Empleo preoperatorio de azul de metileno pre-implante de dispositivos de asistencia ventricular izquierda

Preoperative utilization of methylene blue previously to implant of left ventricular assist device

Utilização pré-operatória de azul de metileno anteriormente para implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda

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El síndrome vasopléjico (SV) representa una reconocida complicación de la cirugía cardíaca cuyo desarrollo se asocia con un incremento de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias^1,2.

La incidencia reportada del SV resulta variable, dependiendo de los criterios utilizados en su definición, ubicándose mayormente en el orden del 10 al 20%; si bien, ciertos grupos de pacientes han evidenciado cifras superiores, entre ellos los pacientes sometidos al implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI)^3,4.

El azul de metileno (AM), basado en sus efectos inhibitorios de la generación del óxido nítrico (ON) y del guanosín monofosfato cíclico (GMPc), ha sido utilizado como tratamiento del rescate del SV postoperatorio, especialmente, en aquellos pacientes que presentan un comportamiento refractario al uso de vasopresores convencionales, habiendo sido propuesto su empleo preoperatorio preventivo en pacientes en alto riesgo para el desarrollo de SV^5,6.

El objetivo de este estudio fue analizar el empleo preoperatorio del AM como prevención del desarrollo del SV en pacientes bajo implante de DAVI considerando:

1. 1. Porcentaje de pacientes que desarrollan SV postoperatorio.
2. 2. Requerimiento de vasopresores.
3. 3. Morbimortalidad postoperatoria.
4. 4. Seguridad del empleo preoperatorio del AM.

En el período del estudio resultaron implantados 68 DAVI, siendo excluidos 4 pacientes por diversas razones, representando los 64 restantes la población del estudio. Cincuenta y siete (89,1%) pacientes recibieron un dispositivo Heart Mate II (St Jude Medical, St Paul, MN, USA) (Figura 1) y los otros 7 (10,9%) pacientes un dispositivo HeartWare (HeartWare Inc, Framingham, MA, USA) (Figura 2), realizándose concomitantemente al implante del DAVI, 2 plásticas mitrales y 2 reemplazos valvulares mitrales en el mismo acto quirúrgico. Cincuenta y tres (82,8%) pacientes recibieron el DAVI como puente al trasplante mientras que los 11 (17,2%) restantes fueron utilizados como terapia de destino.

Treinta y tres pacientes recibieron AM, mientras que los 31 restantes fueron tratados con placebo. La dosis promedio de AM fue de 3,5 mg/ Kg con un rango de 2,5 a 5,0 mg/Kg. Las características generales de la población se expresan en la Tabla 1. Veinte (31,1%) pacientes desarrollaron vasoplejía postoperatoria, 6 (18,2%) pacientes en el grupo tratado con AM frente a 14 (45,2%) pacientes del grupo control (P=0,01; OR 0,27 con IC de 0,08- 0,84).

Asimismo, el requerimiento de fármacos vasopresores resultó inferior en los tratados con AM: 23 (69,7%) pacientes versus 30 (96,8%) pacientes (valor de P=0,004; OR 0,07 con IC 0,003-0,522).

La mortalidad postoperatoria resulto de 13 (20,3%) pacientes, 4 (12,1%) pacientes de ellos en el grupo AM frente a 9 (29%) pacientes en el grupo control (valor de P=0,06; OR 0,35 con IC 0,106-1,117).

Las complicaciones postoperatorias se exponen en la Tabla II.

Figura 1.
Dispositivo HeartMate II.

Los principales hallazgos del presente estudio resultan que casi un tercio de la población sometida al implante de un DAVI de flujo continuo desarrollo SV, reduciéndose su incidencia entre aquellos tratados con AM. Asimismo el requerimiento de fármacos vasopresores resultó inferior, así como el desarrollo de diversas complicaciones postoperatorias, entre ellas el sangrado y la necesidad de asistencia derecha, evidenciándose una tendencia a la reducción de la mortalidad.

Figura 2.
Dispositivo HeartWare.

Si bien resulta conocido que entre un 10 a un 20% de los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca con uso de circulación extracorpórea desarrollan SV en el postoperatorio, aquellos sometidos a formas de cirugía de la insuficiencia cardíaca suelen presentar valores superiores.

En pacientes trasplantados cardíacos, Chan y col. describieron una incidencia de SV del 34% en una evaluación de 244 pacientes a lo largo de un período de 3 años, Esmailian y col. reportaron un 30,8% entre sus 347 pacientes considerados, mientras que Asleh y col. encontraron un 46,8% de SV en 94 pacientes trasplantados con el uso de un DAVI como puente al trasplante^7,8,9.

En una población de 225 pacientes sometidos a cirugías variadas de insuficiencia cardíaca, predominantemente cirugía de restauración ventricular, van Vessem y col. refirieron 66 (29% ) pacientes que desarrollaron SV postoperatorio, mientras que considerando específicamente pacientes bajo implante de un DAVI, Argenziano y col. reportaron un 42% de vasoplejía postoperatoria en pacientes implantados con dispositivos de flujo pulsátil^3,4.

Entre 624 pacientes implantados con un DAVI de flujo continuo, Kim y col. describieron un 21% (134 pacientes) que desarrollaron SV, de Waal y col. reportaron un 33,1% de su población de 118 pacientes, y Tecson y col. un 49,2% entre sus 252 pacientes, debiendo destacarse que en todos los casos mencionados el desarrollo de vasoplejía se asoció con un peor pronóstico^10,11,12.

Esto último resultó especialmente importante en función que en nuestra población, presentando una incidencia de SV dentro de los valores esperados, y la tercera complicación postoperatoria en frecuencia luego del sangrado y la disfunción derecha. El empleo preoperatorio de AM se vinculó con una reducción de la expresión de la vasoplejía.

Tabla 1.
Características generales de la población

Tabla 2.
Morbimortalidad postoperatoria

Figura 3.
Cambio de coloración de la orina debido al azul de metileno.

El AM ha sido empleado en diversos escenarios de SV postoperatorio principalmente como tratamiento de rescate del cuadro, existiendo muy limitadas evidencias sobre su empleo preoperatorio preventivo^13,14,15.

Una experiencia que valoró específicamente el empleo preoperatorio del fármaco resultó la de Ozal y col., quienes en 2005, aleatorizaron a una población de 100 pacientes a recibir 2 mg/Kg de AM o placebo, una hora previo a cirugía cardíaca, evidenciando una reducción en la presentación del SV en el postoperatorio, 0% versus 26%^16.

En 2012, Cho y col. valoraron el uso de AM infundido 20 minutos antes de la cirugía en 42 pacientes intervenidos por endocarditis infecciosa, observando una reducción del requerimiento transfusional, si bien no hubo diferencias en la necesidadde vasopresores, lo cualpodría atribuirse a un estadoproinflamatorio previo propio depacientes infectados^17.

Otras evidencias apoyan el uso intraoperatorio precoz del AM como la de Greyling y col., que trataron con 2 mg/Kg seguido de 1 mg/Kg/hora a un único paciente, y la de Maslow y col., quienes valoraron 30 pacientes, 15 de ellos con AM en dosis de 3 mg/ Kg empleados en los primeros 5 minutos intraoperatorios18,19. Sumado a ello, diversos autores han postulado la utilidad del empleo preoperatorio de AM en pacientes en riesgo de desarrollar SV, planteando potenciales beneficios de evitar a limitar el desarrollo de vasoplejía postoperatoria, tales como Evora, Mora Ordoñez y col. y Egi y col.^20,21,22

En nuestra experiencia consideramos dichos planteos habiendo observado, como en el caso de Ozal, un menor desarrollo de SV en el postoperatorio, además de la seguridad de esta estrategia. En dicho sentido, algunos autores han planteado ciertas reservas para el empleo del AM, postulando sus efectos adversos. Así, arritmias como ritmo nodal y extrasistolia ventricular, aumento de las resistencias pulmonares y vasoespasmo coronario, entre otros han sido reportados, pero con una ocurrencia excepcional. Debe valorarse especialmente el uso en pacientes con insuficiencia renal, ya que resulta la vía de eliminación, y también en aquellos con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, historia de hemolisis o de metahemoglobinemia, todos los cuales fueron excluidos de nuestro estudio. Con dicha precaución los efectos adversos fueron pocos a excepción del cambio de coloración de la orina, algo universalmente observado, no acompañándose de otras consecuencias^23,24,25.

El empleo preoperatorio de azul de metileno se asoció con la reducción del desarrollo del SV postoperatorio, así como con el requerimiento vasopresor durante el mismo. Se observó una reducción de complicaciones postoperatorias y una tendencia a menor mortalidad. Un número mayor de paciente requiere ser valorado para comprobar la utilidad de esta estrategia.

Limitaciones: El presente incluye una población de pacientes implantados en una única institución, con un número limitado de pacientes. Si bien la población fue aleatorizada con empleo de placebo resultó evidente poder reconocer a los tratados con AM por el cambio de coloración de la orina, lo que imposibilitó mantener el ciego a lo largo del estudio.

Recursos financieros: Los autores no recibieron ningún apoyo económico para la investigación.

Conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.