NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA Y GRADO DE DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON DOLOR LUMBAR CRÓNICO

LEVEL OF PHYSICAL ACTIVITY AND DEGREE OF DISABILITY IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN

NIVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E GRAU DE DEFICIÊCIA EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÓNICO

Iván Leonardo Duque Vera duqueivan@ucaldas.edu.co

Universidad de Caldas, Colombia

Isabella María Urrutia Illera iurrutia@unicauca.edu.co

Universidad del Cauca, Colombia

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.

El dolor lumbar constituye un problema mayor de salud por su amplia incidencia y especialmente por el nivel de discapacidad que produce (1). Los datos disponibles en la literatura sugieren la existencia de una estrecha relación entre un bajo nivel de actividad física y una alta prevalencia de la enfermedad ( 2 ). De hecho, el dolor lumbar ha sido reportado como una enfermedad de alta prevalencia y tendencia al aumento en países industrializados en la que hay factores de comorbilidad entre los que se destaca la falta de ejercicio ( 3 ). Sin embargo, comunidades urbanas de países en vía de desarrollo han mostrado prevalencias cercanas a las de países industrializados (4). La evolución de esta enfermedad hacia la cronicidad ocurre en un porcentaje considerable de pacientes ( 5 ) constituyendo un desafío importante para los sistemas de salud en términos de sufrimiento de los pacientes y de los altos costos de manejo agravados por la pérdida de la productividad de los individuos ( 6 ). El dolor lumbar es considerado crónico cuando persiste por más de 12 semanas ( 7 ) y la duración promedio de la enfermedad ha sido reportada oscilando entre 117,6 y 169 meses en Brasil y España respectivamente ( 8 ). Korovessis ( 9 ) encontró que en el 26% de los casos, los pacientes tienen radiculalgia asociada.

Mantenerse físicamente activo ha sido asociado a una buena calidad de vida y además a una reducción del riesgo de discapacidad ( 10 ). Aunque la actividad física ha sido considerada importante tanto en el origen como en el manejo del dolor lumbar crónico (DLC) (11), aún no es claro qué tan activos son estos pacientes. Frecuentemente, los pacientes con DLC reportan bajos niveles de actividad física y dificultad para realizar actividades cotidianas, datos que se correlacionan con los bajos niveles medidos de acondicionamiento físico (4, 12 ). Para algunos autores, en la medida en que la actividad física decrece en estos pacientes, se instaura un ciclo vicioso que dificulta las posibilidades de alivio del dolor ( 13 ).

La actividad física, definida como una actividad muscular que incrementa el gasto energético por encima de los valores de reposo (14), ha sido una variable de difícil medición debido a sus múltiples dimensiones y complejidad ( 15 ). Los cuestionarios para su evaluación se han convertido en una valiosa herramienta pues poseen buena relación costo-eficiencia que se explica por su alta flexibilidad en la obtención de la información y por su capacidad para estimar el gasto energético ( 16 ). El cuestionario de actividad física de Baecke (17) es frecuentemente utilizado debido a que es una herramienta simple, corta y fácil de administrar y adicionalmente ha sido validada al español (18). Se trata de un cuestionario cuya validez y confiabilidad ha sido demostrada ( 19 ) y que ha sido utilizado en población general (17), en entrenadores certificados sanos (20) y también en pacientes con DLC (21).

La actividad física ha sido frecuentemente propuesta como una alternativa terapéutica en el manejo del DLC ( 22 ), sin embargo, su papel en la prevención y tratamiento de la enfermedad es aún controvertido ( 23 ). Mientras que algunos autores argumentan que la actividad física moderada o intensa, tanto en hombres como en mujeres, representa un factor de riesgo para la ocurrencia de DLC ( 24 , 25 ), otros consideran que, comparado con sujetos sedentarios, estos niveles de actividad constituyen un factor protector (4, 26 , 27 ). Al mismo tiempo, mientras que algunos autores no han logrado demostrar diferencias en el nivel de actividad física entre pacientes con DLC y sujetos sanos ( 28 ), otros como Miranda ( 29 ) y Heneweer ( 30 ), han puesto en evidencia la existencia de una relación entre el nivel de actividad física y el riesgo de padecer DLC. Para este último autor, esta relación describe una distribución en la que tanto bajos como altos niveles de actividad física aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. Finalmente, en cuanto a las diferencias entre géneros, y contrario a los que ha sido reportado en adultos sanos, Nielens (21) demostró que las mujeres con DLC tienen una capacidad aerobia mayor que los hombres debido a factores socioculturales como las labores domésticas y el cuidado de los niños.

La discapacidad, por su parte, corresponde a un término que abarca tanto estructuras como funciones orgánicas y también la limitación de la actividad física (14). Al igual que para la actividad física, el grado de discapacidad de un individuo ha sido medido utilizando cuestionarios auto-administrados (11, 31 ). El cuestionario de discapacidad de dolor lumbar de Oswestry es en la actualidad la herramienta más recomendada y utilizada en el mundo para medir el estado de discapacidad en estos pacientes. El cuestionario está actualmente incluido en la categoría de mayor calidad metodológica (recomendación nivel A) ( 32 ) y ha sido validado al idioma español en Colombia (1). Esta escala mide de manera válida y fiable la duración de la incapacidad laboral y el resultado tanto del tratamiento conservador como quirúrgico y además tiene un valor predictivo de la evolución a la cronicidad del dolor. En un estudio previo, y con base en el nivel de discapacidad, Sanderson (33) agrupó los pacientes con base en los resultados del cuestionario en dos categorías de acuerdo con las puntuaciones por encima y por debajo del 40% de la escala.

A la fecha, la existencia de una correlación entre los niveles de actividad física y el grado de discapacidad no se ha confirmado. En un estudio de revisión sistemática y meta-análisis de 331 artículos que midieron el nivel de actividad física y de discapacidad, Lin ( 34 ) encontró una relación moderada y negativa entre las dos variables (r = -0,33, 95% IC= - 0,51 a 0,15). No se tiene conocimiento por parte de los investigadores de estudios que hayan examinado mediante cuestionarios, la existencia de correlación entre el nivel de AF y el grado de discapacidad en pacientes con DLC en Manizales. Este análisis contribuiría a un mejor conocimiento de este grupo de pacientes y a una mejor comprensión de esta enfermedad en esta comunidad particular.

Los resultados derivados de este estudio deberían contribuir a establecer el papel de la actividad física en el origen, la prevención y eventualmente en el tratamiento de estos pacientes. El objetivo del presente estudio fue determinar el nivel de actividad física y el grado de discapacidad en pacientes con DLC en Manizales y determinar si existe o no correlación entre estas variables.

Estudio descriptivo exploratorio en el que participaron pacientes remitidos por sus médicos tratantes, generales o especialistas, a una unidad externa de rehabilitación para el tratamiento del dolor lumbar en Manizales (Colombia). Un total de 125 pacientes se incluyeron en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: dolor lumbar mayor a tres meses de duración según lo propuesto por Chou ( 35 ), edad superior a 18 años, diagnóstico médico de estar padeciendo un problema exclusivamente lumbar de origen no traumático, con o sin compromiso radicular, no haber diligenciado previamente encuestas de actividad física o de discapacidad, no estar embarazada y tener capacidad de caminar al menos 100 metros. Los participantes fueron adecuadamente informados de los procedimientos de la investigación y firmaron el consentimiento informado. Todos los procedimientos del estudio estuvieron en concordancia con los estándares del Comité de Bioética de la universidad y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus ajustes posteriores.

Todos los pacientes asistieron a un examen médico y diligenciaron los formularios autoadministrados que contenían datos demográficos y relacionados con el nivel de actividad física y el grado de discapacidad. La definición de dolor lumbar fue "dolor o malestar en la parte baja de la espalda, región comprendida entre la 12_ costilla y el pliegue glúteo con o sin irradiación a uno o ambos miembros inferiores". La caracterización de cronicidad de la enfermedad se ajustó a lo propuesto por las guías europeas para el manejo del dolor lumbar no específico (7). Para definir la localización de la región lumbar los pacientes fueron ayudados de un diagrama. El peso corporal fue medido con una báscula pesa-personas (Detecto, Webb City Mo) con una precisión de 0,1kg. El índice de masa corporal (kg/m²) fue calculado como el producto del peso corporal divido por la talla en metros al cuadrado. La intensidad del dolor fue medida de acuerdo al método propuesto por Carlsson ( 36 ) usando una escala análoga visual (EAV) de 100 mm. Para medir el nivel habitual de actividad física utilizamos la versión validada al español (18) del cuestionario de actividad, física de Baecke (17) que evalúa los aspectos ocupacional, deporte y ocio. En cuanto al aspecto ocupacional, se adoptaron las categorías de intensidad laboral (baja, intermedia y alta) propuestas por el Consejo Holandés de Nutrición (Netherlands Nutrition Council) ( 37 ). En cuanto al aspecto deporte, se adoptaron los niveles bajo, intermedio y alto de exigencia propuestos por Durning y Pasmore ( 38 ). Cada aspecto del cuestionario recibió, como propuesto, un valor mínimo de 1 punto y un valor máximo de 5 puntos. El valor de la suma de los tres aspectos correspondió al valor del índice de actividad física. Un criterio adicional que tuvimos en cuenta para el uso de este cuestionario fue la familiarización con la aplicación del instrumento por parte de los investigadores.

Para medir el grado de discapacidad utilizamos la versión validada al español de la Escala de Discapacidad de Oswestry. La escala de Oswestry es un cuestionario auto-aplicado y de rápido diligenciamiento y calificación que consta de 10 ítems con respuestas que valoran la limitación entre 0 y 5, donde 0 es ausencia de limitación y 5 la peor limitación. Para obtener el valor de discapacidad en porcentaje se aplicó la siguiente ecuación: Puntuación total: 50 – (5 * # de ítems no contestados) / [suma puntuación de ítems contestados * 100]. En cuanto a la escala de discapacidad, Sanderson (33) agrupa los pacientes en dos categorías determinadas por puntuaciones ≤40% y >40%.

Análisis estadístico. Las variables cuantitativas son presentadas en términos de promedio y desviación estándar. Para comparar los valores promedio de los índices entre hombres y mujeres se utilizó un test t independiente, previa verificación de la distribución normal de los datos. Cuando no se cumplieron los supuestos se aplicaron pruebas no paramétricas. Para reconocer la asociación entre variables categóricas utilizamos el test Chi² de Pearson. Para establecer la relación entre la intensidad o la duración del dolor y el grado de discapacidad utilizamos el coeficiente de correlación de Pearson. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa SPSS versión 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Un total de 125 pacientes (71 hombres y 54 mujeres) con DLC que aceptaron participar y cumplieron con los criterios de inclusión fueron incluidos en el estudio. Hombres y mujeres se diferenciaron en cuanto a peso, talla e intensidad de dolor. Los datos demográficos y antropométricos y las diferencias entre los géneros se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.
Datos demográficos y características clínicas de los pacientes

En cuanto al nivel de actividad física, los valores promedio obtenidos mediante la aplicación del cuestionario de actividad física de Baecke, tanto en el total de evaluados como discriminados por sexo, donde no se demostraron diferencias significativas, son presentados en la tabla 2.

Tabla 2
Valores del nivel de actividad física cuantificada mediante el indice de Baecke

En cuanto al nivel de discapacidad valorado mediante el cuestionario de Oswestry (0-100), hombres y mujeres reportaron valores promedio de 38,4±18,8 y 42,4±17,7 respectivamente, sin que se lograra demostrar una diferencia estadísticamente significativa entre los sexos. Todos los sujetos juntos reportaron un valor promedio del índice de discapacidad de 40,7±18,3. Cuando se realiza el análisis de los valores promedio del índice de discapacidad de Oswestry de acuerdo con las categorías propuestas por Sanderson (33), nuestros pacientes se situaron por encima y por debajo del valor 40% en una proporción de 51,5% y 48,8%, respectivamente. Por su parte, los hombres se situaron respecto a este parámetro en proporciones de 52,1% y 47,9% respectivamente, mientras que las mujeres se distribuyeron por mitades.

Un valor del coeficiente de correlación de Pearson >0,05 demostró la inexistencia de relación entre el nivel de actividad física y el grado de discapacidad en los pacientes. Adicionalmente, un valor del test Chi²> 0,05 obtenido por tabulación cruzada de las categorías de práctica deportiva (sí/no) y niveles de discapacidad (<40 / ≥40) demostró la ausencia de asociación entre las variables tanto en la población total como en los sujetos categorizados por género.

DISCUSIÓN

Frecuentemente se asume que el grado de discapacidad de un individuo es proporcional a la disminución en el nivel de AF y consecuentemente a la restricción en la ejecución de las actividades cotidianas. A través de este estudio cuantificamos los niveles de AF y el grado de discapacidad e identificamos la inexistencia de asociación entre estas variables en pacientes con DLC en Manizales.

La medición de la AF es importante en la investigación en salud, especialmente en enfermedades invalidantes y los cuestionarios son una herramienta de reconocida utilidad en estudios epidemiológicos. En una población de pacientes con DLC con una duración promedio del dolor de un poco más de dos años y con una intensidad intermedia del dolor, encontramos un índice de actividad física que sitúa a los individuos en un nivel intermedio (7,9/15). En nuestro estudio, hombres y mujeres no se diferenciaron en ninguno de los tres aspectos de AF valorados en el cuestionario de Baecke, hallazgo que coincide con aquel reportado por Nielens (21), también en pacientes con DLC. Sin embargo, cuando comparamos los valores del índice para hombres y mujeres independientemente, encontramos que con valores de 7,8±0,1 y 8,0±0,7 respectivamente, nuestros pacientes son más activos que los hombres y mujeres del estudio de Nielens (21) en quienes se reportaron valores de 4,5±1,5 y 5,5±1,8 respectivamente. Al mismo tiempo, cuando comparamos nuestros valores con los valores reportados por Cuppett (20) en entrenadores certificados sanos (8,8±1,2 y 9,0±1,2 para hombres y mujeres respectivamente), nuestros pacientes, como era de esperarse, reportaron valores más bajos.

En cuanto al grado de discapacidad establecido mediante el cuestionario de Oswestry, nuestros pacientes, con un valor promedio de 40,7, resultan con un valor inferior al reportado, también en pacientes con DLC por Smeets (31), Fritz ( 39 ) y Coudeyre (11) quienes encontraron valores promedio de 44,4±15,0, 49,3±20,9 y 54,9±17,3, respectivamente. Llama la atención que en nuestro estudio el 36% de los pacientes reportaran tener alguna práctica deportiva a pesar de cursar con dolor lumbar. Este hallazgo nos permitió identificar adicionalmente, la ausencia de asociación entre la práctica o no de deporte y el grado de discapacidad (<40% y ≥40%), de acuerdo con las categorías propuestas por Sanderson (33) y cuestionarnos el papel protector del ejercicio frente al dolor lumbar. Es probable que las altas exigencias físicas de las prácticas deportivas populares representen un factor que contribuya la ocurrencia de dolor lumbar.

El hallazgo más importante de nuestro estudio fue el sugerir la inexistencia de correlación entre el nivel de actividad física y el grado de discapacidad en pacientes con DLC en Manizales. Finalmente, llama la atención que pacientes con intensidades de dolor en rango moderado a intenso, medidos mediante EVA, no presenten una correlación con la discapacidad reportada. Una posibilidad es el uso de la modalidad de medición de la intensidad del dolor mediante EVA.

Se trata entonces, en nuestro caso, de una población de pacientes con DLC que, comparativamente con la de otros estudios realizados en pacientes con esta enfermedad, es más activa y reporta un menor grado de discapacidad. Así las cosas, nuestros resultados no permiten sacar conclusiones que apoyen el papel protector o de factor de riesgo de la actividad física respecto al DLC. Nuestro estudio presenta limitaciones. Si bien los cuestionarios para cuantificar la actividad física se caracterizan por su alta flexibilidad en la obtención de la información, el desarrollo de dispositivos tecnológicos provee métodos más precisos de estimación del nivel de actividad física e inclusive del gasto energético del ejercicio. Posteriores estudios deberían hacer uso de estos dispositivos.

Los resultados de nuestro estudio describen una población de pacientes con DLC que, comparada con lo reportado en otros estudios en estos pacientes, puede ser considerada como más activa y menos discapacitada, pero en la cual no existe correlación entre el nivel de AF y el grado de discapacidad. Así las cosas, los pacientes con DLC parecen variar los niveles de AF independientemente del grado de discapacidad.

Próximos estudios deberían establecer el nivel de AF haciendo uso de dispositivos más precisos que los cuestionarios, los cuales pueden cuantificar el gasto energético en un lapso de tiempo. Estas herramientas podrían proveer información importante acerca de qué tan activos o inactivos son los pacientes con DLC.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaramos que no existen conflictos de interés en este estudio.

Citar este artículo así:: Duque IL, Urrutia IM. Nivel de actividad física y grado de discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico. Hacia promoc. salud. 2017; 22(1): 113-122. DOI: 10.17151/hpsal.2017.22.1.9

Los autores agradecen a los 125 pacientes que participaron en el estudio.