Resumen
Introducción: La docencia clínica en las residencias se realiza en forma simultánea por
médicos de planta y residentes de años superiores. A pesar de su relevancia
como docentes, la mayoría de las veces los residentes no poseen formación
específica para este rol. La manera en que los residentes se desempeñan como
docentes clínicos no está extensamente estudiada.
Objetivo: Describir las características de los residentes como docentes clínicos de
otros residentes y alumnos de grado en medicina Interna en un hospital
Universitario.
Método: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal utilizando el
Maastricht Clinical Teaching Questionnaire (MCTQ) para describir a los
residentes como docentes de otros residentes y alumnos. Se comparó a los
residentes como docentes con los médicos de planta y a los residentes de los
primeros años con los que se encontraban avanzados en sus programas.
Resultados: 36 residentes fueron evaluados. El desempeño fue satisfactorio en el modelo
de rol (media 4.00 DS 0.81) y clima de aprendizaje (media 4.36 DS 0.84),
pero los residentes no dieron consistentemente retroalimentación (media 3.67
DS 1.15), incentivaron a los alumnos a explorar sus debilidades y fortalezas
(media 3.40 DS 1.08), ni fomentaron que los alumnos formularan (media 3.57
DS 1.05) y cumplieran (media 3.58 DS 1.10) sus objetivos de aprendizaje. Los
residentes se desempeñaron peor que los médicos de planta. La manera en que
desarrollan la docencia se modificó a medida que avanzaron en su
programa.
Conclusiones: Los residentes como docentes clínicos presentaron buen desempeño como modelo
de rol y en la creación de un clima de aprendizaje propicio, pero mostraron
un desempeño que podría ser mejorado en otros roles del buen docente
clínico.
Palabras Clave: Educación médica de posgrado, médico residente como docente, enseñanza clínica.
Abstract
Introduction: Clinical supervision in medical residencies is conducted simultaneously by
staff doctors and senior years residents. Despite their relevance as
teachers of other residents and students, most of the time residents as
teachers do not have specific training for this purpose. Residents´
performance as clinical teachers is not described adequately.
Objective: Describing the characteristics of residents as clinical teachers of other
residents and undergraduate students in Internal Medicine at a University
Hospital.
Method: A descriptive cross-sectional study was carriedout using the Maastricht
Clinical Teaching Questionnaire (MCTQ) to describe residents as teachers.
Residents were compared to staff physicians. Residents of the first years
were compared with those who were more advanced in their programs.
Results: 36 residents were evaluated as teachers using the MCTQ instrument.
Performance was satisfactory in the role model (mean 4.00 DS 0.81) and
learning environment domains (mean 4.36 DS 0.84), but residents didn´t
consistently provide feedback (mean 3.67 DS 1.15), encourage students to
explore their strengths and weaknesses (mean 3.40 DS 1.08) or encourage
students to formulate (mean 3.57 DS 1.05) and meet (mean 3.58 DS 1.10) their
learning objectives. Residents as clinical teachers were outperformed by
staff physicians. As they progressed in their residency program, they
changed the way they conducted clinical supervision.
Conclusions: Residents as teachers showed good performance as a role model and in the
creation of a safe learning environment, but their performance could be
improved in other clinical teacher roles.
Keywords: Postgraduate medical education, Residents as teachers, clinical teaching.
Carátula del artículo
Evaluación de los residentes como docentes clínicos utilizando el
Maastricht Clinical Teaching Questionnaire
Evaluation of residents as teachers using the Maastricht Clinical
Teaching Questionnaire
Roberta Ladenheim
Instituto Universitario del Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Instituto Universitario Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Sergio Giannasi
Instituto Universitario del Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Instituto Universitario Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Eduardo Durante
Instituto Universitario del Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Instituto Universitario Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Investigación en educación médica, vol. 10, núm. 39, pp. 25-34, 2021
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de
Medicina
Recepción: 21 Enero 2021
Aprobación: 06 Marzo 2021
Introducción
Los residentes realizan actividades de enseñanza clínica con otros residentes y
estudiantes. Se estima que los residentes dedican alrededor de un 25% de su tiempo a
actividades de enseñanza1y diversas
encuestas reportan que los residentes consideran haber recibido más del 40% de su
enseñanza de otros residentes y destacan a sus compañeros residentes como fuente
clave de aprendizaje2-6. Asimismo, los residentes consideran útil enseñar7,8, reconocen que contribuyen sustancialmente a la
formación de los estudiantes de grado e incluso quisieran aumentar su dedicación
docente9,10. La docencia que llevan adelante
los residentes tiene un impacto positivo sobreel propio aprendizaje, y aquellos
residentes que se involucran en la enseñanza mejoran sus habilidades clínicas11y comunicacionales, y se postula
que incluso pueden generar mejoras en la calidad asistencial12.
El aprendizaje en las residencias médicas se produce a partir de la práctica con
pacientes reales y requiere docentes que se desempeñen como supervisores idóneos.
Debido a la complejidad de la tarea asistencial, la calidad de la enseñanza clínica
no siempre es óptima, y las limitaciones de tiempo, las urgencias, las múltiples
demandas profesionales van en detrimento de la misma13. Estas dificultades se acrecientan cuando el que
realiza la supervisión es un médico con menorexpertisey sin
formación docente, como en el caso de los residentes. Múltiples experiencias
describen los resultados positivos de los programas de entrenamiento de residentes
para desempeñarse mejor como docentes clínicos14,15. Algunas de estas experiencias se han llevado adelante
en Latinoamérica16-18.
Diferentes teorías educacionales han tratado de proveer de un marco teórico a la
enseñanza clínica y el rol del docente como facilitador del aprendizaje en este
ámbito. De estas, la teoría del “aprendizaje cognitivo” (cognitive
apprenticeship)19sostiene que el docente clínico (DC) tiene como objetivo ayudar
a los estudiantes a adquirir conocimientos y habilidades complejas a través de la
observación y la práctica guiada, facilitar la resolución de los problemas y
fomentar su autonomía. En este modelo, el docente debe ser competente en el
modelado, elcoachingy el andamiaje como el núcleo de la enseñanza y
la facilitación de la adquisición de las habilidades cognitivas y metacognitivas a
través de la observación y la práctica guiada; la articulación y la reflexión tienen
como objetivo que los estudiantes observen cómo los expertos resuelven los problemas
y a hacer consciente sus propias estrategias de resolución de los problemas. La
exploración fomenta la autonomía del estudiante en la formulación y resolución de
los problemas que le son propios. El docente primero cumple el rol de modelo; luego
observa y ayuda a los estudiantes en el desarrollo la tarea; ofrece
retroalimentación. Provee soporte en tareas que los estudiantes aún no han
realizado, diagnostica el nivel de habilidad y desarrollo de los estudiantes y los
estimula a aumentarlo, pide a sus estudiantes que articulen su razonamiento o
resolución de problemas. Finalmente, los estudiantes son estimulados a encontrar un
modo de resolución de problemas propio. Todo esto en un clima educacional adecuado y
seguro para que el aprendizaje pueda darse de manera significativa. Stalmeijer y
col. desarrollaron y le aportaron validez de contenido a un instrumento, el
Maastricht Clinical Teaching Questionnaire (MCTQ), que evalúa el desempeño del
docente clínico basado en esta teoría cognitiva de aprendizaje20y es útil para describir el desempeño de los DC.
Existe una versión adaptada al español que ha mostrado ser válida y confiable21,22.
A pesar de la extensa investigación23-25sobre el rol docente de los residentes, y los efectos sobre
ladocencia entre residentes luego de intervenciones educativas18, pocas investigaciones aportan datos sobre cuáles
son las características de la enseñanza clínica que llevan adelante los residentes
entre sí y con los estudiantes que tienen a su cargo26. El objetivo del siguiente trabajo es describir las
características de los residentes como docentes clínicos de sus pares y estudiantes
del internado anual rotatorio en la residencia de medicina interna en un hospital
universitario.
Método
Diseño
Estudio descriptivo de corte transversal.
Instrumento
El Maastricht Clinical Teaching Questionnarie (MCTQ)está compuesto por 15
enunciados que describen el desempeño del DC según el Modelo de aprendizaje
cognitivo y se agrupan en 5 dominios. Los estudiantes expresan su acuerdo o
desacuerdo para cada enunciado en una escala de Likert de 5 puntos y además
aportan una nota numérica sobre el desempeño global del docente. Se utilizó la
versión validada al español, que demostró tener validez de constructo y
confiabilidad similar al instrumento original21,22.
Población
Se realizó un muestreo por conveniencia. Los estudiantes del internado rotatorio
o práctica final obligatoria (es el sexto año de las carreras de medicina en
Argentina) y los residentes de medicina interna fueron invitados a evaluar como
DC a sus supervisores clínicos.
Recolección de datos
Se realizó entre 2011 y 2013. Se solicitó a los estudiantes del internado
rotatorio que de manera anónima evaluaran a aquellos residentes y médicos de
planta que reconocieran como DC luego de su rotación de 6 semanas. Se solicitó a
los residentes que de manera anónima evaluaran a sus supervisores clínicos,
incluyendo residentes de años superiores y médicos de planta, luego de haber
tenido un contacto diario de al menos 4 semanas. La figura 1 ilustra los vínculos de supervisión que podían ser
evaluados.
Figura 1.
Los residentes de primer año (R1) ofrecen supervisión como
docentes a los estudiantes del internado rotatorio. Los residentes
de segundo año (R2) funcionan como supervisores de los R1 y
estudiantes del internado rotatorio. Los residentes de
3roy 4toaño (R3 y R4) funcionan como
supervisores de R1, R2 y estudiantes del internado rotatorio. Los
médicos de planta supervisan al total de los estudiantes y
residentes.
Análisis
Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach para evaluar la confiabilidad. Se
describieron las características del desempeño de los residentes como DC según
enunciado (ítem) y dominio. Se comparó el desempeño según los años de
residencia, considerando “residentes superiores” a los pertenecientes al tercero
y cuarto año y al jefe de residentes; y “residentes inferiores” a los que
cursaban el primer año. Se comparó el desempeño de los residentes en forma
global con los médicos de planta. Las escalas de Likert se analizaron como
variables continuas27.Los
resultados se presentaron como valor medio, desvío estándar e Intervalo de
confianza al 95%. Se utilizó el testtde Student para la
comparación de las medias. Se consideraron valores estadísticamente
significativos aquellos en donde el valor depfue menor a 0.05.
Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SAS 9.2
Consideraciones éticas
Este protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del
Departamento de Investigación del Centro de Educación Médica e Investigaciones
Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC). La participación de estudiantes y médicos de
planta fue voluntaria y anónima.
Resultados
Se obtuvo un total de 350 observaciones, de las cuales 257 fueron realizadas por
residentes (73.85%) y 91 por internos (26.15%). La tabla 1 muestra las características de las observaciones obtenidas. Los
residentes evaluados provenían de los distintos años, correspondiendo 42 a
residentes de 1er año (13%), 23 a residentes de segundo año (6%), 31 a residentes de
3er año (6%), 33 a residentes de 4to año (7%), y 9 al jefe de residentes (7%).
Tabla 1
Características de las evaluaciones de los docentes clínicos
obtenidas con el MCTQ
Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach para cada uno de los dominios,
obteniéndose un valor de 0.91 para modelo de rol, 0.87 para supervisión, 0.90 para
articulación, 0.94 para exploración, y 0.90 para clima de aprendizaje.
El desempeño de los residentes como DC se puede observar en la tabla 2, donde se muestra el desempeño de los residentes
comparado con los médicos de planta.
Tabla 2
Desempeño comparado de los residentes y médicos de planta como DC en
los diversos ítems y dominios del MCTQ
* Las diferencias se analizaron utilizando el test t de Student. MCTQ: Maastricht Clinical Teaching Questionnaire. 1 = totalmente en desacuerdo; 2 = en desacuerdo; 3 = ni de acuerdo ni
en desacuerdo; 4 = de acuerdo; 5 = totalmente de acuerdo.
Se comparó el desempeño de los residentes como DC de años inferiores y residentes de
años superiores (tabla 3).
Tabla 3
Desempeño comparado de los residentes de primer año y los residentes
superiores (tercer y cuarto año) en los diversos ítems y dominios del
MCTQ
* Las diferencias se analizaron utilizando el testt de Student. MCTQ: Maastricht Clinical Teaching Questionnaire. 1 = totalmente en desacuerdo; 2 = en desacuerdo; 3 = ni de acuerdo ni
en desacuerdo; 4 = de acuerdo; 5 = totalmente de acuerdo.
Discusión
El resultado más relevante es la descripción del desempeño docente de los residentes.
Se destacó su habilidad para favorecer un clima seguro de aprendizaje y desempeñarse
como modelo de rol. El mejor rendimiento se observó en el dominio clima de
aprendizaje, seguido por modelo de rol, luego supervisión, articulación y el peor
desempeño en exploración. Los residentes demostraron cómo realizar las habilidades
clínicas de manera consistente, crearon oportunidades para que los estudiantes los
observaran en su desempeño y se ofrecieron como modelo del médico en el que los
estudiantes quisieran convertirse. Estos resultados pueden interpretarse en el
contexto de la práctica real cotidiana donde existen muchas oportunidades ya
establecidas en la tarea asistencial de demostración de habilidades, sin necesidad
de generar un espacio protegido para la docencia. La evaluación fue muy
satisfactoria en clima de aprendizaje, resultado posiblemente influenciado por su
cercanía social y generacional; y es característico del aprendizaje entre pares y
casi pares28donde se genera un
clima asociado a la pertenencia a un grupo.
Sin embargo, los residentes solo ofrecieron retroalimentación a cerca de la mitad de
las evaluaciones, en concordancia con las bajas frecuencias descriptas29y con las múltiples
investigaciones que muestran que el entrenamiento en retroalimentación es una de las
necesidades de formación de los residentes como docentes3-6,10,14. No hay investigaciones dirigidas a entender estos
déficits, aunque sí descripciones30-33de la ansiedad, incomodidad y estrés que les genera a los
residentes ser docentes, y lo poco competente que se sienten para este rol.
El promedio de desempeño global fue llamativamente alto cuando tantos aspectos del
buen DC no fueron desempeñados en forma adecuada. Es posible que al puntuar se haya
priorizado aspectos como el clima y el modelo de rol, y no se jerarquizaran otros
aspectos del buen DC que también son relevantes. Ya se ha señalado que el modelo de
rol34es el predictor
individual más fuerte de satisfacción de los estudiantes. Es posible que el buen
desempeño como modelo de rol y generando un buen clima de aprendizaje haya sido uno
de los condicionantes de tan altas puntuaciones globales.
Los residentes de primer año con mayor frecuencia demostraron cómo realizar las
habilidades clínicas, crearon más oportunidades para ser observados en su desempeño
y sirvieron como modelo. Además, ofrecieron retroalimentación más frecuentemente que
los de años superiores; y ajustaron con mayor frecuencia sus enseñanzas al nivel de
experiencia del estudiante. Es posible que la cercanía generacional de los
residentes del primer año con los estudiantes del internado rotatorio favoreciera
cuestiones empáticas y que estos hallazgos tengan que ser interpretados en el marco
del contacto continuado de los estudiantes del internado con los residentes de
primer año, siendo que los estudiantes que realizan sus prácticas en la sala, lo
hacen acompañando a un residente de primer año en su labor diaria. A medida que
avanzaron en los años de residencia, los residentes se desempeñaron mejor en
articulación y con más frecuencia utilizaron la estrategia de realizar preguntas
para aumentar el nivel de comprensión del estudiante. Estos residentes de años
superiores se comportaron como DC de manera más similar a los médicos de planta, y
es posible que la distancia que se va desarrollando con los que evalúan disminuya la
empatía que se plantea como hipótesis.
Se propone que los residentes se encuentran en una curva de aprendizaje en la que en
el primer año desarrollan gran crecimiento en habilidades técnicas y actitudes,
pudiendo volverse más competentes como docentes solamente porque adquieren más
conocimientos y habilidades genéricas. La bibliografía35sugiere que en ausencia de formación específica,
el rol docente se construye a partir de modelos, y los residentes opinan que su
fuente principal de aprendizaje fue la observación de sus médicos de planta como
DC36, con especial relevancia
de los aspectos del currículo oculto37. Se destaca que residentes y médicos de planta en esta
investigación coincidieron en los dominios de mejor y peor desempeño, de lo que
puede inferirse el modelo de rol que ejercen los médicos de planta como DC. No
existen en la bibliografía comparaciones del rol de los residentes y de los médicos
de planta como DC como son evaluados en este trabajo. Consideramos que para lograr
que los residentes mejoren su desempeño como docentes es necesario además modificar
el modelo docente que poseen; en coincidencia con quienes postulan que la escasa
formación pedagógica de los profesores es una de las limitantes para la formación
docente de los residentes26.
Como fortaleza, esta investigación ofrece datos locales confiables y válidos sobre
las características de los residentes como DC, utilizando un instrumento
teóricamente fundado y validado en la población de estudio. La generación de un buen
clima de aprendizaje y buen desempeño como modelo de rol como característica de la
docencia entre residentes es un dato novedoso, lo mismo que las diferencias entre la
docencia de años inferiores con los de años superiores. Analiza el modelo docente
que poseen estos residentes y se aporta una hipótesis acerca de cómo han “aprendido
a enseñar”. Sin embargo, se señala como limitación que se trata de un trabajo con
una población limitada, llevado a cabo en un solo centro y que consideró que los
residentes evaluaran a sus propios residentes de años superiores, aunque es posible
que los mismos compañeros de año, e incluso los residentes de años inferiores,
tengan en ocasiones el rol de facilitadores del aprendizaje. Además, la distinción
realizada entre residentes superiores e inferiores es artificial, en un contexto de
desarrollo gradual de la competencia. Desde lo metodológico, no se trata de
observaciones independientes y esto no pudo ser ajustado por tratarse de
observaciones anónimas.
Conclusiones
Los residentes de medicina interna como DC se caracterizaron por ser capaces de un
buen desempeño como Modelo de rol y de crear un Clima de aprendizaje propicio. Sin
embargo, su desempeño fue menos satisfactorio en los demás dominios dado que no
realizaron retroalimentación en forma consistente, ni ofrecieron a sus estudiantes
suficientes oportunidades para realizar actividades en forma independiente, no les
solicitaron que fundamentaran sus acciones, no los incentivaron a explorar sus
fortalezas y debilidades, y no los incentivaron a formular ni cumplir sus objetivos
de aprendizaje. Los residentes de primer año demostraron un mejor desempeño como
modelo de rol y ajustaron mejor sus enseñanzas al nivel de experiencia del
estudiante que los de los años superiores. Los de años superiores demostraron mejor
desempeño en el uso de preguntas adecuadas para aumentar el nivel de comprensión de
sus estudiantes. Los médicos de planta y los residentes se desempeñaron en forma
adecuada como modelo de rol y crearon un buen clima de aprendizaje. Ambos grupos
deberían aumentar la frecuencia de la retroalimentación. A diferencia de los médicos
de planta, los residentes no les solicitaron a sus estudiantes que fundamentaran sus
acciones y no les realizaron preguntas dirigidas a aumentar el nivel de comprensión.
Ningún grupo incentivó a los estudiantes a explorar sus fortalezas y debilidades, ni
se desempeñaron adecuadamente en incentivar a sus estudiantes a formular sus
objetivos de aprendizaje y ni a cumplirlos. Los residentes se desempeñaron como
docentes sin disponer de todas las herramientas para este rol. Las fortalezas de los
residentes en su rol docente contribuyen al aprendizaje en residencias, pero sus
déficits como docentes deberían ser considerados y mejorados.
Agradecimientos
Se agradece el Departamento de Medicina Interna del Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC) por permitir llevar adelante esta
investigación y por su constante compromiso con la docencia y la investigación como
pilares de la excelencia en la asistencia médica.
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Notas
Presentaciones previas
El contenido del presente trabajo no ha sido publicado nunca. Ha sido presentado
en la Conferencia Argentina de Educación Médica (CAEM).
Financiamiento
La presente investigación no ha tenido financiamiento alguno.
Declaración de intereses
Conflicto de interés No se declara ningún conflicto de interés.
Notas de autor
Contribución individual
-
RIL: Diseño del estudio, análisis de datos, redacción y envío
para su publicación. El mismo constituye parte de la
investigación de tesis de la Maestría en educación de
profesionales de la salud en el Instituto Universitario del
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, disponible en el
reservorio institucional http://trovare.hospitalitaliano.org.ar/greenstone/cgi-bin/library.cgi?c=tesisytr&a=d&d=D93.
-
SG: Lideró la adaptación transcultural y validación del
instrumento MCTQ y contribuyó de manera esencial al análisis
estadístico de esta investigación.
-
ED: Dirigió la tesis de maestría de RL y colaboró en la redacción
de este manuscrito.
*Autor para correspondencia: Roberta Ladenheim. Perón
4399, CP C1199ABE, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Teléfono:
49590200, int. 5324. Correo
electrónico:roberta.ladenheim@hospitalitaliano.org.ar.
