Plica sinovial de la rodilla

Synovial plica of the knee

La plica sinovial (PS) es una de las enfermedades que integran el síndrome doloroso anterior de la rodilla (SDAR), el cual es considerado por Sanchis Alfonso V, et al, ¹ como el agujero negro de la Ortopedia, debido a la complejidad de su etiopatogenia.

El diagnóstico diferencial de pacientes con SDAR incluye enfermedades como: PS, la rodilla de saltador, lesiones de menisco, mala alineación patelofemoral con o sin cambios en los cartílagos, rótula bipartita, artrosis patelofemoral, entre otros. ^2,3,4

La PS se puede presentar de forma aislada o asociada a otras enfermedades, pero su responsabilidad como causa de dolor de la articulación se justifica cuando no se detectan otras alteraciones intrarticulares que expliquen los síntomas o cuando se asocia a otras enfermedades y se observa la PS vascularizada e irritada. ^5,6,7

El diagnóstico positivo es difícil tanto desde el punto visto clínico como imaginológico, de allí que la artroscopia constituye el estándar de oro, para confirmar su presencia y realizar el tratamiento, el que es efectivo de un 75 % a un 91 % de los enfermos, por lo que el personal médico debe tener un alto índice de sospecha de esta enfermedad. ^8,9,10

La historia típica es la de un enfermo que sufre un trauma anterior de la rodilla, después de los cual continua con dolor en la articulación de forma más o menos permanente y que se incrementa con la actividad física. ^11,12,13

La PS es clasificada de acuerdo a su relación con la rótula, de allí que pueden ser según su localización y orden de frecuencia: suprapatelares, infrapatelares, mediopatelares y laterales. ^14,15,16

Debido a la importancia de esta temática, la gran cantidad de pacientes afectados por esta enfermedad y la ausencia de publicaciones al respecto en la literatura nacional, los autores del trabajo tienen como objetivo profundizar en la PS de acuerdo a su localización y enfatizar en la utilidad de la vía artroscópica, para su diagnóstico y tratamiento.

La búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses de junio a julio de 2016, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 217 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, 39 de ellas de los últimos cinco. Se incluyeron ocho libros.

Se consideraron estudios de pacientes tratados de PS por la vía artroscópica. Se excluyeron las investigaciones de pacientes tratados mediante artrotomía, SDAR relacionado con artroplastia total de la articulación y reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Este trabajo tiene un nivel de evidencia III, recomendación B.

Las plicas sinoviales según Kim SJ y Choe WS, ¹⁷ pueden ser clasificadas por su relación con la rótula con la siguiente frecuencia en: suprapatelares (87 %), infrapatelares (86 %), mediopatelares (72 %), y laterales (1,3 %) (Figura 1). ^18,19,20

Figura 1
Clasificación de las plicas sinoviales de acuerdo a localización y frecuencia

La plica suprapatelar es un remanente embrionario entre la cavidad suprapatelar y la articulación de la rodilla, está adherida a las paredes superomedial y superolateral de la articulación y en el plano axial al tendón del cuádriceps. La incidencia de esta variedad de plica es del 20 % al 87 %. ^18,19,20

Existen cuatro formas según su configuración, en forma completa de septum, septum perforado, septum residual y de septum extinto. También pueden ser clasificadas como: ausente, en forma de vestigio, medial, lateral, en arco, en orificio y septum completo. La forma de arco es la más frecuente. ^21,22,23

La presencia de traumas, hemorragia local y la laxitud articular pueden provocar síntomas en la plica sinovial suprapatelar, en cualquier caso, se observa pérdida de la elasticidad del tejido, aumento del grosor e inflamación, que conllevan a presentar cambios en la superficie articular del cóndilo femoral y la rótula. ^10,21

Los síntomas más encontrados son dolor en la parte superior de la rodilla, acompañado de aumento de volumen a la actividad física. A la palpación se detecta una cuerda suprapatelar dolorosa e inflamada. El dolor aumenta al subir escaleras o estar mucho tiempo sentado el enfermo con la rodilla de 45 a 90 grados de flexión. Las radiografías, la artrografía y la imagen de resonancia magnética son de poca ayuda para el diagnóstico. Sin embargo, la artroscopia constituye el estándar de oro, para confirmar y tratar esta afección. ^10,22,23

La plica mediopatelar (PM) es un pliegue sinovial de la pared interna de la articulación de la rodilla, que se origina en la plica suprapatelar o en los alrededores de ella y se extiende de manera oblicua hacia abajo y finaliza en la sinovial que recubre la grasa de Hoffa. La incidencia puede variar de un 18,5 % a un 72 %. ^17,24,25

Debido a la reacción inflamatoria que ocurre en la plica, esta se torna engrosada e inflexible, choca contra el cóndilo femoral o queda atrapada entre la rótula y el cóndilo femoral, lo que provoca dolor de forma intermitente, que aumenta con la actividad física acompañado, en ocasiones, con sensación de chasquido. ^26,27,28 A la palpación se detecta dolor del lado medial del cóndilo femoral, en especial a la flexión de la articulación. Existen una serie de maniobras que ayudan al diagnóstico, entre las que se encuentran: la prueba de plica mediopatelar que consiste en colocar el paciente en decúbito supino con la rodilla en extensión y con el dedo pulgar se aplica presión sobre la porción inferomedial de la rótula, lo que provoca dolor al quedar la plica atrapada entre el cóndilo femoral y la rótula. De este punto, se realiza flexión de 90 grados y el dolor se alivia o se elimina durante la flexión. El examen debe ser comparativo. ^29,30,31

En la prueba de extensión de rodilla, la articulación se extiende a punto de partida de estar en flexión de 90 grados con rotación interna y se empuja la rótula de forma medial. Lo típico es sentir un resalte entre 45 y 60 grados de flexión. ^32,33,34

La prueba con la rodilla en flexión consiste en hacer presión sobre la plica y flexionar la rodilla de forma pasiva no más de seis veces, lo que provoca dolor. Por su parte, la prueba de rotación en valgo, consiste en flexionar la rodilla en valgo y presionar la rótula de manera medial en rotación interna o externa, lo que provoca dolor y sensación de resalte. ^35,36,37

Los exámenes imaginológicos son de gran ayuda en esta variedad de plica, en específico el ultrasonido diagnóstico de alta resolución y la imagen de resonancia magnética. ^38,39,40

La primera modalidad de tratamiento empleada es la conservadora y consiste en la administración de analgésicos, antinflamatorios no esteroideos y fisioterapia, pero si en un periodo de tres a seis meses los síntomas no remiten, está justificado el tratamiento quirúrgico por la vía artroscópica, que consiste en seccionar la plica con pinzas de cesto, tijeras, uso de rasuradores mecánicos y electrocoaguladores intrarticulares. ^41,42,43

Desde el punto de vista artroscópico la plica mediopatelar se clasifica en cuatro tipos y diferentes configuraciones (Figura 2). ^10,44,45

Figura 2
Diferentes modalidades de plica mediopatelar vestigio de plica, B- plica clásica, C- duplicada, D- plica fenestrada y E- plica alta

Tipo A: pequeña elevación en la pared sinovial que parte de la bolsa de Hoffa, se puede confundir con la plica alaris tibialis. ^10,46

Tipo B: presenta apariencia de estante, pero no cubre la superficie anterior del cóndilo femoral interno en la visión artroscópica. ^10,46

Tipo C: es un gran estante en forma de vela que en la visión artroscópica cubre la superficie anterior del cóndilo femoral interno puede o no continuar con la plica infrapatelar. ^10,46

Tipo D: es una variante diferente, en la visión artroscópica se pueden ver dos inserciones en la pared interna con dos bandas. ^10,46

Por su parte, la plica infrapatelar es una estructura sinovial que se deriva del septum que divide el compartimento externo del interno de la rodilla durante la vida fetal. Se sitúa paralela y anterior al ligamento cruzado anterior. Se extiende desde la bolsa de Hoffa hasta el área intercondilar y varía desde una pequeña banda a una pared sinovial completa, que separa el compartimento interno del externo. Debido a estas características y localización, se puede lesionar de manera accidental al efectuar una artroscopia, pero su importancia clínica no está clara. Otras denominaciones de esta plica son: ligamento adiposo y ligamento mucoso. ^47,48,49

En la sinovial del compartimento externo también puede encontrarse una plica la cual no está tan bien definida, como lo está la PM. Tanto la plica sinovial externa como la plica sinovial interna se corresponden con las plicas alares, que se extienden bilateral entre los cóndilos femorales y las áreas superiores de las astas anteriores de ambos meniscos, esta variedad de plica es en ocasiones sintomática y es la más infrecuente de todas. ^10,12,50

En la experiencia de los autores de este trabajo, la sección de la PS debe ser llevaba a cabo una vez que se han realizado otros procedimientos intrarticulares, debido a la posibilidad de sangrado e interferir con la visualización del campo quirúrgico, una vez realizada la sección de la PS.

La PS es una enfermedad de difícil diagnóstico clínico e imaginológico, debido a estar asociada a otras afecciones intrarticulares y la localización de algunas de estas lesiones, que son muy imperceptibles a los medios diagnósticos actuales. De allí, que la artroscopia es el medio diagnóstico y terapéutico más efectivo independiente de su localización y magnitud.