Entre luces y sombras: Factores clave en la fuga anastomótica en cirugía colorrectal, estudio de casos y controles en dos centros de alto volumen en Bogotá

Between lights and shadows: Key factors in anastomotic leak in colorectal surgery, case-control study in two high-volume centers in Bogotá

Carolina Riscanevo-Bobadilla caroriscanevo@unisanitas.edu.co

Fundación Universitaria Sanitas, Colombia

Diego Efrain Valbuena

Clínica Universitaria Colombia, Colombia

Andrés Felipe Salcedo-Young

Clínica Universitaria Colombia, Colombia

Ronel Eduardo Barbosa

Clínica Universitaria Colombia, Colombia

Wilmar Martin

Clínica Universitaria Colombia, Colombia

Angela Navas

Clínica Universitaria Colombia, Colombia

Daniel Franco

Fundación Universitaria Sanitas, Colombia

La cirugía colorrectal ha experimentado una notable evolución en los últimos 50 años, gracias a avances significativos como la optimización preoperatoria, la profilaxis antibiótica, la cirugía mínimamente invasiva y el manejo posoperatorio adecuado. Entre los hitos más destacados se encuentra la introducción de la grapadora quirúrgica, que ha facilitado la realización de anastomosis de manera rápida y segura. Estos avances, junto con la cirugía mínimamente invasiva, han contribuido a mejorar los resultados, acelerando la recuperación, reduciendo la morbilidad y la estancia hospitalaria ¹.

A lo largo de su carrera, todo cirujano se enfrenta a la fuga anastomótica (FA), una complicación común en la cirugía colorrectal que, a pesar de los avances tecnológicos, sigue siendo inevitable. La FA representa una complicación mayor, con un significativo impacto epidemiológico y económico. Se considera que es una de las complicaciones más temidas y devastadoras, tanto desde el punto de vista quirúrgico como oncológico, ya que aumenta el tiempo y los costos de la hospitalización y deteriora el pronóstico a corto y largo plazo. Varios estudios han sugerido que está asociada con una reducción en la supervivencia general y una mayor tasa de recurrencia local después de la resección del cáncer colorrectal ^2,3.

La incidencia de FA varía según la ubicación de la anastomosis a lo largo del tracto gastrointestinal. Según la literatura, las tasas de fuga en general oscilan del 1 % al 19 % ² y, a pesar de los avances que buscan reducir su incidencia, no ha habido una disminución significativa en las últimas tres décadas ². Además, la tasa de mortalidad varía del 6 % al 22 % ⁴. La FA con frecuencia requiere reintervención y la creación de un estoma, el cual puede ser temporal o definitivo, lo que impacta considerable en la calidad de vida de los pacientes; se ha reportado, que esta complicación es responsable del 56 % de los estomas definitivos en pacientes sometidos a cirugía colorrectal ⁵. En cuanto a la mortalidad, ésta alcanza el 7,5 % en los casos de fuga anastomótica, en comparación con solo el 1,4 % en aquellos pacientes que no experimentan esta complicación ⁶.

Los factores predisponentes y las causas de las FA son multifactoriales y frecuentemente múltiples. El sexo masculino, la edad avanzada, la historia de quimio-radiación previa, la hipotensión intraoperatoria y la diabetes mellitus se han identificado como factores que afectan las fases de la cicatrización ^4,6. La diabetes mal controlada puede provocar daño vascular y disminución del flujo sanguíneo. Además, ciertos medicamentos como los corticosteroides y los agentes quimioterapéuticos, que alteran la función del sistema inmunológico, pueden tener efectos negativos en la cicatrización de las heridas. Es crucial prestar atención especial a los fumadores de tabaco y a los pacientes con enfermedad arterioesclerótica, quienes pueden presentar oclusión frecuente de la arteria mesentérica inferior. Otros factores por considerar incluyen variables anatómicas, como la ubicación del tumor, la presentación clínica (oclusión, perforación), el estadio de la enfermedad, el tipo de procedimiento quirúrgico y el nivel de la anastomosis ^2,3,7.

Se han implementado técnicas intraoperatorias que permiten evaluar la integridad de la anastomosis, como las pruebas mecánicas de permeabilidad mediante la insuflación de aire o líquido con solución salina o azul de metileno, o la visualización directa de la perfusión del muñón intestinal y la anastomosis, incluyendo la evaluación del color de la pared intestinal, la peristalsis y el sangrado de las arterias marginales. Adicionalmente se utiliza la colonoscopia intraoperatoria, y más recientemente, la angiografía de fluorescencia intraoperatoria con verde de indocianina ⁷.

En Colombia, los datos son limitados. En el 2014, Gualdrón O, et al. ⁸, identificaron como factores de riesgo el antecedente de diabetes mellitus, obstrucción intestinal, sangrado intraoperatorio, anastomosis íleo-transversa y obesidad; entre estos, los dos últimos fueron los únicos estadísticamente significativos. En un segundo estudio, Pacheco MA, et al. ⁹, encontraron que antecedentes de cirugía abdominal, la cirugía de urgencia y la experiencia del cirujano, medida por el tiempo de práctica como cirujano general o en formación, fueron factores de riesgo.

El objetivo de este estudio fue analizar los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de dehiscencia de la anastomosis en cirugía colorrectal, considerando los factores preoperatorios, intraoperatorios y anatomopatológicos.

Tipo de estudio y población

Estudio de casos y controles, multicéntrico, enfocado en los factores de riesgo preoperatorios e intraoperatorios asociados con la fuga anastomótica después de la resección de colon. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes sometidos a resección intestinal y anastomosis gastrointestinal en la Clínica Universitaria Colombia y la Clínica Reina Sofía, de Bogotá, D.C., Colombia, entre enero de 2014 y mayo de 2024.

Se incluyeron consecutivamente todos los pacientes llevados a cirugía colorrectal con técnicas de anastomosis, mediante grapadora o sutura manual, durante los últimos 10 años. Los pacientes se dividieron en dos grupos, así:

Casos: Pacientes sometidos a cirugía colorrectal con técnicas de anastomosis mediante grapadora o sutura manual, que experimentaron una fuga anastomótica. Estos pacientes pueden haber tenido anastomosis configuradas de manera latero-lateral, término-terminal o término-lateral, seleccionadas principalmente según la preferencia del cirujano.

Controles: Pacientes sometidos a cirugía colorrectal con técnicas de anastomosis mediante grapas o sutura manual, que no experimentaron una fuga anastomótica. Al igual que en los casos, estas anastomosis pueden haber sido configuradas de manera latero-lateral, término-terminal o término-lateral, según la preferencia del cirujano.

De acuerdo con la definición más ampliamente adoptada y la clasificación de la gravedad propuestas por el Grupo de Estudio Internacional del Cáncer de Recto (ISREC), la fuga anastomótica fue definida como un defecto de la integridad de la pared intestinal en el sitio de anastomosis colorrectal o colo-anal, que conlleva a la comunicación entre los compartimientos intra y extra luminales ¹.

Variables

Los datos recopilados incluyeron información demográfica, como edad, sexo e índice de masa corporal (IMC), estado físico preoperatorio (sistema de clasificación de estado físico de la American Society of Anesthesiologists - ASA), detalles operatorios como la configuración de la anastomosis (grapada de lado a lado, grapada de extremo a lado o sutura manual), vía de abordaje (laparoscópico o abierto), urgencia operatoria (emergencia o electiva), resultado del análisis de patología, detalles oncológicos (estadio general) y curabilidad, presencia de fuga anastomótica, tiempo hasta la identificación de la fuga, e información posoperatoria, incluido aparición de complicaciones, duración de la estadía, regreso al quirófano, readmisión dentro de los 30 días y mortalidad hospitalaria.

Análisis estadístico

Se analizaron las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central y dispersión, según el resultado de las pruebas de normalidad. Se realizó un análisis bivariado comparando estas variables entre pacientes con y sin fuga anastomótica, utilizando la prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher, según los valores esperados para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas fue necesario el uso de la prueba T de student o U de Mann-Whitney, según la distribución de los datos. Se calcularon los Odds Ratios (OR) con intervalos de confianza del 95 %.

Posteriormente, se llevó a cabo un análisis multivariado de regresión logística binomial para ajustar los OR crudos, presentándolos con sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. El análisis se realizó utilizando el programa estadístico R (R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) versión 4.0.

Características de los pacientes

Un total de 586 pacientes fueron sometidos a cirugía colorrectal entre enero de 2014 y mayo de 2024; de estos, 437 cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. El 53,6 % eran mujeres, la edad media al momento de la cirugía fue de 65 años (rango: 21-97 años) y la mediana del IMC de 24,9 kg/m². Las principales comorbilidades registradas fueron hipertensión arterial (38 %), hipotiroidismo (18 %) y diabetes mellitus (8 %) (Tabla 1).

Tabla 1.
Características demográficas, antecedentes y variables clínicas de los pacientes estudiados según la presencia de fuga de la anastomosis.

^a Mediana (Rango Intercuartil); ^b # (Mediana); ^c Prueba T para muestras independientes; ^d U-Mann Whitney; ^e Prueba Chi- cuadrado de Pearson; ^f Prueba exacta de Fisher.

La tasa general de fuga fue del 10 % (n=47), distribuida de la siguiente manera: 89,4 % (n=42) en colectomía segmentaria, 6,8 % (n=3) en resecciones rectales y 3,3 % (n=2) en resección ileocecal. La enfermedad neoplásica representó el 87,8 % de las resecciones, de las cuales el 8,5 % presentaron fuga (p=0,004; OR=9,96; IC_95% 0,180-0,736). Además, la enfermedad diverticular estuvo presente en el 2,3 % de los casos, el vólvulo en el 3,2 % y la patología apendicular en el 1,6 % (Tabla 2).

Tabla 2.
Variables perioperatorios en los pacientes estudiados, según la presencia de fuga de la anastomosis.

* Prueba exacta de Fisher.

En el análisis de los especímenes quirúrgicos, el adenocarcinoma predominó en el 82 % de los casos (n=300), seguido por los adenomas túbulo- vellosos en el 33 % (n=9). Se identificó invasión linfovascular en el 28 % (n=105) e invasión perineural en el 15 % (n=57) de los especímenes. Entre los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma mediante histopatología, el 76 % (n=32) presentó FA.

Factores operatorios

Se empleó cirugía mínimamente invasiva en el 85,6 % de los casos, requiriendo conversión en el 2,7 % (n=12). Los procedimientos índices se realizaron predominantemente de forma electiva (94,5 %). El tiempo quirúrgico promedio de la cirugía fue de 152 minutos (rango: 41-560 minutos), con un sangrado intraoperatorio promedio de 200 ml. El 14,8 % de los pacientes (n=64) requirió transfusión intraoperatoria, y de estos, el 12 % (n=47) presentaron fuga (Tabla 3).

Tabla 3.
Variables posoperatorias de los pacientes estudiados, según la presencia de fuga de anastomosis.

^a Mediana (Rango Intercuartil); ^b # (Mediana); ^c Prueba T para muestras independientes; ^d U-Mann Whitney; ^e Prueba Chi- cuadrado de Pearson; ^f Prueba exacta de Fisher.

Se hizo refuerzo de la sutura en el 44 % de los casos y se realizó ileostomía de protección en el 6 % (n=26), teniendo en cuenta la distancia de la anastomosis al borde anal, la quimio-radioterapia neoadyuvante, una prueba de fuga intraoperatoria positiva, la pérdida de sangre y la terapia de inmunosupresión, según el criterio del cirujano y en función de la localización de la anastomosis colorrectal.

La configuración de las anastomosis en la mayoría fue latero-lateral (57 %), seguida de la término-terminal (41 %). Respecto a los segmentos anastomosados, las anastomosis ileo-rectales tuvieron un riesgo 22 veces mayor de fuga, en comparación con los pacientes que requirieron otro tipo de anastomosis (p=0,001; IC_95% 4,31-122).

Factores de riesgo asociados con la fuga anastomótica

En la Tabla 4 se presentan los factores del paciente y del procedimiento asociados con la FA. El análisis logístico multivariado identificó varios factores significativos en relación con este riesgo. Entre ellos se encuentran el nivel de hemoglobina < 9 g/dl (p=0,001; OR=3,2; IC_95%: 1,64-6,25), clasificación de ASA ³ 3 (p=0,001; OR=9,96; IC_95%: 4,75-20,9), duración prolongada de la cirugía (p=0,005) y la necesidad de transfusión intraoperatoria (p=0,001; OR=4,57; IC_95%: 2,32-9,01). Además, se observó que las anastomosis íleo-rectales presentaron una tasa significativamente mayor de fuga (p=0,005; OR=49; IC_95%: 0,04-0,46).

Tabla 4.
Coeficientes del modelo - fuga de la anastomosis

Nota. Los estimadores representan el log odds de “fuga anastomótica = 1 sí” vs. “fuga anastomótica = 0 no”

Se estimó una relación directa entre el tiempo quirúrgico y la probabilidad de fuga anastomótica (probabilidad=0,43; IC_95%: 0,14-0,77) (Figura 1). La probabilidad de fuga fue de 43 % si el tiempo quirúrgico era alrededor de 100 minutos, de un 53 % si el tiempo era alrededor de 167 minutos y de un 63 % si estaba alrededor de 233 minutos.

Figura 1.
Relación entre el tiempo quirúrgico y la presencia de fuga anastomótica.

Además, el número de disparos utilizados durante la anastomosis también influyó significativamente en esta probabilidad: un disparo aumentó la probabilidad en un rango del 40 % al 53 %, mientras que dos disparos incrementaron la probabilidad hasta un 66 % (Figura 2). La probabilidad de fuga asociada con la transfusión intraoperatoria fue del 79 %. En cuanto a factores protectores, se encontró que el refuerzo de la anastomosis se relacionó con una reducción significativa en la incidencia de fugas anastomóticas (p=0,001; OR=0,14; IC_95%: 0,04-0,46). En la Figura 3 se presenta la curva ROC (Receiver operating characteristic) del modelo.

Figura 2.
A. Un disparo aumenta la probabilidad de fuga entre un 40- 53 % y dos disparos aumenta la probabilidad de fuga hasta un 66 % B. La probabilidad de fuga de anastomosis es del 79 % en pacientes que recibieron transfusión intraoperatoria y de un 25 % para aquellos que no recibieron transfusión intraoperatoria. C. Fuga de anastomosis es de 89 % si los segmentos anastomosados fueron el segmento íleo y el segmento rectal, a comparación de otros segmentos anastomosados, con una probabilidad de fuga menor al 15 % D. la probabilidad de fuga es del 30 % en aquellos pacientes con refuerzo de la anastomosis en comparación con una probabilidad del 75 % de fuga en aquellos pacientes sin refuerzo de la anastomosis.

El área bajo la curva (AUC) = 0,87: Indica que el modelo tiene una buena capacidad para discriminar entre pacientes con y sin fuga de la anastomosis. Un AUC de 0,87 significa que hay un 87 % de probabilidad de que la prueba clasifique correctamente a un paciente con fuga por encima de un paciente sin fuga.

Figura 3.
Curva ROC (Receiver operating characteristic)

La incidencia de la fuga anastomótica en la cirugía colorrectal ha permanecido estable en los últimos años. Este suceso ha tenido múltiples consecuencias negativas, como el aumento en la mortalidad posoperatoria, mayor riesgo de requerir un estoma permanente y peores resultados oncológicos como resultado de complicaciones sépticas y hospitalizaciones prolongadas. Esto puede llevar a retrasos en la administración de quimioterapia adicional o incluso a la omisión de esta terapia, lo que aumenta los costos de atención médica ¹⁰.

Hammond J, et al. ¹¹, en 2014 calcularon el costo adicional de hospitalización para pacientes que requieren una semana más de tratamiento médico y lo estimaron en (24,000 USD). En mil pacientes, esto equivale aproximadamente 72,9 millones de dólares, en comparación con los 44,3 millones de dólares que se gastarían en el mismo número de pacientes que no presenten esta complicación.

Nuestro estudio describe los pacientes llevados a cirugía colorrectal en dos hospitales de alto volumen en Bogotá, D.C., Colombia, lo que proporciona información valiosa sobre la práctica clínica actual y encontró que la cirugía laparoscópica se ha posicionado ampliamente y con óptimos resultados.

En términos de las comorbilidades que aumentan el riesgo de dehiscencia de la anastomosis, varios estudios han identificado la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular como factores de riesgo independientes para fuga. Esto tiene relación con el impacto negativo sobre la microcirculación, requerida para la perfusión de la anastomosis ^12-14. En nuestro estudio, las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial, hipotiroidismo y diabetes mellitus.

En cuanto al sexo, no hubo diferencias estadísticamente significativas. La clasificación ASA igual o mayor de 3 se vio asociada con un riesgo 7 veces mayor de presentar fuga, en comparación con aquellos pacientes con clasificación de ASA menor a 3, que coincide con los resultados de las ultimas publicaciones ^4,5.

La anemia perioperatoria se ha descrito como factor de riesgo para desenlaces negativos posoperatorios ^4,15, siendo el hematocrito menor de 30 % un factor de riesgo independiente para fuga anastomótica ¹⁶. Los valores de hemoglobina menor de 9,4 g/dl ¹⁷ o la pérdida sanguínea mayor a 100 ml ¹⁸ durante el procedimiento también se asocian a fallo de la anastomosis. Sin embargo, la transfusión liberal de hemoderivados también aumenta el riesgo de fuga en 2,92 veces ¹⁹. Por eso, asumir un protocolo restrictivo en donde se estipula un límite de hemoglobina mínimo de 7 g/dl como indicación para transfusión y no antes, puede reducir la incidencia de infección del sitio operatorio, y a pesar de no tener un resultado estadísticamente significativo, puede reducir también las fugas anastomóticas ^20,21. Estos dos factores tuvieron significancia estadística en este estudio, siendo un valor de hemoglobina menor de 9 g/dl el grupo de mayor riesgo. La necesidad de transfusión intraoperatoria se asoció con un riesgo 11 veces mayor en el grupo que recibió hemoderivados en el intraoperatorio en comparación con aquellos que no.

De manera similar a otros ensayos ³, en este estudio se encontró que un tiempo operatorio significativamente más largo se asocia a un riesgo mayor de complicaciones.

La incidencia de FA depende del sitio de la anastomosis. Las de más baja incidencia son las ileo-cólicas (1-4 %), seguidas por las colo-colónicas (2-3 %), ileo-rectales (3-7 %), íleo-anales (4-7 %) y, finalmente, las de mayor incidencia son las colo-anales (5-19 %) ²². Mientras más distal es la resección, más riesgo hay de fuga. En nuestro estudio se encontró que las anastomosis ileo-rectales poseen un factor de riesgo de 22 veces mayor en comparación con los pacientes que requirieron otro tipo de anastomosis (p=0,001; IC_95% 4,31-122).

En la revisión de Zarnescu EC, et al. ⁴, el factor individual más importante fue la distancia de la resección con el margen anal: la tasa de fístulas fue de 0,14 % por encima de 15 cm del margen, de 5,4 % entre 10 y 15 cm y de 8,4 % por debajo de los 10 cm. Por su parte, Rullier E, et al. ²³ identificaron un riesgo de 6,5 veces mayor de FA a menos de 5 cm del margen anal. Sin embargo, la alta heterogeneidad de los estudios dificulta una medición precisa de estos riesgos.

Sobre la configuración de la anastomosis no hay evidencia que respalde ninguno de los métodos de construcción utilizados para la anastomosis colorrectal (latero-lateral, termino-lateral, termino-terminal). La evidencia parece ser más directa con respecto al número de disparos, estimando una proporcionalidad directa con el número de disparos: un disparo aumenta la probabilidad de fuga entre un 40-53 % y dos disparos aumentan la probabilidad de fuga hasta un 66 %, como se observó en nuestro estudio.

Un dato de particular interés es la influencia del refuerzo de la anastomosis como factor protector contra la fuga anastomótica en la cirugía colorrectal. Si bien existen múltiples alternativas para el reforzamiento de las anastomosis, como el pericardio bovino ²⁴, el uso de adhesivos de cianoacrilato ²² o la plastia con omento, en el meta-análisis de Wiggins T, et al. ²⁵, no se identificó un beneficio con esta medida en cirugía colorrectal.

También se ha propuesto la aplicación de puntos anti-tensión en la anastomosis de cirugía de colon izquierdo, como medida para disminuir la realización de ostomías de protección ²⁶, o el refuerzo circunferencial con inversión de la línea de sutura para las anastomosis ileocólicas, descrito

por Karam C, et al. ²⁷, para disminuir la tasa de fuga. Sin embargo, la calidad de la evidencia es baja y se basada en estudio de casos y controles o retrospectivos, a diferencia de los reportes para cirugía bariátrica, en donde el refuerzo con puntos de Lembert tienen menor tasa de fugas comparado con el no refuerzo de la línea de sutura ²⁸. Estas diferencias resaltan la necesidad de estudios prospectivos que puedan validar la efectividad de estas estrategias protectoras en la prevención de las FA en cirugía colorrectal.

Las limitaciones de este estudio se basan en su carácter retrospectivo. Durante la recolección de datos no fue posible identificar la descripción de la altura de la anastomosis, un factor influyente en la presencia de fugas. Aunque es importante destacar que se trata de un estudio en dos centros con limitaciones inherentes, que caracterizó los resultados clínicos a corto plazo, los hallazgos deben considerarse como generadores de hipótesis para futuras investigaciones.

Los factores de riesgo más relevantes asociados con la fuga anastomótica incluyen la anemia perioperatoria, especialmente cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl, y la transfusión de glóbulos rojos. Sin embargo, aún no se ha establecido el momento óptimo para corregir esta anemia de manera efectiva durante el proceso quirúrgico. Por otro lado, el refuerzo de la anastomosis se presenta como una medida potencialmente beneficiosa para mitigar la incidencia de esta complicación. La identificación precisa de estos factores de riesgo ofrece la oportunidad de transformar la fuga anastomótica en una complicación prevenible. Estrategias como el refuerzo meticuloso de la anastomosis con suturas adecuadas, la gestión eficaz del sangrado intraoperatorio y una preparación prequirúrgica integral que aborde y corrija la anemia preoperatoria pueden desempeñar un papel crucial en la reducción de las tasas de fuga anastomótica ²⁹.