Carta al editor
Recepción: 05 Mayo 2020
Aprobación: 12 Mayo 2020
El SARS-CoV-2 es un nuevo virus que surgió a partir de diciembre de 2019 en Wuhan, China. Pertenece a la familia de los coronavirus y ha producido un brote de infección respiratoria aguda, cuya presentación clínica principal puede variar desde síntomas respiratorios leves hasta casos de neumonía grave y sepsis. Debido a su rápida expansión en todo el mundo, y a que ocasiona miles de muertes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha clasificado como una pandemia 1.
Los estudios sobre SARS-CoV y MERS-CoV, los cuales tuvieron sus picos de infección en los 2003 y 2012, respectivamente, han demostrado el posible efecto invasivo de estos coronavirus en el sistema digestivo humano 2. El MERS-CoV utiliza los receptores de dipeptidil peptidasa-4, ubicados en el epitelio intestinal, para la infección celular, lo que causa inflamación y degradación de este epitelio 2.
Por otro lado, el SARS-CoV usaría la enzima convertidora de angiotensina II (ECAII) como receptor para su entrada e infección en el organismo, cuyo mecanismo es el mismo propuesto para el SARS-CoV-2 2. Lo anterior puede tomar fuerza por los resultados publicados por Zhang y colaboradores, quienes, mediante un análisis genético, identificaron la expresión de ECA II en distintas áreas del tracto digestivo como el esófago, el estómago, el íleon y el colon 1,3.
En efecto, el íleon y el colon fueron los lugares en los cuales hubo una mayor expresión de la ECA II, incluso más que en los pulmones. La afectación principal estaría dada en los enterocitos absorbentes que, al ser invadidos por el SARS CoV-2, producirían alteraciones en la absorción y otros mecanismos que conducirían a diarrea en estos pacientes 1,3.
Además, la proteasa transmembrana serina 2, una importante enzima que libera la unión virus-receptor, y que facilita la infección de la célula huésped, también se expresó ampliamente en estos sitios del tracto gastrointestinal 3,4. Así, después de que el virus ingresa a la célula, comienza un proceso de replicación de su ARN, que produce nuevos viriones, los cuales serían liberados al tracto gastrointestinal. Esta teoría se ha confirmado con la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de heces, incluso hasta 5 semanas después de que los resultados de muestras respiratorias sean negativos, lo que supone el mecanismo fecal-oral como una posible ruta de transmisión de la enfermedad 5,6.
Asimismo, se ha documentado que la infección con SARS-CoV y otros virus está relacionada con una mayor permeabilidad de los lipopolisacáridos y la migración intestinal bacteriana, lo que altera el eje pulmón-intestino, que estaría inmunológicamente involucrado en la afectación respiratoria y digestiva, dadas las alteraciones en la microbiota de dichos sistemas. Esta teoría podría aplicarse al SARS-CoV-2, debido a las similitudes que comparte con el SARS-CoV 1,3,7.
En general, los pacientes con la enfermedad por coronavirus de 2019 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) suelen presentar un síndrome febril y una afectación del tracto respiratorio 8,9. Sin embargo, se han informado síntomas gastrointestinales en pacientes infectados, como diarrea, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal e incluso hemorragia gastrointestinal 10-12.
Un estudio retrospectivo de Luo y colaboradores, que incluyó a 1141 pacientes desde el 1 de enero de 2020 hasta el 20 de febrero del mismo año, encontró que el 16 % (n = 183) de estos pacientes tenían síntomas gastrointestinales: pérdida de apetito (n = 180) como síntoma principal, seguido de náuseas (n = 134), vómitos (n = 119) y diarrea (n = 68) 9.
Esto concuerda con la revisión de casos y estudios clínicos retrospectivos realizada por Tian y colaboradores, quienes encontraron que la pérdida de apetito fue el síntoma gastrointestinal más frecuente en adultos, pero el vómito fue el más común en la población pediátrica. No obstante, al analizar ambos grupos, la diarrea se destacó como el hallazgo principal 8.
Asimismo, desde el 11 de diciembre de 2019 hasta el 29 de enero de 2020, Guan y colaboradores recolectaron una cohorte de 1099 pacientes de 552 hospitales, en 31 provincias y municipios de China. Todo ello, con el objetivo de caracterizar a los primeros pacientes desde el comienzo del brote de COVID-19. En su reporte, documentaron la presencia de náuseas y vómitos como las principales manifestaciones gastrointestinales 13.
Más tarde, entre el 28 de enero y el 26 de febrero, Lu y colaboradores identificaron a 171 pacientes pediátricos menores de 16 años que fueron confirmados como positivos para la infección por el virus. Dentro de las características clínicas expuestas, 15 estos pacientes presentaron diarrea y 11 tuvieron vómitos 14.
Cabe destacar que los síntomas gastrointestinales también se han reportado en mujeres embarazadas. Esto está respaldado por el estudio realizado por Chen y colaboradores, en el cual de 112 pacientes diagnosticadas con COVID-19, 8 presentaron diarrea 15.
De otro lado, con respecto a la duración de los síntomas en pacientes adultos, Zhang encontró que la diarrea y el vómito persistieron 4 durante días, en promedio, y aparecieron aproximadamente 5 días después de la presentación de los primeros síntomas 16. Otras manifestaciones gastrointestinales han sido reportadas también por Zhang y colaboradores, quienes en otro estudio identificaron el dolor abdominal en 8 de 139 pacientes analizados 17.
Sin embargo, aunque todos los síntomas pueden parecer inofensivos, un estudio observacional retrospectivo de 52 pacientes críticos, realizado por Yang y colaboradores, mostró que el 6 % de ellos presentaron sangrado del tracto digestivo, lo cual abrió el interrogante sobre si la infección es la causante de la hemorragia o si ella es capaz de empeorar una condición subyacente 18. Esto también se relaciona con lo expuesto en otro estudio que observó la presencia de hemoptisis en el 5 % de los pacientes con COVID-19 10.
Además del trastorno del tracto gastrointestinal, la evidencia sugiere que es posible que exista una afectación hepática, pero esta puede ocurrir debido a varios factores concomitantes, como el uso de una terapia antiviral o por enfermedades preexistentes. Los resultados se han mostrado inconclusos a corto plazo y aún no se han evaluado a largo plazo 19.
En la literatura, la aparición de reportes de casos con presentaciones inusuales -o incluso asintomáticas- de COVID-19 está en aumento. Ello proporciona una mejor información para la detección de posibles casos de pacientes con la infección. Los síntomas gastrointestinales varían entre las poblaciones, y pueden aparecer manifestaciones extrapulmonares antes de los síntomas respiratorios característicos del síndrome clínico asociado con dicha infección.
Yang y colaboradores informaron el caso de un paciente masculino de 62 años con antecedentes de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia, que ingresó en el hospital por exhibir un cuadro clínico de diarrea y fiebre antes de los síntomas respiratorios, lo que constituyó una presentación atípica de la enfermedad 20.
Del mismo modo, un paciente masculino de 53 años con antecedentes de epilepsia y un cuadro clínico de fiebre, malestar e hinchazón presentó tos seca como único síntoma respiratorio asociado, a pesar de la presencia de un patrón de vidrio esmerilado en la parte inferior del lóbulo del pulmón izquierdo 21.
Sin embargo, los síntomas gastrointestinales pueden aparecer durante el curso de la enfermedad, incluso después de que se presenten los síntomas respiratorios. Un ejemplo de ello es el caso reportado de un paciente que consultó por fiebre no cuantificada y tos de 4 días de evolución. Luego de esos signos, presentó náuseas, vómitos, deposiciones diarreicas y molestias abdominales 22.
Asimismo, los pacientes también pueden debutar con una alteración en ambos sistemas (respiratorio y gastrointestinal), según lo informado por Azwar y colaboradores, quienes documentaron el caso de una paciente que consultó por dolor torácico y epigástrico, así como por dificultad respiratoria, náuseas y vómitos 23. Lo anterior puede aumentar la duda sobre cuáles son los factores que influyen específicamente en la afectación de cada sistema.
En síntesis, se especula que el sistema gastrointestinal es otro órgano directamente afectado por el SARS-CoV-2, por lo cual se producen síntomas extrapulmonares que deben ser considerados por los profesionales de la salud, dados los casos reportados con presentación atípica de la enfermedad. Además, la evidencia de ARN viral en las heces de pacientes aparentemente recuperados puede guiar la creación de protocolos para el manejo de residuos biológicos en estos pacientes, a fin de evitar un posible contagio fecal-oral.
En la Tabla 1 y en la Figura 1 se describen en detalle los estudios que reportan la presencia de manifestaciones gastrointestinales en pacientes con COVID-19 13,14,24-28.
Estudios de manifestaciones gastrointestinales en COVID-19
Figura 1
Total de pacientes con síntomas gastrointestinales según los estudios.
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Notas de autor
*Correspondencia: Iván Darío Quintero Mail:iquinteromarzola11@gmail.com
