Hemoglobina e sódio séricos: marcadores prognósticos precoces na insuficiência cardíaca descompensada

Hemoglobin and serum sodium: early prognostic markers in decompensated heart failure

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) possui elevada prevalência

em nível mundial, e nos últimos anos sua incidência

vem aumentando vertiginosamente, o que pode ser explicado

pela crescente expectativa de vida da população

em geral. Esta apresenta-se como a rota final da maioria

das afecções patológicas do coração. Estima-se que

1 a 2% da população em países desenvolvidos sejam

portadores de IC, e este número pode chegar a 10% na

população acima de 70 anos1-3.

A IC descompensada apresenta amplo espectro clínico

e elevada morbimortalidade. A despeito da existência

de vários marcadores prognósticos estabelecidos na

literatura, a influência da hemoglobina (Hb) e do sódio

(Na) sérico é pouco elucidada.

Recentemente demonstrou-se que pacientes com IC

frequentemente apresentam anemia4, sendo que a prevalência

aumenta com a gravidade da doença. Além

disso, observa-se relação entre anemia e mortalidade

em pacientes com IC em nível ambulatorial5-6.

Hiponatremia grave tem sido reconhecida como um dos

principais marcadores de mau prognóstico em longo

prazo na IC7. Essa alteração metabólica pode resultar

da gravidade da cardiopatia, como também, uma vez

presente em pacientes criticamente doentes, agravar as

manifestações da IC. Porém, quando observada em curto

prazo e no momento da descompensação da doença,

ainda não há consenso sobre seu papel no prognóstico

dos pacientes.

Em todo o Brasil, são escassos os dados acerca de

achados clínicas e laboratoriais no cenário de descompensação

da IC. O presente estudo teve como objetivo

avaliar as características clínicas e desfechos adversos

em pacientes internados por IC descompensada, conforme

a dosagem sérica de Hb e Na nas primeiras 24

horas da admissão hospitalar.

Material e métodos

Delineamento

Estudo prospectivo observacional, que avaliou pacientes

adultos internados por IC descompensada, incluídos

consecutivamente entre fevereiro e agosto de 2017,

acompanhados até o óbito ou por até 30 dias após a alta.

População

Foram incluídos pacientes com idade igual ou superior

a 18 anos, internados por IC descompensada conforme

diagnóstico realizado pela equipe médica do setor de

emergência ou de setores de internação. A inclusão no

estudo se deu em qualquer momento da hospitalização,

não necessariamente nas primeiras 24 horas. Pacientes

em que o diagnóstico mais provável era diferente de IC

descompensada foram excluídos, assim como pacientes

com IC que não tiveram disponibilizados dados laboratoriais

de Hb e Na sérico das primeiras 24 horas da

admissão. A fração de ejeção não foi utilizada como

critério de exclusão, portanto, foram incluídos pacientes

com disfunção sistólica ou diastólica (IC com fração

de ejeção preservada ou reduzida).

Coleta de dados

Todos os pacientes foram abordados pessoalmente e

incluídos no estudo somente após assinatura do termo

de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A coleta

de dados foi realizada a partir do prontuário médico para

características clínicas basais, diagnósticos, exames

laboratoriais, tratamento implementado, evolução clínica

e desfechos. Dados socioeconômicos, como raça e

escolaridade, foram solicitados diretamente ao paciente

ou acompanhantes. Os pacientes foram acompanhados durante todo o período de internação, até a alta hospitalar

ou óbito. Os que receberam alta hospitalar (ou seus

familiares) foram contatados após 30 dias por ligação

telefônica, para obtenção de dados relacionados a reinternação

ou óbito após a alta, e ao número de consultas

ambulatoriais realizadas após a alta.

Variáveis analisadas

Os dados clínicos e socioeconômicos analisados foram:

idade, sexo, tipo de IC, fração de ejeção pelo ecocardiograma,

história de hipertensão arterial, dislipidemia,

diabete mellitus, fibrilação atrial, doença renal crônica

(caracterizada por clearance de creatinina < 50 ml/

min/1,73 m2), etnia (auto-relatada) e escolaridade. Os

dados laboratoriais foram: o menor valor de Hb sérica

observado nas primeiras 24 horas da admissão, e o

menor valor de Na sérico observado nas primeiras 24

horas da admissão. As medicações de uso crônico na IC

(betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de

angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina,

e espironolactona) foram analisadas em conjunto,

para definição se houve ou não manutenção das mesmas

nas primeiras 24 horas da admissão hospitalar.

Os pacientes incluídos foram divididos em quatro grupos

para análise comparativa: Hb e Na iniciais normais

(grupo 1), Hb inicial < 10,0 mg/dl (grupo 2), Na inicial< 135 mEq/l (grupo 3), ou ambas as alterações (grupo 4).

Desfechos

Os desfechos analisados foram óbito hospitalar (ou até 30

dias após a alta), reinternação em até 30 dias após a alta,

necessidade de ventilação mecânica invasiva, ocorrência

de insuficiência renal aguda (aumento > 50% da creatinina

sérica basal, independentemente da necessidade ou indicação

de terapia dialítica) e tempo de internação (em dias).

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da instituição sob o número de CAAE

86084518.0.0000.5065, foram respeitados todos os

preceitos éticos de pesquisas envolvendo seres humanos

de acordo com a Declaração de Helsinque, e todos os

participantes da pesquisa assinaram o TCLE. Os autores

possuem acesso completo aos dados da pesquisa e se

responsabilizam por sua integridade. Todos os autores

leram e concordam com o manuscrito que se reporta

na continuação.

Análise estatística

O software SPSS versão 20.0 foi utilizado para análise

estatística dos dados. As variáveis categóricas foram expressas

em frequências e porcentagens, e as contínuas,

em médias e desvios-padrão. Foram utilizados teste do

qui-quadrado, teste de Fisher, teste t de student e teste

de análise de variância ANOVA one-way, adotando-se

nível de significância de 0,05.

Resultados

Foram incluídos 40 pacientes internados por descompensação

de IC. Houve predomínio de sexo masculino

(55%), a média de idade foi de 62 ±15 anos entre todos

os grupos, e a hipertensão arterial, observada em 70%

dos pacientes, foi a comorbidade mais prevalente.

A fração de ejeção média do ventrículo esquerdo ao

ecocardiograma (método Simpson) foi de 40 ± 14%.

Tiveram diagnóstico de IC com fração de ejeção reduzida

31 pacientes (77,5%), e IC com fração de ejeção

preservada, 9 pacientes (22,5%). O número de pacientes

em cada um dos quatro grupos e as características

clínicas basais conforme os grupos estão expostos na

Tabela 1.

Tabela 1. Características clínicas basais conforme os grupos

As medicações de uso crônico foram mantidas durante

a hospitalização em 24 (60,0%) pacientes (grupo

I: 80,0%; grupo II: 57,1%; grupo III: 66,7%; grupo

IV: 25,0%; p = 0,01). Houve 7 óbitos, representando

17,5% do total de pacientes, sendo que os grupos II (Hb <10,0 mg/dl) e IV (Hb <10,0 mg/dl e Na <135 mEq/L)

apresentaram maior mortalidade. Também houve maior

incidência de insuficiência renal aguda no grupo II durante a evolução intra-hospitalar. Os desfechos em até

30 dias após a alta estão expressos na Tabela 2.

Tabela 2. Desfechos adversos em até 30 dias após a alta conforme os grupos.

Discussão

No presente trabalho, foram analisadas e comparadas

as alterações de Hb e Na séricos na IC descompensada,

e observou-se que a associação de hiponatremia e anemia

foi forte preditor de mortalidade ainda dentro do

ambiente hospitalar, bem como anemia grave também

associou-se a piores desfechos durante a internação.

Porém, a hiponatremia isolada nas primeiras 24 horas

não se associou a piora prognóstica, o que provavelmente

se atribuiu ao pequeno número de pacientes neste

grupo. Entretanto, esta última alteração, isoladamente,

impactou significativamente no alargamento do período

de internação, assim como as duas alterações combinadas.

Ainda, a presença de fibrilação atrial também foi

mais comumente observada nestes dois últimos grupos

analisados.

A hiponatremia frequentemente evidenciada em pacientes

com IC descompensada decorre da ação de

mecanismos compensatórios, como aumento da secreção

de hormônio antidiurético (HAD) e da ativação do

sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). O

ciclo se inicia quando a mácula-densa renal interpreta

a hipocontratilidade miocárdica como uma diminuição

do volume circulante efetivo, ativando desta forma

o SRAA. Como consequência desta ativação, ocorre

aumento da reabsorção salina e hídrica. Concomitantemente,

a secreção de HAD aumenta, reabsorvendo

ainda mais líquido, logo, reabsorve-se mais água livre

em relação ao sódio, levando a uma hiponatremia

“dilucional”, sendo esta classificada como uma hiponatremia

hipervolêmica8,9. A hiponatremia há tempos

é reconhecida como marcador de mau prognóstico em

longo prazo na IC, porém, no curto prazo, não há associação

estabelecida entre a redução do sódio sérico

durante a descompensação da IC e eventos adversos na

internação hospitalar.

A anemia frequentemente ocorre como consequência

da IC, porém também pode ser sua causa em alguns

indivíduos. A fisiopatologia do desenvolvimento da anemia

nos pacientes com IC é complexa e provavelmente

multifatorial. Entre os fatores que possuem correlação

com sua gênese, estão: deficiência na produção de

eritropoietina ou resistência à eritropoietina, hemodiluição,

ativação neuro-humoral, estado pró-inflamatório

(produção de citoninas como interleucinas 1, 6 e 18) e

deficiência de ferro10-12. Não obstante, alguns fármacos

utilizados no tratamento da IC também podem contribuir

para a anemia, como os inibidores da enzima de

conversora de angiotensina, os bloqueadores dos receptores

de angiotensina e o carvedilol, pois provocam

inibição da produção de eritropoietina13.

A presença de anemia é comum na IC, principalmente

em pacientes do sexo feminino e aqueles hospitalizados.

Costumam apresentar-se com sintomatologia mais

exuberante e pior classe funcional14,15. Baixos níveis

de Hb sérica em pacientes com IC descompensada

estão associados a piores estados hemodinâmicos no

momento da internação, piora da função renal, da

classe funcional e, em última análise, do aumento da

mortalidade hospitalar16. Estes fatos vêm ao encontro

dos resultados por nós obtidos. Ademais, é consistente

na literatura a documentação da associação entre anemia

e mortalidade na IC, com elevação da mortalidade em

aproximadamente 15,0% para cada 1,0 mg/dl de Hb

sérica a menos17-20.

Evidências científicas robustas embasam o tratamento

da anemia na IC, o que se associa a melhora da função

cardíaca e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo,

e reduz o número de hospitalizações21-24. A correção

da anemia também constitui importante medida de

prevenção ao desenvolvimento da síndrome cardiorrenal25.

É importante salientar que, além do tratamento

da deficiência de ferro, faz-se necessária a investigação

das causas potencialmente tratáveis de redução da Hb

sérica1.

A condução de pacientes portadores de IC associada

a anemia e/ou hiponatremia é um desafio clínico cada

vez mais frequente, e que acompanha o aumento da

expectativa de vida e da incidência de IC em diversas

partes do mundo. A identificação de marcadores

prognósticos precoces e acessíveis na prática clínica é

fundamental para que cada serviço ou região específico

adequem protocolos terapêuticos para pacientes com

IC descompensada.

Conclusão

Nos pacientes hospitalizados por IC descompensada,

a combinação de Hb < 10,0 mg/dl e Na < 135 mEq/l

nas primeiras 24 horas da internação associou-se significativamente

à maior mortalidade hospitalar e o aumento do tempo de internação. A Hb sérica < 10 mg/dl

isoladamente associou-se à ocorrência de insuficiência

renal aguda durante a hospitalização. Houve tendência

a predomínio do sexo feminino e maior taxa de reinternação

em 30 dias no grupo com Hb < 10,0 mg/dl, porém

sem significância estatística. Estudos adicionais são

necessário para identificar mais precisamente o impacto

de alterações como Hb e Na séricos no prognóstico do

paciente com IC descompensada.

Limitações

A principal limitação deste estudo advém do reduzido

tamanho amostral. A ausência de associação entre hiponatremia

isolada e os desfechos estudados pode ser

atribuída ao pequeno número de pacientes neste grupo.

Por se tratar de um centro de referência no tratamento

da IC descompensada, os resultados podem não refletir

as características reais de toda a população da região.