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INTRODUCCIÓN

Si hay un grupo particular de trastornos que requieran intervenciones dietéticas estas serían las enfermedades del tracto gastrointestinal (TGI), que no solo son un motivo de consulta frecuente, sino que muchas de las más comunes tienen pobre respuesta al tratamiento farmacológico. Por este motivo, hay un creciente interés en emplear los suplementos nutricionales con fines terapéuticos, principalmente aquellos a base de probióticos, que contienen microorganismos viables en una cantidad suficiente para alterar la microflora intestinal (^1,2).

Por una parte, el síndrome de intestino irritable (SII) es considerado un síndrome gastrointestinal funcional que se ha asociado con hipersensibilidad visceral, alteración de la motilidad del TGI, enfermedad postinfecciosa y comorbilidades psiquiátricas (^3,4) Se le ha estimado una prevalencia mundial de 10%-20% con predominio femenino en proporción 3:2. En Colombia presenta una prevalencia de 20% en población adulta, con predominio de la variante mixta (diarrea y estreñimiento), asociado con un alto número de incapacidades médicas y restricciones en la actividad física (^4,5).

No existe un tratamiento curativo y las opciones disponibles, que son paliativas y de soporte, están dirigidas al tratamiento de síntomas específicos que combinan los abordajes farmacológico, psicológico y dietético ⁶. Se ha observado que el tratamiento con probióticos, especialmente lactobacilos y bifidobacterias, disminuye el dolor abdominal y resulta en una mejoría global de los síntomas al restaurar el balance de la microflora intestinal, por su capacidad de unión al epitelio intestinal y producción de sustancias que inhiben la adhesión e invasión de microorganismos patógenos (^6,7).

Por otra parte, el nombre enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se aplica a 2 enfermedades: la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas suelen afectar a adultos jóvenes (⁸)y están relacionadas con la combinación de factores genéticos y medioambientales que alteran la regulación del sistema inmune (⁹) En la CU se presenta inflamación continua de la mucosa del colon y recto, con episodios de recaídas y de remisión; mientras la EC se caracteriza por una inflamación transmural que puede afectar todo el TGI en forma segmentaria, llevando en ocasiones a estenosis luminal y a síntomas obstructivos(¹⁰) Estas entidades conducen a múltiples discapacidades físicas, nutricionales e inmunológicas causantes de dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal, fiebre, fatiga y pérdida de peso; con posible formación de abscesos, fístulas y estenosis intestinal (¹¹).

La mayor prevalencia de EII se ha descrito en Canadá y Estados Unidos, con 26 a 198 casos de CU por 100 000 habitantes y 38 a 229 casos por 100 000 habitantes de EC, mientras los reportes más bajos se encuentran en Europa Oriental, África, Suramérica y Asia. En Colombia existen pocos estudios epidemiológicos; sin embargo, se ha reportado mayor frecuencia de CU y un ligero predominio en mujeres (⁹).

La microbiota intestinal tiene gran importancia en la patogénesis de la EII debido a la relación que existe entre la flora bacteriana y la tolerancia inmunológica del huésped, la integridad de la barrera mucosa, la angiogénesis y el adecuado desarrollo intestinal(¹²). Por lo anterior, la modificación terapéutica de la flora bacteriana con antibióticos o probióticos, y recientemente con prebióticos y simbióticos, podría tener un importante efecto(²).

El propósito de este trabajo fue realizar un acercamiento al consumo de suplementos nutricionales con base en probióticos como tratamiento de soporte en enfermedades gastrointestinales prevalentes, haciendo énfasis en SII y EII.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed y Embase de estudios clínicos que abordaran el efecto de los suplementos nutricionales en EII y SII. Los términos empleados en la búsqueda de Pubmed fueron:

• “Dietary supplements”[MeSH] AND (“Inflammatory Bowel Diseases”[MeSH] OR “Colitis, Ulcerative”[MeSH] OR “Crohn Disease”[MeSH])

• “Dietary Supplements”[MeSH] AND “Irritable Bowel Syndrome”[MeSH]

En Embase, las búsquedas se hicieron con los siguientes términos:

• ‘dietary supplements’/exp OR ‘dietary supplements’ AND (inflammatory bowel diseases’/exp OR ‘colitis ulcerative’/exp OR ‘crohn disease’)

• ‘dietary supplements’/exp AND (‘Irritable Bowel Syndrome’/exp

De los artículos encontrados, se seleccionaron aquellos que hacían referencia a suplementos nutricionales con base en probióticos. Los artículos seleccionados fueron transferidos al programa de manejo de referencias Mendeley. Se excluyeron en primer lugar los artículos duplicados y, luego, las revisiones no sistemáticas, los estudios escritos en un idioma diferente a inglés o español, los estudios en subgrupos específicos de pacientes y aquellos cuyo contenido no se centrara en la relación entre probióticos y las enfermedades gastrointestinales de interés.

Se seleccionaron metanálisis, revisiones sistemáticas de la literatura, estudios clínicos y estudios transversales. No hubo restricción por fechas. Después de descartar los estudios considerados irrelevantes a partir del título y el resumen, se obtuvo la versión de texto completo de los artículos seleccionados y se recogió la información sobre la intervención/exposición, el desenlace medido, la forma en que se midió el desenlace y el resultado principal de cada estudio. En la Figura 1 se muestra este resultado.

RESULTADOS

De los 1598 artículos inicialmente identificados y los 199 evaluados en texto completo, se extrajo información de 45 publicados entre 1999 y 2015. La mayoría de estudios (n = 36) fueron ensayos clínicos.

Síndrome de intestino irritable

Los ensayos clínicos controlados sugieren resultados benéficos en la sintomatología de los pacientes luego del consumo de probióticos. Cabe resaltar la mejoría del dolor abdominal en la mayoría de estudios, ya que este es el síntoma que se asocia con mayor compromiso de la calidad de vida e incremento de consultas al servicio de urgencias.

El estudio de Bafutto en Brasil, con 53 pacientes, comparó el uso de mesalazina 800 mg/día sola o asociada con 200 mg de Saccharomyces boulardii por 30 días y reportó mejoría en el dolor abdominal y deposiciones en pacientes con terapia combinada (p <0,05)(¹³).

El estudio de Chambrun en Francia evaluó la respuesta de 200 pacientes al suministrar 500 mg de Sacacharomyces cerevisiae o placebo por 8 semanas y concluyó que existe una leve mejoría clínica en el dolor abdominal y las molestias generales de los pacientes tratados (63% frente a 47%, p=0,04), con adecuada tolerancia y ningún efecto adverso de importancia(¹⁴). Wong, en su estudio con 42 pacientes que consumieron VSL #3 (112,5 billones de bacterias liofilizadas) por 6 semanas, reportó una mejoría significativa en el dolor abdominal de los pacientes tratados (p=0,02). Estos son resultados similares a los reportados por Pedersen y colaboradores en Dinamarca con 103 pacientes, Jafari y colaboradores en Irán con 108 pacientes y Fan y colaboradores en China con 74 pacientes(^15,16,17,18).

Adicionalmente, el estudio de Lorenzo-Zuñiga en España evaluó 84 pacientes tratados con Lactobacillus plantarum y Pediococcus acidilactici a 3-5 x 10⁹ unidades de formación de colonias (UFC)/día, y después de 6 semanas reportó una mejoría subjetiva del dolor abdominal con mayor impacto en los pacientes suplementados (p=0,02)(¹⁹). Estos resultados son similares al estudio de Urgesi en Italia, con 52 pacientes tratados con Bacillus coagulans y simeticona; el estudio de Sisson en Reino Unido con 186 pacientes tratados con Lactobacills rhamnosus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus y Enterococcus faecium (1 mL/kg/día); y el de Cappello y colaboradores en Italia, con 83 pacientes suplementados con lactobacilos y bifidobacterias ^20,21,22.

De manera contraria, el estudio de Stevenson y colaboradores en Sudáfrica es poco concluyente y no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el uso de probióticos (Lactobacillus plantarum 299 en dosis 5 x 10⁹ UFC/día) y placebo, al igual que el estudio de Ludidi y colaboradores en Holanda con 35 pacientes, Søndergaard y colaboradores en Dinamarca con 52 pacientes y Abbas y colaboradores en Pakistán, que suministraron 750 mg de Saccharomyces boulardii o placebo a 72 pacientes; sin embargo, en este caso se reportó la disminución de citoquinas proinflamatorias (interleuquina 8 y factor de necrosis tumoral [TNF]) en los pacientes suplementados, lo cual traería un beneficio de esta conducta (p=0,001)^23,24,25,26.

El metanálisis de Ford analizó 43 ensayos clínicos controlados aleatorizados (3454 pacientes) y el metanálisis de Didari, 24 ensayos (con 1793 pacientes). En ambos trabajos concluyeron que se observa una mejoría clínica significativa luego del consumo de probióticos, teniendo en cuenta el dolor abdominal y diarrea al comparar con el consumo de placebo(^{27,28,29,30,31,32}). La Tabla 1 resume los hallazgos de los estudios clínicos incluidos en los metanálisis previamente mencionados. Estos resultados fueron compatibles con los de Tiequn, que incluyó 6 ensayos clínicos controlados aleatorizados(³³).

Colitis ulcerativa

En general, los estudios revisados sugieren un efecto benéfico del suministro de probióticos (Tabla 2). Los lactobacilos han demostrado atenuar el daño histológico y conducir en un porcentaje importante a la remisión(^38,39). La levadura Saccharomyces boulardii también se ha ensayado como terapia probiótica ya que ejerce efectos tróficos en la mucosa intestinal y promueve la liberación endoluminal de inmunoglobulina A (IgA)(⁴⁰).

Por una parte, el preparado VSL#3 es bien conocido, contiene una alta concentración y mezcla de cepas probióticas que incluyen 5 x 10⁸ células/g de 3 cepas de bifidobacteria, 4 cepas de lactobacilos y 1 cepa de Streptococcus salivarius spp. termophilus. Se le ha dado uso principalmente en pacientes intolerantes o alérgicos a otros tratamientos(⁴¹).

Por otra parte, algunos ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el uso de simbióticos puede ser más efectivo que el uso exclusivo de probióticos o prebióticos. El estudio de Ishikawa y colaboradores en Japón mostró el éxito de esta conducta en el mantenimiento de la remisión, con una reducción significativa de las exacerbaciones, y posibles efectos preventivos en recaídas con el uso de un suplemento de leche fermentada con bifidobacteria (simbiótico) 100 mL/día durante 1 año en 41 pacientes. Hallazgo reafirmado en un nuevo estudio realizado por el mismo autor en 2011, con evidencia de mejoría clínica, colonoscópica y disminución de niveles de mieloperoxidasa en 21 pacientes (p <0,05)(^42,43). En el mismo país, el estudio de Fujimori con 31 pacientes comparó Bifidobacterium longum 2 x 10⁹ UFC y 8 g de psyllium (prebiótico) con simbiótico únicamente y encontró mayor impacto con manejo combinado, con remisión mantenida durante las 4 semanas de tratamiento (p=0,03)(⁴⁴).

Krag y colaboradores en Dinamarca estudiaron 74 pacientes con CU moderada a severa suplementadas con profermina (bebida láctea fermentada con Lactobacillus plantarum 10⁸ UFC/mL) o placebo por 8 semanas y reportaron remisión de la enfermedad en 31% en los pacientes tratados, comparado con 15% de los no tratados (³⁹).

De igual manera, los estudios cuasiexperimentales demostraron remisión clínica en pacientes con CU leve a moderada. El estudio de Guslandi en Italia con 25 pacientes suplementados con Saccharomyces boulardii 250 mg/8 h y mesalazina por 4 semanas reportó remisión en 68% y el estudio de Tsuda en Japón, encontró la remisión de 45% luego del suministro de BIO-THREE (2 mg de Streptococcus faecalis T-110, 10 mg de Clostridium butyricum TO-A y 10 mg de Bacillus mesentericus TO-A) por 4 semanas(^40,45).

Enfermedad de Crohn

Al igual que en la CU, la cepa probiótica EcN 1917 no patógena se ha evaluado como terapia de mantenimiento en la EC, con evidencia en prevención y reversión de los síntomas en estos pacientes por un efecto inhibitorio de patógenos hasta de 99%(⁴⁶). Además, el uso de simbióticos se asocia con mejoría clínica y disminución de marcadores inflamatorios(^47,48).

El ensayo clínico aleatorizado de Guslandi en Italia observó 16% de recaídas en los pacientes tratados con Saccharomyces boulardii 1 g/día, en conjunto con mesalazina 1 g/2 veces al día por 6 meses, en comparación con 37% en el grupo control que solo recibió mesalazina (⁴⁹).

Se ha visto que carbohidratos prebióticos, como los fructooligosacáridos (FOS), aumentan las concentraciones de bifidobacterias fecales que tienen actividad inmunomorreguladora. Sin embargo, Benjamin en Reino Unido no encontró beneficio clínico al administrar este prebiótico frente a placebo durante 4 semanas en 103 pacientes (⁵⁰).

El estudio cuasiexperimental de Fujimori en Japón evaluó 10 pacientes con EC activa suplementados con una combinación de Bifidobacterium, Lactobacillus 75 billones de UFC y psyllium (prebiótico) 9,9 g/día y reportó mejoría de los síntomas en 7 pacientes (⁴⁷). La evidencia clínica de uso de suplementos nutricionales en esta enfermedad se encuentra en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

Existe una gran cantidad de estudios que evalúan la eficacia y la seguridad del tratamiento del SII y la EII con probióticos. Varias preparaciones de probióticos se han probado en animales y humanos, que incluyen lactobacilos, bifidobacteria, Escherichia coli o Saccharomyces(²) Se encontraron beneficios más contundentes en el cambio de microflora intestinal con el uso de especies conjugadas, como se reportó en los estudios de Wong, Jafari, Begtrup y Ki Cha con una mejoría clínica hasta de 80% en pacientes tratados (^15,17,34,37).

En cuanto al SII, en la mayoría de artículos estudiados se establece una asociación entre el consumo de probióticos y la mejoría subjetiva y objetiva de sus síntomas cardinales, valorados tanto por cuestionarios subjetivos como por la escala de Bristol (calidad de deposiciones) (^13,17,32).

La dieta baja en mono, di, oligosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) consiste en el consumo dietético reducido de carbohidratos de cadena corta, difíciles de digerir o poco absorbidos en el intestino delgado (^51,52). Algunos estudios sugieren que esta dieta disminuye los síntomas funcionales intestinales y contribuye al mejoramiento del estatus nutricional en personas hospitalizadas con diarrea, y en el control de los síntomas en personas con SII (^53,54). El estudio danés de Pedersen y colaboradores comparó el uso de esta dieta con probióticos y dieta occidental convencional, y demostró la utilidad de las primeras 2 medidas en el control sintomático del SII(¹⁶). Sin embargo, valdría la pena crear estudios que tengan el objetivo de determinar si el consumo de probióticos puede llegar a ser superior a la dieta FODMAP en la modificación clínica de la enfermedad.

Con respecto a la EII, los probióticos se asociaron con cambios clínicos y colonoscópicos, y adicionalmente con mayor remisión. El uso de la E. coli Nissle 1917 sugiere igual efectividad que la mesalazina; sin embargo, se requiere ampliar la evidencia para poder establecer el uso de probióticos con esta cepa como posible alternativa al uso de la mesalazina sola (^46,55,56).

Los resultados obtenidos pueden mostrar variabilidad de sus conclusiones, debido a la heterogeneidad en las características de los estudios analizados, especialmente la diferencia en la posología del suplemento, el tamaño de muestra y el tiempo de seguimiento. Adicionalmente, se debe tener en cuenta el estado de la enfermedad, la terapia médica concomitante y los factores directamente relacionados con el paciente, tales como características de las lesiones intestinales, historia de recaídas, antecedentes familiares y hábito de tabaquismo.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra la selección de artículos que, al basarse en el empleo de palabras clave, y no de texto libre, podría haber dejado por fuera algunos estudios. Las palabras clave aumentan la especificidad de las búsquedas, sacrificando su sensibilidad.

CONCLUSIONES

El uso de probióticos sugiere ser una conducta benéfica en el tratamiento de enfermedades gastrointestinales como SII y EII. Los lactobacilos y bifidobacterias mostraron mejoría tanto subjetiva (cuestionarios) como objetiva (colonoscopia) en los pacientes tratados.

En general, el uso de estos suplementos indica ser una práctica acertada, especialmente para el control de síntomas y el mantenimiento de la remisión en estas entidades. Sin embargo, es necesario tener en cuenta la condición específica del paciente y sus comorbilidades para tomar decisiones acertadas acerca de su manejo.

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