Introducción

El oligohidramnios es comúnmente definido como índice de líquido amniótico (ILA) < 5 centímetros. Se considera un factor de riesgo para complicaciones fetales y neonatales al igual que un indicador de presencia de posibles patologías maternas. Por lo tanto, su diagnóstico precisa una vigilancia más frecuente del bienestar fetal (1).

La disminución del volumen del líquido amniótico, generalmente debido a alteración de la función placentaria, se ha asociado con aumento en el riesgo de cesárea por sufrimiento fetal, al igual que valores bajos de Apgar, post-madurez, síndrome de aspiración de meconio y complicaciones neonatales a cualquier edad gestacional (2,3). Sin embargo, en la mayoría de los casos el oligohidramnios es acompañado por condiciones tales como anomalías congénitas, hipertensión, diabetes gestacional o pre- gestacional, rotura prematura de membranas y restricción de crecimiento intrauterino del feto (4). Todas ellas pueden predisponer al feto a complicaciones antes y después del parto. Además, no está completamente claro si estas complicaciones causan la aparición del oligohidramnios o si la reducción del volumen del líquido contribuye al deterioro de la resultante neonatal.

El oligohidramnios aislado (OA), sin anomalías fetales o maternas, representa un reto en el manejo obstétrico, particularmente cuando el diagnóstico se produce a las 37 – 42 semanas. Su incidencia en la literatura varía de 0,5 - 5% y se ha reportado que se asocia con una mayor tasa de complicaciones neonatales (5,6). Un meta-análisis demostró que el diagnóstico de OA (ILA < 5 centímetros) se asoció con incremento significativo en la tasa de parto por cesárea debido a sufrimiento fetal y mayor frecuencia en la tasa del puntaje de Apgar < de 7 a los 5 minutos (7). No obstante, en la literatura existe solo un número limitado de estudios prospectivos sobre las posibles complicaciones neonatales en embarazadas a término, por lo que el objetivo de la investigación fue establecer la asociación entre el oligohidramnios aislado y la resultante neonatal en embarazos a término.

Materiales y métodos

Selección de pacientes: Se realizó una investigación prospectiva y descriptiva, cuya población de estudio se derivó de las mujeres con embarazo simples a término (37 a 41 semanas basado en la fecha de ultima regla y confirmado por ecografía previa a las 20 semanas), mayores de 18 años que fueron atendidas entre julio de 2015 y abril de 2017 en el Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela. El comité de Ética aprobó la investigación y se obtuvo consentimiento informado por escrito de todas las embarazadas seleccionadas.

Se excluyeron aquellas mujeres con embarazos múltiples, diagnóstico de oligohidramnios antes de las 37 semanas, antecedentes de mortinatos, sospecha de insuficiencia placentaria, malformaciones fetales, polihidramnios, sospecha de corioamnionitis o rotura prematura de membranas, enfermedad materna sistémica grave, antecedentes de hemorragia en la primera o segunda mitad del embarazo, hipertensión y diabetes pre- o gestacional, enfermedad renal crónica, cesárea electiva y diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino del feto. También se excluyeron aquellas pacientes que no desearon participar en la investigación o aquellas en los cuales no se obtuvo los datos completos para el análisis final.

Determinación ecográfica del volumen de líquido amniótico y recolección de datos de la resultante neonatal: La evaluación ecográfica incluyó localización de la placenta, volumen del líquido amniótico, perfil biofísico fetal, biometría fetal y análisis de la anatomía fetal. Las mediciones del ILA de acuerdo a lo previamente descrito (8). Aplicando esa técnica, el abdomen se dividió en 4 cuadrantes. Las porciones superiores e inferiores fueron divididas por una línea transversal que pasa sobre el ombligo y la porción derecha e izquierda por la línea alba del abdomen. Los planos longitudinales y perpendiculares se evaluaron utilizando un transductor de ultrasonido sobre el abdomen materno. En cada cuadrante, se midió el bolsillo vertical mayor de líquido amniótico y sumado con los otros valores de cada cuadrante. Se utilizó un Ecografo Voluson® General Electric con transductores abdominales de 4 y 8 Mhz. Todas las ecografías se realizaron en forma rutinaria al momento de atención de las embarazadas en la institución por dos obstetras especializados en ecografía obstétrica independientes a la investigación y que no participaron en la atención de las pacientes.

Tabla 1.
Características generales

Los embarazos complicados con OA (ILA < 5 centímetros) en la ecografía fueron asignados como grupo de estudio (grupo A) y aquellas con volumen de líquido amniótico normal (ILA > 5 centímetros y < 24 centímetros) fueron utilizados como controles (grupo B).

La información de la resultante neonatal se obtuvo del personal de pediatría experimentado en la atención de los neonatos. Se evaluaron el número de nacimiento por cesárea, casos de sufrimiento fetal agudo, Apgar < de 7 puntos al minuto, Apgar < de 7 puntos a los 5 minutos, incidencia combinada de complicaciones neonatales (retinopatía de la prematuridad, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, hemorragia cerebral o subdural, convulsiones neonatales, sepsis neonatal, lesiones de los plexos nerviosos y permanencia en la unidad de cuidados neonatales más de 30 días) y número de muertes en los primeros 7 días después del parto.

Análisis estadístico: Los datos se muestran como valores absolutos y relativos, presentados en tablas. Se comprobó la normalidad de los datos utilizando la prueba de Kolmogov-Smirnov. Se utilizó la prueba t de Student o U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y la prueba Chi cuadrado para las variables cualitativas. También se realizó regresión logística binaria para ajustar el riesgo de la presencia de OA sobre la resultante neonatal de interés. El riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95% se calcularon cuando fue apropiado y aquellos que no incluyan la unidad fueron considerados como significativos. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

El OA se diagnosticó en 50 casos de las 447 embarazadas seleccionadas para la investigación, dando una incidencia de 11,18%. Las pacientes con OA fueron asignadas al grupo A (casos) y las pacientes sin oligohidramnios fueron asignadas al grupo B (controles, n = 397). En la tabla 1 se muestran las características generales de ambos grupos de pacientes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes con relación a la edad materna, edad gestacional al momento del parto, frecuencia de nuliparidad, peso y sexo del recién nacido (p = ns). Si se observó un periodo significativamente menor en el intervalo entre la ecografía diagnóstica y el parto (1,5+/- 0,9 días para el grupo A y 2,4 +/- 0,8 días para el grupo B; p < 0,0001).

En la tabla 2 se muestra la resultante obstétrica y neonatal de ambos grupos de pacientes. La inducción del parto fue significativamente más frecuente en el grupo A (42%) que en el grupo B (15,3%; p < 0,0001). El riesgo relativo fue de 2,733 (intervalo de confianza del 95%, 1,834 – 4,076) La tasa de cesárea también fue significativamente superior en las pacientes del grupo A (48,0%) comparado con las pacientes del grupo B (8,1%; p < 0,0001). El riesgo relativo de cesárea fue de 5,732 (intervalo de confianza del 95%, 3,256 – 9,317). Por otra parte, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de cesárea por sufrimiento fetal agudo (14% en el grupo A y 11,8% en el grupo B; p = 0,646; riesgo relativo 1,185; Intervalo de confianza del 95%, 0,561 – 2,500) Las pacientes del grupo A presentaron valores similares a las pacientes del grupo B con relación a la presencia de líquido meconial, puntaje de Apgar < a los 7 puntos al minuto y a los 5 minutos (p = ns). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de complicaciones neonatales (p = ns).

Con respeto a las muertes neonatales (tabla 2) se observaron 3 casos (6,0%) en el grupo con OA y 6 casos (1,5%) en el grupo sin oligohidramnios (riesgo relativo 3,106; intervalo de confianza del 95%, 1,186 – 8,136). La diferencia entre ambos grupos no fue significativa (p = 0,068).

Al realizar la prueba de regresión logística binaria con cada una de las variables de la resultante neonatal, no se observó que el diagnóstico de OA se asociara en forma independiente a cada una de las variables neonatales estudiadas (p = ns).

Discusión

Los resultados de esta investigación demuestran que no existe asociación entre la resultante neonatal entre las embarazadas con embarazos a término y OA comparado con aquellas que no lo presentan. A pesar de que se observó un mayor riesgo de intervenciones (inducción del parto y cesárea) en el grupo de pacientes con OA, este podría estar relacionado más con el temor a complicaciones por parte de los médicos tratantes que con la alteración del volumen de líquido amniótico per se.

El volumen de líquido amniótico disminuye normalmente al final del embarazo por causas aún desconocidas, aunque se ha sugerido que la alteración de la función placentaria o la disminución del flujo renal pueden ser los causantes (9). La frecuencia de complicaciones neonatales y su relación con el OA es controversial (10). El oligohidramnios en general está asociado con un alto riesgo de complicaciones neonatales (2,3). Por otra parte, es un pobre predictor de resultantes adversas (11,12). Una posible explicación para esta conflictiva observación radica en que la etiología puede ser de diferentes orígenes. Varios estudios han demostrado que el oligohidramnios asociado a condiciones maternas (por ejemplo, hipertensión) o fetales (restricción intrauterina del crecimiento fetal) adversas, conllevan a peor resultante neonatal comparado con aquellos embarazos con volumen normal de líquido amniótico con la misma condición (13).

Los resultados de la presente investigación son similares a los hallazgos de investigaciones previas, tanto prospectivas como retrospectivas. En un estudio que comparó la resultante de embarazadas, crecimiento fetal adecuado y OA (ILA < 8 centímetros) con un grupo control con ILA normal, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de cesárea, muerte intrauterina o asfixia neonatal (14). De igual forma, dos estudios que compararon embarazos a término con oligohidramnios (ILA < 5 centímetros) sin otra patología sometidas a inducción inmediata con embarazadas a término y volumen de líquido amniótico normal (ILA > 5 centímetros) no encontraron diferencias en la frecuencia de sufrimiento fetal o complicaciones neonatales (10,15). Otra investigación que comparó embarazadas de alto riesgo con ILA < 5 centímetros con embarazadas con ILA > 5 centímetros, no encontró diferencias en las complicaciones intraparto, cesárea por sufrimiento fetal agudo o resultante neonatal (16). Todos estos estudios junto con los resultados de esta investigación sugieren que la interrupción inmediata del embarazo por el hallazgo de OA puede ser innecesaria.

Tabla 2.
Resultante obstétrica y neonatal.

En el embarazo a término con OA, existe el riesgo de la presencia de ligera insuficiencia placentaria (17). Se ha reportado que alrededor de 14% de los casos de OA se asocia con ligero retraso del crecimiento fetal, el cual no puede ser detectado antes del parto. Más aún, después de las 37 semanas de embarazo, los parámetros Doppler no se modifican en forma clara hasta que se produce un compromiso fetal severo (1). En esta investigación, al igual que investigaciones previas (10,15), no se encontraron diferencias entre las características de los recién nacidos entre los grupos. Quizá los criterios de inclusión estrictos utilizados en esta investigación evitaron la selección de embarazadas a término con restricción del crecimiento intrauterino del feto, condición que si se asocia con complicaciones neonatales.

Esta investigación tampoco se encontró que el OA se asociaba con la presencia de líquido meconial. Existe controversia con relación a esta posible asociación, ya que algunos autores han reportado aumento en la incidencia de líquido meconial en embarazos con oligohidramnios (18), mientras que otros no han reportado este hecho (2,12,17). La discrepancia en los hallazgos de estas investigaciones puede deberse a las diferencias en edad gestacional, ya que algunos informes incluyen embarazos postérmino (18).

Los resultados de esta investigación también demuestran que las pacientes con OA tenían casi tres veces más riesgo de ser sometidas a inducción del parto comparado con las pacientes del grupo control, lo cual es similar a lo reportado previamente (15,17). Estos hallazgos han llevado a evaluar la actitud de los médicos tratantes a realizar más intervenciones en casos de OA en embarazos a términos sin otras patologías. Se ha descrito que aun en ausencia de una política específica institucional, más de la mitad de las embarazadas de bajo riesgo con OA son sometidas a intervenciones obstétricas, principalmente inducción del parto (15).

En líneas generales, la mayor tasa de cesárea en la población general puede ser consecuencia a la elevada frecuencia de cesárea previa, falta de progreso del trabajo de parto, desproporción cefalo-pelvica o sufrimiento fetal agudo (19). En las pacientes con OA, se ha demostrado que la principal indicación de cesárea es el sufrimiento fetal (17,20). Las razones más probables para que este ocurra son compresión del cordón umbilical durante el parto e insuficiencia placentaria ligera, que no puede ser diagnosticada con las técnicas disponibles. Estudios previos demuestran que no existe evidencia clara que apoye los beneficios de la interrupción del embarazo sobre la resultante neonatal a corto y a largo plazo en embarazadas a término con OA (1). También es posible que la intervención misma aumente la tasa de complicaciones neonatales. En estos casos de se sugiere utilizar la vía vaginal, debido a que cualquier intervención puede estar asociada a complicaciones obstétricas notables.

Otro de los hallazgos de la investigación fue que el OA no fue un factor de riesgo para puntaje de Apgar < de 7 puntos al minuto y a los 5 minutos. Esto difiere de los resultados de publicaciones previas (2). Sin embargo, algunos meta-análisis han incluido pacientes de alto riesgo, solo un estudio fue en pacientes a término y otros no especificaron el volumen de líquido amniótico (1). Este estudio fue realizado exclusivamente en pacientes con embarazos a término de bajo riesgo. La falta de asociación entre el OA y el puntaje de Apgar en los dos periodos sugiere que las diferencias reportadas previamente puedan reflejar patologías obstétricas y/o fetales subyacentes.

Esta investigación tiene varias fortalezas. Una de ellas es que fue un estudio prospectivo con un grupo importante y homogéneo de pacientes seleccionadas, en un solo centro de estudio y con protocolos de atención a la embarazada similar durante el periodo de estudio. Esto permitió limitar los factores de confusión y establecer la asociación entre el OA y la resultante neonatal. Por otra parte, las complicaciones neonatales infrecuentes en otras investigaciones pudieron ser adecuadamente evaluadas.

Una posible limitación de la investigación es la selección de la definición de oligohidramnios. La prueba ideal para la medición del volumen de líquido amniótico es la prueba de dilución de colorante (21). Pero este método es invasivo y raramente utilizado. Existen métodos no invasivos para la determinación del volumen del líquido amniótico y su variedad refleja las inexactitudes y debilidades inherentes. Aunque no se ha demostrado superioridad de algunas de estas determinaciones indirectas, cuando se utiliza el índice de líquido amniótico, se diagnostican una mayor cantidad de casos de oligohidramnios y más pacientes son sometidas a intervenciones obstétricas (22). El reto del diagnóstico está compuesto de dos elementos. El primero relacionado con la precisión cuestionable de la ecografía en la determinación del volumen de líquido amniótico y la segunda es que no existe consenso sobre el valor de corte óptimo que pueda predecir en forma más precisa la morbi- mortalidad neonatal. Los resultados de una revisión demuestran que profundidad del bolsillo vertical es quizá una mejor opción, ya que produce una menor tasa de falsos positivos, y por lo tanto, menos intervenciones (23).

Como lo demuestra la literatura, los embarazos con oligohidramnios y fetos comprometidos tienen más posibilidades de ser interrumpidos que embarazos similares con fetos aparentemente sanos. El OA puede no ser tan grave comparado como el secundario a ciertas condiciones que alteran la circulación feto-placentaria. Se necesitan estudios al azar con mujeres con OA en embarazos a término que sean interrumpidas de inmediatamente o manejadas de forma expectante para aclarar este aspecto. Sin embargo, ante cualquier signo de deterioro de la condición fetal se debe interrumpir el embarazo.

Sobre la base de los resultados de la investigación, se puede concluir que el oligohidramnios aislado se asocia con aumento de la frecuencia de intervenciones para la interrupción del embarazo sin afectar la resultante neonatal.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto.

Referencias

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Notas de autor

Información adicional

Como citar este artículo: Ardila-Villa F, Reyna-Villasmil E, Torres-Cepeda D, Mejia-Montilla J, Reyna-Villasmil N, Fernández-Ramírez A, Rondon- Tapía M. Oligohidramnios aislado y resultante neonatal en embarazos a término. Avan Biomed 2017; 6: 113-9.

PII: S2477-9369(16)06016-O