalmente, pocos estudios realizados en Colombia informan sobre las repercusiones económicas del problema. Por ejemplo, en un estudio realizado en Popayán en 2010 sobre 133 cirugías canceladas, describe como las cancelaciones equivalen a 10,6 días o 253 horas perdidas de quirófano, con un costo aproximado de 91 726 400 pesos colombianos para la institución (21). Otro estudio realizado en la misma ciudad sobre 187 cirugías canceladas, indicó que la institución objeto de estudio dejó de percibir ingresos cercanos a 128 120 642 pesos colombianos, de los cuales 89 924 392 correspondieron a procedimientos no realizados que eran pagados por evento y 38 196 250 a procedimientos no realizados que eran pagados por paquete (9).
Estos estudios nacionales, sin embargo, poseen algunas limitaciones que ofrecen oportunidades para la investigación futura. Algunas de las limitaciones más importantes son:
- 1. Los estudios disponibles no informan sobre el uso y la efectividad de medidas tecnológicas para reducir la tasa de cancelación de cirugías electivas.
- 2. Los estudios no informan sobre el impacto físico, psicológico y económico del problema para el paciente y sus familiares.
- 3. Los estudios no ofrecen información sobre como el equipo quirúrgico (cirujano, anestesiólogo, instrumentador y enfermera) perciben el impacto de este problema en su vida laboral, interacciones y satisfacción.
- 4. Los estudios ofrecen información limitada sobre el impacto económico del problema para el sistema sanitario, aseguradores e instituciones.
En diferentes estudios se han descrito técnicas para mitigar la tasa de cancelación mediante modelos y algoritmos matemáticos dispuestos en diferentes tipos de software, a partir de datos del paciente y cirujano, prioridad quirúrgica, tiempo quirúrgico esperado, tiempo promedio de espera del paciente, horas de cada bloque quirúrgico (diario y semanal) y requerimiento de camas en la unidad de hospitalización, recuperación y cuidado intensivo (25-27). Por este motivo, para llenar el primer vacío proponemos que se realicen estudios cuantitativos observacionales que evalúen el impacto del uso de tecnologías en la programación de cirugía electiva y en la tasa de cancelación en instituciones que poseen estos recursos, y que se comparen los resultados con los de aquellas instituciones que carecen de este tipo de tecnología. Otra oportunidad de investigación es la de conducir estudios de tipo pre y post intervención, que evalúen de forma prospectiva el impacto de la inclusión de software y tecnologías avanzadas para la programación de cirugía en una misma institución. Este tipo de estudios pueden contribuir al estudio del efecto de la tecnología sobre la tasa de cancelaciones de cirugías electivas antes y después de su implementación. Este tipo de estudios, en condiciones ideales, deben contar con un grupo control representado por instituciones que no han adoptado dentro de sus políticas la tecnología para la programación de cirugías.
Respecto al segundo vacío, recomendamos conducir estudios observacionales cuantitativos en los que se explore la perspectiva de los pacientes y el personal de la salud, mediante el uso de cuestionarios e instrumentos validados, para evaluar sus percepciones sobre el impacto personal y familiar del problema, así como el impacto psicológico y económico del mismo. Al respecto, vale la pena mencionar que, en caso de no existir instrumentos genéricos de este tipo, otra oportunidad de investigación recae en el desarrollo de cuestionarios (por ejemplo, mediante estudios secuenciales exploratorios de métodos mixtos) o en la adaptación cultural y validación de instrumentos disponibles en otros contextos. Adicionalmente, las consecuencias en cuanto al deterioro de salud asociado al problema para los pacientes no son claras. Deben conducirse estudios que evalúen la morbilidad relacionada con las cancelaciones. Esta evaluación puede realizarse mediante estudios cuantitativos que exploren el impacto de la cancelación sobre parámetros clínicos relacionados con la enfermedad de base del paciente. También pueden conducirse estudios cualitativos, mediante entrevistas en profundidad o grupos focales, que evalúen en profundidad el impacto del problema para el paciente y familiares.
Respecto al tercer vacío, en los estudios realizados en Colombia es claro que no se dispone de una evaluación sobre la magnitud del problema para el equipo quirúrgico. Para llenar este vacío de conocimiento proponemos que se realice una exploración mixta (cuantitativa y cualitativa) en diferentes instituciones del país (públicas y privadas, académicas y no académicas, y de diferentes niveles de complejidad) que evalúe la afectación personal y laboral debida a este problema para el personal de la salud, el tipo de conflictos que genera para el equipo de trabajo, el impacto para las instituciones y sus posibles soluciones. También proponemos que se realicen estudios de tipo observacional etnográfico para determinar los aspectos de la cultura organizacional que inciden en el problema. Estos estudios pueden conducirse mediante investigación interdisciplinar, involucrando psicólogos organizacionales, antropólogos, administradores y personal de salud.
Finalmente, respecto al cuarto vacío, proponemos la realización estudios cuantitativos observacionales descriptivos en donde se recolecte información de múltiples centros de salud a nivel nacional con respecto a los ingresos netos de salas de cirugía y costo de oportunidad de las cancelaciones (relacionado con el personal de la salud, uso no óptimo de quirófanos e impacto económico directo e indirecto para los pacientes). Estos estudios pueden incluir comparaciones entre las diferentes ciudades de Colombia, de acuerdo con sus características operativas y perfil institucional. Otro vacío de conocimiento sobre este problema en Colombia tiene que ver con la magnitud económica del problema para los aseguradores en salud. Los estudios de este tipo se asemejan a los descritos para las instituciones.
La cancelación de cirugías electivas es un problema para el paciente, el personal de la salud y las instituciones. En búsqueda de soluciones, múltiples investigadores han realizado estudios sobre sus principales causas y consecuencias. Desafortunadamente, los estudios sobre este problema son limitados en Colombia. Identificar los vacíos de conocimiento en el país representa un punto de partida para conducir estudios futuros que contribuyan a disminuir las tasas de cancelación, a mejorar la calidad de atención, a evitar el deterioro de la salud física y mental de los pacientes, familiares y personal de salud, y a reducir las pérdidas económicas. Estos vacíos de conocimiento ofrecen oportunidades de investigación que involucran diferentes perspectivas epistemológicas, métodos y poblaciones.
*Correspondencia: Luis Carlos Domínguez-Torres.carlos.dominguez@unisabana.edu.co
Comparación de los resultados de los estudios incluidos
Fuente de tabla: creación propia
