¿Cuál es el tamaño normal del conducto biliar común?

Las enfermedades y trastornos biliares asociados con obstrucción afectan a una parte importante de la población en todo el mundo. El tamaño del conducto biliar común (CBC) es un predictor de obstrucción de la vía biliar y, por esto, la medición es un componente importante en la evaluación del sistema biliar ^1).

Con los años, la tecnología moderna de imágenes médicas ha permitido una mejor y más precisa medición de la vía biliar ^1,2. La disponibilidad de exámenes diagnósticos que permitan una adecuada evaluación y medición del CBC y la correlación con los parámetros de normalidad permite distinguir la presencia de colestasis secundaria a obstrucción frente a la colestasis no obstructiva ^1,3, aunque existe una plétora de literatura publicada en relación con el tamaño normal del CBC, con gran heterogeneidad en cuanto al diseño, la técnica de medición (dentro de los cuales los más utilizados actualmente incluyen: la ecografía transabdominal [ET], tomografía computarizada [TC], colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM], ultrasonografía endoscópica [USE] y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE]) ^4-16, los cuales han permitido fijar el límite superior normal, convencionalmente en 6 mm, aunque es algo arbitrario y dependiente de diferentes factores (edad, antecedentes quirúrgicos, técnica de medición, sexo, peso, realización de la medida posprandial, consumo de medicamentos, entre otros) ^17-19.

Desde su introducción en la práctica clínica en la década de 1980, la USE se ha utilizado para diagnosticar y estadificar trastornos benignos y malignos gastrointestinales y pancreatobiliares, y estudios comparativos han demostrado que la USE es más precisa que la ET, TC y la resonancia magnética (RM) en la detección y estadificación de lesiones del tracto gastrointestinal (TGI) y extraluminales ^20-22. La USE combina la visualización endoscópica con la imagen ultrasonográfica y dada la proximidad de la vía biliar extrahepática al duodeno proximal le permite tener una evaluación privilegiada a este nivel; 2 metaanálisis, cada 1 compuesto por más de 25 ensayos y más de 2500 pacientes, reportaron una sensibilidad de 89%-94% y una especificidad de 94%-95% de la USE para detectar coledocolitiasis, utilizando como estándar de oro la CPRE y la colangiografía intraoperatoria ^23,24. Sin embargo, y a pesar de la utilidad demostrada de la USE como método diagnóstico, no existen estudios previos que evalúen los parámetros normales del diámetro del CBC evaluado bajo esta técnica diagnóstica en América y Europa, por lo que se decide realizar el presente estudio.

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo entre enero de 2013 y septiembre de 2013. En este período se evaluaron un total de 100 pacientes entre los 19 y 80 años de edad enviados para la realización de USE a la unidad de gastroenterología del Hospital El Tunal, Universidad Nacional de Colombia, se recolectaron los pacientes que fueron enviados para la realización de una USE diagnostica referidos para la evaluación de lesiones subepiteliales en esófago o estómago, excluyendo los pacientes con patologías conocidas de la vía biliar, indicaciones relacionadas con sospechas diagnósticas de las mismas y estenosis del duodeno. Previa explicación del procedimiento, sus complicaciones y posterior firma de consentimiento informado, bajo sedación conducida por un médico especialista en anestesiología (administrada con diferentes medicamentos según el concepto y evaluación previa por parte del servicio de anestesiología), con monitoria continua de constantes vitales (tensión arterial, saturación arterial de oxígeno [Sat O₂] y trazado electrocardiográfico en visoscopio), con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, utilizando un ecoendoscopio manufacturado por Olympus con número de modelo GF-UM160, con diámetro del tubo de inserción de 10,5 mm/diámetro de la punta 12,7 (mm), con orientación ultrasonográfica radial mecánica, 360º de escaneo, frecuencias 5-20 MHz, con un ángulo de visión frontal oblicuo y con un procesador ultrasonográfico EU-M60 EU-ME1. Una vez se realizó la evaluación de la lesión y se estableció el diagnóstico ecoendoscópico, se procede a avanzar el transductor hasta la segunda porción duodenal, donde este se localiza para permitir la evaluación del CBC, desde su origen en el hilio a la convergencia del conducto cístico y el conductohpático y la porción proximal. Mediante el uso de este método, El CBC puede ser visualizado entre 95%-100% ²⁵, con uso de frecuencias entre 7,5-12 MHz; estos procedimientos fueron realizados por un ecoendoscopista experto (MG) con más de 3000 USE realizadas y cumpliendo con los indicadores de calidad propuestos por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) para 2015 ²⁶. El CBC fue identificado y medido a nivel de la vena porta, donde la arteria hepática cruza perpendicularmente entre ellos, y se toman como límites el exterior de las paredes utilizando calibradores electrónicos. Todos los procedimientos fueron asistidos por al menos 2 enfermeras con entrenamiento en endoscopia. Estos datos fueron recolectados en formularios en línea diligenciados durante el procedimiento ecoendoscópico teniendo como base Google drive, y los cálculos de frecuencias fueron realizados con Microsoft Excel; los datos nominales se describieron como frecuencias y porcentajes.

Dentro de las características generales de base de los pacientes se encontró que el promedio de edad fue de 55,6 años, el 65% fueron mujeres y el 18% tenían colecistectomía previa. Las indicaciones para la realización del procedimiento endoscópico en orden de frecuencia fueron el estudio de lesiones submucosas gástricas (58%), lesiones submucosas esofágicas (34%), estudio de adenopatías mediastínicas (5%) y pliegues gástricos engrosados (3%) (Tabla 1).

Tabla 1
Características de la población

De los 100 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, el 18% tenían colecistectomía previa; de este grupo de pacientes, el 50% fueron mujeres. El tamaño del colédoco ulterior a la realización de la medición con el transductor localizado en la segunda porción duodenal en promedio fue de 4,88 mm (intervalo entre 2,6-7 mm); en el grupo de pacientes sin antecedente quirúrgico de CBC (88%), el tamaño promedio del colédoco fue de 4,16 mm (intervalo 2,6-6 mm); en el subgrupo de mujeres con vesícula intacta, el CBC el promedio fue de 3,9 mm (intervalo entre 2,6-5 mm); y en hombres con vesícula intacta, el CBC fue de 4,42 mm (intervalo entre 3-6 mm). En el grupo de pacientes colecistectomizados, el tamaño promedio del colédoco fue de 4,88 mm (intervalo entre 3-7 mm); en el grupo de mujeres colecistectomizadas, el promedio fue de 4,84 mm (intervalo entre 4.6-7 mm); y en los hombres colecistectomizados, el promedio fue de 4,92 mm (intervalo entre 3-7 mm) (Figura 1). No se encontraron variaciones de la medición del CBC por USE relacionadas con la edad de los pacientes evaluados (Figura 2).

Figura 1
Tamaño del CBC en mm según género y antecedente de colecistectomía en milímetros (mm)

Figura 2
Dispersograma de variación del tamaño del CBC en comparación con la edad

Aunque la ET es el método diagnóstico de elección inicial para evaluación de la vía biliar, particularmente si se sospecha de obstrucción, ya que puede proporcionar una evaluación en tiempo real de la vía biliar intra y extrahepática y la vesícula biliar (VB), lo que permite medir estas estructuras en la mayoría de los casos, y es un procedimiento no invasivo, de bajo costo y de fácil acceso; sin embargo, es operador dependiente y la calidad de las imágenes obtenidas dependen en gran parte de los tejidos interpuestos (gas intestinal y grasa abdominal), además de que es difícil de visualizar claramente tanto en la parte distal del CBC como en el área papilar; el diagnóstico de cálculos del CBC está limitado por su baja sensibilidad (77%) ^27-30.

La TC, aunque no invasiva, implica la exposición a radiación y medio de contraste y tiene baja sensibilidad en la detección de enfermedades biliares. ³⁰. La visualización de cálculos biliares en la TC varía con la composición química del cálculo; los más calcificados se ven radiopacos, pero los cálculos con densidad de tejido blando pueden ser difíciles de visualizar (10%-20% de los cálculos biliares se componen de puro colesterol) ³¹.

La CPRE es a menudo considerada como el método diagnóstico estándar de oro en la evaluación del paciente con sospecha de enfermedad del tracto biliar; sin embargo, debe reservarse para los casos que requieran intervención terapéutica ^2,18, ya que existen riesgos inherentes al procedimiento (incluida la mortalidad) dentro de los que se han documentado: pancreatitis aguda (2,4%-4%), sangrado (0,3%-1,4%), infección ascendente biliar (1,4%), perforación (0,6%), y una mortalidad de 0,2%-0,9% ^32,33.

La CPRM ofrece ventajas respecto a la TC y CPRE en la evaluación de la vía biliar común: no hay riesgo de radiación, la visualización de cálculos biliares no está afectada por su composición interna, no requiere sedación y proporciona una imagen precisa de la vía biliar y el conducto pancreático; sin embargo, modelos de análisis de decisiones sobre el valor de la CPRM no han demostrado una reducción en el número de CPRE en pacientes con coledocolitiasis u otra enfermedad biliar ¹⁸. Adicionalmente, su precisión disminuye en el caso de no contar con adecuados planos grasos o cuando existe poco líquido contenido en el CBC y tiene contraindicaciones como pacientes con claustrofobia o con dispositivos electrónicos implantados ³⁴.

Similar a la CPRE, la USE proporciona una visión endoscópica directa del área periampular, ofrece además una excelente evaluación ecográfica de la vía biliar extrahepática, páncreas y pared duodenal. Muestra ventajas sobre la colangiografía por resonancia magnética (CMRI) en la detección de pequeños cálculos (hasta 0,1 mm) y, en teoría, si la USE demuestra cálculos biliares, la CPRE terapéutica puede realizarse inmediatamente después en una sola sesión de sedación, lo que disminuye el riesgo inherente al procedimiento anestésico; además, ha demostrado disminuir la realización de procedimientos terapéuticos (CPRE) innecesarias en un 60%-73% de los pacientes ³⁵ y ha demostrado ser costo-efectiva, con una alta sensibilidad y especificidad y una baja morbilidad ^36-38. Sin embargo, los inconvenientes relacionados con la USE son: que es operador dependiente, inaccesibilidad (aún más marcada en nuestro medio), requerimiento de sedación y, en pacientes con alteraciones anatómicas (por ejemplo, cirugías que comprometan el tracto digestivo alto), que limitan la obtención de imágenes por la necesidad de contar con referencias anatómicas ^2,34,35,37. La experiencia del operador también desempeña un papel importante en la sensibilidad: cuando el examen se lleva a cabo por un operador experto, la sensibilidad es casi el doble (77%-90%) que el de un operador con poca experiencia (37%-47%) ^28,39; sin embargo, ha demostrado su utilidad aun en pacientes en quienes ya les fue realizada una CMRI con causa no clara de dilatación de la vía biliar extrahepática, lo que permite diagnosticar con certeza la causa ⁴⁰.

A pesar del gran cúmulo de información disponible respecto al diámetro del CBC y las diferentes técnicas de utilidad existe muy poca información disponible de la medida normal del CBC en pacientes asintomáticos (para la enfermedad biliopancreática) por USE (búsqueda en bases de datos: Pubmed, Embase, Ebsco, Tripdatabase, Ovidsp, Springer, Science Direct, ProQuest; términos Mesh: endosonography [Mesh] y common bile duct [Mesh]). Se encontró un solo estudio que se enfoca en este tópico realizado en Israel, en el que se incluyeron 647 pacientes y se agruparon según la edad y el antecedente quirúrgico de colecistectomía. En los resultados, los diámetros encontrados según estos grupos fueron: 18-49 años, vesícula intacta 4,4 (± 1,2) y poscolecistectomía 5,1 (± 1,8); 50-59 años, vesícula intacta 4,9 (± 1,6) y poscolecistectomía 5,8 (± 1,5); 60-69 años, vesícula intacta 5,4 (± 1,6) y poscolecistectomía 6,6 (± 2); 70-79 años, vesícula intacta 5,7 (± 1,7), poscolecistectomía 6,6 (± 1,7); >80 años, vesícula intacta 6 (± 1,6) y poscolecistectomía 9,6 (± 0,7); se concluyó que los diámetros del CBC aumentan de manera proporcional con cada década y un aumento del diámetro en pacientes con antecedente de colecistectomía ⁴¹, lo cual no se relaciona con lo encontrado en nuestro estudio.

En nuestros resultados la medida de CBC no mostró una correlación significativa con la edad y el antecedente quirúrgico de colecistectomía, el promedio general de diámetro del CBC fue de 4,89 mm, no se midió el diámetro proximal y distal teniendo en cuenta que el CBC normal es una estructura tubular con un diámetro constante. ^42-44, el diámetro promedio del CBC fue menor al encontrado por Park JS y colaboradores ⁴⁵, quienes encontraron que el diámetro promedio de CBC en 398 coreanos usando TC multidetector y reconstrucción multiplanar fue de 6,7 mm ⁴². Aunque en otro estudio reciente realizado en Taiwán, en el que la mediana del diámetro del CBC de 187 pacientes entre 2 diferentes observadores fue de 4,6 mm (+ 1,8 mm), con rango de 1,76-10,49 mm por el primer observador y 5,0 mm (+ 1,7 mm), con un rango de 2,42-11,65 mm por el segundo observador utilizando CMRI ² con medidas similares a las encontradas en nuestra población. En otro estudio realizado en el sur de California con una población mucho más amplia en la que se evaluaron 4119 exámenes clasificados como normales, el diámetro promedio del CBC fue de 3,8 mm(+ 1,6 mm) ²⁹, también similar a lo encontrado en nuestra población; y, más recientemente, en India se estudiaron 200 pacientes adultos y encontraron que el diámetro promedio del CBC medido en 3 lugares diferentes fue de 4,1 mm (desviación estándar de 1,01 mm) ¹; lo que nos muestra que las medidas promedio encontradas en nuestra población están en concordancia con las encontradas en otras latitudes en diferentes poblaciones.

La razón por la que el diámetro promedio de CBC es compleja y, lo más probable, es que sea multifactorial. Una posible fuente de esta discrepancia es el hecho de que la sección transversal de CBC es de forma oval cuando esta distendido y puede afectar su medida cuando se utilizan diferentes métodos diagnósticos. Otras variaciones se han visto en relación con el momento de la medición (inspiración frente a espiración, peso, ayuno, consumo de algunos medicamentos y presencia de disfunción del esfínter de Oddi) ^17-19. En ninguno de los 4 estudios citados anteriormente que están en correlación con lo encontrado en nuestro estudio hubo una variabilidad significativa en cuanto al género ^1,2,17,29. En cuanto a la edad, no se encontró ninguna variación respecto al aumento del diámetro del CBC identificado por otros estudios, como lo encontrado por Niederau y colaboradores en 1983 (5), quienes documentaron que el diámetro de el CBC se correlacionó significativamente con la edad (r = 0,16), otros estudios también han informado de una correlación del diámetro del conducto con la edad ^1,18,22,45. Sin embargo, existen otros estudios como los realizados por Hollow y colaboradores ¹², quienes no observaron ningún aumento en el tamaño del CBC con edad. Kaude y colaboradores ⁶ informaron que el tamaño promedio del CBC fue de 2,8-4,1 mm en pacientes de 20-71 años y, más recientemente, Matcuk y colaboradores. ²⁹ encontraron que la edad presenta un pequeño impacto para el aumento del diámetro del CBC de aproximadamente 0,2 mm por década; esta ampliación del diámetro del CBC en relación con la edad puede explicarse por la fragmentación las bandas de miocitos del músculo liso longitudinal y pérdida de la red reticuloelástica del tejido conectivo por el envejecimiento, esto conduce a la reducción de la contractilidad y la hipotonía del CBC. Otros factores que podrían estar asociados son el consumo de medicamentos, tales como bloqueadores de canales de calcio, nitroglicerina, morfina, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) entre otros, y pueden influir en la contractilidad y tono de la pared del conducto ⁴⁶. En nuestra población no se encontró variación estadísticamente significativa en el tamaño del CBC y la edad en relación con un número insuficiente de pacientes en cada extremo del espectro de edad, y podría orientar a la realización de un diseño comparativo entre grupos de edad con una población más amplia. En cuanto al antecedente de colecistectomía, no se encontró relación respecto al aumento del diámetro del CBC, lo cual está en relación con lo encontrado en otras poblaciones: en un estudio de 234 pacientes seguidos por ET, tanto antes como después de la colecistectomía, el diámetro promedio del CBC antes de la colecistectomía fue de 5,9 mm y este mismo promedio ulterior a la colecistectomía fue de 6,1 mm; a pesar de esta diferencia, los autores concluyen que la mayoría de los pacientes no experimentaron una dilatación significativa del CBC en la poscolecistectomía ⁴. Ulteriormente, en 1999 se realizó un estudio con 59 pacientes seguidos con ET antes, a los 3 y 6 meses y en 1 y 5 años después de la colecistectomía abierta. Encontraron que el diámetro promedio antes de la cirugía fue de 3,43 mm y a los 5 años de seguimiento fue de 3,96 mm (margen de error de 1 mm en la medición), pero no hubo diferencia estadística ^47-49.

A pesar de lo discutido anteriormente, hay algunas limitaciones en este estudio. En primer lugar, solo se realiza en un centro; en segundo lugar, no se investigó sobre el consumo de medicamentos como los opiáceos, los antagonistas del calcio, nitroglicerina inhibidores de la PDE-5 ya que, como se discutió anteriormente, pueden causar dilatación del CBC. Finalmente, y teniendo en cuenta que se contó con una población de estudio con una amplia gama de edades, hay un número insuficiente de pacientes en cada extremo del espectro que puede conducir a un cierto sesgo estadístico.

El diámetro del CBC de la población colombiana es de 4,89 mm con un límite superior de 7 mm medido por USE sin asociación significativa con género, edad o antecedente de colecistectomía, lo cual puede ser útil como una herramienta de referencia para la toma de decisiones en el ámbito clínico que implica la obstrucción biliar y para definir la necesidad de complementar la investigación o conducir a una intervención.