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Introducción

Se reconoce que los sistemas de salud, basados en los principios de la atención primaria, entendida como primer contacto, atención continua, integral e integrado, y coordinada, logran mejores resultados en salud y mayor equidad en salud que los sistemas con una orientación centrada sólo en la atención especializada. En diversos países se viene promoviendo el desarrollo de sistemas integrados de salud como una estrategia para mejorar el acceso, calidad y la continuidad de los servicios de una manera más eficiente, especialmente para las personas con necesidades complejas (por ejemplo, vulnerabilidades y morbilidades múltiples). Por otro lado, se sabe que un sistema segmentado y fragmentado da como resultado una atención subóptima, un mayor costo debido a la duplicación y una mala calidad de la atención, una realidad que no puede continuar; y para conocer los factores críticos que obstaculizan o facilitan la integración desde una perspectiva de atención primaria, se necesita un marco conceptual para hacer descripciones sistemáticas y comparables de estas iniciativas.

Lamentablemente, el concepto de atención o cuidado integrado puede ser ambiguo, y su uso varía en su alcance y valores subyacentes. Para este artículo usaremos la definición de cuidado integrado (del inglés, integrated care) como la búsqueda de conectar el sistema de salud (agudo, médico primario y calificado) con otros sistemas de servicios humanos (por ejemplo, servicios sociales, de atención a largo plazo, educación y servicios vocacionales y de vivienda) para mejorar los resultados de mediano y largo plazo (clínicos, satisfacción y eficiencia).

En el caso del Perú, la propuesta de Redes Integradas de Salud señala que ellas operan a través de una cartera de atención integral de salud en redes, que atienden a las necesidades de la población, en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales (1).

En este sentido, en este artículo se hará una revisión de la literatura sobre el desarrollo del Sistema de Salud en el Perú, enfatizando en la Atención Primaria en Salud hasta la tendencia en cuidado integral, para arribar a la propuesta de Redes y el abordaje organizacional que debe desarrollarse en las grandes ciudades, a fin de que las sinergias que se establecen en las Redes de Servicios de Salud, generen Salud.

Evolución del sistema de salud en el Perú

El sistema de salud (tabla 1) ha evolucionado presentando diversos periodos (1,2,3,4,5,6,7,8):

El desarrollo de la teoría salubrista lleva a reconocer que, para impulsar un proceso de modificación de un sistema de salud basado en la Atención Primaria de la salud (APS), se deben tener: “lecciones aprendidas y la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y para evaluar si los cambios sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la población; principios que otorgan los cimientos para las políticas de salud, la legislación, los criterios evaluativos, la generación y asignación de los recursos y para la operación del sistema de salud; elementos que en un sistema de salud basados en la APS son los componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar las políticas, los programas y los servicios (9).

Propuesta de redes integradas de salud

Se reconoce que la implementación y el desarrollo de las redes integradas de salud debe incluir los cuatro tipos de integración reconocidas: organizacional,funcional, de servicios y clínica (10). Este proceso de integración debe ser visto como un continuo en permanente mejoramiento, entre los tipos y al interior de cada uno de los mismos (tabla 2) (11).

En la figura 1 se incluyen los componentes que deben ser considerados en la conformación de las Redes Integradas de Salud (RIS). Es prioritario que se cuente con una definición de los principios y valores,idealmente consensuados con los actores sociales claves, que deben regir el funcionamiento de las RIS. Simultáneamente, se deben establecer las metas - nacionales y regionales-, en función a las prioridades nacionales. En función a ello, se deberán elaborar los lineamientos de políticas, entendidas como health policies.

Definición de principios y valores

Los valores pueden definirse como creencias, principios o estándares de comportamiento significativos, que se refieren a objetivos deseables que motivan la acción (12). Los valores se consideran esenciales para aumentar el compromiso del personal para brindar mejor calidad en los servicios a los clientes en experiencias de éxito en atención integrada (13). Los valores compartidos entre profesionales y organizaciones se consideran factores importantes en los procesos informales de coordinación y colaboración. Además, una mejor comprensión de los valores de la atención integrada es necesaria para la entrega de una mejor calidad de atención y experiencias de la persona (14).

Se reconoce la limitada información sobre los valores relevantes reales en la atención integrada y su definición. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó recientemente un informe estratégico que aborda los valores: “Estrategia global sobre servicios de salud integrados y centrados en las personas” (informe provisional) (9). En este informe se afirma que los diferentes enfoques en la prestación de servicios de salud integrados y centrados en las personas “deben basarse en un conjunto común de principios. Estos proporcionan un marco de valores unificadores” (9); este informe contiene un primer conjunto de principios rectores de la atención integrada, desarrollado en colaboración con la Fundación Internacional para la Atención Integrada (8), este conjunto de principios se desarrolló considerando las opiniones de los socios involucrados en el desarrollo del informe provisional, pero los hallazgos aún no se han evaluado sistemáticamente.

Recientemente, Ferrer y Goodwin (15), como parte del trabajo de la International Federation of Integrated Care (IFIC) han desarrollado, con la OMS y expertos internacionales, un conjunto de valores rectores centrales para que las futuras reformas de los sistemas de salud se basen en un conjunto común de objetivos y aspiraciones, se identificaron 16 valores básicos. En el 2018, Zonneveld et al., realizaron una revisión sistemática donde identifican 23 valores reportados en iniciativas de atención integral, que incluye 15 de los 16 principios básicos, el único principio no incluido fue Dotado de derechos y responsabilidades: que todos los ciudadanos deben esperar, ejercer y respetar (16). Por otro lado, Cummings Graduate Institute for Behavioral Health Studies establece ocho valores rectores del cuidado integral (17).

En este marco de ideas, la propuesta de desarrollo del sistema de salud a través de las RIS, requiere que la Gestión defina los valores que la guiarán, los cuales deben guardar concordancia y complementariedad con los principios y valores establecidos para el sector salud, que aglutinen los esfuerzos hacia políticas de Estado en Salud.

Legislación y prioridades

La Ley 30885, ley que establece la conformación y el funcionamiento de las Redes Integradas de Salud (RIS) y las funciones: proveer servicios de salud integrales a la población de su ámbito, mediante intervenciones de salud individual y salud pública y abordaje de los determinantes sociales de la salud (1). Por otro lado, se cuenta con la RM 467 que aprueba el Manual de Operaciones de la Direcciones de las Redes Integradas en Salud sólo señala que tienen como misión garantizar la atención oportuna y adecuada de las prestaciones de servicios de salud a los usuarios, así como desarrollar acciones en materia de salud pública e intervenciones sanitarias, emergencia y desastres, docencia e investigación, fortaleciendo la capacidad resolutiva, en el ámbito de su competencia (18).

También se requiere revisar y adecuar la legislación nacional para optimizar el uso de recursos financieros que permita contar con infraestructura, equipamiento e infoestructura adecuada para la atención integrada. Contar con el recurso humano calificado y especializado necesario, acorde a la demanda, evitando la doble percepción; así como poder contar con la activa participación de la sociedad civil, para implementar acciones y denunciar irregularidades.

La aproximación de las RIS guarda cierta concordancia con las definiciones de atención integrada de Leutz (19) y de OMS sobre cuidado integrada (o prestación de servicios de salud integrados) que la define como “Un enfoque para fortalecer los sistemas de salud centrados en las personas a través de la promoción y la prestación integral de servicios de calidad a lo largo de la vida, diseñado de acuerdo con las necesidades multidimensionales de la población y el individuo y entregado por un equipo coordinado multidisciplinario de proveedores que trabajan en diferentes entornos y niveles de atención. Debe gestionarse eficazmente para garantizar resultados óptimos y el uso adecuado de los recursos en función de la mejor evidencia disponible, con bucles de retroalimentación para mejorar continuamente el rendimiento y abordar las causas ascendentes de mala salud y promover el bienestar a través de acciones intersectoriales y multisectoriales” (20).

En el marco de intervenciones en salud individual y salud pública/salud colectiva, éstas se deben desarrollar (implementar, monitorear y evaluar) cambiando el centro de atención, priorizando la atención integral e integrada que se enfoque en el cuidado de la salud y promoción del bienestar, se centre en la persona-familia-comunidad y tenga una aproximación territorial. Ello incluye mejorar las estrategias e intervenciones en los problemas sanitarios prioritarios desde los determinantes sociales (agua y saneamiento, control vectorial), prevención social (salud materno-infantil, enfermedades crónicas no transmisibles); así mismo, se debe garantizar la atención individual de la población afectada por problemas de salud, contando con la participación de profesionales de salud con las competencias necesarias (especialización o entrenamiento) para los problemas sanitarios priorizados.

Necesidad de un modelo

El modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad (MAIS-BFC), aún vigente, se desarrolló con énfasis en las actividades preventivo- promocionales en el primer nivel de atención, promoviendo la identificación de factores de riesgo en el ámbito comunitario y designando paquetes de intervenciones para cada etapa de vida (21,22). La OMS plantea pasar a un modelo de cuidados por curso de vida, que considere la salud como un proceso dinámico que considere intervenciones más allá de la atención específica, que considere que la salud de un individuo es influenciada por sus antecedentes con influencia en su salud en el futuro (23). Puertas et al., basados en la experiencia de Honduras señalan que la organización en RIS, plantea intervenciones con un diseño de soluciones basado en la perspectiva y experiencias de las personas, y su preferencia con la finalidad de fortalecer el cuidado de las mismas y tomar decisiones compartidas con la familia y la comunidad (24).

No se conoce desarrollo alguno de una propuesta diferente del modelo de atención para las RIS. Por tanto, se requiere ampliar y actualizar el modelo. Contextualizar un modelo de cuidado para la atención en las RIS que tenga la flexibilidad para adecuarse a las diversas realidades socio-económicas y culturales del país; así como las características de la salud de la comunidad, de las familias y cada persona por etapa de vida.

El modelo debe abordar los problemas de salud pública incluidos sus determinantes sociales, y problemas de salud individual (desde la promoción de la salud prevención primaria -de la enfermedad- hasta la prevención terciaria -de las secuelas-). Ello implica que se deben desarrollar actividades de promoción y prevención primaria, secundaria y terciaria a nivel individual y de la comunidad, entendida como una población geográficamente determinada o como la familia como el núcleo más pequeño. Por ejemplo, se pueden realizar actividades de promoción sobre alimentación saludable o actividad física a un grupo poblacional general o específico a nivel extramural, o se puede hacer la misma actividad promocional a un paciente o grupo de pacientes a nivel intramural (con o sin enfermedad). Puedo realizar una actividad de prevención primaria, como dosaje de creatinina, a población en riesgo para identificación temprana de pacientes con insuficiencia renal en el espacio extramural; o puedo realizar la misma actividad sobre una persona con los mismos criterios de riesgo que acude a un establecimiento de salud (actividad intramural). También puedo realizar acciones de prevención secundaria acompañadas de actividades educativas para prevenir las complicaciones (por ejemplo, en pacientes diabéticos sin complicaciones), tanto a nivel extramural como a nivel intramuros para los pacientes y sus familiares, quienes son el soporte para garantizar una buena evolución del paciente. Finalmente, lo mismo ocurre cuando deseamos realizar acciones de prevención terciaria acompañadas de actividades educativas para prevenir las secuelas (por ejemplo, paciente con retinopatía diabética), a nivel extramural o intramural (figura 2).

Mirando las RIS desde la población

En muchos países, como el nuestro, la transición epidemiológica con persistencia de enfermedades transmisibles y aparición de las enfermedades crónicas, se ha expresado en el envejecimiento poblacional y el aumento de la carga de enfermedades crónicas. Se sabe que ambas condiciones aumentan los costos de atención médica y la utilización de muchos países (25), y que en el largo plazo genera dificultades para satisfacer las crecientes demandas de atención. Ello va acompañado del efecto acumulativo de cambios sociodemográficos, económicos y ambientales, así como las crecientes expectativas de atención, en especial en el ámbito urbano. Estas nuevas demandas conllevan a brindar atención que sea proactiva, integral y continua, y eso es construido sobre una relación sostenible entre el paciente y el proveedor (26).

En concordancia con lo desarrollado en el cuidado integral, se debe resaltar la importancia de la atención basada en lugar y centrada en la persona, lo cual debe brindar resultados relevantes para las personas. La atención centrada en la persona debe expresar una integración exitosa de buenas prácticas en materia de salud, atención y bienestar. Ello requiere un mayor énfasis en las acciones de control de gestión (supervisión, monitoreo y evaluación). Se espera que un enfoque centrado en la persona se convierta en una práctica estándar. La atención basada en lugar debe permitir prevenir pobre salud y reducir las inequidades en salud, como elemento central en cuidado integral, así como atender emergencias y desastres, tanto para mejorar la vida de las personas como para reducir la demanda de servicios de salud y atención. Este cambio en el foco de atención permitirá lograr con éxito la completa transformación del sistema.

Para que la transformación se pueda dar, se requiere brindar atención enfocada en el logro de resultados y centrada en la persona-familia-comunidad con énfasis en el autocuidado y participación de la comunidad, para poder llevar una vida más saludable, más independiente y plena. Asimismo, un enfoque de salud de la población, debe prevenir la pobre salud y reducir los riesgos y las inequidades a través de movilizar todos los activos de los actores sociales para ayudar a las personas a llevar vidas más saludables y felices con menos necesidad y vulnerabilidad. El énfasis en el autocuidado, requiere un fuerte énfasis en la promoción de la salud en las edades tempranas de la vida lo cual debe ayudar a mejorar la cultura de salud en la población y crear mayor conciencia de la responsabilidad individual y social por el autocuidado. Finalmente, se deben aprender de los aciertos y errores de la participación comunitaria en la gestión de los establecimientos de salud, como ocurrió con los CLAS.

Mirando RIS desde la oferta

El sistema de salud peruano es considerado un sistema segmentado y fragmentado. La fragmentación existente es el resultado de la sobre-medicalización, subespecialización excesiva y un modelo de atención curativa vertical orientado a la enfermedad por separado. Tales enfoques fragmentados reducen la capacidad del sistema de salud para proporcionar continuidad de la atención, lo que conduce a dificultades en el acceso oportuno a la atención, la prestación de servicios de baja calidad, la duplicación de esfuerzos y el uso ineficiente de los recursos.

Estos enfoques también crean una baja satisfacción del usuario del servicio y brechas en la atención de pacientes con multimorbilidades (27).

Diversos gobiernos han implementado reformas estructurales y financieras para alejarse de los modelos de atención fragmentados centrados en el proveedor y reorientarlos según los principios de integración para garantizar que todos tengan acceso a una atención continua que sea receptiva, coordinada y en línea con las necesidades de las personas en todo momento. La integración exitosa también asegura que los servicios de atención médica a lo largo de este continuo de atención sean de calidad aceptable, es decir, eficaces, seguros y centrados en las personas (28).

Los servicios de salud integrados, basados en sólidas funciones de atención primaria y salud pública, contribuyen directamente a una mejor condición de salud, bienestar y calidad de vida: ello debe generar beneficios económicos, sociales e individuales. La atención integrada favorece a un mejor acceso a los servicios, menos hospitalizaciones innecesarias y reingresos, mejor adherencia al tratamiento, mayor satisfacción del paciente, alfabetización en salud y autocuidado, mayor satisfacción laboral para los trabajadores de la salud y mejores resultados generales de salud (29,30,31,32). También se evidencia efectividad de los servicios de salud integrados, particularmente para el manejo de enfermedades no transmisibles y enfermedades crónicas (33). Sin embargo, no hay evidencia concluyente del costo-efectividad para intervenciones complejas, lo cual hasta ahora no es concluyente (34), y la evidencia clara de la efectividad de cambios diversos y complejos es difícil de evidenciar debido a limitaciones metodológicas en definición, medición y evaluación de la atención integrada.

Los servicios de salud integrados deben mejorar la equLos servicios de salud integrados deben mejorar la equidad; fomentar servicios basados en las necesidades holísticas de la población y brindar diferentes tipos de atención a lo largo de la vida, desde la protección y promoción de la salud hasta la atención a largo plazo, rehabilitación y cuidados paliativos. Así como una respuesta adecuada en emergencias y desastres. Este continuo de atención se debe coordinar a través de los diferentes niveles de atención dentro y fuera del sector de la salud (35); este enfoque integrado para la prestación de servicios es crucial para lograr una eficiente cobertura universal de salud (36).

Al interior del sector salud implica integrar la atención primaria y la salud pública, y los niveles de atención. La salud pública proporciona los objetivos generales para mejorar la salud, de forma que los servicios deben diseñarse y organizarse en torno a las prioridades de salud pública. La evidencia muestra los siguientes cambios operativos para apoyar esta integración: (a) adaptar las acciones y recursos de mejora de la salud para llegar a las áreas y grupos sociales más desfavorecidos; (b) crear capacidad en atención primaria para brindar promoción proactiva y atención preventiva; (c) trabajar en prácticas modernas de medicina familiar, desde la promoción y prevención de la salud hasta la rehabilitación y cuidados paliativos; (d) desarrollar intervenciones tempranas para evitar el escalamiento de las necesidades sociales y de salud; y (e) enmarcar la atención a las personas dentro de una perspectiva de población más amplia para mejorar la equidad en salud y la cohesión social (37). Esta integración debe conseguir resultados de mediano largo plazo respondiendo a estilos de vida poco saludables y factores de riesgo ambientales y a abordar otros factores de riesgo y determinantes de la salud.

La integración de la atención primaria, secundaria y terciaria debe responder al aumento de las enfermedades crónicas y multimorbilidad, y abordar la fragmentación de la atención brindada por múltiples proveedores, en muchos entornos y en muchos niveles. Esta vía se centra en integrar la prestación de servicios entre proveedores y los tipos de atención y entornos. Incluye la intersección de la atención primaria con el hospital y otros tipos de atención institucionalizada; así como con la guardería y los servicios de enfermería diaria en el hogar (38). La integración de hospitales con establecimientos de primer nivel es un vínculo muy importante para garantizar una atención continua para los pacientes. En muchos países se están realizando transformaciones significativas creando condiciones para que los hospitales se integren en una red de prestación de servicios viéndose a sí mismos como organizaciones flexibles que reúnen recursos escasos y funcionan para el bien público y que logre la continuidad y la atención centrada en las personas (39).

Lo más importante es mejorar los resultados y equidad en salud; ello requiere un enfoque innovador para abordar los determinantes sociales que afectan la salud de la población y considerar a la salud en todas las políticas de estado, con el apoyo de un compromiso político y liderazgo fuerte (40,41). La acción y políticas multisectoriales requieren integrar a todos los sectores para abordar los determinantes sociales, culturales, ambientales, políticos y comerciales de la salud y bienestar. Ello implica reposicionar al sector salud dentro del ámbito del desarrollo. Las acciones y alianzas intersectoriales para la salud y bienestar mejoran la planificación, coordinación y prestación de servicios de diferentes sectores. Las políticas integradas que involucran a muchos sectores aseguran la protección social y la cohesión general en la sociedad, y maximizan la equidad en los resultados de salud (42). Además, para hacer frente a la discapacidad, envejecimiento y condiciones crónicas, se debe fortalecer la integración de los programas sociales, servicios sociales y servicios de salud. Las estrategias para hacer esto incluyen la participación de los trabajadores sociales, la planificación conjunta, la compra y la prestación de servicios, la agrupación de fondos y la implementación de mecanismos de coordinación y gobernanza. El trabajo conjunto puede ayudar a lograr los objetivos sociales y de salud compartidos de proporcionar atención a largo plazo en el hogar y la comunidad.

En base a lo desarrollado haremos una propuesta sobre la organización de las Redes integradas de salud en las grandes ciudades. Servicios de salud integrados en todas las etapas del ciclo de vida, que se centren en las prioridades sanitarias del territorio, ello implica trascender del “enfoque materno-infantil” para pasar al desarrollo integral de la mujer, al desarrollo infantil temprano, adolescencia, adultez y al envejecimiento con dignidad.

Diseño de las redes integradas de salud (RIS) en las grandes ciudades

La realidad sanitaria es heterogénea al interior del país, desde una mirada de la oferta y de la demanda. Para pensar en las RIS debemos abordar apropiadamente la realidad sanitaria actual existente en las grandes ciudades y desarrollar iniciativas para evitar el escalamiento de los problemas sanitarios en las personas y en la población (sociedad). Ello implica considerarla como una política de Estado en salud, de concepción integral e integrada que contenga el desarrollo de un trabajo intramural y extramural. Pensar nuestra función sanitaria implica también abordar los temas organizacionales (meso) y los temas operativos (micro), basándose en los siguientes principios: Basado en el paciente, integralidad de la atención, calidad de atención, oportunidad y continuidad de atención.

A nivel intramural, se evidencia un exceso de demanda de atención en los hospitales con una limitada o casi nula contrarreferencia de los mismos a los establecimientos de primer nivel. Este es un problema cultural con comportamientos inapropiados de parte de los prestadores y de los pacientes. Para el adecuado funcionamiento de la RIS, la lógica de la prestación debe cambiar, más allá del énfasis en la atención materno-infantil, que no debe ser descuidada, debe tener un enfoque integral basado en el nuevo perfil epidemiológico, que desarrolle a modo de motor impulsor de la RIS, un robusto sistema de Referencia y contrarreferencia integrado (emergencias, ambulatorio, hospitalización).

Como la función modela la estructura, la propuesta implica adecuar la actual infraestructura, infoestructura, recurso humano, equipamiento y los procesos operativos (operaciones) al interior de los establecimientos de la RIS; varios de ellos han sido adecuados para la atención centrada en el componente materno infantil. Por tanto, se requiere contar con establecimientos de salud certificados y adecuados a esta nueva propuesta.

Por ello, se considera que se deben brindar atención de especialidades médicas de alta demanda. Se debe aspirar a que cada RIS cuente con la capacidad resolutiva para atender las necesidades de salud de la población en el primer nivel, descongestionando los hospitales, ya saturados. Los establecimientos de área (popularmente llamados “cabeceras de las RIS”) o nivel I-4 inmediato inferior a los Hospitales, deberán no sólo brindar atención de 24 horas (gíneco-obstetricia y pediatría), sino brindar la atención con especialistas en cardiología, medicina interna, reumatología, endocrinología, oftalmología, otorrinolaringología y medicina física y rehabilitación, atención de cirugía menor y electiva de las patologías que requieran de especialistas en cirugía general y anestesiología; complementando con la atención en odontología, nutrición y psicología, laboratorio clínico e imagenología (rayos X y ecografía). Por ejemplo, debe existir servicios de consulta externa de cardiología, mañana y tarde, con el equipamiento apropiado (holter, MAPA, ecocardiograma, electrocardiógrafo y equipo de paro). Además, al interior de cada RIS, se deberán considerar un pequeño número de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) que también brinden atención 24 horas, con énfasis en la población materno-infantil y en la población vulnerable (personas con enfermedades crónicas y personas adultas mayores (medicina familiar y comunitaria). En la figura 3 se muestra la arquitectura sugerida.

Además, a nivel de la Dirección de redes integradas de Salud (DIRIS), es recomendable evaluar la posibilidad de centralizar, en cada una de las RIS (léase, establecimientos de salud I-4), servicios de imagenología, laboratorio clínico y, medicina física y rehabilitación, entre otros, a fin de optimizar el uso de equipamiento y otros recursos (incluyendo insumos, mantenimiento, recursos humanos y recursos financieros), y disminuir los riesgos de la prestación. Para ello, existen diversas posibilidades que deben ser analizados a la luz de la experiencia y data de estudios de evaluación económica. Estos escenarios incluyen: Compra de equipos, comodato de equipos o servicios tercerizados.

Por otro lado, a nivel de la actividad de salud pública (intra y extramural) se requiere abordar acciones que tengan que ver con los determinantes sociales y las responsabilidades personales de cuidado de la salud individual, familiar y comunitaria; lo que se señala, según el modelo conceptual de Valentin y col. (25), como el cuidado basado en población en los tres niveles (macro, meso y micro). Diversas actividades en esta área tienen que ver con actividades de promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria; acciones de control de saneamiento básico, alimentación saludable, entre otras. Asimismo, el Estado debe desarrollar acciones específicas, para todas las etapas de vida, a través de programas nacionales específicos o de actividades extramurales, de manera articulada y coordinada con la sociedad civil (organizaciones sociales de base) y el gobierno local, responsable de la Gestión de Atención Primaria de Salud (Ley Orgánica de Municipalidades, artículo 80) y cuyo ámbito de aplicación comprende las categorías I-1 al I-4 (Resolución Ministerial 1204-2006-SA).

Asimismo, se requiere contar en la DIRIS con una Unidad Funcional de Control de Calidad en Salud Pública (UFCCP); por ejemplo, en el caso de Tuberculosis (baciloscopía, cultivo y pruebas de sensibilidad diagnóstica) y en VIH (confirmación diagnóstica, CD4 y carga viral) y metrología (calidad de mediciones laboratoriales). Además, contar con una Unidad Funcional de Control de Calidad en Salud Individual (UFCCI), que evalúe: (a) Asistencia de profesionales y programación trimestral; (b) Stock de medicamentos según capacidad resolutiva; (c) Mantenimiento de equipos; (d) Limpieza de las IPRESS, (e) Calidad de atención en pacientes SIS, mediante el adecuado llenado del formato único de atención (FUA), historias clínicas, exámenes auxiliares y recetas; (f) análisis de muertes maternas y muertes neonatales; Categorización y Acreditación (g) análisis de índices entomológicos; (h) análisis de adherencia de guías de práctica clínica; (i) análisis de cumplimiento de las referencias y contrarreferencias, entre otros.

El trabajo intramural y extramural, se debe expresar en el desarrollo de alianzas y coordinaciones con la comunidad de manera intensiva, repotenciando la credibilidad del sector salud (salud y sociedad), aumentando la extensión de uso de los establecimientos de salud e identificando a la población con mayor vulnerabilidad, que permitan contar con la participación de la comunidad organizada en la cogestión de los servicios. Asimismo, se requiere un trabajo integrado con otros actores o prestadores que permita revertir la segmentación y fragmentación del sistema vigente.

El nuevo enfoque implica un trabajo sectorial en la adecuación del recurso humano a este modelo que permita contar con el recurso humano potenciado en cantidad, calidad y especialidad para ambas actividades y el equipamiento actualizado a esta nueva prestación.

También se requiere contar con los desarrollos adecuados de infoestructura, la cual debe ir acompañada de una capacitación permanente del recurso humano (especialmente de quienes no son nativos digitales). Se requiere dotar a los establecimientos de salud con el adecuado ancho de banda que garantice su funcionamiento, con los equipos informáticos, aplicativos y software para la historia clínica electrónica, programación de citas, referencia y contrarreferencia, telesalud, con las correspondientes interfaces que faciliten la interoperabilidad de los programas.

Finalmente, y no por ello menos importante, se requiere impulsar un significativo cambio cultural, una cultura de calidad y servicio, donde las distintas actividades sean desarrolladas como procesos operativos detallados. Esto es, pensar en que todas las actividades en los establecimientos de salud, RIS y DIRIS sean realizadas a través de procedimientos operativos estandarizados, los cuales deben contar con las aprobaciones administrativas correspondientes.

Si se logra que las redes de servicios de salud sean dinámicas en su desarrollo y generen realmente servicios acordes a la salud de la población en las grandes ciudades, las redes habrán logrado la sinergia que genere salud diariamente.

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