Linfadenectomía mediastinal para el cáncer de esófago mediante un abordaje miniinvasivo. Diferencias entre en el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso

Mediastinal lymphadenectomy for oesophageal cancer by minimally invasive approach. Differences between adenocarcinoma and squamous carcinoma

En la era del tratamiento multimodal, la cirugía continúa siendo el pilar principal para el cáncer de esófago. En la actualidad el tipo de linfadenectomía (LN) plantea controversias importantes entre países de Oriente y Occidente, principalmente por la falta de consenso en la extensión de la misma.¹ Si bien en casi todo el mundo se realizan vaciamientos ganglionares de dos campos (abdominal y torácico), en algunos centros de Asia, fundamentalmente del Japón, se efectúan vaciamientos de tres campos (abdominal, torácico y cervical).² A su vez, no existe un criterio uniforme para establecer cuál es la LN más apropiada solo para el compartimiento mediastinal. Estas discrepancias se deben a diferencias en el tipo histológico y en la localización del tumor; en los países asiáticos alrededor del 95 % son carcinomas escamosos (CES) y de ubicación en el esófago torácico, mientras que en los países occidentales más del 80% de los casos son adenocarcinomas (AC) localizados en esófago distal.^{3, 4, 5}

Desde las primeras publicaciones por Dallamagne y Cuschieri de esofagectomías realizadas por vía miniinvasiva, estas se efectúan cada vez con más frecuencia en el mundo.. La magnificación de la imagen y la posición del paciente permiten una observación con mejor claridad de las estructuras anatómicas del mediastino y, por lo tanto, permiten realizar una apropiada LN con obtención de un adecuado número de ganglios.^6,7,8

El objetivo de este trabajo es analizar el tipo de linfadenectomía mediastinal realizada para el AC y CES, en un grupo de pacientes a los que se les efectuó esofagectomía miniinvasiva en posición prona (EMI PP).

En el período comprendido entre noviembre de 2011 y agosto de 2019 fueron intervenidos quirúrgicamente 51 pacientes por cáncer de esófago potencialmente curable, a los cuales se les efectuó EMI PP con LN de dos campos. El procedimiento fue realizado por el mismo equipo quirúrgico en los siguientes centros: Hospital Interzonal General de Agudos General San Martín, Instituto de Diagnóstico y Hospital Italiano de la ciudad de La Plata. El estudio es observacional de corte transversal.

Técnica: La cirugía realizada en 46 casos fue mediante triple abordaje (procedimiento de Mckeown) y solo en 5 casos de adenocarcinoma de esófago inferior se realizó un procedimiento de Ivor Lewis (abordaje abdominal y torácico). Las características de los pacientes y el tipo de tratamiento se muestran en la Tabla N° 1. Durante el tiempo torácico, el paciente siempre se ubicó en decúbito ventral con 3 puertos, como inicialmente se describió la técnica de la EMI en PP, aunque ocasionalmente se recurrió a un 4to trócar.^{7, 8, 9, 10, 11}

En la Figura 1 se muestran las estructuras anatómicas y los diferentes grupos ganglionares desde una visión en decúbito prono.

Tabla 1
Características de los pacientes

Figura 1
Visión en decúbito prono del mediastino posterior Nódulos linfáticos según la nomenclatura de American Joint Comittee on Cancer AJCC 8 th

Se utilizó la clasificación de la International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE) del año 1994 (actualizada en 2003) que la divide en: tipo I o estándar, que comprende hasta los ganglios subcarinales; tipo II o extendida, aquella que realiza el vaciamiento hasta el espacio paratraqueal derecho; tipo IIl, linfadenectomía mediastinal total de ambos espacios paratraqueales y de los nervios recurrenciales, y tipo IV, que es la linfadenectomía de tres campos: abdominal, mediastinal y cervical.^{2, 13}En la Figura 2 se señalan las diferencias en la extensión de la linfadenectomía mediastinal desde una posición en decúbito prono.

Figura 2
Extensión de la linfadenectomía (decúbito prono)

Sobre la base del tipo histológico y la localización del tumor se efectuaron los diferentes tipos de vaciamientos. Se utilizó la división de la AJCC, que considera la distancia desde la arcada dentaria superior: de 15 a 18 cm, esófago cervical; de 18 a 24 cm esófago torácico superior; de 24 a 32 cm esófago torácico medio, y de 32 a 40 cm esófago torácico inferior e intraabdominal.

En todos los adenocarcinomas y en un caso de carcinoma epidermoide de localización en esófago inferior se efectuaron vaciamientos del tipo estándar.

En los casos de carcinomas escamosos de ubicación torácica media se realizó linfadenectomía extendida, y en los de localización en esófago torácico superior LN total^12,14 La neoadyuvancia empleada fue de quimio-radioterapia según esquema CROSS, aunque en algunos pacientes portadores de adenocarcinoma se utilizó solo quimioterapia.^{15, 16}

Para el registro se recurrió a la base de datos Access. e informes de anatomía patológica, de los cuales se analizaron solo los ganglios mediastinales.

Análisis estadístico: los datos se reportaron como medias y desvío estándar para variables continuas paramétricas o medianas, y rango para variables continuas no paramétricas.

Las variables categóricas se reportaron como N (%).

Para realizar la comparación del número de ganglios obtenidos entre los diferentes tipos de LN se utilizó el test de Kruskal Wallis, y para la comparar la cantidad de ganglios resecados para el AC y el CES se utilizó la prueba de U de Mann Whitney.

Se consideró en todos los casos una p significativa ≤ 0,05. Para el análisis se utilizó el programa IMB SPSS Statistics. Versión 24.0.

La LN mediastinal pudo efectuarse en la mayoría de los casos, a excepción de un paciente operado por carcinoma epidermoide al inicio de la serie, que por tratarse de un estadio avanzado no fue posible lograr una cirugía R0 y, por lo tanto, la LN no se llevó cabo. Se requirió una conversión en el tiempo torácico por imposibilidad de acceder al mediastino posterior debido a importantes adherencias pleuropulmonares en un paciente con antecedentes de neumonía complicada, aunque pudo efectuarse sin inconvenientes la LN correspondiente para un adenocarcinoma.

La mediana en el número de ganglios obtenidos para el AC fue de 5,0 (3-16), mientras que para los casos de CES fue de 8,0 (4-38) (p = 0,019).

El número de ganglios obtenidos para cada tipo de linfadenectomía se muestra en el Gráfico 1 y en la Tabla 2.

En la comparación entre parejas, se evidenció la principal diferencia con una p = 0,011 entre la linfadenectomía estándar y total.

Gráfico 1

Tabla 2
Tipo de LN y número de ganglios resecados

No se evidenciaron diferencias en la comparación en el número de ganglios obtenidos entre los pacientes que no recibieron neoadyuvancia respecto de los que recibieron.

Se registraron dos complicaciones intraoperatorias: una lesión del bronquio fuente izquierdo durante la linfadenectomía subcarinal, que se pudo resolver mediante una sutura con material irreabsorbible, y una lesión del nervio recurrente derecho durante una linfadenectomía extendida. Aunque no pueda atribuirse de manera directa a la disección ganglionar, hubo un caso de neumonía grave que terminó en shock y muerte, en el cual se había realizado una linfadenectomía total.

En la figura N° 3 se visualiza una linfadectomia total por medio de un abordaje mininvasivo en posición prona.

Figura 3
Linfadenectomía total

Aunque no existe consenso sobre el tipo y extensión de la LN, continúa siendo un pilar fundamental en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. Si bien en la mayoría de los países occidentales para clasificar las diferentes estaciones ganglionares utilizan la propuesta por la AJCC, existe también la clasificación de la Japan Esophageal Society (JES) que se encuentra difundida en gran parte de Asia. Esta última incluye las estaciones linfáticas cervicales y, además, tiene en cuenta la topografía, a diferencia de la anterior que para la estadificación se rige solo por el número de ganglios.. Estas diferencias en cuanto a la clasificación se traducen también en el tipo de cirugía a realizar, ya que en algunos centros asiáticos realizan cirugías por vía abierta con vaciamiento de tres campos y en Occidente mayoritariamente solo de dos campos, con cada vez más adeptos a un abordaje miniinvasivo. Por lo tanto, independientemente del tipo histológico y la prevalencia en Oriente y Occidente de uno u otro, surge la necesidad de una clasificación consensuada para disminuir las diferencias existentes en cuanto a la estrategia terapéutica y, fundamentalmente, para establecer qué tipo de LN es la más apropiada para cada caso en particular.^{16, 17}

La cirugía miniinvasiva permite una visión ampliada del mediastino y una mayor definición de la anatomía quirúrgica, hecho que promueve una mejor disección ganglionar, fundamentalmente del espacio supracarinal, en comparación con la cirugía abierta. Aunque es sabido que hay beneficios para realizar la LN del mediastino superior en decúbito lateral, también se reconoce la mejor visión que se obtiene del espacio subcarinal en posición prona. Estas pequeñas diferencias pueden solucionarse con una posición semipronado para obtener una exposición óptima de ambas regiones.^{18, 19, 20, 21, 22, 23} La cirugía robótica ofrece resultados prometedores, debido a la posible obtención de un mayor número de ganglios resecados y con menor morbilidad en comparación con la cirugía miniinvasiva tradicional. Este hecho se debe a la visualización tridimensional y a la mayor versatilidad de los brazos robóticos para realizar movimientos muy precisos en espacios reducidos, como es en el mediastino superior, fundamentalmente para llevar a cabo linfadenectomías extendidas y totales.^{24, 25}

Los resultados de nuestro estudio demostraron la mayor obtención de un número de ganglios en aquellos pacientes portadores de carcinoma escamoso con respecto a los pacientes con adenocarcinoma. Esto es debido a la extensión de la LN realizada, extendida y total para los casos de carcinoma escamoso y solo subcarinal en los casos de adenocarcinoma. A diferencia de las mayoría de las publicaciones, en nuestra serie no se hallaron diferencias del número los ganglios resecados entre pacientes que recibieron neoadyuvancia respecto de los que no recibieron; probablemente esto se deba al tamaño de la muestra.²⁶ Existen discrepancias acerca del número mínimo de ganglios que debieran ser resecados. Aunque es sabido que este es mayor cuando se suma un abordaje transtorácico, en muchos centros de Occidente la vía transhiatal sigue siendo de elección para el adenocarcinoma.^{14, 16} El rol actual de la quimio-radioterapia preoperatoria, plantea dudas acerca de los beneficios en la sobrevida de adicionar un abordaje transtorácico con el fin de realizar una LN mediastinal para este tipo histológico de tumor.² Sobre la base de la difusión metastásica ganglionar de acuerdo con la ubicación del tumor, en términos generales podría resumirse que la LN más apropiada para el adenocarcinoma de tercio inferior sería la de tipo estándar, mientras que en los de ubicación en tercio medio o la presencia de adenopatías supracarinales, el vaciamiento de tipo extendido sería el conveniente. Para el carcinoma escamoso de localización distal y torácica media también el tipo de disección más apropiado sería del tipo extendido, mientras que para el de ubicación torácica superior, la LN del tipo total sería la más adecuada.^{16, 27, 28}

Como complicaciones han sido descriptas lesiones de vía área, como el caso reportado en nuestra serie, lesiones vasculares principalmente de ramos traqueobronquiales o, en algunos casos, de vasos de mayor calibre como las venas pulmonares. Esta última puede producirse fundamentalmente durante la resección de los ganglios subcarinales en bloque, y más precisamente la lesión de la vena pulmonar izquierda, por encontrarse oculta detrás del esófago durante la disección. La linfadenectomía también se asocia a lesiones nerviosas, como de los nervios recurrentes, originando paresias o parálisis, y (en ciertas situaciones) de ramos bronquiales de los nervios vagos, ocasionando disfunciones respiratorias y neumonías, tal como podría haber sido el caso de nuestra serie. Por lo tanto, es importante ser meticuloso en la disección y reconocer las estructuras anatómicas con sus posibles variaciones con el fin de minimizar las complicaciones, principalmente cuando se realizan LN de tipo totales.^{29, 30,31}

Como conclusión podemos afirmar que la LN mediastinal es un procedimiento factible de realizar con un abordaje miniinvasivo en posición prona, por ofrecer una adecuada visualización de las estructuras anatómicas y la obtención de un número aceptable de ganglios. Sin embargo, está supeditada a complicaciones, que en algunos casos pueden ser graves. A su vez, independientemente del abordaje, se deberá aguardar el resultado de estudios prospectivos para evaluar los beneficios de esta en cuanto a la sobrevida, principalmente para aquellos pacientes portadores de adenocarcinoma y que han sido tratados previamente con quimio-radioterapia.

Conflictos de interés. Los autores no declaran conflictos de interés.

Cuenta con aprobación de los departamentos de Docencia e Investigación.

http://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2020/Vol-50-N2/Vol50N2-PDF11.pdf (pdf)