Introducción

SON MÚLTIPLES Y CONOCIDAS LAS INTERPRETACIONES sobre el desarrollo de la práctica psiquiátrica en clave de control social (1). A pesar de la transformación de la atención psiquiátrica en las últimas décadas y del proceso de desinstitucionalización en la mayoría de países europeos, continúan siendo frecuentes en la práctica clínica diaria las actitudes y técnicas coercitivas (2) con distintos objetivos, como asegurar la adherencia terapéutica, el control conductual, etc. (3, 4, 5, 6). Algunas de ellas, como la contención mecánica y química o el aislamiento, son fruto de controversia y debate desde hace años, y han dado lugar a distintas demandas de cambio por parte de colectivos de pacientes y asociaciones (7, 8, 9).

Varios organismos internacionales se han hecho eco de ello, proponiendo un cambio de paradigma y ciertas medidas que regulen estas prácticas y garanticen los derechos de los usuarios. Entre ellas destaca la Organización de las Naciones Unidas (10,11) y otras entidades relacionadas con la prevención de la tortura (12–14).

Las definiciones de aislamiento (AIS) y contención mecánica (CM) varían de unos autores y guías a otros. Se denomina “aislamiento” a la reclusión involuntaria de un paciente en una habitación cerrada, restringiendo el contacto con otros compañeros o el personal (14) y con un control presencial o mediante vídeo de su actividad. El aislamiento puede tener lugar en un espacio diseñado para ello o en la propia habitación del paciente, siendo probablemente este caso el más habitual en nuestro país.

En cuanto al término “contención mecánica”, se refiere a cualquier procedimiento mediante un dispositivo mecánico que limite la libertad de movimiento de una persona y el normal acceso a cualquier parte de su cuerpo, mediante la fijación de este en una o más de sus partes. El concepto no incluye las distintas técnicas de sujeción manual que puedan aplicar los profesionales (14,15).

Existen distintas revisiones y estudios cualitativos que indagan en las experiencias de los usuarios en relación a las prácticas descritas previamente (16–18), así como múltiples estudios cuantitativos acerca de la frecuencia, las características demográficas y otros datos epidemiológicos (2,19,20). Sin embargo, existen pocos estudios cualitativos sobre las actitudes y percepciones de los profesionales en consideración a estas prácticas.

Autores como Steinert (2) o informes como los del European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) (21) sugieren que la frecuencia y forma de uso de medidas como la CM o el AIS dependen en mayor medida de factores como las percepciones y actitudes de los propios profesionales, factores socioculturales, administrativo-normativos o la conciencia de los usuarios sobre sus derechos que de cuestiones clínicas o asistenciales, como los diagnósticos de los pacientes, las condiciones de las salas, del equipo o la cantidad de profesionales.

La importancia del tema que nos ocupa es aún mayor si nos remitimos a que no existe evidencia sobre su efectividad terapéutica. Una revisión de la Cochrane Library sobre la sujeción mecánica y el aislamiento aplicado a los casos de enfermedad mental grave no encontró estudios controlados que evaluasen la utilidad de estos métodos, por lo que sugieren, dada la ausencia de datos sobre su efectividad para realizar una recomendación basada en la evidencia, disminuir al mínimo las intervenciones de este tipo por motivos éticos. Sin embargo, en la revisiones cualitativas sí se recogen los graves efectos adversos que pueden derivarse de estas prácticas, incluida la muerte (22). Por estos motivos, consideramos fundamental indagar en cuáles son las actitudes de los profesionales, pues de ellos depende en gran medida el encontrar alternativas a la coerción.

Objetivos

El objetivo que plantea esta revisión es poder contestar a la pregunta: ¿Qué se sabe sobre las experiencias y actitudes de los profesionales en torno a las prácticas coercitivas directas, como la contención mecánica o el aislamiento?

Material y Métodos

Para realizar la revisión sistemática, las autoras de esta revisión nos hemos basado en las recomendaciones del manual de Berenguera de investigación cualitativa (23), así como en la estrategia que sigue Gudde en su revisión de 2015 (17).

Fueron seleccionados aquellos estudios que identificaban cuál era la experiencia, las opiniones o las actitudes de los profesionales de la salud mental en relación a las medidas coercitivas, en concreto, la contención mecánica y el aislamiento. Aceptamos tan solo datos cualitativos originales sin importar el diseño y sin límite temporal. Se incluyeron también estudios con metodología mixta, seleccionando en esos casos únicamente el componente cualitativo para la revisión. No tuvimos en cuenta el mayor o menor uso de psicofármacos que suele ir asociado a las prácticas citadas.

Se excluyeron aquellos estudios que traducían las opiniones de los profesionales a partir de encuestas o cuestionarios, así como aquellos realizados en unidades que no pertenecían al ámbito de la salud mental, como, por ejemplo, los realizados en unidades geriátricas o de emergencias.

a) Búsqueda y selección de los estudios

En un inicio la búsqueda se desarrolló en la base de datos de MEDLINE/PubMed, mediante la estrategia de términos tesauro (o indexados) en MeSH:

((“Immobilization”[Mesh]) AND “Attitude of Health Personnel”[Mesh]) AND “Psychiatry”[Mesh]

((“Patient Isolation” [Mesh]) AND “Attitude of Health Personnel”[Mesh]) AND “Psychiatry”[Mesh]

((“Immobilization”[Mesh]) AND “Qualitative Research”[Mesh]

Tras esta búsqueda, se identificaron 88 artículos, de los cuales fueron preseleccionados 14. De estos, a partir de la lectura de los abstracts, se seleccionaron 6 estudios que cumplían los criterios de inclusión.

Posteriormente se realizaron nuevas búsquedas en PubMed con las palabras clave y sus sinónimos (“mental health professionals”) AND (“immobilization”, “physical restraint”, “containment”…) OR (“seclusion”, “patient isolation”) AND (“experience”, “perspective”, “view”, “attitude of health personnel”, “opinion”) AND (“qualitative research”), encontrándose así 107 artículos sin que ninguno de ellos cumpliese los criterios de inclusión.

Se decidió, por tanto, revisar la lista de referencias de los distintos artículos seleccionados con el fin de encontrar más estudios que cumpliesen los criterios de inclusión y añadiesen información adicional. Con este método se obtuvieron un total de 27 artículos.

Posteriormente, los artículos fueron leídos y revisados por los autores. En los casos en que aparecieron dudas sobre si alguno de los artículos cumplía o no criterios, se puso en común actuándose por consenso.

b) Evaluación de la calidad de los estudios

Con el objetivo de evaluar la calidad de los estudios incluidos en la revisión, cada estudio fue valorado a través de la adaptación al español del cuestionario propuesto por el Critical Appraisal Skills Programme (CASPe) para estudios cualitativos (24). Los resultados fueron posteriormente discutidos entre todas las revisoras (Tabla 1). Se valoró su adecuación en rigor, credibilidad y relevancia. Llama la atención que, de todos los puntos que se evaluaron, la reflexión sobre la relación entre el investigador y el objeto de investigación no se abordase en la mayoría de ellos.

c) Recogida de los datos

Siguiendo la metodología adoptada por Gudde (17), los artículos se leyeron una primera vez de manera íntegra para que los autores pudieran hacerse una idea global de sus características y contenido, y decidir si respondían a la pregunta de investigación (24). A continuación, se realizó una lectura concienzuda con dos objetivos: en primer lugar, se seleccionaron los datos demográficos y las características de los estudios para incorporarlos a la Tabla 2. En segundo lugar, se seleccionó el contenido de las experiencias y actitudes de los profesionales (en base a los objetivos de la revisión) en forma de citas textuales o de fragmentos en los que los autores comentaban lo que los participantes habían dicho, introduciéndolo posteriormente en un mismo documento para facilitar su síntesis y análisis.

d) Análisis del contenido y síntesis de los datos

Una vez se agrupó toda la información que respondía a la pregunta de investigación en un mismo corpus, se procedió a su lectura y discusión entre las autoras, asignando a cada cita textual o fragmento de texto distintas etiquetas, en función del contenido al que hiciesen referencia. Posteriormente, se agruparon las etiquetas en unidades de significado mayores, es decir, en códigos que describiesen o agrupasen el conjunto de los fragmentos o citas que contenían, segmentando el corpus textual. Finalmente, se llevó a cabo el análisis temático, desarrollando nuevas categorías a partir de la interpretación de la información previa en los códigos, agrupándolas de modo que indicaran de manera adecuada cuál era la experiencia y opinión de los profesionales sobre las prácticas coercitivas.

Resultados y discusión

a) Datos demográficos de los estudios seleccionados

Se han analizado un total de 27 estudios cualitativos que abarcan un intervalo temporal de 20 años, desde el año 1996 hasta 2016. En su mayoría, se trata de estudios que incluyen experiencias en relación con las medidas coercitivas dentro del personal de enfermería. Algunos de los estudios añaden la participación de psiquiatras, aunque en proporciones mucho menores en relación al resto de profesionales. De los estudios, 19 fueron realizados en países europeos. Se trata en su mayoría de estudios anglosajones (n=19) (Reino Unido, EE.UU., Australia…), siendo Reino Unido el país que engloba el mayor número de estudios que cumplen los criterios de inclusión (n=11) (Tabla 3).

Esta información y otra relacionada con el diseño, los objetivos y otras características de los estudios utilizados puede consultarse en la Tabla 2.

b) Análisis temático de las percepciones y actitudes profesionales ante las prácticas coercitivas directas

La mayoría de estudios analizados desvela que los equipos de profesionales consideran este tipo de intervenciones coercitivas como necesarias, como un último recurso una vez se han agotado todas las demás alternativas (25-28). Son entendidas, por tanto, como parte de su trabajo, aunque generan sentimientos desagradables en ellos (25,29): “Es parte del trabajo, pero estropea el trabajo” (25).

Algunos de los testimonios que apoyan estas intervenciones refieren percibirlas como legítimas en relación a la necesidad de control social (29,30), pues consideran que su papel fundamental como profesionales es el mantenimiento de la seguridad, tanto de los pacientes como del personal dentro de las unidades de hospitalización psiquiátrica: “Un ambiente seguro es la prioridad” (31).

Igualmente, se pueden observar dentro de la literatura opiniones contrarias, que consideran que dichas medidas pueden violar los derechos fundamentales de los pacientes, percibiéndolas como una forma de castigo y control (32). Así, siguiendo esta misma línea, algunas de las opiniones de los profesionales expresan su desacuerdo e incomodidad por tener que enfrentarse a actuaciones de otros compañeros cuando emplean este tipo de medidas de forma “inapropiada”. En particular, hacen referencia al empleo de estas medidas coercitivas de forma preventiva, por desobediencia a la normativa de las unidades o cuando se aplican como forma de venganza o con una finalidad de castigo por parte del profesional (25,27,30,32,33).

Respecto a su efectividad y posible utilidad terapéutica, varios estudios(30,31,34) describen que estas medidas son vistas por el personal como efectivas en cuanto al propósito de proteger y calmar a los pacientes considerados “fuera de control”, evitando así que actúen de manera agresiva. Otros estudios (28), sin embargo, no hallan evidencia que demuestre su eficacia en cuanto a la reducción de la agresión.

c) Factores favorecedores y desencadenantes

La mayoría de los estudios analizan la percepción del personal sobre los factores que favorecen y desencadenan un episodio de contención mecánica o aislamiento. En diversos estudios se afirma que la seguridad y el control del ambiente en las unidades de hospitalización son el motivo principal de su uso (25,32). En uno de ellos (35), los profesionales señalan que se sienten forzados por las presiones institucionales a aplicar estas medidas como medios de control.

La mayoría de los estudios reflejan que los profesionales establecen una relación directa entre un entorno físico desfavorable, uno de los factores desencadenantes de situaciones de agresión más citados, y el empleo de medidas de contención y aislamiento (35,36). Algunos de los estudios (37–39) lo relacionan con el diseño de las unidades de hospitalización, que ven como sobrecargadas de ruido y estimulación, con altos niveles de ocupación y falta de privacidad. Igualmente, se hace referencia al ambiente de las unidades, describiéndolas como un entorno aburrido y con pocas actividades para los pacientes (39,40). Pacientes y profesionales opinan que tanto el entorno restrictivo de las unidades como el empleo de estas prácticas autoritarias y paternalistas son dos factores que contribuyen a exacerbar el comportamiento agresivo en los pacientes (34,35). Varios estudios atribuyen la sobreutilización de las prácticas coercitivas a la escasez de personal cualificado, así como al déficit en la formación para plantear alternativas y recursos para hacer frente a situaciones problemáticas: “La escasez de personal y que este tenga poca experiencia” (39); “Una unidad abarrotada y con escasez de personal, o con personal que no cuenta con las habilidades necesarias para ofrecer una alternativa” (30).

Otras investigaciones (32,41-43) atribuyen la excesiva utilización de medidas coercitivas a una mala relación entre el personal y los pacientes, reflejándose en la ausencia de una comunicación efectiva entre los mismos (29,31): “Hay incluso algunos profesionales que no son los mejores a la hora de comunicarse (con los pacientes) y ellos mismos pueden ocasionar una escalada” (31).

Algunos autores analizan modelos explicativos de la agresividad de los pacientes (35) y hallan que el personal suele atribuir la agresión de los pacientes a factores internos o disposicionales, cometiendo lo que se conoce como el “error fundamental de atribución”[1]. Varios estudios describen cómo esta interpretación del personal sobre la intención y responsabilidad del paciente puede llegar a ser más importante que los aspectos objetivos a la hora de desencadenar un evento coercitivo (32,38).

En diversos estudios se destacan los factores relacionados con el contexto profesional: cantidad de personal, formación y experiencia clínica (27,31,35,39). Otros autores describen que ciertos factores negativos relacionados con la unidad, como los conflictos entre profesionales, los cambios en el personal y/o que los profesionales se sientan desanimados y presionados, provocaban un aumento de las contenciones. De la misma manera, hallaron factores positivos que contribuían a su reducción, haciendo referencia a mejoras en el entorno de trabajo, al sentimiento por parte de los profesionales de ser apoyados o a la realización de grupos de supervisión (40).

d) Consecuencias de la utilización de intervenciones coercitivas

Varios estudios indagan específicamente en las consecuencias a nivel emocional en el personal sanitario en relación con estas prácticas. En múltiples estudios se observa cómo las medidas coercitivas generan en el personal sentimientos desagradables de angustia, ansiedad, miedo, frustración, disgusto, decepción, vulnerabilidad, arrepentimiento y culpa (27,29,30,37,38,45). Dicen sentirse presionados al percibirse como depositarios de la responsabilidad de controlar la situación y que nadie resulte herido en el proceso (25,45). Dicho conflicto moral es menor si previamente se han agotado todas las alternativas a su alcance. En ese caso, a pesar del malestar por haber empleado la medida, refieren sentirse más “justificados” (25,37): “Resulta de ayuda mirar atrás y ver que hiciste todo lo que tenías que hacer” (37).

Los estudios reflejan una dificultad por parte del personal para manejar estos sentimientos y destacan la importancia del apoyo de sus compañeros (27,40). Aparece la necesidad de no cuestionarse ni ser cuestionados, motivo por el cual no hablan de lo ocurrido con sus compañeros tras los incidentes (46): “Es la frustración de no haber logrado atender su necesidades, a pesar de haberlo intentado” (37).

Se describen diferentes estrategias empleadas por los profesionales para poder reducir la disonancia cognitiva y emocional secundarias al empleo de estas medidas. Un ejemplo de ello es la supresión de la respuesta emocional desagradable como estrategia de autoprotección que permite al personal sobrellevar estas situaciones (29). En ocasiones, esta continua supresión de las emociones del personal da lugar a un distanciamiento emocional del paciente, deteriorando la relación terapéutica y disminuyendo este elemento cuidador. Se sugiere que es precisamente esta despersonalización de los pacientes lo que permite al personal llevar a cabo las tareas físicas de inmovilización y aislamiento.

Otros profesionales (25,39) refieren que, en el proceso de intentar acomodar sus emociones y sus valores personales y profesionales, se fijan en el manejo de sus compañeros más veteranos, lo que les permite acostumbrarse gradualmente, más que aceptar este tipo de intervenciones de manera formal.

Los profesionales refieren que el hecho de conocer previamente al paciente les hace sentirse más cómodos, y que los sentimientos de conflicto tras un evento coercitivo se reducen si consiguen restablecer una buena relación terapéutica con el paciente (27,34).

Varios estudios (25,27,39) reflejan que el personal llega a considerar que las medidas coercitivas tienen consecuencias negativas sobre el usuario, los profesionales y la relación entre ellos: “…arruinan la relación entre el paciente y el personal… y causan trauma físico y emocional en los pacientes y en el personal” (39).

Con el objetivo de poder comprender la experiencia de los pacientes, dos autoras de un estudio se sometieron a aislamiento durante 24 horas (28). Las autoras describen la experiencia como negativa, presentando emociones como ansiedad y aburrimiento, y lo cuestionan como opción de tratamiento.

e) Posibilidad de alternativas

Los estudios muestran una postura, en la mayoría de los participantes, a favor de minimizar la utilización de las prácticas coercitivas. Sin embargo, refieren que no es posible eliminarlas, al considerar que en algunos casos es inevitable su uso (39). En toda la literatura revisada emerge la cuestión global de la falta de alternativas accesibles (25,34,45).

Respecto a los factores del entorno, se considera que disponer de un espacio separado, sin gente y con menos ruido, sería una alternativa eficaz a la contención (39).

Respecto a los factores profesionales, varios autores (46) observan una relación directa entre el nivel de experiencia y conocimiento del personal sanitario y la capacidad de este de fomentar opciones de manejo alternativas antes situaciones difíciles: “El personal poco experimentado puede reaccionar de una manera menos terapéutica” (27). Por ello, sostienen que los enfermeros/as deberían tener el conocimiento y las habilidades necesarias para manejar los incidentes agresivos o violentos por parte de los pacientes (27,32). Algunos estudios (35,36) ponen en evidencia la falta de formación, que en ocasiones solo se adquiere a través de un proceso informal (33). Demandan, asimismo, la necesidad de gestión y apoyo al equipo por parte de la organización, mediante sesiones de debriefing, la formación y la supervisión clínica (25,27,32,34,37,47). También consideran necesaria la mejor utilización de los registros de los episodios, con un lenguaje más preciso y una adecuada evaluación de los mismos. Uno de los estudios (32) describió cómo el debriefing sistemático es una herramienta que puede lograr por sí misma una disminución dramática en las tasas de contenciones y aislamiento. Sin embargo, otros estudios (30) muestran que puede resultar insuficiente.

Por parte de los profesionales, se manifiesta una predisposición a probar otros enfoques que promuevan métodos alternativos de cuidado y manejo, esencialmente centrados en la mejora de la comunicación y el desarrollo de una relación terapéutica que permita una desescalada en situaciones hostiles y en la prevención de la violencia física (27,38). Uno de los estudios propone que pueda haber un sistema en el que ambas partes se reúnan tras un incidente para poder aprender de la experiencia, así como poder negociar un plan individualizado de respuesta a la conducta de cada paciente (38).

Numerosos estudios han hecho referencia a la necesidad de iniciativas a gran escala que proporcionen más personal y recursos (27,30,33). A nivel institucional, demandan políticas para reducir el uso de estas medidas, ya que describen una dicotomía entre las recomendaciones estatales de reducir —y, en la medida de lo posible, eliminar— estas prácticas y la práctica clínica real (31,35,39). Asimismo, señalan que la aplicación de políticas gubernamentales que incluyen una mejor ratio profesional-paciente y la formación del personal en manejo de la agresividad contribuyen a una importante reducción en el uso de medidas coercitivas.

Se pone en evidencia, por tanto, que para encontrar alternativas a las prácticas coercitivas es necesario tener en cuenta tanto las experiencias de los profesionales como las influencias del contexto que las mantienen. Se hacen necesarios cambios culturales, educacionales y organizacionales que permitan la introducción de nuevas prácticas (35). Algunos autores (32) consideran que el debriefing ha de ser utilizado como un mecanismo de feedback que permita dilucidar las variables contextuales que suscitan y mantienen el uso de las medidas coercitivas, monitorizar el proceso de cambio y encontrar las posibles dificultades que puedan surgir para ello.

f) Conflictos éticos

Distintos artículos describen que con frecuencia se manifiesta un conflicto en los profesionales porque las medidas coercitivas entran en conflicto con su rol de cuidador (25,33). Esto plantea importantes dilemas morales y despierta sentimientos de frustración, fracaso e incompetencia en el personal en cuanto a la protección al paciente (29,47). Las prácticas coercitivas ocasionan además una disonancia cognitiva debido al conflicto entre los principios de beneficencia y maleficencia (29): “Privar a alguien de su libertad es un trabajo policial, no es enfermería psiquiátrica” (34).

Asimismo, hacen referencia al conflicto ético relacionado con el aumento de carga laboral que supone el cuidado del paciente inmovilizado o aislado, que dificulta la atención y cuidado de los otros pacientes ingresados (47,48).

Por otro lado, diversos autores se preguntan acerca de la resistencia de los profesionales a la eliminación de estas prácticas (30). Algunos investigadores (27) consideran que esta resistencia muestra una falta de comprensión y formación en medidas alternativas, así como una falta de consideración de las cuestiones éticas que rodean a estas prácticas.

Varios estudios (49–51) ahondan en la concepción que los profesionales tienen de las cuestiones éticas relacionadas con la coerción y concluyen que los propios profesionales presentan dificultades a la hora de verbalizar los problemas éticos que surgen en la práctica clínica diaria. Entre ellos, el ya mencionado dilema de la autonomía del paciente frente al paternalismo, así como la dificultad de manejar estos problemas cuando en el propio equipo terapéutico hay disensión respecto a la adecuación del uso de estas medidas. Del mismo modo, manifiestan que los profesionales tienen una concepción muy amplia, y dispar entre sí, de lo que supone un dilema ético (49) y de la importancia para el personal de entender las razones subyacentes a la aplicación de estas medidas en cada caso particular (50,51). Por todo ello, subrayan lo potencialmente beneficioso de la implementación de “servicios de apoyo deontológico” para poder manejar esta problemática de modo explícito y obtener mayor conocimiento sobre los dilemas para poder mejorar la comprensión de las conexiones entre los asuntos éticos y los profesionales (49,50).

Uno de los estudios compara sus resultados con el experimento de Milgram en 1974 sobre la obediencia a la autoridad (52). Asimismo, los interpreta desde el marco teórico de la teoría del cambio de Watzlawick et al. (53):“Cuando una persona no puede identificar alternativas porque hacerlo significaría cuestionar el sistema, del cual es parte, en su totalidad, la persona necesita encontrar la mejor solución posible dentro del propio sistema –porque, de lo contrario, implicaría cuestionarse a sí mismo y sus acciones–” (45).

g) Fortalezas y limitaciones

En primer lugar, la mayoría de estudios incluidos en esta revisión se centran en las experiencias del personal de enfermería, dejando fuera experiencias de otros profesionales de salud mental que consideramos igualmente importantes. No se seleccionaron aquellos estudios realizados fuera del ámbito sanitario o que, aun perteneciendo a un ámbito sanitario, no eran propiamente de salud mental. Entendemos que dichos criterios dejan fuera información y testimonios igualmente valiosos para la comprensión global del fenómeno de las medidas coercitivas, aunque escapan al objetivo de la presente revisión. La exclusión de artículos no publicados en inglés puede haber contribuido a un sesgo de selección y sería valioso poder revisar las experiencias y actitudes de los contextos donde no se publique en lengua inglesa. Por último, sería importante poder realizar la búsqueda en distintas bases de datos que no se consultaron. No obstante, a pesar de las limitaciones, consideramos que esta revisión sistemática consigue proporcionar información valiosa para poder entender cómo se perciben las medidas coercitivas más directas por parte de los profesionales.

Conclusiones

La mayoría de los estudios analizados recogen las opiniones y percepciones del personal de enfermería, y observan que, en general, los profesionales sienten malestar ante las prácticas coercitivas. Estas emociones desagradables incluyen aquellas asociadas con la violencia de la situación (miedo, tensión, angustia, etc.) y las derivadas del conflicto generado respecto a su rol profesional de cuidadores (culpa, arrepentimiento, frustración, etc.). Por un lado, ante esta disonancia, parece existir una supresión de las emociones negativas con el fin de disminuir la angustia de los profesionales y, por otro, una inclinación a justificar la contención mecánica y/o el aislamiento como medidas inevitables ante ciertas situaciones, mostrándose resistentes a su posible eliminación.

Como potenciales desencadenantes de los eventos coercitivos, se mencionan múltiples factores, desde entornos poco terapéuticos y tranquilizadores hasta problemas en las relaciones entre profesionales y pacientes, aunque entre el personal parece predominar una tendencia a atribuir estas situaciones a factores internos de los pacientes.

En esta revisión no se han hallado estudios en los que se abogue de manera explícita por una eliminación completa de la contención mecánica. Sin embargo, sí se han encontrado artículos en los que se sugieren cambios que favorecerían la reducción y el buen uso de estas medidas, como modificaciones en el diseño de las unidades, una mejor ratio profesional-paciente y una mayor formación del personal, así como una mejor comunicación con los pacientes y entre los profesionales a través de sesiones de debriefing y supervisión clínica.

Implicaciones para la práctica clínica

A la luz de los resultados obtenidos, consideramos que es necesario tener en cuenta las actitudes y experiencias (incluyendo las repercusiones) del personal sanitario para comprender el complejo fenómeno de la coerción en salud mental, fundamentalmente si buscamos mejorar la práctica clínica y promover la eliminación de estas medidas. Dada la escasez de literatura en nuestro país a este respecto, consideramos que esta revisión puede servir de punto de partida para realizar investigaciones sobre la coerción en nuestro entorno, con el objetivo de poder profundizar en la comprensión del fenómeno, observar si los resultados son generalizables a nuestro contexto y valorar cómo se podrían desarrollar las alternativas sugeridas en los distintos estudios.

Conflicto de intereses

Los autores de la presente revisión declaran no tener ningún conflicto de interés. Este artículo ha sido elaborado y redactado exclusivamente por los autores.

Tablas

Tabla 1
Evaluación de la calidad de los estudios incluidos

Tabla 2
Características de los estudios incluidos

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Tabla 3
Distribución según países

Bibliografía

(1) Huertas García-Alejo R. Historia cultural de la psiquiatría. Madrid: Los Libros de la catarata, 2012.

(2) Steinert T, Lepping P, Bernhardsgrütter R, Conca A, Hatling T, Janssen W, et al. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey of international trends. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010;45(9):889–97.

(3) Winship G. Further thoughts on the process of restraint. J Psychiatr Ment Health Nurs 2006;13(1):55–60.

(4) San Martín O, Álvarez R, Bonan MV, Cortés E, González O, Montes MF, et al. Protocolo de inmovilización terapéutica del paciente agitado. Madrid: Hospital La Paz, 2015.

(5) Department of Health. Skills for Care & Skills for Health. A positive and proactive workforce. A guide to workforce development for commissioners and employers seeking to minimize the use of restrictive practices in social care and health [Internet]. Leeds, 2014. [Consultado el 15-5-2018]. Disponible en: http://www.skillsforcare.org.uk/Documents/Topics/Restrictive-practices/A-positive-and-proactive-workforce.pdf

(6) Lagares Roibas A, Prieto Madrazo Á, Siguín Gómez R, Valle J. Recomendaciones farmacoterapéuticas en salud mental. Recomendaciones terapéuticas para el manejo de la agresividad. [Internet]. 2004 [Consultado el 15-5-2018] Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017263.pdf

(7) Sampietro HM, Ruiz Íñiguez R, Eiroa-Orosa F, Carralero Montero A, Muñoz Lobo E. ¿Es posible cuidar sin contención mecánica? Alternativas al uso de la contención mecánica en las unidades de hospitalización psiquiátrica. Poster presentado en el XXXIII Congreso Nacional de Enfermería de Salud Mental (ANESM), 2016. [Internet]. [Consultado el 15-5-2018]. Disponible en: https://primeravocal.org/es-posible-cuidar-sin-contencion-mecanica-alternativas-al-uso-de-la-contencion-mecanica-en-las-unidades-de-hospitalizacion-psiquiatrica/

(8) MIND Associations. Mental health crisis care: physical restraint in crisis. A report on physical restraint in hospital settings in England [Internet]. 2013. [Consultado el 15-5-2018]. Disponible en: https://www.mind.org.uk/media/197120/physical_restraint_final_web_version.pdf

(9) Mad in America para el mundo hispanohablante. Locura, comunidad y derechos humanos [Internet]. Disponible en: http://madinamerica-hispanohablante.org/

(10) Organización de las Naciones Unidas. Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad [Internet]. 2006. Disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf%5Cnhttp://www.acnur.org/t3/fileadmin/scripts/doc.php?file=biblioteca/pdf/6401

(11) Méndez JE. Informe del Relator Especial sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. [Internet]. 2013 [Consultado: 15-5-2018]. Disponible en: http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf

(12) Association for the Prevention of Torture (APT). Outcome report: monitoring psychiatric institutions. [Internet]. Ginebra, 2016 [Consultado 15-5-2018]. Disponible en: http://www.apt.ch/content/files_res/report-jjg-symposium-2016-en.pdf

(13) European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT). 16th General Report on the CPT’s activities. Means of restraint in psychiatric establishment for adults [Internet]. Estrasburgo, 2006. [Consultado: 15-5-2018]. Disponible en: https://rm.coe.int/1680696a83

(14) European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT). Means of restraint in psychiatric establishments for adults (Revised CPT standards) [Internet]. Estrasburgo, 2017. [Consultado: 15-5-2018]. Disponible en: https://rm.coe.int/16807001c3

(15) Molina Muñoz M. Resolución del Viceconsejero de Sanidad y Director General del Servicio Madrileño de Salud por la que se aprueban las instrucciones relativas al uso de sujeciones físicas y químicas en centros hospitalarios del Servicio Madrileño de Salud [Internet]. Madrid, 2017. [Consultado: 15-5-2018]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DRESOLUCIÓN+SUJECIONES+VICE+.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352925809595&ssbinary=true

(16) Brophy LM, Roper CE, Hamilton BE, Tellez JJ, McSherry BM. Consumers and carer perspectives on poor practice and the use of seclusion and restraint in mental health settings: results from Australian focus groups. Int J Ment Health Syst 2016;10:6.

(17) Gudde CB, Olsø TM, Whittington R, Vatne S. Service users’ experiences and views of aggressive situations in mental health care: a systematic review and thematic synthesis of qualitative studies. J Multidiscip Healthc 2015;8:449-62.

(18) Sequeira H, Halstead S. Restraint and seclusion: service user views. J Adult Prot 2002;4(1):15–24.

(19) Cornaggia CM, Beghi M, Pavone F, Barale F. Aggression in psychiatry wards: a systematic review. Psychiatry Res 2011;189(1):10–20.

(20) Stewart D, Bowers L, Simpson A, Ryan C, Tziggili M. Manual restraint of adult psychiatric inpatients: a literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2009;16(8):749–57.

(21) European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT). Means of restraint in a psychiatric hospital. 2006. [Internet]. [Consultado: 15-5-2018]. Disponible en: http://www.pytkam.net/web/images/news/2009/09/0000007.pdf

(22) Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001163.

(23) Berenguera Ossó A, Fernández de Sanmamed Santos MJ, Pons Vigués M, Pujol Ribera E, Rodríguez Arjona D, Saura Sanjaume S. Escuchar, observar y comprender. Recuperando la narrativa en las Ciencias de la Salud. Aportaciones de la investigación cualitativa. Barcelona: Institut Universitari d´Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP J. Gol), 2014.

(24) Cano Arana A, González Gil T, Cabello López JB, CASPe. Plantilla para ayudarte a entender un estudio cualitativo. En: CASPe. Guías CASPe de lectura crítica de la literatura médica. Alicante: CASPe, 2010; p. 3–8.

(25) Bigwood S, Crowe M. ‘It’s part of the job, but it spoils the job’: A phenomenological study of physical restraint. Int J Ment Health Nurs 2008;17(3):215–22.

(26) Fereidooni Moghadam M, Fallahi Khoshknab M, Pazargadi M. Psychiatric nurses’ perceptions about physical restraint: a qualitative study. Int J Community Based Nurs Midwifery 2014;2(1):20–30.

(27) Chambers M, Kantaris X, Guise V, Välimäki M. Managing and caring for distressed and disturbed service users: The thoughts and feelings experienced by a sample of English mental health nurses. J Psychiatr Ment Health Nurs 2015;22(5):289–97.

(28) Kuosmanen L, Makkonen P, Lehtila H, Salminen H. Seclusion experienced by mental health professionals. J Psychiatr Ment Health Nurs 2015;22(5):333–6.

(29) Moran A, Cocoman A, Scott PA, Matthews A, Staniuliene V, Valimaki M. Restraint and seclusion: a distressing treatment option? J Psychiatr Ment Health Nurs 2009;16(7):599–605.

(30) El-Badri S, Mellsop G. Patient and staff perspectives on the use of seclusion. Australas Psychiatry 2008;16(4):248–52.

(31) Muir-Cochrane E. An investigation into nurses’ perceptions of secluding patients on closed psychiatric wards. J Adv Nurs 1996;23(3):555–63.

(32) Petti TA, Mohr WK, Somers JW, Sims L. Perceptions of seclusion and restraint by patients and staff in an intermediate-term care facility. J Child Adolesc Psychiatry Nurs 2001;14(3):115-27.

(33) Alty A. Nurses’ learning experience and expressed opinions regarding seclusion practice within one NHS trust. J Adv Nurs 1997;25(4):786–93.

(34) Olofsson B. Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. J Adv Nurs 2001;33(1):89–97.

(35) Duxbury J, Whittington R. Causes and management of patient aggression and violence: staff and patient perspectives. J Adv Nurs 2005;50(5):469–78.

(36) Duxbury J. An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage inpatient aggression and violence on one mental health unit: a pluralistic design. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9(3):325–37.

(37) Bonner G, Lowe T, Rawcliffe D, Wellman N. Trauma for all: a pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9(4):465–73.

(38) Fish R, Culshaw E. The last resort? Staff and client perspectives on physical intervention. J Intellect Disabil 2005;9(2):93–107.

(39) Muir-Cochrane EC, Baird J, McCann TV. Nurses’ experiences of restraint and seclusion use in short-stay acute old age psychiatry inpatient units: a qualitative study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2015;22(2):109–15.

(40) Papadopoulos C, Bowers L, Quirk A, Khanom H. Events preceding changes in conflict and containment rates on acute psychiatric wards. Psychiatr Serv 2012;63(1):40–7.

(41) Meehan T, Vermeer C, Windsor C. Patients’ perceptions of seclusion: a qualitative investigation. J Adv Nurs 2000;31:370–7.

(42) Sullivan D, Wallis M, Lloyd C. Effects of patient focused care on seclusion in a psychiatric intensive care unit. J Ther Rehabil 2004;11:503–8.

(43) Meehan T, Bergen H, Fjeldsoe K. Staff and patient perceptions of seclusion: has anything changed? J Adv Nurs 2004;47:33–8.

(44) Aronson E. El animal social. Madrid: Alianza editorial, 2005.

(45) Olofsson B, Gilje F, Jacobsson L, Norberg A. Nurses’ narratives about using coercion in psychiatric care. J Adv Nurs 1998;28(1):45–53.

(46) Wynaden D, Chapman R, McGowan S, Holmes C, Ash P, Boschman A. Through the eye of the beholder: to seclude or not to seclude. Int J Ment Health Nurs 2002;11(4):260–8.

(47) Kontio R, Välimäki M, Putkonen H, Kuosmanen L, Scott A, Joffe G. Patient restrictions: are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nurs Ethics 2010;17(1):65–76.

(48) Marangos-Frost S, Wells D. Psychiatric nurses’ thoughts and feelings about restraint use: a decision dilemma. J Adv Nurs 2000;31(2):362–9.

(49) Pelto-Piri V, Engström K, Engström I. Staff’s perceptions of the ethical landscape in psychiatric inpatient care: a qualitative content analysis of ethical diaries. Clin Ethics 2014;9(1):45–52.

(50) Molewijk B, Hem MH, Pedersen R. Dealing with ethical challenges: a focus group study with professionals in mental health care. BMC Med Ethics 2015;16(1):4.

(51) Hem MH, Molewijk B, Pedersen R. Ethical challenges in connection with the use of coercion: a focus group study of health care personnel in mental health care. BMC Med Ethics 2014;15:82.

(52) Milgram S. Obediencia a la autoridad. Madrid: Capitán Swing, 2016.

(53) Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Cambio. Formación y solución de los problemas humanos. Barcelona: Herder, 2003.

(54) Mason T. An ethnomethodological analysis of the use of seclusion. J Adv Nurs 1997;26(4):780-9.

(55) Duxbury J. An exploratory account of registered nurses’ experience of patient aggression in both mental health and general nursing settings. J Psychiatr Ment Health Nurs 1999;6(2):107-14.

(56) Lovell A, Smith D, Johnson P. A qualitative investigation into nurses’ perceptions of factors influencing staff injuries sustained during physical interventions employed in response to service user violence within one secure learning disability service. J Clin Nurs 2015;24(13-14):1926-35.

(57) Rubio-Valera M, Huerta-Ramos E, Baladón L, Aznar-Lou I, Ortiz-Moreno JM, Luciano JV, et al. Estudio cualitativo sobre los estados de agitación y su caracterización, y los procedimientos de atención utilizados en su contención. Actas Esp Psiquiatr 2016;44(5):166-77.

Notas