Hemoglobina y sodio séricos: marcadores pronósticos precoces en la insuficiencia cardíaca descompensada

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una elevada prevalencia

a nivel mundial, y en los últimos años su

incidencia viene aumentando vertiginosamente, lo que

puede ser explicado por la creciente expectativa de vida

de la población en general. Ésta se presenta como la

ruta final de la mayoría de las afecciones patológicas

del corazón. Se estima que el 1 a 2% de la población

en países desarrollados son portadores de IC, y este

número puede llegar al 10% en la población superior

a 70 años1-3.

La IC descompensada presenta un amplio espectro

clínico y elevada morbimortalidad. A pesar de la existencia

de varios marcadores pronósticos establecidos

en la literatura, la influencia de la hemoglobina (Hb) y

del sodio (Na) sérico es poco elucidada.

Recientemente se ha demostrado que los pacientes con

IC frecuentemente presentan anemia4, siendo que la

prevalencia aumenta con la gravedad de la enfermedad.

Además, se observa relación entre anemia y mortalidad

en pacientes con IC a nivel ambulatorio5-6.

La hiponatremia grave ha sido reconocida como uno de

los principales marcadores de mal pronóstico a largo

plazo en la IC7. Esta alteración metabólica puede resultar

de la gravedad de la cardiopatía, como también,

una vez presente en pacientes críticamente enfermos,

agravar las manifestaciones de la IC. Sin embargo,

cuando se observa a corto plazo y en el momento de la

descompensación de la enfermedad, aún no hay consenso

sobre su papel en el pronóstico de los pacientes.

En todo Brasil, son escasos los datos sobre hallazgos

clínicos y laboratorios en el escenario de descompensación

de la IC. El presente estudio tuvo como objetivo

evaluar las características clínicas y resultados adversos

en pacientes internados por IC descompensada, conforme

a la dosificación sérica de Hb y Na en las primeras

24 horas de la admisión hospitalaria.

Material y métodos

Diseño

Estudio prospectivo observacional, que evaluó pacientes

adultos internados por IC descompensada, incluidos

consecutivamente entre febrero y agosto de 2017, y

su seguimiento hasta 30 días después del alta o hasta

su óbito.

Población

Se incluyeron pacientes con edad igual o superior a 18

años, internados por IC descompensada según diagnóstico

realizado por el equipo médico del sector de

emergencia o de sectores de internación. La inclusión

en el estudio se dio en cualquier momento de la hospitalización,

no necesariamente en las primeras 24 horas.

Los pacientes en los que el diagnóstico más probable

era diferente de IC descompensada fueron excluidos,

así como pacientes con IC que no disponían de datos de

laboratorio de Hb y Na sérico de las primeras 24 horas

de la admisión. La fracción de eyección no se utilizó

como criterio de exclusión, por lo que se incluyeron

pacientes con disfunción sistólica o diastólica (IC con

fracción de eyección preservada o reducida).

Recolección de datos

Todos los pacientes fueron abordados personalmente

e incluidos en el estudio sólo después de la firma del

protocolo de consentimiento libre e informado (PCLI).

La recolección de datos fue realizada a partir de la

historia médica para características clínicas basales,

diagnósticos, exámenes de laboratorio, tratamiento

implementado, evolución clínica y resultados. Los datos

socioeconómicos, como raza y escolaridad, fueron

solicitados directamente al paciente o acompañantes.

Los pacientes fueron acompañados durante todo el

período de internación, hasta el alta hospitalaria o

muerte. Los que recibieron alta hospitalaria (o sus

familiares) fueron contactados después de 30 días por

llamada telefónica, para obtener datos relacionados a

reinternación o muerte después del alta, y al número

de consultas ambulatorias realizadas después del alta.

Variables analizadas

Los datos clínicos y socioeconómicos analizados

fueron: edad, sexo, tipo de IC, fracción de eyección

por ecocardiografía, historia de hipertensión arterial,

dislipidemia, diabetes mellitus, fibrilación auricular,

enfermedad renal crónica (caracterizada por depuración

de creatinina <50 ml/min/1,73 m2), etnia (auto-relatada)

y escolaridad. Los datos de laboratorio fueron: el menor

valor de Hb sérica observado en las primeras 24

horas de la admisión, y el menor valor de Na sérico

observado en las primeras 24 horas de la admisión. Las

mediciones de uso crónico en la IC (beta bloqueantes,

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

o bloqueantes del receptor de angiotensina y espironolactona)

se analizaron en conjunto, para definir si hubo

o no mantenimiento de las mismas en las primeras 24

horas de la admisión hospitalaria.

Los pacientes incluidos fueron divididos en cuatro

grupos para análisis comparativo: Hb y Na iniciales

normales (grupo 1), Hb inicial <10,0 mg/dl (grupo 2),

Na inicial <135 mEq/l (grupo 3), o ambas alteraciones

(grupo 4).

Objetivos

Los resultados analizados fueron óbito hospitalario

(o hasta 30 días después del alta), reinternación

en hasta 30 días después del alta, la necesidad de

ventilación mecánica invasiva, aparición de insuficiencia

renal aguda (aumento >50% de la creatinina sérica basal, independientemente de la necesidad

o indicación de la terapia dialítica) y tiempo de

internación (en días).

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación

de la institución bajo el número de CAAE

86084518.000.00.5065, se respetaron todos los preceptos

éticos de investigaciones que involucran a los seres

humanos de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y

todos los participantes en la encuesta firmaron el PCLI.

Los autores poseen acceso completo a los datos de la

investigación y se responsabilizan por su integridad.

Todos los autores leyeron y concordaron con el manuscrito

que se reporta a continuación.

Análisis estadístico

El software SPSS versión 20.0 se utilizó para el análisis

estadístico de los datos. Las variables categóricas se expresaron

en frecuencias y porcentajes, y las continuas,

en promedios y desviaciones estándar. Se utilizó la

prueba de chi-cuadrado, la prueba de Fisher, la prueba

t de student y la prueba de análisis de varianza ANOVA

one-way, adoptando un nivel de significancia de 0,05.

Resultados

Se incluyeron a 40 pacientes internados por descompensación

de IC. Se observó un predominio de sexo

masculino (55%), la media de edad fue de 62 ± 15

años entre todos los grupos, y la hipertensión arterial,

observada en el 70% de los pacientes, fue la comorbilidad

más prevalente. La fracción de eyección media

del ventrículo izquierdo al ecocardiograma (método

Simpson) fue de 40 ± 14%. Se han diagnosticado IC con

fracción de eyección reducida: 31 pacientes (77,5%),

e IC con fracción de eyección preservada: 9 pacientes

(22,5%). El número de pacientes en cada uno de los

cuatro grupos y las características clínicas basales según

los grupos están expuestos en la Tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas basales según los grupos

Las mediciones de uso crónico se mantuvieron durante

la hospitalización en 24 (60,0%) pacientes (grupo I:

80,0%, grupo II: 57,1%, grupo III: 66,7%, grupo IV:

25,0%; p=0,01). Se han producido 7 muertes, representando

el 17,5% del total de pacientes, y los grupos

II (Hb <10,0 mg/dl) y IV (Hb <10,0 mg/dl y Na <135

mEq/l) presentaron mayor mortalidad. También hubo

mayor incidencia de insuficiencia renal aguda en el

grupo II durante la evolución intrahospitalaria. Los

resultados de seguimiento hasta 30 días después del

alta se expresan en la Tabla 2.

Tabla 2. Resultados adversos en hasta 30 días después del alta según los grupos

Discusión

En el presente trabajo, se analizaron y compararon las

alteraciones de Hb y Na séricos en la IC descompensada,

y se observó que la asociación de hiponatremia

y anemia fue un fuerte predictor de mortalidad, aún

dentro del ambiente hospitalario, así como también la

anemia grave se asoció a peores resultados durante la

internación. Sin embargo, la hiponatremia aislada en

las primeras 24 horas no se asoció al empeoramiento

pronóstico, lo que probablemente se atribuyó al

pequeño número de pacientes en este grupo. Sin embargo,

esta última alteración, aisladamente, impactó

significativamente en la ampliación del período de

internación, así como ambas alteraciones combinadas.

Además, la presencia de fibrilación auricular también

fue más comúnmente observada en estos dos últimos

grupos analizados.

La hiponatremia frecuentemente evidenciada en pacientes

con IC descompensada deriva de la acción

de mecanismos compensatorios, como aumento de la

secreción de la hormona antidiurética (HAD) y de la

activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

(SRAA). El ciclo se inicia cuando la mácula densa renal

interpreta la hipocontractilidad miocárdica como una

disminución del volumen circulante efectivo, activando

de esta forma el SRAA. Como consecuencia de esta activación,

se produce un aumento de la reabsorción salina

e hídrica. Concomitantemente, la secreción de HAD

aumenta, reabsorbiendo aún más líquidos, luego se

reabsorbe más agua libre en relación al sodio, llevando

a una hiponatremia “dilucional”, siendo ésta clasificada

como una hiponatremia hipervolémica8,9. Desde hace

tiempo, la hiponatremia es reconocida como marcador

de mal pronóstico a largo plazo en la IC, pero en el corto

plazo no hay asociación establecida entre la reducción

del sodio sérico durante la descompensación de la IC

y eventos adversos en la hospitalización.

La anemia a menudo se produce como consecuencia

de la IC, pero también puede ser de otra causa, en

algunos individuos. La fisiopatología del desarrollo

de la anemia en los pacientes con IC es compleja y

probablemente multifactorial. Entre los factores que

poseen correlación con su génesis, se encuentran:

deficiencia en la producción de eritropoyetina o resistencia

a la eritropoyetina, hemodilución, activación

neurohumoral, el estado proinflamatorio (producción

de citoninas como interleucinas 1, 6 y 18) y deficiencia de hierro10-12. No obstante, algunos fármacos utilizados

en el tratamiento de la IC también pueden contribuir a

la anemia, como los inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina, los bloqueantes de los receptores

de angiotensina II y carvedilol, ya que provocan la

inhibición de la producción de eritropoyetina13.

La presencia de anemia es común en la IC, principalmente

en mujeres y en pacientes hospitalizados.

Frecuentemente, se presentan con sintomatología más

profusa y peor clase funcional14,15.

Bajos niveles de Hb sérica en pacientes con IC descompensada

están asociados a: peores estados hemodinámicos

en el momento de la internación, empeoramiento

de la función renal, de la clase funcional y, en los

últimos análisis se evidenció aumento de la mortalidad

hospitalaria16. Estos hechos vienen al encuentro de los

resultados obtenidos por nosotros. Además, es consistente

en la literatura la documentación de la asociación

entre anemia y mortalidad en la IC, con la elevación de

la mortalidad en aproximadamente el 15,0% por cada

disminución de 1,0 mg/dl de Hb sérica17-20.

Existen sólidas evidencias científicas basadas en el

tratamiento de la anemia en la IC, asociándose a una

mejora de la función cardíaca y de la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo, y reducción en el

número de hospitalizaciones21-24. La corrección de la

anemia también constituye una importante medida de

prevención del desarrollo del síndrome cardiorrenal25.

Es importante subrayar que, además del tratamiento

de la deficiencia de hierro, se hace necesaria la investigación

de las causas potencialmente tratables de

reducción de la Hb sérica1.

La conducción de pacientes portadores de IC asociada

a anemia y/o hiponatremia es un desafío clínico cada

vez más frecuente, y que acompaña el aumento de la

expectativa de vida y de la incidencia de IC en diversas

partes del mundo. La identificación de marcadores pronósticos

precoces y accesibles en la práctica clínica es

fundamental para que cada servicio o región específica

proporcionen protocolos terapéuticos para pacientes

con IC descompensada.

Conclusión

En los pacientes hospitalizados por IC descompensada,

la combinación de Hb <10,0 mg/dl y Na <135 mEq/l

en las primeras 24 horas de la internación se asoció

significativamente a mayor mortalidad hospitalaria y

al aumento del tiempo de internación. La Hb sérica <10 mg/dl aisladamente se asoció a la presencia de

insuficiencia renal aguda durante la hospitalización.

Fue observado un predominio del sexo femenino y una

tasa de reinternación en 30 días en el grupo con Hb <10,0 mg/dl, pero sin significancia estadística. Estudios

adicionales son necesarios para identificar más precisamente

el impacto de alteraciones como Hb y Na séricos

en el pronóstico del paciente con IC descompensada.

Limitaciones

La principal limitación de este estudio viene del reducido

tamaño de la muestra. La ausencia de asociación

entre hiponatremia aislada y los resultados estudiados

puede atribuirse al pequeño número de pacientes en

este grupo. Por tratarse de un centro de referencia en

el tratamiento de la IC descompensada, los resultados

pueden no reflejar las características reales de toda la

población de la región.