Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

Heart failure in chronic chagasic cardiomyopathy

Insuficiência cardíaca na cardiomiopatia chagásica crônica

1. Epidemiología

Guillermo Cursack, Griselda Maidana, Carlos Manfredi

Según estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación

del año 20111, las enfermedades cardiovasculares representan

la primera causa de muerte en la Argentina,

dentro de las cuales la insuficiencia cardíaca (IC) supera

a la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular

y la hipertensión arterial en número de muertes

por habitante por año.

Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización

Mundial de la Salud (OMS) del año 20152, en

Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas

por el Trypanosoma cruzi, especialmente en la zona

del Gran Chaco. En base a estos datos, en Argentina

existirían alrededor de 376.309 pacientes con enfermedad

de Chagas.

Aunque la mayoría de los pacientes infectados residen

en México, América Central y Sudamérica, las corrientes

migratorias mundiales han generado un importante

número de personas infectadas en áreas no endémicas,

especialmente en Europa, Japón, Australia, Canadá y

Estados Unidos, donde se estima que viven 300.000

personas infectadas con el parásito.

Se desconoce con exactitud el número de pacientes

con miocardiopatía chagásica, pero se estima que la

desarrollaran entre el 15 y el 30% de los infectados y

alrededor de un 10% de los cardiópatas evolucionaran

a la forma dilatada, el 5% al 6% evolucionarían a mega

formaciones digestivas, así como a trastornos neurológicos

periféricos, centrales y autonómicos el 3%3,4.

El Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca REARGIC5

incluyó prospectivamente 1257 pacientes de 31

centros en 11 provincias, hospitalizados por insuficiencia

cardíaca aguda entre el año 2013 y 1016.

El análisis etiológico de dicho registro evidenció un porcentaje

bajo de etiología isquémica (37,5%), probablemente

por sub-diagnóstico, al igual que de cardiopatía chagásica (5,2%) a pesar de la inclusión de regiones

endémicas. Entre las explicaciones de estos hallazgos

se pueden citar ciertas limitaciones en el uso de herramientas

diagnósticas, así como una baja indicación de

cinecoronariografía y serología para Chagas (requerida

sólo en el 8% de los casos) durante la internación.

En una revisión publicada en el 20156 que analizó 18

registros argentinos publicados en los últimos 23 años,

la prevalencia de etiología chagásica fue “sorpresivamente”

baja, menor al 10% en comparación con otras

etiologías, teniendo en cuenta que este trabajo incluyó

al registro REMIDA, que incorporó exclusivamente

miocardiopatías dilatadas.

Finalmente, conocer la epidemiología de esta enfermedad

en el país, institución de salud y en el propio consultorio

es fundamental para optimizar el tratamiento

farmacológico y los otros cuidados complementarios

y así, mejorar la calidad de vida de los pacientes y

disminuir la mortalidad.

2. Estratificación de riesgo

Scores de riesgo

La estratificación de riesgo nos permite predecir la evolución

de nuestros pacientes, sobre todo, ante manifestaciones

tempranas de la enfermedad.

El más conocido es el score de Rassi, que combina 6 elementos:

clínicos, diagnósticos y demográficos (Tabla 1).

De acuerdo al valor obtenido, se puede clasificar a los

pacientes en bajo, moderado y alto riesgo1.

La mortalidad a los 5 años es del 2, 18 y 63% para el riesgo

bajo, intermedio y alto.

A los 10 años es del 10, 44 y 84%, respectivamente.

Por otro lado, el score de Sousa, que combina 4 variables,

también estratifica a los pacientes sumando variables en bajo

riesgo (0-2), intermedio (3-4) y alto riesgo (5-6)2:

- Dispersión de QT.

- Función del ventrículo izquierdo.

- Síncope.

- Extrasístoles ventriculares (EV).

Otros predictores de mal pronóstico son: péptidos natriuréticos

elevados, disfunción del ventrículo derecho (VD),

aumento del volumen de la aurícula izquierda (AI), relación

E/e´ elevada, alteraciones permanentes de la repolarización

del ST, alteraciones en el strain rate.

En el estudio BENEFIT3, que incluyó 1896 pacientes, se

aplicó el score de Rassi y se encontró que la relación de las variables con el porcentaje de eventos anuales (muerte,

paro cardio-respiratorio, taquicardia ventricular [TV],

implante de marcapasos o cardiodesfibrilador, accidente

cerebrovascular, embolia, trasplante, nueva IC) fue del 3%

anual en pacientes de bajo riesgo (score 0-2), 6% en riesgo

intermedio (score 3-5) y 9% en riesgo alto (score >5).

Es de destacar que la presencia de disfunción ventricular

o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)<40% incrementa el riesgo al 63% a 5 años, con una tasa

del 12% anual de eventos, al comparar con los pacientes

sin disfunción ventricular cuyo riesgo baja al 24% a 5 años,

con una tasa anual del 5%. Además, estos porcentajes de

eventos variaron según la región analizada: Colombia y El

Salvador (T cruzi I) 26% (5% anual), Brasil (T cruzi II)

38% (7% anual) y Argentina con Bolivia (T cruzi V y VI)

19% (4% anual)4 (Tabla 2 y Tabla 3).

3. Presentación clínica

La afección cardiovascular en la enfermedad de Chagas

presenta, clínicamente, una fase aguda inicial, la miocarditis

(donde el derrame pleural puede estar presente)

en menos del 1% de los pacientes infectados1,2, seguida

por una fase crónica. En la miocardiopatía chagásica el

daño miocárdico es generalmente un proceso progresivo

y se puede clasificar en etapas (A, B, C y D), de acuerdo

con las recomendaciones internacionales (adaptado a la

enfermedad de Chagas). En la enfermedad de Chagas,

la evolución hacia la IC se produce sin mayores manifestaciones

clínicas. En una primera etapa, los pacientes

tienen un ECG normal permanecen asintomáticos y sin

daño estructural cardíaco por lo que se considera que

tiene la enfermedad en fase indeterminada (etapa A). La

aparición de anormalidades en el ECG implica progresión

de la enfermedad (etapa B) y precede a la aparición

de síntomas de IC (etapas C y D)3 (Tabla 4). La muerte

súbita (MS) puede ser la primera manifestación de la

enfermedad, incluso antes del desarrollo de los síntomas

(en la etapa A o B), o bien puede ocurrir debido a IC

progresiva o accidente cerebrovascular. Desde el punto

de vista anatomopatológico, la afección chagásica se

caracteriza por una miocarditis crónica que involucra

a todas las cámaras y daños al sistema de conducción.

Tabla 4. Estadios en el desarrollo de insuficiencia cardíaca

debido a enf. de Chagas3

Paciente asintomático con ECG anormal (Etapa B)

En este grupo de pacientes, se recomienda realizar un

estudio ecocardiográfico basal. Los hallazgos son muy

variables, detectándose en aproximadamente el 30%

de los casos disfunción ventricular (FEVI <40%). En

la Tabla 5, se describe la prevalencia de ésta en los diferentes

patrones electrocardiográficos4. El objetivo es

identificar la presencia de disfunción ventricular, que

podrían beneficiarse precozmente de fármacos para el

manejo de la cardiopatía.

Tabla 5. Porcentaje de disfunción ventricular izquierda moderada

o grave (FEVI <40%) evaluada ecocardiográficamente, de acuerdo

con el tipo de alteración electrocardiográfica

Paciente sintomático (Etapa C-D)

La sintomatología clínica de la enfermedad en la miocardiopatía

dilatada chagásica no difiere demasiado de

otras cardiopatías dilatadas. Los síntomas y signos más

frecuentes relacionados con la IC son: disnea en especial

clase funcional (CF) II-III según New York Heart

Association(NYHA), edemas bimaleolares, ascitis, hepatomegalia

congestiva, ingurgitación yugular5; menos frecuentes

son los hallazgos de cuadros sincopales y mareos

producto de la lesión del aparato excito-conductor que

genera trastornos de conducción graves y arritmias ventriculares

complejas6. Las palpitaciones son generalmente

producto de arritmias como la extrasistolia ventricular y la

fibrilación auricular, este último es un signo de mal pronóstico

por tres razones: la primera, se relacionada con la

pérdida de la “patada auricular” que favorece la dilatación

cardíaca en forma precoz; la segunda, por aumento de la

probabilidad de tromboembolismo pulmonar, y la tercera

por ser causa de muerte en la miocardiopatía dilatada

chagásica después del shock cardiogénico y la MS7.

4. Aporte de las imágenes cardíacas en

pacientes con enfermedad de Chagas

Cristian Núñez, Moira Álvarez

Las diferentes modalidades de imágenes en cardiología,

tales como la radiografía de tórax, ecocardiografía, medicina

nuclear, tomografía computada, resonancia magnética

cardíaca aportan información valiosa sobre la estructura y

función cardíaca en la enfermedad de Chagas1.

Rol de la ecocardiografía

La ecocardiografía es una de las herramientas no invasivas

diagnóstica más útiles para la evaluación de los pacientes

con enfermedad de Chagas. La evaluación de la función

ventricular es uno de los puntos clave del método, y aporta

datos para orientar el tratamiento y definir el pronóstico2.

En general, la evaluación ecocardiográfica debe ser

realizada de acuerdo a las sugerencias de las Guías de

Cuantificación de Cámaras de la Sociedad Americana de

Ecocardiografía (ASE), con especial énfasis en la morfología

y función de ambos ventrículos como la presencia

de valvulopatias3.

Es razonable realizar al menos un ecocardiograma en

todo paciente con serología positiva para la enfermedad

y repetirlo si se detectan nuevos hallazgos anormales en

el ECG para documentar progresión de la enfermedad4.

Los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes en los

pacientes con esta enfermedad, incluyen alteraciones

segmentarias de la motilidad parietal, lo que permite

identificar a individuos con riesgo de empeoramiento

progresivo de la función ventricular5. El aneurisma apical

es una lesión típica en la enfermedad cardíaca por Chagas,

con diferencias en la prevalencia según población

estudiada y la herramienta diagnóstica empleada. Cabe

destacar que el aneurisma también puede localizarse en

la cara inferior e inferolateral (Figuras 1 y 2) y puede

afectar a ambos ventrículos. La disfunción diastólica es

otro hallazgo en pacientes con enfermedad de Chagas

crónico que proporciona información clínica útil para la

estratificación y el pronóstico6.

Figura 1. Aneurismas del ventrículo izquierdo en las paredes

inferior e inferolateral (flechas). Vistas apicales de 2 y 3 cámaras.

AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. Ao: aorta.

Figura 2. Aneurisma apical del ventrículo izquierdo (flechas). Vistas

apicales de 4 y 2 cámaras.

AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo

derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Clásicamente, el aneurisma apical se asocia a un sustrato

arrítmico; sin embargo. este hallazgo no parece ser un

factor predictivo independiente de mortalidad7,8. La mayor

parte de los trombos del ventrículo izquierdo (VI) se

producen en el aneurisma apical, las ventanas apical y

subxifoidea son las más útiles para este análisis. También

puede ser de utilidad obtener múltiples proyecciones, a

menudo no convencionales o simplificadas, colocando

el transductor con una ligera angulación para visualizar

mejor el vértice cardíaco (Figura 3)7.

Figura 3. Ecocardiografía bidimensional transtorácica vista apical

cuatro cámaras. Se observa pequeño aneurisma ventricular

izquierdo (izquierda) y un trombo (flecha, derecha). Se emplean

proyecciones no estándares con el objeto de explorar la totalidad

del ápex ventricular izquierdo.

AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo

derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Los pacientes con IC avanzada por enfermedad cardíaca

chagásica pueden frecuentemente presentar: dilatación e

hipocinesia global del VI con baja fracción de eyección o

dilatación biventricular7 (Figura 4). Recientemente se han

introducido también nuevas técnicas ecocardiográficas,

como el Doppler tisular, las técnicas de strain y strain

rate y la ecocardiografía tridimensional, que permiten

un abordaje morfológico y funcional del corazón de

manera más exacta y reproducible3.

Figura 4. Ecocardiograma bidimensional de superficie. Vista apical

de 4 cámaras en paciente con enfermedad cardíaca chagásica

con insuficiencia cardíaca congestiva. Se observa dilatación global,

hipoquinesia global severa y baja fracción de eyección.

AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo

derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Ecocardiografía de strain y speckle tracking

El estudio de la deformación miocárdica basado en el

speckle tracking, el cual no es ángulo dependiente, es

una herramienta nueva que permite indagar información

acerca de la deformación (strain) y la velocidad de la

deformación (strain rate), tanto regional como global

del VI y ventrículo derecho (VD)8,9.

El strain longitudinal global es el método más validado

para la detección de daño subclínico funcional del

VI en pacientes con enfermedad de Chagas crónico

y FEVI normal. También ha sido evaluado como una

variable predictora de progresión de la enfermedad y

tiene una alta correlación con la cantidad de fibrosis

miocárdica evaluada con resonancia magnética nuclear

cardíaca (RMNC)3 (Figura 5). En el contexto de la

enfermedad de Chagas, está por definirse el impacto

clínico de cambios tisulares tempranos evaluados

por estas técnicas ecocardiográficas avanzadas, en

su eventual capacidad de predecir progresión de la

enfermedad9. Otro hallazgo, detectado con speckle

traking en pacientes con enfermedad de Chagas, es la

dispersión electromagnética que se asocia con arritmias

ventriculares y MS10.

Figura 5. Strain longitudinal global de los ventrículos izquierdo.

A. Strain longitudinal anormal en pacientes portador de enfermedad

cardíaca por Chagas con alteración del ECG (BCRD). B.

Strain longitudinal del ventrículo derecho global (-6,5%) y pared

libre (-12,6%) en paciente con enfermedad cardíaca por Chagas

asintomático.

Ecocardiografía tridimensional

La aplicabilidad del eco bidimensional (2D) en el

estudio de la estructura cardíaca, tamaño y dimensiones,

es limitada. Por consiguiente, la exactitud en

el uso de técnicas e imágenes tridimensional (3D),

que se obtienen con transductores especiales para

la adquisición de volúmenes, permite mayor grado

de reconstrucción y geométricas completa de las

cámaras cardíacas10.

El volumen por ecografía 3D puede obtenerse en un

solo latido o por la unión de volúmenes menores de

latidos consecutivos. La ecocardiografía 3D tiene ventajas

significativas sobre el ecocardiograma 2D, en la

visualización completa del VI, facilita la medición de

los volúmenes y FEVI como también, se aplica para

el estudio de la aurícula izquierda (AI) y del VD, pudiendo

ayudar en la detección de pequeños aneurismas

del VI7,11. Los resultados obtenidos por ecocardiografía

3D han sido bien validados al compararlos con otras

técnicas de imágenes 3D como RMNC7,9,11. Al igual

que el estudio de otros tipos de miocardiopatías, esta

técnica tridimensional puede ser utilizada en pacientes

con enfermedad cardíaca por Chagas para evaluar el

tamaño y función ventricular (Figura 6), principalmente

obtener información del VD13.

Figura 6. Estudio por ecocardiografía 3D. Evaluación de volumen

y fracción de eyección del ventrículo derecho mediante ecocardiografía

3D en tiempo real. El software muestra tres planos: sagital

(A), coronal (B) y cuatro cámaras (C). En D, se muestra la reconstrucción

del ventrículo derecho en 3 dimensiones.

Estudio del ventrículo derecho

La compleja disposición geométrica y anatomía del

VD, caracterizado por sus paredes más delgadas, prominentes

trabeculaciones y banda moderadora hace el

análisis ecocardiográfico más dificultoso en una vista

única biplano, como mayor dificultad en efectuar cálculos

de volúmenes con ecografía 2D. Por consiguiente,

al contrario del VI, no se recomienda el cálculo de la

fracción de eyección del VD (FEVD) por ecografía 2D.

La aplicación de 3D puede ser una herramienta prometedora,

que permitan la determinación de la FEVD en la

práctica clínica12,13. Las guías de la ASE14 recomiendan

una serie de parámetros de utilidad clínica a la hora de

valorar el VD y tienen buena correlación con la función

sistólica global del mismo como: la excursión sistólica

del plano del anillo tricúspide (TAPSE: tricuspid annular

plane systolic excursion), la velocidad sistólica

del Doppler tisular del anillo tricuspídeo (S’), cambio

del área de fracción de acortamiento (diferencia entre

las áreas del VD al final de la diástole y de la sístole,

dividido por el área diastólica multiplicado por 100),

y el índice de eficiencia miocárdica del VD (índice de

Tei, que expresa tanto la función sistólica como diastólica

del VD)13,14. La ecocardiografía speckle-tracking

ha permitido el análisis del strain del VD, una medida

de la deformación miocárdica, que ha demostrado una

mayor precisión para la detección de la disfunción sistólica

del VD (Figura 5 B)15, especialmente disfunción

incipiente, antes que se torne clínicamente importante.

El deterioro del VD es un hallazgo frecuente, demostrado

incluso en las primeras etapas de la enfermedad.

Seguramente, como en otras patologías, la presencia

de áreas de fibrosis desencadenada, por la miocarditis

crónica que origina la enfermedad de Chagas, debe tener

correlación con la función ventricular y quizás también

con el riesgo de arritmias, por lo tanto, la capacidad de

detectar fibrosis en la enfermedad de Chagas, tanto en

el VI como en el VD es relevante16.

Resonancia magnética nuclear cardíaca

La RMNC ha demostrado ser un estudio de imágenes

no invasivo de gran versatilidad, debido a su excelente

resolución espacial y a su capacidad de caracterización

tisular de edema y fibrosis, brinda información fisiopatológica

de la enfermedad17. Se utilizan diferentes

secuencias de RMNC para evaluar anatomía, función y

caracterización tisular. Secuencias de cine que permite con gran exactitud determinar la severidad y extensión

del compromiso biventricular, el cálculo preciso de los

volúmenes, FEVI y la evaluación de anormalidades

de motilidad parietal, el adelgazamiento parietal, la

presencia de aneurisma, detección de trombos intracavitarios

(Figura 7). Secuencias de T2 (tiempo de

relajación transversal) sin contraste permite la evaluación

de edema miocárdico en cualquiera de las etapas

de la enfermedad con muy buena correlación con

el estudio tradicional de realce tardío con gadolinio

(LGE)18. Las imágenes de realce tardío se obtienen

en secuencia inversión recuperación (T1: tiempo de

relajación longitudinal), aproximadamente 10 minutos

posteriores a la administración del contraste (Figura 8).

Diferentes patrones de distribución del realce tardío

han sido identificados en pacientes con enfermedad

cardíaca chagásica, subendocárdicos y transmurales

(ambos difíciles de diferenciar de patrones de infarto

miocárdico previo), intramiocárdicos o subepicárdicos.

El realce tardío tiende más comúnmente a mostrar los

compromisos de los segmentos basal ínfero lateral y

ápex (Figura 9).

Figura 7. Resonancia magnética nuclear cardíaca: secuencias de

cine. Paciente con miocardiopatía chagásica. A. Vista de cuatro

cámaras: dilatación del ventrículo izquierdo con severa disminución

de la función sistólica, adelgazamiento parietal a nivel de la pared

lateral en el segmento basal. B. Vista tres cámaras: se evidencia

claramente aneurisma a nivel de la pared inferolateral en el segmento

basal.

Figura 8. Resonancia magnética nuclear cardíaca, eje corto. A.

Secuencia de cine, donde se evidencia adelgazamiento parietal

del segmento inferolateral. B. Secuencia de realce tardío donde se

evidencia fibrosis en la región adelgazada.

Figura 9. Resonancia magnética nuclear cardíaca, 2 cámaras, secuencias

de realce tardío a nivel de la pared inferior intramiocárdica

(fibrosis). Se correlaciona con las imágenes de strain, en un paciente

con serología positiva para enfermedad de Chagas, con ECG normal

y ecocardiograma bidimensional con función sistólica conservada.

En pacientes con enfermedad chagásica con serología

positiva a pesar de ECG y ecocardiograma normales,

la fibrosis miocárdica puede encontrarse hasta en un hasta 20%19 .Es importante destacar, que la presencia

y extensión de la fibrosis tiene buena correlación con

la CF según la NYHA, y con la posibilidad de arritmias

ventriculares, en especial cuando el patrón de realce

tardío es transmural y abarca 2 ó más segmentos

contiguos20,21. Además, el grado de fibrosis se correlaciona

en forma inversa con la función sistólica del

VI22. Por ello, la evaluación del grado de fibrosis con

realce tardío ha mostrado ser un excelente marcador

de severidad de la enfermedad. La RMNC es una

excelente modalidad para estratificación de riesgo y

pronóstico en la enfermedad chagásica, pero aún no

se encuentra disponible en la mayoría de las regiones

rurales en donde la enfermedad es endémica.

Si bien actualmente los estudios de RMNC están contraindicados

en pacientes portadores de dispositivos

cardíacos tales como cardiodesfibriladores, resincronizadores

o marcapasos convencionales, las nuevas

tecnologías de estos dispositivos permitirán acceder

a esta posibilidad.

Conclusiones

En este resumen detallamos el rol de las diferentes modalidades

de imágenes, encontrándose en primer lugar,

la ecocardiografía (Figura 10), por su disponibilidad y

costo, y en segundo lugar la RMC, aportando ambos

métodos información no sólo diagnóstica sino también

pronóstica, lo que resulta útil para la estratificación

de riego en esta enfermedad.

Figura 10. Parámetros y hallazgos ecocardiográficos de utilidad

en la enfermedad de Chagas.

VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. IM: insuficiencia

mitral. IT: insuficiencia tricuspídea.

5. Tratamiento de insuficiencia cardíaca en

miocardiopatía chagásica

Juan Pablo Escalante, María Cecilia Moris,

Daniela García Brasca

La insuficiencia cardíaca crónica es un síndrome clínico,

caracterizado por un proceso fisiopatológico

complejo, con mala adaptación de distintos mecanismos

neurohumorales. En este escenario, la activación

crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona

(SRAA) y sistema nervioso simpático resultan deletéreos,

mientras que la activación de mediadores

contrarreguladores como el de péptidos natriuréticos

resulta insuficiente. Diagnosticada y librada a su

evolución natural, la mortalidad de la IC a los 5 años

es aproximadamente del 60%. En la miocardiopatía

chagásica (MC), las respuestas hemodinámicas y

neurohormonales no difieren respecto a otras miocardiopatías.

Esta fisiopatología en común sugiere que los

tratamientos que han demostrado ser efectivos en los

estudios de IC deberían serlo en la MC. Sin embargo,

la MC tiene ciertas características diferentes, como

la disautonomía, arritmias ventriculares frecuentes y

varias formas de trastornos de conducción, que incluyen:

bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular

y en particular, bloqueo completo de rama derecha.

Por estas características eléctricas, la respuesta de los

pacientes a las drogas habitualmente prescriptas en

IC podría ser diferente. Esta percepción clínica suele

ser la causa por la que, en algunos casos, se indica un

tratamiento médico subóptimo y en otros, existe una

falta de prescripción de drogas que han mostrado su

eficacia en pacientes con IC de otras etiologías.

En general, el manejo de estos pacientes tiene muchos

puntos en común con el de otras cardiopatías.

El tratamiento se apoya en medidas generales, manejo

farmacológico y uso de dispositivos.

En ocasiones, se aplican estrategias no validadas

específicamente para esta etiología debido al escaso

número de pacientes con esta patología que fueron

incluidos en los actuales estudios clínicos. Por este

motivo, las recomendaciones casi exclusivamente se

basan en evidencias provenientes de estudios clínicos

pequeños o en la opinión de expertos.

Los objetivos del tratamiento son disminuir la mortalidad,

evitar la hospitalización, aliviar los síntomas,

intervenir y controlar la causa de la descompensación,

evitar la progresión de la enfermedad y educar al paciente

para su autocuidado.

Recomendaciones generales

En el paciente con MC son extrapolables las recomendaciones

generales a todo paciente con IC1. El tratamiento

se debe comenzar evitando factores que contribuyan al

empeoramiento de la IC y tratando las comorbilidades

asociadas2.

1. Dieta: se debe tratar de mantener un peso ideal,

la obesidad debe ser corregida. Se cree que puede

existir una asociación entre la dieta hiperlipídica y

la MC por un efecto de lipotoxicidad y el rol del

tejido adiposo en la patogenia de la enfermedad de

Chagas3. Se debe evitar la ingesta inadecuada de

cloruro de sodio. Aliviar los síntomas de disfagia y

constipación4.

2. Controlar la retención hídrica y realizar un manejo

adecuado del sodio (Na+) en la dieta: se sugiere una

dieta baja en Na+: 3-4 g/día de Na+ en enfermedad

cardíaca leve a moderada y ≤2 g/día en la enfermedad

cardíaca severa.

Se aconseja control diario del peso basal (en ayunas,

con ropa interior antes del diurético y luego

de orinar). Variaciones mayores a un 1 kg/día son

indicadores de retención de líquido y probable empeoramiento

de la IC.

En pacientes con IC severa con hipervolemia y/o

hiponatremia se podría requerir restricción hídrica

(se aconseja menos de 2 litros de líquido en 24 hrs).

3. Control de factores agravantes: el consumo de alcohol

y antiinflamatorios no esteroides debe evitarse.

Se sugiere tratar adecuadamente la hipertensión arterial,

arritmias cardíacas, anemia, diabetes. Manejo

adecuado de las comorbilidades asociadas. Control

de la función tiroidea y la enfermedad coronaria.

4. Recomendaciones individualizadas de reposo y

actividad física. Existen muy pocos estudios que

hayan evaluado específicamente la actividad física

en pacientes con Chagas, ya que estos pacientes son

excluidos en los grandes trabajos sobre ejercicio e

IC5. El primer estudio en evaluar el efecto del ejercicio

en pacientes con MC mostró que la capacidad

funcional, síntomas clínicos y algunos parámetros

de calidad de vida relacionada con la enfermedad

(vitalidad, aspectos emocionales y salud mental)

mejoraron luego de un seguimiento de 3 meses6. Otro

estudio clínico demostró mejoría en el consumo pico

de oxígeno (VO2 pico), la oximetría de pulso (O2

pulso) y el umbral anaeróbico del consumo de oxigeno

(VO2 AT) luego de 6 meses de entrenamiento

físico7. Actualmente, está en marcha un estudio para

evaluar los efectos del ejercicio (PEACH study)8 en

esta población de pacientes.

El ejercicio, además, incrementa el flujo sanguíneo a

los músculos y ha demostrado mejoría en la función

vasodilatadora a través del incremento en la liberación de óxido nítrico (ON) por lo que en muchos

centros indican rehabilitación a pacientes en los que

se detecta disfunción endotelial9.

5. Vacunación anual contra virus de influenza y vacuna

antineumocóccica: se incorpora un sistema secuencial

de administración. Se comenzará con vacuna 13

valente, para continuar con un intervalo de 1 año con

vacuna antineumocóccica polisacárida 23 valente.

Aquellas personas que hayan recibido vacuna antineumocóccica

23 valente, habiendo pasado un año

podrán recibir la vacuna conjugada 13 valente, para

completar el esquema secuencial10,11.

Tratamiento farmacológico

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA), o antagonistas de los receptores de

angiotensina II (ARAII), o inhibidores duales (sacubitril-

valsartan), los beta bloqueantes (BB) y los antagonistas

de los receptores mineralocorticoideos (ARM)

son los fármacos recomendados en los pacientes con

IC y disfunción ventricular por beneficio demostrado

en morbi-mortalidad.

El SRAA constituye uno de los ejes de la fisiología

cardiovascular. Los IECA, con más de 30 años de vigencia,

fueron los primeros en demostrar reducción de

la mortalidad en pacientes con IC, con una disminución

del 16% del riesgo de muerte12, tanto en disfunción ventricular

izquierda sintomática como asintomática. Los

ARAII demostraron que disminuyen morbimortalidad

en forma similar o levemente inferior a los IECA13,14.

Se usan cuando los IECA están contraindicados o no se

toleran. Para ambos grupos de drogas se recomienda comenzar

con la dosis más baja y titular según respuesta.

Los estudios con antagonistas de los receptores mineralocorticoideos,

han dado suficiente y consistente

evidencia sobre su eficacia en un amplio espectro

de pacientes con IC, CF II a IV según NYHA15,16. Se

recomiendan como una de las primeras opciones en

el tratamiento de IC y existe consenso en comenzar y

combinar precozmente con IECA o ARAII.

En un estudio pequeño, simple ciego con captopril en

pacientes con MC, se demostró que a las 6 semanas de

tratamiento, el captopril tenía efectos beneficiosos al

reducir la frecuencia cardíaca y la incidencia de arritmias

ventriculares17. Se ha evidenciado el beneficio

de este grupo farmacológico, y de los antagonistas de

mineralocorticoides, no sólo en la disfunción sistólica

y diastólica sino también, en la mejoría de la CF y en

el descenso de los valores de BNP18,19.

Recientemente, sacubitril-valsartan demostró, en el

estudio PARADIGM-HF, una superioridad significativa

frente a enalapril en la disminución de la morbimortalidad

en pacientes con IC y fracción de eyección

reducida20. Actualmente, se recomienda reemplazar

los IECA o ARAII en aquellos pacientes con síntomas

persistentes pesar del tratamiento médico habitual.

En un subanálisis reciente de los pacientes de Latinoamérica

(n: 2552) aleatorizados a los estudios PARADIGM-

HF y ATMOSPHERE (aliskiren en pacientes con

IC), la MC estuvo presente en 195 pacientes.

Los pacientes eran más jóvenes y con menos comorbilidades

en relación a otras etiologías, sin embargo la

combinación de muerte cardiovascular y hospitalización

por IC fue más frecuente.

Los BB han estado contraindicados en sus comienzos

por el riesgo de bradiarritmias y alteraciones en la conducción

aurículo-ventricular. Sin embargo, diferentes

estudios han demostrado su seguridad y eficacia22.

Los efectos en el sistema adrenérgico parecen ser una

estrategia para reducir la MS cardíaca23,24. Un análisis

retrospectivo del estudio REMADHE22 (estudio prospectivo,

aleatorizado, controlado a largo plazo que

utiliza educación repetitiva a intervalos de seis meses

y monitoreo de la adherencia en pacientes ambulatorios

con IC) encontró que los pacientes con MC que recibieron

BB, tuvieron mejor sobrevida que aquellos que

no recibieron BB. Por otra parte, cuando se analizó a

todos los pacientes que recibieron BB, la sobrevida de

los pacientes con MC fue similar a la de pacientes con

otras etiologías. Por lo tanto, los BB se recomiendan

en todos los pacientes con IC, salvo contraindicación

o intolerancia.

En pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento, los

diuréticos mejoran los síntomas de congestión y la calidad

de vida, si bien no hay evidencia de impacto en

la mortalidad, su utilidad estaría justificada en aquellos

pacientes con signos de congestión persistente a pesar

del tratamiento médico habitual.

Ivabradina y digitálicos: deben utilizarse con precaución,

dada la alta frecuencia de bradiarritmias.

Ivabradina debe considerarse para reducir el riesgo de

hospitalización por ICA y muerte cardiovascular en

pacientes sintomáticos con fracción de eyección <35%,

en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca >70 latidos

por minuto, a pesar del tratamiento con BB en dosis

recomendadas, o en aquellos pacientes que no toleran

o tienen contraindicación para los mismos25.

El tratamiento anticoagulante en MC está indicado en

los pacientes con fibrilación auricular (FA) y CHADSVASC

≥2 ó en aquellos con un evento tromboembólico

previo o trombo intraventricular detectado por ecocardiograma.

Una recomendación adicional incluye

la presencia de aneurisma apical, un factor de riesgo

independiente para accidente cerebrovascular en MC;

sin embargo, es controvertida la indicación sin la presencia

de trombo y su uso debe ser individualizado26.

En conclusión, la MC tiene una naturaleza progresiva

con peor pronóstico en relación a otras etiologías. La

detección oportuna y el inicio precoz del tratamiento

tendría implicancias en el curso natural de la enfermedad.

Distintas estrategias para la detección e intervención

temprana de la MC están en desarrollo. Dentro

de ellas encontramos importantes avances en el uso

de RMNC para diagnóstico precoz. Recientemente, se

observó que existe una asociación significativa entre grado de LGE (realce tardío con gadolinio), T2W

(hiperintensidad miocárdica en T2) y MEGE (realce

temprano con gadolinio en T1) con la severidad de

las fases clínicas (p <0,001), CF (p <0,001), FEVI (p

<0,001) y el volumen de fin de diástole (p <0,001)27.

La RMNC es la técnica más sensible actualmente para

el diagnóstico precoz, identificando y cuantificando elgrado de fibrosis en la MC, siendo un indicador precoz

de daño miocárdico en la fase indeterminada, antes de la

aparición de otras manifestaciones. La historia natural

de la fase indeterminada es que un tercio evolucionará

a la fase cardíaca, mientras que el resto permanecerá

como una condición benigna.

La presencia de criterios positivos de T2W y MEGE

tiene valor pronóstico para identificar la población que

evolucionara a disfunción cardíaca.

Respecto al ecocardiograma, con el advenimiento de

técnicas como el strain miocárdico y speckle tracking,

se ha podido identificar pacientes con enfermedad de

Chagas, sin miocardiopatía pero con riesgo de progresión

a la misma.

Estudios que han comparado pacientes con enfermedad

de Chagas sin compromiso miocárdico y controles

sanos, encontraron que el strain 2D longitudinal en

la pared inferior, inferoseptal y apical era menor que

en pacientes con Chagas versus controles sanos28,29.

También el strain 2D radial se encontraba disminuido

en varios segmentos del ventrículo izquierdo, aunque

de forma incaracterística. Por el contrario, el strain

global circunferencial no variaba. Respecto al strain del ventrículo derecho, la información es un poco controvertida.

Estos datos sugieren disfunción incipiente

del VI, y quizás el strain miocárdico podría utilizarse

para evaluar el riesgo de progresión de enfermedad en

estos pacientes.

Esta identificación precoz de la disfunción ventricular,

lograda con las nuevas técnicas de imágenes junto con

la evaluación seriada de biomarcadores, aún no evaluados

en estudios clínicos, nos permitirían detectar una

población de riesgo, en la cual podríamos implementar

terapias anti remodelantes y anti arrítmica en forma

precoz e independiente de la presencia de síntomas o

caída de la FEVI. Esta conducta intervencionista precoz

podría eventualmente evitar la progresión a una miocardiopatía

chagásica. Debemos reconocer sin embargo,

que si bien entusiasma la idea de un inicio terapéutico

precoz en este tipo de pacientes, nos falta aún evidencia

sólida que apoye esta desafiante idea.

6. Dispositivos de monitoreo hemodinámicos implantables

Lilia Luz Lobo Márquez

Grandes estudios clínicos y recientes registros han demostrado

que la mayoría de las hospitalizaciones por

IC ocurren por congestión más que por bajo gasto1,2.

Si bien sabemos que la congestión es un mecanismo

compensador en respuesta a un deterioro cardíaco, datos

recientes sugieren que en realidad el incremento de las

presiones de llenado ventricular izquierdo contribuye

a la progresión de la falla cardíaca3. Las presiones

elevadas de fin de diástole del VI aumentan el estrés

parietal, cambian la geometría ventricular, alteran el

drenaje venoso hacia venas coronarias y atrio derecho,

contribuyendo al empeoramiento de la función

diastólica; existe una reposición de los músculos papilares

generando insuficiencia mitral (IM) funcional

e isquemia subendocárdica que gatilla muerte celular

por apoptosis y/o necrosis4-7. Un importante número

de estudios demostraron que pacientes con IC, elevan

troponina independiente de la presencia de enfermedad

arterial coronaria. En este sentido, resulta interesante,

la evidencia de niveles anormales de troponina T en

un 50% de pacientes ambulatorios con IC avanzada8.

Podríamos pensar que la etiología de una miocardiopatía,

en este caso chagásica, no escapa a esta concepción

fisiopatológica. Si bien sabemos que estos pacientes,

poseen un sustrato altamente vulnerable a arritmias

ventriculares y trastornos de conducción, no sabemos

si ese sustrato ventricular podría definir un determinado

patrón de descompensación clínica y/o hemodinámica

(HMD) que identifique a la miocardiopatía chagásica.

Por lo explicado es que independiente de la etiología,

nuestra preocupación es prevenir la aparición de

congestión, diagnosticar precozmente su presencia e

intervenir rápidamente en su progresión, aún en ausencia

de síntomas. Nuestro objetivo es intentar evitar

una cascada de eventos desfavorables que terminan

afectando la evolución y pronóstico de pacientes con

falla cardíaca. Si bien reconocemos que los perfiles

clínicos (A-B-L-C) resultan útiles para la identificación

de determinados perfiles hemodinámicos (clases

hemodinámicas de Forrester/Stevenson I-II-III-IV)9-11,

varios estudios demuestran que pacientes con falla miocárdica

severa registran hospitalizaciones reiteradas aún

cuando inicialmente, no presentaban síntomas clínicos

de congestión. Esta dificultad diagnóstica de la congestión

clínica, aún en manos experimentadas, radica no

sólo en la baja sensibilidad de los signos y síntomas

(criterios mayores y menores de Framingham), sino

también en lo tardío de la presentación clínica con respecto

a los cambios hemodinámicos (congestión clínica

versus congestión HMD)11,12. Una explicación de esta

disociación es que en la falla cardíaca crónica, existen

múltiples mecanismos compensadores que reducen la

exactitud y precisión de los hallazgos clínicos usuales:

aumento de drenaje linfático, hipertensión pulmonar,

engrosamiento membrana alveolo capilar. A esta dificultad

diagnóstica debemos sumar la coexistencia de

enfermedades crónicas asociadas (comorbilidades) que

enmascaran y confunden los signos y síntomas de una

IC descompensada13,14. Como contrapartida, la ganancia

de peso sumada a niveles de BNP por arriba del 50% del

valor previo conocido en peso seco (nivel en euvolemia)

serían elementos diagnósticos útiles para sospechar

descompensaciones tempranas, aún en ausencia de

hallazgos clínicos15-18. El otro método complementario

aplicable en este contexto, es la ecocardiografía

Doppler. Podríamos considerar este método como una

variante no invasiva del catéter de Swan Ganz, ya que

nos permite conocer datos de volúmenes, de FEVI,

gasto cardíaco (GC), presión capilar pulmonar (PCP),

presión media de aurícula derecha, presión sistólica

de arteria pulmonar (PSAP) y resistencia vascular

pulmonar (RVP)19,20.

Congestión clínica vs congestión HMD

La congestión clínica refiere al conjunto de signos y

síntomas que resultan de un incremento de las presiones

de llenado del VI. Incluye a la congestión cardiopulmonar

y a la congestión sistémica. La congestión HMD

refiere a un estado de sobrecarga de volumen que lleva

a un incremento de presiones de llenado del VI. Puede

existir sin manifestación clínica. Precede a la congestión

cardiopulmonar por varios días. Suele persistir a pesar

de una resolución aparente de la congestión clínica. La

intervención precoz a nivel de la congestión HMD podría

prevenir el desarrollo de la congestión clínica la cual

requiere hospitalización y contribuye a la progresión

de la IC13,14. En etapas asintomáticas de la IC, conocer

la existencia de la congestión HMD, nos alerta sobre

la importancia de su detección e intervención precoz.

Recientemente, se demostró la utilidad de nuevos dispositivos

ambulatorios de monitoreo HMD implantables.

Sensores implantados en la arteria pulmonar (los más

difundidos en la actualidad) y aurícula izquierda, tienen

la capacidad de trasmitir vía wireless datos HMD que

se capturan en forma electrónica y permiten no sólo el conocimiento HMD, sino que además, nos dan la posibilidad

de un manejo terapéutico inmediato, intervenciones

en tiempo real, intervenciones pro activas, que intentan

evitar una eventual descompensación. Estas estrategias

preventivas se oponen a las actuales estrategias intervencionistas,

las cuales son reactivas, tardías y probablemente

poco efectivas, ya que se limitan sólo a responder

frente a una descompensación clínica ya establecida21-24.

Por otro lado, cuando se suman nuevas tecnologías a

las actuales terapias eléctricas (cardiodesfibrilador automático

implantable [CDI]/terapia de resincronización

cardíaca [TRC]) para la IC, estos dispositivos tiene una

función adicional que permite la medición del volumen

mediante el cálculo de la impedancia transtorácica. Este

dato se relaciona inversamente con los valores de PCP.

Es así, que cada vez que las presiones de llenado del VI

se elevan y aumenta la PCP, disminuye la impedancia

transtorácica, advirtiéndonos que estamos frente a una

descompensación HMD independiente de la presencia

de signos y/o síntomas clínicos de IC aguda. Cuando se

realiza la interrogación del dispositivo, el equipo implantado

podrá entonces, brindar datos no sólo de importancia

electrofisiológica sino también hemodinámica25. Los

nuevos dispositivos de monitoreo implantable, brindan

además la posibilidad de telemonitoreo, es decir trasmisión

de datos a distancia26,27. Un reciente metaanálisis

de monitoreo remoto demuestra en pacientes con IC

crónica, descenso de la mortalidad y de frecuencia de

hospitalizaciones28. Debemos aceptar que los sistemas de

monitoreo serán cada vez más inteligentes. En un futuro

cercano, es probable que se comercialicen dispositivos

implantables cada vez más pequeños que aporten a

pacientes y médicos información por vía inalámbrica,

utilizando interfaces que permitan la conexión a través

de ordenadores o dispositivos móviles. Los pacientes

estarán cada vez más involucrados en monitorear su

condición. Las nuevas tecnologías generarán un cambio

en nuestra actual metodología de trabajo11. No podemos

afirmar a la fecha que los pacientes con miocardiopatía

chagásica podrían beneficiarse con este tipo de tecnología

aplicada a diagnóstico y monitoreo. Lo que seguramente

sí podemos afirmar es que un adecuado manejo clínico,

la optimización de terapias no farmacológicas, farmacológicas

y eléctricas, sumadas a un manejo especializado

y personalizado; son las intervenciones más efectivas

para optimizar resultados en cualquier tipo de IC crónica.

Hacer una buena medicina, independiente de la etiología

de la enfermedad, del medio donde nos encontremos y

de la tecnología que dispongamos, permitirá a nuestros

pacientes alcanzar grandes beneficios, no sólo una mayor

calidad de vida, sino eventualmente una mayor sobrevida.

7. Insuficiencia cardíaca avanzada

Clara María Huerta

Se define como insuficiencia cardíaca avanzada al cuadro

clínico caracterizado por la persistencia de síntomas

en CF III-IV de la NYHA, a pesar del tratamiento

médico completo y optimizado (diuréticos, BB, IECA/

ARAII y ARM) en un paciente con deterioro severo de

la función ventricular izquierda. (definición 2007)1. En

la nueva definición 2018, se plantea que los pacientes

con IC avanzada requieren terapias avanzadas que van

desde el tratamiento médico completo, terapia con dispositivos,

asistencias a largo plazo, trasplante cardíaco

o terapia paliativa2. A lo citado en la definición previa

se añaden nuevos criterios diagnósticos, como visita

no planeada que requiere diuréticos endovenosos, la

utilización de inotrópicos en hospital de día, arritmias

malignas. Se destaca la relevancia de las comorbilidades

para la toma de decisiones; como así también la importancia

de la sintomatología y variables pronósticas

añadidas a la fracción de eyección (variables clínicas,

imagenológicas, de laboratorio, escalas de riesgo ). Se

recomienda, basado en estos criterios, un adecuado y

temprano reconocimiento de estos pacientes para poder

derivar a tiempo a equipos expertos en el tema2.

Nuevos tratamientos farmacológicos

El sacubitrilo/valsartán está recomendado como sustituto

de un IECA para reducir adicionalmente el riesgo

de hospitalización por IC y muerte de los pacientes ambulatorios

con IC-FEr (fracción de eyección reducida)

que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento

con un IECA, un BB y un ARM, indicación IB. Un

subanálisis del PARADIGM-HF evidencia mejoría en

el subgrupo de pacientes chagásicos3.

Se debe considerar la ivabradina para reducir el riesgo

de hospitalización por IC y muerte cardiovascular de

los pacientes sintomáticos con FEVI ≤35%, con ritmo

sinusal y con una frecuencia cardíaca ≥70 lpm a pesar

del tratamiento con dosis de BB basadas en la evidencia

(o la dosis máxima tolerada), IECA (o ARAII) y ARM

(o ARAII): indicación IIaB4,5; y en pacientes con el

mismo fenotipo que no toleran o tienen contraindicados

los BB. Estos pacientes también deben ser tratados con

IECA (o ARAII) y ARM (o ARAII): indicación IIaC4,5.

Se publicó un estudio en donde analizaron 2552 pacientes

latinoamericanos que fueron incluidos en los

ensayos PARADIGM-HF y ATMOPHERE y se diferenciaron

tres cohortes en función de tipo de miocardiopatía

que presentaban: chagásica, miocardiopatía

isquémica y no isquémica.

Los objetivos fueron un compuesto de muerte cardiovascular

o primera hospitalización por IC, así como la

muerte por cualquier causa. En este estudio los autores

concluyeron, a pesar que los pacientes con miocardiopatía

chagásica eran más jóvenes y presentaban menor

tasa de comorbilidades, que continuaban padeciendo

una peor calidad de vida y mayores tasas de hospitalización

y mortalidad en comparación con otros tipos

de etiologías6.

Tratamiento con dispositivos

El cardiodesfibrilador automático implantable (CDI)

está indicado para reducir el riesgo de MS y mortalidad

por todas las causas.

En prevención secundaria para los pacientes que se

han recuperado de una arritmia ventricular causante de

inestabilidad hemodinámica y tienen una esperanza de

vida >1 año en buen estado funcional. Indicación IA4,5.

En prevención primaria para pacientes con IC sintomática

(CFII-III-NYHA) y FEVI ≤35% pese a recibir

tratamiento médico óptimo (TMO) ≥3 meses, siempre

que su esperanza de vida sea significativamente >1

año en buen estado funcional, y que además tengan:

miocardiopatía dilatada. Indicación IB4,5.

Resincronizador

Se recomienda la terapia de resincronización cardíaca

(TRC) para pacientes sintomáticos con IC en ritmo

sinusal con QRS ≥150 mseg y morfología de QRS de

bloqueo de rama izquierda (BRI), con FEVI ≤35% a

pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas

y reducir la morbimortalidad. Indicación IA5.

Se debe considerar la TRC para pacientes sintomáticos

con IC en ritmo sinusal con QRS ≥150 mseg y morfología

QRS sin BRI, con FEVI ≤35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir la

morbimortalidad. Indicación IIaB5.

Se recomienda la TRC para pacientes sintomáticos

con IC en ritmo sinusal con QRS de 130-149 mseg y

morfología QRS de BRI, con FEVI ≤35% a pesar de

recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y reducir

la morbimortalidad. Indicación IB4,5.

Se puede considerar la TRC para pacientes con IC sintomáticos

en ritmo sinusal con QRS de 130-149 mseg

y morfología del QRS sin BRI, con FEVI ≤35% a pesar

de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y

reducir la morbimortalidad. Indicación IIbB.

Se recomienda la TRC, en lugar de marcapasos en el

VD, para pacientes con IC-FEr, independientemente

de la CF de la NYHA, que tienen una indicación para

marcapasos ventricular y bloqueo aurículo-ventricular

(BAV) de alto grado, a efectos de reducir la mortalidad.

Esto incluye a los pacientes con fibrilación auricular

(FA). Indicación IA4,5.

Se debe considerar la TRC para pacientes con FEVI

≤35% y CF III/IV-NYHA pese al TMO, a efectos de

mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad si el

paciente está en FA y tiene una duración del QRS ≥130

mseg, siempre que se disponga de captura biventricular

o se espera que el paciente vuelva a ritmo sinusal.

Indicación IIaB4,5.

Se puede considerar la TRC para los pacientes con ICFEr

que tienen un marcapasos convencional o un CDI

y después sufren un empeoramiento de la IC pese al

TMO y tienen un porcentaje alto de estimulación del

VD. Esto no es aplicable a los pacientes con IC estable.

Indicación IIbB4,5.

La TRC está contraindicada para los pacientes con QRS <130 mseg, IIIA.

Se debe evaluar en estos pacientes la necesidad de

dispositivos de asistencia ventricular y/o trasplante

cardíaco5.

8. Cardiodesfibrilador implantable en la

cardiopatía chagásica

Luis Aguinaga

La miocardiopatía dilatada es la manifestación más

grave e importante de la enfermedad de Chagas crónica

y se caracteriza por presentar insuficiencia cardíaca,

arritmias ventriculares, trastornos de conducción,

trombosis y MS1.

En el mundo hay aproximadamente entre 8 y 10 millones

de personas infectadas, principalmente en América

Latina donde la enfermedad es endémica. En las últimas

décadas, el perfil epidemiológico ha cambiado debido

a los movimientos migratorios, que han globalizado la

enfermedad1.

Se estima que la MS es responsable de alrededor del

55-65% de las muertes en esta patología y no siempre

se encuentra asociada con marcadores clásicos de mortalidad,

como el deterioro de la función ventricular2.

Estratificación del riesgo en prevención primaria

de muerte súbita

Los pacientes con miocardiopatía chagásica componen un

grupo heterogéneo con distinta evolución clínica, donde se

observó una mortalidad total del 0,5% en pacientes sin alteraciones

del ECG, del 2,8% en aquellos con alteraciones

sólo en el ECG y del 14% en los que presentaban signos

de disfunción ventricular asintomática. En pacientes en

fase dilatada con insuficiencia cardíaca congestiva, se

encontró una mortalidad del 50% en el primer año y del

44% de MS por TV y/o fibrilación ventricular (FV) como

causas más frecuentes3-5.

En esta patología se observan frecuentemente pacientes

que presentan arritmias ventriculares sostenidas o episodios

de MS reanimada, los cuales no tienen evidencias de

disfunción ventricular. En series que analizaron predictores

de mortalidad total en pacientes con dichas características,

el 15-28% no presentaban disfunción ventricular6,7.

Existe un desafío en identificar a los pacientes sin evidencia

clínica de disfunción ventricular, con presencia

de ECG anormales por trastornos intraventriculares de la

conducción con o sin arritmia ventricular compleja, que

aún no han sufrido eventos que justifiquen la prevención

secundaria.

La prevención primaria representa sólo el 9% de los

implantes de cardiodesfibriladores en la enfermedad de

Chagas. Esto es reflejo de la difícil estratificación de riesgo

en este grupo de pacientes7.

Se han publicado distintos scores de riego de MS en

prevención primaria para pacientes con miocardiopatía

chagásica que incluyeron las siguientes variables:

Dispersión del intervalo QT (3 puntos), síncope (2 puntos),

extrasístoles ventriculares (1 punto), disfunción severa del

ventrículo izquierdo (1 punto).

Se calcularon las puntuaciones de riesgo para cada paciente

y se definieron tres grupos: bajo riesgo (0 a 2 puntos),

intermedio (3 a 4 puntos) y de alto riesgo (5 puntos). Las

tasas de mortalidad de los tres grupos fueron: 1,5%, 25%

y 51%, respectivamente8.

La principal limitación en la utilización de puntajes

reportados es que ninguno de ellos utilizó el estudio

electrofisiológico en casos de alto riesgo, para decidir el

implante de un CDI, por lo cual la toma de decisiones

clínicas basadas en la utilización de scores es acotada8.

Durante muchos años se emplearon distintos tipos de

drogas antiarrítmicas (fundamentalmente amiodarona)

con el propósito de prevenir un nuevo episodio arrítmico.

Sin embargo, la introducción del CDI se considera hoy el

avance más importante en el tratamiento de la recurrencia9.

Es difícil homologar directamente las indicaciones de las

guías internacionales a esta patología, ya que no se reclutaron

pacientes chagásicos en los ensayos aleatorizados,

por lo cual la indicación de CDI en prevención primaria,

definida sólo por variables de función ventricular continúa

siendo controversial.

En estudios que han comparado poblaciones de pacientes

isquémicos e idiopáticos versus chagásicos con CDI, este

último grupo presentaba un mayor número de terapias

apropiadas, un menor tiempo a la primera descarga del

dispositivo y mayor mortalidad10,11.

Las guías internacionales sugieren para la prevención primaria

de MS en las cardiopatías isquémica y no isquémica,

el implante de cardiodesfibrilador en pacientes con insuficiencia

cardíaca y fracción de eyección ≤35%. Indicando

como IIa para enfermedad de Chagas12,13. Sin embargo, un

número significativo de pacientes en riesgo de MS podrían

no estar incluidos, ya que en estudios epidemiológicos,

se ha observado que en la enfermedad de Chagas, estos

pacientes podrían presentar eventos arrítmicos con función

ventricular no tan deteriorada.

Hasta la actualidad, sólo se ha diseñado un estudio aleatorizado

multicéntrico que se encuentra en ejecución y del

cual esperamos surjan datos que nos ayuden a la toma de

decisiones en prevención primaria de MS14.

A pesar de las consideraciones expuestas y en vista de

la escasa evidencia, podríamos concluir que no podemos

identificar claramente al paciente en riesgo; pero si sabemos

que el deterioro de la función ventricular, la TV no

sostenida y el síncope son marcadores de mala evolución

en esta patología. De acuerdo a ello se pueden plantear

las siguientes indicaciones:

- Indicaciones para el implante de un cardiodesfibrilador

en la prevención primaria de muerte súbita en

pacientes con cardiopatía chagásica

El implante de un CDI es razonable en pacientes con

síncope y con disfunción ventricular severa independiente

de su CF o con inducción de TV sostenida en el

estudio electrofisiológico. Clase IIa.

- Indicaciones para el implante de un cardiodesfibrilador

en la prevención secundaria de muerte súbita

en pacientes con cardiopatía chagásica

Se indica el implante de un CDI en los pacientes sobrevivientes

de un paro cardíaco secundario a FV o TV,

independientemente de la fracción de eyección. Clase I.

9. Trasplante cardíaco en enfermedad

de Chagas

Juan Pablo Címbaro Canella, María Josefina Blanchet,

María Lorena Coronel, Eduardo R. Perna

En el pasado se ha generado controversia respecto a la

utilidad del trasplante cardíaco (TC) en pacientes con

IC y enfermedad de Chagas, por tratarse de una enfermedad

infecciosa incurable y con riesgo de reactivación.

Ciertos aspectos como la patogénesis de la enfermedad,

la falta de indicaciones específicas y de un adecuado

esquema inmunosupresor, la alta tasa de neoplasias

observadas principalmente en el pasado, el temor a la

reactivación de la infección por el Trypanosoma cruzi (T cruzi) y los resultados en el seguimiento a largo

plazo la han convertido durante muchos años en una

contraindicación para el TC.

Esta situación se modificó en la década del 80, estableciéndose

en América del Sur la viabilidad del TC

en sujetos con cardiopatía chagásica (CCh), el cual fue

realizado por primera vez en Brasil en el año 1985,

desde entonces la experiencia y evidencia acumulada

ha ido en aumento. Actualmente, la CCh constituye la

tercera indicación más frecuente de TC1,2. El objetivo

de este capítulo es revisar la evidencia actual que demuestra

que el TC es seguro y eficaz en pacientes con

estadio terminal de IC por CCh.

Evaluación de riesgo e indicación de trasplante

cardíaco en cardiopatía chagásica

El pronóstico de pacientes con IC crónica por miocardiopatía

chagásica es peor que el observado en pacientes

con otras etiologías3,4, con una mortalidad al año de

hasta 22%5 y a 5 años de 32%, y con una mayor tasa

de admisión hospitalaria no planeada que los pacientes

no chagasicos6.

Los pacientes con IC con una probabilidad de muerte

anual ≥70% son usualmente considerados para TC, las

variables utilizadas habitualmente para predecir mortalidad

en IC crónica no han sido lo suficientemente

evaluadas en pacientes con CCh. En 104 pacientes con

CCh se halló que la presencia de CF IV de la NYHA

y deterioro de la FEVI se asoció a una supervivencia

anual del 20%, mientras que aquellos con un consumo

máximo de oxígeno en el test de ejercicio cardiopulmonar<10 ml.kg-1.min-1 tuvieron una probabilidad de

supervivencia al año del 0%7. Pacientes que presentaron

los siguientes factores de riesgo independientes de mortalidad:

ausencia de tratamiento con BB, hiponatremia,

FEVI <31%, CF IV de la NYHA y el uso de digoxina,

tuvieron una supervivencia al año de seguimiento del

23%5. También, se ha diseñado un score de riesgo con

variables clínicas, electrocardiográficas y radiológicas

para predecir la mortalidad a 10 años en pacientes

chagásicos8.

La enfermedad de Chagas como etiología de IC es un

predictor independiente de mortalidad en pacientes

incluidos en lista de espera de TC, aquellos con CCh

tienen un peor pronóstico comparados con otras etiologías,

con una supervivencia del 50%, 25% y 0% a

los 2, 4 y 8 meses, respectivamente9. Es por ello que,

teniendo en cuenta que la mortalidad perioperatoria

por fallo agudo del injerto luego del TC en centros con

alto porcentaje de pacientes con CCh es del 19%10, se

recomienda el TC en este grupo de pacientes dado que

presentan una probabilidad de supervivencia anual<30%. Se resumen los potenciales indicadores para

TC en CCh en la Tabla 6. Actualmente, se encuentran

establecidas las indicaciones de TC en pacientes con

enfermedad de Chagas2,11 (Tabla 7).

Tabla 6. Indicaciones potenciales de trasplante cardíaco en IC

terminal con cardiopatía chagásica

Tabla 7. Recomendaciones y nivel de evidencia de trasplante

cardíaco en cardiopatía chagásica

Evaluación de trasplante

El diagnostico de enfermedad de Chagas se basa en la

detección de anticuerpos contra antígenos del T cruzi.

Todos los pacientes que se encuentren en evaluación

para TC, con cardiomiopatía de causa no isquémica,

nacidos en países donde la enfermedad de Chagas es

endémica deben realizarse pesquisa serológica12. En

nuestro país la evaluación se aplica a todos los pacientes

evaluados. Se deben utilizar al menos dos pruebas,

generalmente por inmunofluorecencia indirecta (IFI) y

ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).

Ambas pruebas tienen alta sensibilidad y especificidad

para confirmar el diagnóstico. Cuando los resultados

son discordantes un tercer método puede ser utilizado.

Potenciales donantes deben ser evaluados y la presencia

de enfermedad de Chagas es una contraindicación para

donación cardíaca2,13.

La evaluación para TC del paciente con IC y CCh sigue

las mismas directrices que en pacientes no chagásicos,

con algunas particularidades a tener en cuenta:

- Hipertensión pulmonar. La presentación clínica más

frecuente del paciente con CCh es la IC biventricular

con predominio de los síntomas relacionados con

disfunción del ventrículo derecho. En general estos

pacientes presentan valores menores de resistencia

vascular pulmonar, presiones pulmonares y de gradiente

transpulmonar (GTP), la hipertensión pulmonar es una

entidad poco habitual en el paciente chagásico con

menor probabilidad de fallo de ventrículo derecho en

el posoperatorio del TC14.

- Evaluación ventricular. La ecocardiografía ha demostrado

su utilidad para el análisis segmentario y de

la contractilidad ventricular, evaluación de la función

sistólica y diastólica y la detección de aneurismas y

trombos ventriculares en pacientes con CCh15, a pesar

de ser un método no invasivo y de fácil realización

presenta limitaciones para la evaluación del ventrículo

derecho. La resonancia magnética nuclear presenta

ventajas, el aneurisma apical muchas veces de difícil

visualización con el ecocardiograma puede ser mejor

definido con este método. También permite cuantificar

la presencia de fibrosis ventricular, con implicancias

pronósticas en la CCh16.

- Evaluación del tracto gastrointestinal. El megaesófago

y/o megacolon se presentan hasta en el 15-20%

de los receptores de TC con enfermedad de Chagas,

y de acuerdo a su gravedad aumentan los riesgos de

complicaciones en el posoperatorio17,18. Se debe realizar

una evaluación individualizada en la pesquisa

de megaesófago, la realización de radiografía seriada

esófago-gástrica, endoscopia digestiva y el examen

manométrico están indicados. Puede constituir una

causa de malnutrición proteico-calórica y comorbilidad

seria, constituyendo una contraindicación relativa. Con

respecto al megacolon, los métodos diagnósticos más

utilizados son la radiografía de colon por enema y la

endoscopia digestiva baja. En esta situación, el riesgo

aumenta por la posibilidad de perforación intestinal,

fecaloma o vólvulo de sigmoides en el período posoperatorio.

Se debe considerar el tratamiento médico

conservador o la estrategia quirúrgica y ambas complicaciones

pueden ser contraindicaciones para el TC,

dependiendo de su gravedad.

Inmunosupresión

La terapia inmunosupresora convencional, en la mayoría

de los centros, para los pacientes chagásicos consiste en el

triple esquema: esteroides, anticalcineurínicos y antiproliferativos19.

En etapas iniciales del TC en CCh, los esquemas

empleados incluían altas dosis de esteroides, ciclosporina

y azatioprina, logrando baja incidencia de rechazo,

con una aceptable tasa de reactivación de la enfermedad

y de mayor incidencia de neoplasias, con una sobrevida

superior a otras etiologías como isquémica e idiopática.

Esta mejor evolución pudo vincularse con el tratamiento

antiparasitario efectivo con benznidazol, baja incidencia

de rechazo agudo y crónico. La menor tasa de enfermedad

vascular del injerto (EVI) observada se relacionó a menor

presencia de factores de riesgo en la población chagásica

comparados con los isquemicos20. En la década del 90,

Fiorelli y col. compararon dos protocolos de tratamiento:

una fase inicial que incluyó 10 pacientes con una dosis de

ciclosporina entre 5 y 10 mg/kg/día (dosis media de 6,70 ±

1,77 mg/kg/día) con el objetivo de lograr un nivel de 700

a 1200 ng/mL en el primer trimestre y luego 500 a 700

ng/mL, y una segunda fase que evaluó 49 pacientes donde

la dosis de ciclosporina fue reducida a 3-5 mg/kg/día, intentando

lograr niveles entre 200 y 300 ng/mL durante el

primer trimestre y entre 100 y 150 ng/mL posteriormente,

lográndose una dosis media significativamente menor

(2,79 ± 1,02 mg/kg/día). Con dosis medias utilizadas de

azatioprina y esteroides similares entre ambos grupos. El

porcentaje de reactivaciones fue mayor en el primer grupo

(2,3 por paciente vs 0,25 por paciente) y la sobrevida

fue superior en el grupo de dosis menor de ciclosporina

(p<0,05). Sin diferencias en la incidencia de rechazo entre

los dos grupos. La tasa de neoplasias fue mayor en el primer

grupo. Estos hallazgos sugieren que dosis menores de

ciclosporina se asocian a menor incidencia de reactivación

y neoplasias con mejoría en la sobrevida21. Finalmente se

introdujo el micofenolato mofetilo (MMF), reemplazando

a azatioprina, apreciándose un incremento en los episodios

de reactivación. Bacal y col. evidenciaron en 39 pacientes

que el uso de MMF, comparado con azatioprina, se asoció

a un incremento de la tasa de reactivación a dos años de

seguimiento (p<0,0001, hazard ratio 6,06), sin diferencias

en los episodios de rechazo22. Otros estudios retrospectivos

basados en protocolos con MMF muestran hallazgos similares23,24.

Sin embargo, en situaciones de rechazo severo o

persistente se sugiere reemplazar azatioprina por MMF, y

en relación a la terapia con esteroides está recomendada

la discontinuación luego del sexto mes, a fin de lograr

una menor carga imunosupresora14. No existe suficiente

evidencia para pacientes chagásicos en relación al uso de los inhibidores de la mTOR, metotrexato y/o terapias de

inducción, por lo que podrían usarse según protocolos de

cada centro. Como concepto general: considerar el empleo

del menor grado de inmunosupresión a fin de evitar

reactivaciones y neoplasias, con esquemas personalizados

en función del riesgo individual (co-morbilidades, sensibilizados,

etc.) (Tabla 8).

Tabla 8. Recomendaciones y nivel de evidencia del uso de

inmunosupresión en trasplante cardíaco en cardiopatía

chagásica14

Reactivación

El tratamiento inmunosupresor incrementa riesgo de

reactivación de la infección por T cruzi. La incidencia

luego del TC varía del 21-45%25,26, con una mortalidad

de alrededor del 0,9%6. El diagnóstico se basa

en la presencia de signos y síntomas clínicos y/o en

la evidencia de parásitos en sangre, médula ósea u

otros tejidos. Usualmente, se manifiesta con fiebre,

pancitopenia, nódulos subcutáneos, paniculitis y más

raramente como meningoencefalitis. La miocarditis

puede presentarse con insuficiencia cardíaca, bloqueo

AV de alto grado, shock cardiogénico en casos severos;

siendo difícil el diagnóstico diferencial con rechazo

agudo y en ocasiones un error diagnóstico puede llevar

al empeoramiento del cuadro, intensificando el tratamiento

inmunosupresor14,27. El objetivo del monitoreo

es identificar cualquier señal de reactivación, antes del

establecimiento de síntomas cardíacos y extracardíacos.

El diagnóstico de reactivación se confirma cuando las

formas de tripomastigote se detectan mediante un examen

microscópico directo de sangre periférica teñida

con Giemsa o frotis de líquido cefalorraquídeo, o en

presencia de amastigotes (forma latente intracelular)

en muestras de tejidos. Otra técnica utilizada es la de

inmunohistoquímica en muestras de piel, miocardio,

médula ósea o cerebro2. Estos procedimientos presentan

una baja sensibilidad, de allí que en la actualidad la

reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre

y tejido se ha convertido en la herramienta de elección

para detectar infecciones tempranas, con resultados

positivos días o semanas antes de que se detecten los

tripomastigotes circulantes y las manifestaciones clínicas28,29.

Valoración y cronograma de control post TC

1. Evaluación clínica: presencia de síntomas y signos

(fiebre, lesiones cutáneas, disnea, fatiga).

2. Electrocardiograma.

3. Ecocardiograma Doppler.

4. Test de laboratorio: PCR en sangre y examen microscópico

de biopsia endomiocárdica (BEM).

Control post TC:

- Semana 1 a 6: control semanal.

- Semana 7 a 12: control quincenal.

- Mes 3 a 6: control mensual.

- Mes 6 a 12: control bimestral.

- Luego del 1er año: control trimestral con BEM

anual.

Tratamiento de la reactivación

Ante el diagnóstico de reactivación se debe iniciar

tratamiento etiológico inmediatamente. El benznidazol

(derivado nitroimidazólico) es el medicamento

recomendado como tratamiento de primera línea2.

La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día dividida en

dos o tres tomas durante 60 días. El efecto colateral

más frecuente es la dermatitis urticariforme (30-60%)

con buena respuesta a antihistamínicos. Otros menos

frecuentes incluyen la polineuropatía y anorexia. La

leucopenia significativa y agranulocitosis son raras,

pero determinan la interrupción del tratamiento.

Por ello es mandatorio el monitoreo de laboratorio

(hemograma, función renal y hepática). Alopurinol

a la dosis de 600 mg/día durante 60 días para lesiones

cutáneas, y 900 mg/día por 60 días en casos de

miocarditis es una alternativa en casos de reacciones

adversas al benznidazol aunque sus beneficios aún

requieran confirmación en mayor número de pacientes30.

El tratamiento actualmente disponible no actúa

a nivel intracelular, por lo que el parasito en su forma

de amastigote permanece latente con un constante

riesgo de reactivación, requiriendo continuar con la

vigilancia. No esta recomendado el tratamiento anti

tripanosomicida de manera profiláctico.

Supervivencia

En un análisis multicéntrico de 117 pacientes con CCh

sometidos a TC en Brasil, la probabilidad de supervivencia

a los 6 meses, 1 y 10 años fue del: 76%, 71%

y 46%, respectivamente; evidenciando también una

menor mortalidad en comparación con las etiologías

isquémicas e idiopáticas20, atribuyendo este hallazgo a

una edad menor de los receptores y a una baja tasa de

reactivación. Sin embargo, esta supervivencia fue menor

a la reportada por el registro ISHLT19.

En una serie más reciente de tan solo 11 pacientes

sometidos a TC en Estados Unidos, se reportó una

supervivencia a 6 meses del 82%27.