En los últimos años, han sido distintas las variables estudiadas como posibles indicadoras de un futuro TB II, adquiriendo cada vez mayor importancia aquellas características clínicas presentes previamente a la manifestación del trastorno. En este sentido, el temperamento afectivo comienza a ser considerado un factor predictor de relevancia, tanto en lo que refiere a la severidad, como al curso clínico que presentará un individuo con TB (Oedegaard, Syrstad, Morken, Akiskal, & Fasmer, 2009; Vázquez & Gonda, 2015).

Los temperamentos afectivos se entienden como rasgos comportamentales, estables a lo largo del curso vital, que reflejan estilos de reactividad afectiva (Akiskal, 1996). Los temperamentos afectivos se encuentran íntimamente vinculados a los distintos procesos biológicos que conforman la personalidad, como lo son los niveles de actividad, los ritmos del estado de ánimo y los patrones de funcionamiento cognitivo (Romero et al., 2016; Vázquez, 2014).

El modelo de Akiskal (Akiskal, 1996; Akiskal & Akiskal, 1992, 2005, 2007) incluye los cuatro temperamentos afectivos clásicos (depresivo, hipertímico, ciclotímico e irritable), más un quinto temperamento, añadido años más tarde, denominado temperamento ansioso (para una descripción completa de cada temperamento, véase Akiskal & Akisal, 2005).

En respuesta a la necesidad de evaluar de forma sistemática los distintos temperamentos afectivos y su relación con los trastornos del estado de ánimo, Akiskal y su equipo (Akiskal, Akiskal, Haykal, Manning, & Connor, 2005) desarrollaron la Escala de Temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego Autoaplicada (TEMPS-A, por su nombre en inglés Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire). Desde entonces, distintos estudios la han implementado como herramienta de recolección de datos (i.e., Henry et al., 1999; Lolich, Vázquez, Zapata, Akiskal, & Akiskal, 2015; Oedegaard et al., 2009; Vázquez et al., 2008), y Vázquez y colaboradores adaptaron y validaron el instrumento en la población general argentina, dando como resultado el TEMPS-A Buenos Aires (Vázquez & Akiskal, 2005; Vázquez et al., 2007).

Mientras que los individuos con trastornos afectivos pueden presentar la variedad completa de temperamentos afectivos, los pacientes con trastorno bipolar de tipo II exhiben, con mayor frecuencia, un tipo de temperamento ciclotímico (Hantouche et al., 1998). No obstante, otros autores reportan una distribución similar de dicho temperamento entre pacientes con depresión recurrente, TB I y TB II (Gassab, Mechri, Bacha, Gaddour, & Gaha, 2008).

Los temperamentos hipertímico, depresivo y ansioso también suelen estar presentes en el TB II, si bien su prevalencia no sería tan marcada. En efecto, el temperamento hipertímico es más común en hombres con TB I, mientras que los dos últimos temperamentos son más frecuentes en mujeres con trastornos depresivos y de ansiedad (Gonda & Vázquez, 2014). El temperamento irritable, por otro lado, si bien puede encontrarse en pacientes con distintas patologías del estado de ánimo, no sería distintivo de ningún trastorno afectivo en forma particular (Gassab et al., 2008; Gonda & Vázquez, 2014).

Llamativamente, los estudios sobre los posibles vínculos entre la edad de inicio y los temperamentos afectivos son escasos (Vázquez & Gonda, 2015). Como parte de la investigación para este estudio, se realizó una búsqueda bibliográfica electrónica en las bases de datos PubMed/Medline, Scopus, Biomed Central, PsycLit, Scielo y Cochrane, bajo las palabras clave en inglés: affective temperaments, affective disorder, bipolar disorder, bipolar II disorder, TEMPS-A onset age, first episode, dysthymic temperament, depressive temperament, anxious temperament, hyperthymic temperament, cyclothymic temperament e irritable temperament; respectivamente, se buscó en español: temperamentos afectivos, trastorno afectivo, trastorno bipolar, trastorno bipolar II, Escala de Temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego Autoaplicada, edad de inicio, primer episodio, temperamento distímico, temperamento depresivo, temperamento ansioso, temperamento hipertímico, temperamento ciclotímico y temperamento irritable. Solo se encontró un estudio que evaluó, en pacientes diagnosticados con TB I y depresión mayor, las correlaciones entre los temperamentos afectivos y la edad de inicio (Oedegaard et al., 2009).

En este trabajo se observó que aquellos pacientes que presentaban un temperamento afectivo dominante (TAD), es decir, que presentaban puntajes elevados en alguna de las subescalas de la TEMPS-A, iniciaron su enfermedad de forma significativamente más temprana que aquellos individuos que presentaban rasgos de temperamentos afectivos menos marcados, indistintamente del tipo de trastorno (Oedegaard et al., 2009).

Por otra parte, tampoco se encontraron estudios que hayan indagado en la relación entre los TAD, los TB y la edad de inicio, si bien se estima que alrededor del 13% de la población sana presenta un TAD en Argentina (Vázquez, Tondo, et al., 2012).

Actualmente, suelen emplearse distintas metodologías para la detección de un TAD. Por un lado, se considera que un individuo clasifica para un TAD cuando las puntuaciones obtenidas en alguna de las escalas de la TEMPS-A se encuentran entre 1 (Xu et al., 2014) y 2 (Vázquez et al., 2007) desviaciones estándar por encima de la media poblacional esperada para dicho temperamento. Esta última estrategia ha sido utilizada desde hace casi una década en diversos estudios en Argentina (Lolich et al., 2015, Vázquez et al., 2008).

Por otro lado, Vohringer y colaboradores propusieron un método alternativo de mayor sensibilidad para la detección de un TAD. Considerando los puntajes obtenidos en cada una de las cinco escalas, el TAD de cada individuo será aquel donde se haya presentado una mayor proporción de respuestas afirmativas, es decir, el porcentaje más alto de ítems respondidos como verdaderos (Vohringer et al., 2012).

Evaluar de forma sistemática las características temperamentales de individuos de la población general y de pacientes con TB II, en particular, podría brindar información sumamente valiosa. A partir de la misma, se incrementarían las posibilidades de un diagnóstico temprano, de un mejor pronóstico y de tratamiento específico (Akiskal et al., 2005; Mazzarini et al., 2009; Oedegaard et al., 2009).

Considerando la escasez de trabajos realizados sobre la edad de inicio y los temperamentos afectivos, el objetivo principal del presente trabajo es analizar la relación entre la edad de inicio, los cinco temperamentos afectivos (ciclotímico, depresivo, irritable, hipertímico y ansioso) y variables clínicas, como cantidad de hospitalizaciones y episodios depresivos en un grupo de pacientes eutímicos con TB tipo II.

Respectivamente, la hipótesis principal de este trabajo es que existe una relación inversa y significativa entre la edad de inicio y el puntaje obtenido en la escala del temperamento ciclotímico evaluado por la TEMPS-A Buenos Aires (Hantouche et al., 1998). Además, se hipotetiza una relación inversa significativa entre la edad de inicio y los puntajes obtenidos en las escalas de temperamento depresivo, ansioso e hipertímico (Vázquez & Gonda, 2015). En cuanto al temperamento irritable, la hipótesis establecida es que no existe una relación significativa con la edad de inicio (Gasab et al., 2008).

Complementariamente, las hipótesis secundarias de este trabajo son que existe una relación directa y significativa entre las escalas de temperamentos afectivos y las variables clínicas cantidad de episodios depresivos y cantidad de internaciones psiquiátricas (Forte et al., 2015; Vázquez & Gonda, 2015). Dados los vínculos reportados entre un debut temprano de la enfermedad y una mayor morbilidad clínica (Perlis et al., 2004; Vázquez, Lolich et al., 2012), se plantea que la edad de inicio se encontrará positivamente relacionada con las mencionadas variables clínicas.

Un total de 32 individuos adultos, eutímicos, con diagnóstico de TB II participaron del estudio. Todos los participantes fue-ron reclutados de una clínica privada de la ciudad de Buenos Aires y cumplían con los criterios de un trastorno bipolar tipo II, de acuerdo a la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por su nombre en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; American Psychiatric Association, 2013).

Los individuos con TB fueron evaluados mediante entrevistas semiestructuradas, la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Mini International Neuropsychyatric Interview) y la Entrevista Estructurada del DSM (Structured Clinical Interview for DSM). Además, se corroboró que los pacientes se encontraran en un período de eutimia, mediante la administración de la Escala de Hamilton para la Evaluación de la Depresión (HAMD, por su nombre en inglés Hamilton Rating Scale for Depression; Hamilton, 1960) y la Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS, por su nombre en inglés Young Mania Rating Scale; Young, Biggs, Ziegler, & Meyer, 1978).

Con el objetivo de corroborar el estado de eutimia de los pacientes que ingresaron al estudio, se utilizaron las normativas acordadas por la Sociedad Internacional de los Trastornos Bipolares, donde se establece un puntaje total < 8 en la HAMD y < 5 en la YMRS (Tohen et al., 2009). Aquellos pacientes con un trastorno comórbido en el eje I, riesgo actual o pasado de suicidio, enfermedad neurológica, historia de episodios psicóticos y tratamientos electro-convulsivos, fueron excluidos del estudio.

El protocolo para el enrolamiento de participantes, fue aprobado por el comité de ética del Centro de Investigación en Neurociencias y Neuropsicología Clínica de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Palermo (Buenos Aires, Argentina). Una vez explicadas las características e implicancias de la investigación, en un lenguaje simple y claro, a aquellos individuos que estuvieran interesados en participar, estos brindaron su consentimiento verbal y escrito, de forma previa a ser incluidos en el estudio.

Se garantizó el anonimato de la información, así como la ausencia de consecuencias en el tratamiento que se encontraran recibiendo, ya sea si aceptaban participar, se negaran a hacerlo o quisieran interrumpir la toma de datos una vez comenzada la misma. Se invitó a los pacientes a contactar a los investigadores del estudio en caso de que surgieran dudas o preguntas respecto al protocolo, o bien, tuvieran interés por acceder a los resultados principales alcanzados.

Los participantes completaron la TEMPS-A Buenos Aires (Vázquez & Akiskal, 2005; Vázquez et al., 2007). Dicho cuestionario presenta propiedades psicométricas satisfactorias y se compone de 110 ítems, los cuales evalúan las características de los cinco tipos de temperamentos afectivos a lo largo de curso vital: depresivo, irritable, ciclotímico, ansioso e hi-pertímico. El alfa de Cronbach para las escalas de depresión, ciclotimia, hipertimia, irritabilidad y ansiedad es de: ,68; ,81; ,80; ,80 y ,81; respectivamente. Todas las escalas presentan 21 ítems, a excepción de la escala de ansiedad, la cual se encuentra compuesta por 26 reactivos. Los participantes debieron responder sí o no a todos los ítems de la escala, los cuales abordan una variedad de reacciones y estilos afectivos a lo largo de las distintas etapas del ciclo vital. Se obtuvieron cinco puntajes finales por cada temperamento. Para evaluar la presencia de temperamentos afectivos de tipo dominantes, se utilizaron las estrategias de Vázquez et al. (2007) y Vohringer et al. (2012), desarrolladas en la introducción.

La edad de inicio del trastorno bipolar fue determinada como la edad en la que el individuo presentó su primer episodio afectivo mayor. Por otro lado, también fueron recolectadas distintas variables clínicas, como tener antecedentes familiares de trastornos afectivos, cantidad de internaciones psiquiátricas, edad de la primera internación, cantidad de episodios depresivos, cantidad de intentos de suicidio, presencia de síntomas psicóticos, edad de diagnóstico de TB II y presencia de ciclado rápido.

Los datos fueron explorados en pos de detectar valores atípicos o extremos, y se realizaron análisis descriptivos y correlacionales, según el nivel de medición de las variables. Se utilizaron métodos no paramétricos para evaluar la presencia de asociaciones bivariadas, dada la distribución de las variables y el no cumplimiento de los supuestos paramétricos, evaluados mediante la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov y el gráfico Q-Q Normal (ver Material suplementario I).

Se evaluó la presencia de asociaciones significativas entre las variables, mediante el coeficiente de correlación de Spearman. En primer lugar, se evaluó la relación entre los puntajes totales obtenidos en cada una de las subescalas de la TEMPS-A Buenos Aires y la presencia de temperamentos dominantes con la edad de inicio. En un segundo momento, se evaluó la relación entre las variables clínicas, cantidad de episodios depresivos y cantidad de internaciones psiquiátricas, y los puntajes totales obtenidos en cada una de las escalas temperamentales de la TEMPS-A Buenos Aires con la edad de inicio.

En los análisis correspondientes con los objetivos principales, se aceptó un error de α ≤ ,05. En los análisis correspondientes con los objetivos secundarios, se aceptó un error de α ≤ ,02, dada la aplicación de la corrección de Bonferroni por la cantidad de comparaciones múltiples realizadas.

En un tercer momento, en pos de comprender más cabalmente la naturaleza de las asociaciones, se implementaron distintos modelos de regresión lineal multivariados, controlando los análisis de acuerdo a las variables temperamentales, sociodemográficas y clínicas que hubieran resultado significativas a nivel bivariado.

Para todo lo anterior, se utilizó el software SPSS versión 18, idioma español.

En primer lugar, se aplicaron los análisis de correlación entre la edad de inicio y los distintos puntajes obtenidos en cada una de las escalas de la TEMPS-A Buenos Aires, observándose resultados significativos en todos los temperamentos afectivos, a excepción del temperamento hipertímico (ver Tabla 2).

Tabla 2
Correlación de Spearman entre la edad de inicio y los temperamentos afectivos

*p ≤ ,05

Solo se observó una relación fuerte, inversa y significativa entre la edad de inicio y el temperamento depresivo. Las relaciones observadas entre la edad de inicio y los temperamentos ciclotímico, irritable y ansioso, si bien significativas e inversas, resultaron moderadas.

Por otro lado, solo se observaron relaciones significativas inversas y débiles entre la edad de inicio y la presencia de un TAD, en el caso del TAD de tipo ciclotímico e hipertímico (ver Material suplementario II).

De forma secundaria, al realizarse un análisis de correlación de Spearman entre los distintos puntajes obtenidos en las escalas de la TEMPS-A Buenos Aires y las variables clínicas complementarias, cantidad de episodios depresivos y cantidad de internaciones psiquiátricas, no se observaron asociaciones estadísticamente significativas. Lo mismo sucedió al evaluar la relación entre estas variables clínicas y la edad de inicio (ver Tabla 3).

Tabla 3
Análisis de correlación complementarios

Por otro lado, cabe remarcar que los coeficientes de correlación relativos a los temperamentos ciclotímico y depresivo, junto a la cantidad de internaciones psiquiátricas, obtuvieron valores moderados, si bien no significativos.

Como parte de un análisis secundario de tipo post hoc, fueron efectuadas regresiones lineales multivariadas, ajustando la edad de inicio de acuerdo a aquellas variables que hubieran mostrado previamente una relación lineal significativa. Así, se ensayaron distintos modelos, incluyendo: los cuatro temperamentos afectivos (exceptuando el hipertímico), el TAD hipertímico y ciclotímico, y la variable nivel de instrucción superior (transformada en una variable indicadora de presencia o ausencia para poder ser incluida en el análisis). Esta última variable también presentó una asociación significativa, positiva y moderada con la edad de inicio (ρ = 0,425; p = ,015). Las restantes variables temperamentales, sociodemográficas (sexo y estado civil) y clínicas (puntajes en las escalas YMRS y HAMD, cantidad de internaciones y de episodios depresivos) no fueron incluidas, al no haber resultado significativas en los análisis de correlación bivariada.

Si bien, al evaluar los supuestos de los modelos expuestos en la Tabla 4, estos fueron satisfactorios (ver Material suplementario III) y a nivel global estos resultaron significativos, no se observaron casos en el que todos los coeficientes mantuvieran su significatividad de forma simultánea. No obstante, cabe destacar que, al evaluarse los cuatro temperamentos de modo independiente o acompañados por la variable relativa a la educación superior, los coeficientes de los temperamentos afectivos nunca perdieron su significatividad. Por otro lado, en los tres modelos expuestos en la Tabla 4, el coeficiente de la variable temperamento depresivo conservó en todos los casos su relevancia estadística.

Tabla 4
Modelos de regresión lineal múltiple con edad de inicio como variable respuesta

Nota: B= Coeficiente estimado de la pendiente; ES= Error Estándar; p= p – valor; R2= Coeficiente de determinación

*p ≤ ,05

Los modelos ensayados con los TAD, y sus posibles combinaciones con las demás variables, no resultaron significativos o bien no satisficieron los supuestos de los modelos de regresión lineal múltiple.

mlolic@palermo.edu